Wasser und Volumen

Flüssigkeitsräume

Lernziel: Du kannst Körperwasser verteilen und die Bedeutung der Räume erklären.

Du lernst in acht Einheiten: Flüssigkeitsräume → Osmolalität und Tonizität → Mangel und Überschuss → Untersuchung und Verlauf → Infusionslösungen → Tagesplanung → Herz, Niere und Sepsis → eigenständige Fallplanung. Alle Fälle sind fiktiv und beziehen sich auf Erwachsene.

Wo befindet sich das Wasser?

Körperwasser liegt innerhalb und außerhalb der Zellen. Der Intrazellulärraum (IZR) umfasst das Wasser in den Zellen. Der Extrazellulärraum (EZR) umfasst vor allem das Interstitium zwischen den Zellen und das Plasma in den Blutgefäßen. Blutvolumen und Plasmavolumen sind nicht identisch: Blut enthält zusätzlich Blutzellen. Das Wasser der Blutzellen gehört zum IZR.

Bei Blutbestandteilen entscheidet der Ort des Wassers über die Zuordnung.

Wasser im Blutbestandteil	Zugehöriger Flüssigkeitsraum
Wasser im Plasma	Extrazellulärraum
Wasser in Blutzellen	Intrazellulärraum

Abbildung: Blut nach dem Absetzen der Zellen. Die obere gelbliche Schicht ist Plasma, sein Wasser gehört zum EZR. Das Wasser in der unteren roten Zellschicht gehört zum IZR. Quelle: John Campbell, Wikimedia Commons, CC0 1.0; zugeschnitten.

Abbildung: Ordne jedes Wasser zuerst nach innen oder außen, danach innerhalb des EZR. Beim Blut entscheidet der Ort des Wassers, nicht das Organ. Quelle: eigene Darstellung.

Als Rechenmodell verwenden wir einen normalgewichtigen Erwachsenen mit 70 kg und einem Körperwasseranteil von 60 %. Das ergibt 42 l Körperwasser. Davon liegen ungefähr zwei Drittel intrazellulär und ein Drittel extrazellulär. Der Wasseranteil ist individuell: Er ist beispielsweise bei höherem Fettanteil und im höheren Lebensalter häufig geringer. Das Modell ersetzt keine Messung.

Abbildung: Vereinfachtes Verteilungsmodell. Verfolge zuerst die Trennung zwischen innen und außen, danach die Aufteilung außerhalb der Zellen. Transzelluläre Flüssigkeiten wie Liquor und Gelenkflüssigkeit sind hier nicht gesondert dargestellt. Quelle: eigene, mit Code erstellte Darstellung.

Raum im Modell	Rechnung	Volumen
Gesamtes Körperwasser	70 kg × 0,60 l/kg	42 l
Intrazellulär	42 l × 2/3	28 l
Extrazellulär	42 l × 1/3	14 l
Plasma	14 l × 1/4	3,5 l
Interstitium	14 l × 3/4	10,5 l

Typische Richtwerte zeigen, warum der Faktor 0,6 nur ein Modell ist.

Personengruppe	Körperwasser	Grund
Neugeborene	ca. 75 % (70–80 %)	wenig Fettgewebe
Erwachsene Männer	ca. 60 %	höherer Muskelanteil
Erwachsene Frauen	ca. 50 %	höherer Fettanteil
Ältere Menschen	meist niedriger	weniger Muskelmasse

Zwei Grenzen, zwei verschiedene Fragen

Die Zellmembran trennt IZR und EZR. Wasser kann sie gut passieren. Natrium ist überwiegend extrazellulär, Kalium überwiegend intrazellulär; Transportproteine und die Natrium-Kalium-Pumpe erhalten diese Verteilung. Deshalb beeinflusst eine Änderung der extrazellulären wirksamen Teilchenkonzentration die Wasserverteilung über die Zellmembran.

Typische Konzentrationen zeigen, wie verschieden die beiden Räume zusammengesetzt sind.

Ion	Plasma (EZR)	Zellinneres (IZR)
Natrium (Na⁺)	135–145 mmol/l	ca. 15 mmol/l
Kalium (K⁺)	3,5–5,0 mmol/l	ca. 140 mmol/l
Chlorid (Cl⁻)	98–106 mmol/l	ca. 8 mmol/l
Wichtigste Anionen	Chlorid, Bikarbonat	Phosphate, Proteine

Die Gefäßwand trennt Plasma und Interstitium. Kleine gelöste Stoffe und Wasser können zwischen diesen Räumen austauschen; Plasmaproteine werden normalerweise stärker zurückgehalten. Hydrostatischer Druck fördert Flüssigkeitsaustritt. Die Proteinverteilung, die Gefäßbarriere einschließlich Glykokalyx und der Lymphabfluss begrenzen die Gewebsansammlung. Lymphe bringt filtrierte Flüssigkeit zurück. Ein starres Bild „arteriell hinaus, venös vollständig wieder hinein“ ist dafür zu einfach.

Abbildung: Verfolge beide Spalten getrennt: Zellmembran und Gefäßbarriere beantworten unterschiedliche Fragen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Vergleiche Zeile für Zeile das alte mit dem heutigen Bild. Die untere Reihe nennt die vier Wege zu mehr Gewebswasser; E02-U03 greift sie beim Ödem wieder auf. Quelle: eigene Darstellung.

Grenze	Entscheidende Frage	Klinische Folge
Zellmembran	Wie stark zieht der EZR Wasser an?	Zellen können schrumpfen oder anschwellen.
Gefäßbarriere	Wie viel Flüssigkeit bleibt wirksam intravasal?	Ödeme können trotz schlechter Organperfusion entstehen.

Abbildung: Ausgeprägte Ödeme beider Hände bei einem Kapillarlecksyndrom unter Interleukin-11. Die Flüssigkeit hat das Plasma über eine durchlässigere Gefäßbarriere verlassen und liegt im Interstitium. Die sichtbare Schwellung zeigt nicht, ob das Plasmavolumen ausreicht. Quelle: Wang K. et al., BMC Cancer 2011;11:204, über Wikimedia Commons, CC BY 2.0; zugeschnitten.

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein Patient verliert durch Durchfall extrazelluläre Flüssigkeit. Das kann die venöse Rückströmung und damit die Füllung des Herzens vermindern. Das Herz kann weniger Blut pro Schlag auswerfen; die Organe werden schlechter durchblutet. Ein isotoner kristalloider Ersatz verteilt sich später innerhalb des EZR. Er bleibt daher nicht vollständig im Plasma. Im Rechenmodell aus S01 (Plasma ein Viertel, Interstitium drei Viertel des EZR) entsprechen 1.000 ml nach vollständiger Verteilung etwa 250 ml im Plasma und 750 ml im Interstitium; Ausscheidung und Zeitverlauf sind darin nicht enthalten. Wie viel intravasal wirksam wird und wie lange, hängt auch von Verlusten, Gefäßbarriere, Kreislauf und Ausscheidung ab.

Abbildung: Folge zuerst den Kreislauffolgen des Verlusts und anschließend der Verteilung des Ersatzes. Die Modellzahlen gelten nur nach vollständiger Verteilung ohne Ausscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

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Osmolalität und Tonizität

Lernziel: Du kannst Osmolalität berechnen und von der Tonizität unterscheiden.

Teilchen zählen oder Zellwirkung beurteilen?

Osmolalität beschreibt die Zahl gelöster osmotisch aktiver Teilchen pro Kilogramm Wasser, angegeben in mOsm/kg. Im Labor wird die Plasmaosmolalität beispielsweise über die Gefrierpunktserniedrigung gemessen. Osmolarität bezieht sich dagegen auf einen Liter Lösung. Die Werte liegen bei verdünnten Körperflüssigkeiten nahe beieinander, die Bezugsgrößen bleiben verschieden. Auf Infusionslösungen ist meist die theoretische Osmolarität in mOsm/l angegeben.

Abbildung: Lies jede Spalte von oben nach unten: Bezugsgröße, Herkunft der Zahl und die Frage, die sie beantwortet. Nur die Tonizität sagt etwas über die Wasserbewegung zwischen den Räumen. Quelle: eigene Darstellung.

Tonizität ist die wirksame Osmolalität in Bezug auf eine bestimmte Membran: Entscheidend sind Teilchen, die diese Membran nicht rasch passieren und deshalb einen anhaltenden Wasserstrom bewirken. Wasser verschiebt sich zur Seite mit der höheren wirksamen Teilchenkonzentration.

Abbildung: Zeichnung von Erythrozyten in hypertoner, isotoner und hypotoner Lösung. Grüne Pfeile zeigen Wasser, das die Zelle verlässt, gelbe Pfeile einströmendes Wasser. Achte auf die Zellform: geschrumpft, unverändert, geschwollen bis zur Ruptur. Die Zeichnung zeigt das Membranprinzip, keine mikroskopische Aufnahme. Quelle: LadyofHats (Mariana Ruiz), deutsche Beschriftung: Drahkrub, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain).

Natriumsalze bestimmen wesentlich die extrazelluläre Tonizität. Stark erhöhte Glukose wirkt ebenfalls als extrazelluläres Osmol und zieht Wasser aus den Zellen. Harnstoff erhöht die gemessene Osmolalität, passiert viele Zellmembranen jedoch relativ gut und wird in der üblichen klinischen Schätzung der Tonizität nicht mitgerechnet. Bei raschen Veränderungen, etwa während einer Dialyse, können vorübergehende Gradienten dennoch relevant sein.

Abbildung: Vergleiche die Membranwirkung: Harnstoff zählt zur Gesamtosmolalität, in der üblichen Tonizitätsschätzung jedoch nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mechanisches Raummodell, keine anatomische oder diagnostische Aufnahme. Gestrichelte Grenzen zeigen das Ausgangsvolumen. Bei isotonem Verlust bleibt die Tonizität gleich: Der EZR wird kleiner, ohne relevante Wasserverlagerung aus den Zellen. Bei reinem Wasserverlust steigt die extrazelluläre Tonizität zunächst; Wasser tritt aus den Zellen aus. Nach Verteilung sind beide Räume kleiner. Bei reinem Wasserüberschuss kehrt sich die Richtung um. Quelle: eigene Darstellung.

Begriff	Was er beantwortet	Was er nicht beantwortet
Osmolalität	Wie viele gelöste Teilchen sind vorhanden?	Ob alle Teilchen Wasser dauerhaft aus Zellen ziehen.
Tonizität	Welche Wasserverlagerung betrifft die Zellen?	Ob ausreichend wirksames Kreislaufvolumen vorliegt.
Natriumkonzentration	Verhältnis von Natrium zu Wasser im gemessenen Kompartiment	Gesamter Natriumbestand oder Volumenstatus allein.

Die Zahl auf dem Infusionsbeutel ist eine theoretische Osmolarität; über die Zellwirkung entscheidet, welche Teilchen im Körper wirksam bleiben:

Lösung	Theoretische Osmolarität	Wirkung im Körper
NaCl 0,9 %	308 mOsm/l	Natrium und Chlorid bleiben überwiegend extrazellulär
Balancierte Vollelektrolytlösung (Beispiel Jonosteril)	291 mOsm/l	Annähernd isoton; Verteilung im Extrazellulärraum
Glukose 5 %	278 mOsm/l	Glukose wird verwertet; übrig bleibt freies Wasser, das hypoton wirkt

Eine Schätzung mit korrekten Einheiten

Lesetext und ausgearbeitetes Beispiel

Für eine gebräuchliche klinische Näherung werden alle drei Eingaben in mmol/l eingesetzt:

Berechnete Osmolalität ≈ 2 × Natrium + Glukose + Harnstoff.

Geschätzte Tonizität ≈ 2 × Natrium + Glukose.

Der Faktor 2 berücksichtigt näherungsweise die zu Natrium gehörenden Anionen. Die Rechnung aus Konzentrationen in mmol/l liefert eine klinisch gebräuchliche Näherung für mOsm/kg, keine direkte Messung. Ein typischer Laborreferenzbereich der gemessenen Plasmaosmolalität liegt ungefähr bei 275–295 mOsm/kg; der Bereich des ausführenden Labors hat Vorrang. Glukose in mg/dl muss durch 18 geteilt werden. Harnstoff und BUN sind nicht dieselbe Messangabe; verwende diese Formel nicht ungeprüft mit mg/dl oder einem BUN-Wert.

Liegen Werte in mg/dl vor, rechne sie vor dem Einsetzen in mmol/l um:

Laborangabe	Umrechnung in mmol/l	Beispiel
Glukose in mg/dl	÷ 18	90 mg/dl ≈ 5 mmol/l
Harnstoff in mg/dl	÷ 6	30 mg/dl ≈ 5 mmol/l
BUN (Harnstoff-Stickstoff) in mg/dl	÷ 2,8 ergibt Harnstoff in mmol/l	14 mg/dl ≈ 5 mmol/l

Abbildung: Wähle die Umrechnung nach der tatsächlichen Messangabe; Harnstoff und BUN sind alternative Angaben derselben Formelkomponente. Quelle: eigene Darstellung.

Bei Natrium 140 mmol/l, Glukose 5 mmol/l und Harnstoff 5 mmol/l ergibt sich:

2 × 140 + 5 + 5 = 290 mOsm/kg als berechnete Osmolalität; ohne Harnstoff 285 mOsm/kg als geschätzte Tonizität.

Abbildung: Der Unterschied von 5 mOsm/kg entsteht hier durch den Harnstoffanteil; die Einheit muss vor jeder Rechnung stimmen. Quelle: eigene Darstellung.

Bei gleicher Natrium- und Glukosekonzentration, aber Harnstoff 25 mmol/l beträgt die berechnete Osmolalität 310, die geschätzte Tonizität weiterhin 285 mOsm/kg. Die erhöhte Gesamtosmolalität allein beweist hier keinen anhaltenden Wasserentzug aus Zellen.

Änderung bei sonst gleichen Bedingungen	Osmolalität	Geschätzte Tonizität
Harnstoff steigt	Steigt	In dieser Näherung gleich
Glukose steigt deutlich	Steigt	Steigt
Natrium sinkt ohne andere wirksame Osmole	Sinkt	Sinkt

Die osmolale Lücke ist die Differenz zwischen gemessener und berechneter Osmolalität. Sie beantwortet eine andere Frage: Sind zusätzliche, in der Formel nicht erfasste Teilchen vorhanden? Sie misst weder Volumenmangel noch den Flüssigkeitsbedarf. Ihre toxikologische Interpretation gehört zur vertieften BGA-/Vergiftungsdiagnostik.

Abbildung: Vergleiche immer zwei benachbarte Zahlen. Gemessen minus berechnet fragt nach nicht erfassten Teilchen, berechnet minus Tonizität zeigt nur den Harnstoffanteil. Keine der Differenzen misst Volumenstatus oder Flüssigkeitsbedarf. Quelle: eigene Darstellung.

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Mangel, Ödeme und Überschuss

Lernziel: Du kannst Wasserdefizit, Volumenmangel und Ödeme voneinander abgrenzen.

Begriffe mit unterschiedlichen Bezugsgrößen

Hypovolämie bedeutet eine Verminderung des zirkulierenden intravasalen Volumens. Bei Blutverlust gehen auch Blutzellen verloren; bei gastrointestinalem Salz-Wasser-Verlust vor allem extrazelluläre Flüssigkeit. Hypovolämie kann zu Hypoperfusion führen, also zu unzureichender Organdurchblutung.

Dehydratation wird im klinischen Sprachgebrauch unterschiedlich verwendet. Präzisiere deshalb: Liegt ein Wasserdefizit vor, ein extrazellulärer Salz-Wasser-Mangel oder beides? Ein überwiegender Wasserverlust erhöht häufig Natrium und Tonizität. Ein annähernd isotoner Salz-Wasser-Verlust kann dagegen bei normalem Natrium erheblichen Volumenmangel verursachen.

Abbildung: Normales Natrium kann mit einem erheblichen isotonen Volumenverlust zusammen vorkommen. Quelle: eigene Darstellung.

Überwässerung bedeutet zu viel Körperwasser, häufig zusammen mit Natriumretention. Ein Ödem ist vermehrte Flüssigkeit im Interstitium; es kann lokal oder generalisiert auftreten. Ein einseitiges Beinödem ist nicht automatisch Ausdruck einer systemischen Überwässerung.

Zustand	Typische Konstellation	Wichtige Grenze
Isotoner Salz-Wasser-Verlust	Durchfall, EZR vermindert, Natrium eventuell normal	Normales Natrium schließt Hypovolämie nicht aus.
Überwiegender Wasserverlust	Geringe Trinkmenge, Fieber; Tonizität häufig erhöht	Zellwasser und Kreislauf getrennt bewerten.
Überwiegender Salzverlust	Zum Beispiel unter Diuretika; Natrium kann sinken	Ursache und Wasserzufuhr bestimmen den Befund mit.
Salz-Wasser-Retention	Gewichtszunahme, mögliche Stauung	Ödeme beweisen keine gute arterielle Versorgung.

Welcher Anteil überwiegt, zeigt sich in der Natriumkonzentration und in der Wasserverschiebung zwischen den Räumen:

Abbildung: Natrium ordnet den Verlust als isoton, hyperton oder hypoton ein; über die verlorene Menge sagt es allein nichts. Gestrichelt ist die Ausgangsgröße des Raums, gefüllt die Größe nach dem Verlust; die Balken sind nicht maßstäblich. Quelle: eigene Darstellung.

Warum kann ein ödematöser Mensch schlecht perfundiert sein?

Das effektive zirkulierende Volumen ist ein funktioneller Begriff: Reicht die arterielle Füllung aus, um die Organe zu versorgen? Es lässt sich nicht als eigenes anatomisches Flüssigkeitsfach abgrenzen. Es hängt unter anderem von Herzleistung, Gefäßweite und Verteilung des Blutes ab.

Bei Herzinsuffizienz können venöse Drücke und Gewebswasser zunehmen, während die Vorwärtsleistung unzureichend ist. Bei Sepsis erweitern sich Gefäße; zusätzlich kann Flüssigkeit über eine gestörte Barriere ins Gewebe gelangen. Bei Zirrhose kann eine ausgeprägte Gefäßerweiterung im Splanchnikusgebiet zur unzureichenden effektiven arteriellen Füllung beitragen. Die Niere reagiert dann unter anderem über Sympathikus und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System mit Natriumretention. ADH, auch Vasopressin genannt, begünstigt Wasserrückhaltung. Diese Reaktion kann Ödeme verstärken.

Abbildung: Gesamtmenge und wirksame Organversorgung sind verschiedene Größen. Solange Herzleistung oder Gefäßtonus gestört bleiben, hält das Füllungssignal an und die Retention geht weiter. Das Schema erklärt einen Mechanismus; es legt keine Infusionsmenge fest. Quelle: eigene Darstellung.

Mechanismus des Ödems	Beispiel	Nächste diagnostische Frage
Erhöhter venöser/hydrostatischer Druck	Herzinsuffizienz, venöser Abflussstau	Lokal oder systemisch; Zeichen einer kardialen Stauung?
Verminderte Proteinrückhaltekraft	Starker Albuminmangel	Verlust, verminderte Synthese oder andere Ursache?
Erhöhte Gefäßdurchlässigkeit	Entzündung, Sepsis	Akuter Entzündungsprozess und Organstörung?
Verminderter Lymphabfluss	Lymphödem	Chronischer lokaler Abflussdefekt?

An der Kapillare zeigt sich, wo die vier Mechanismen angreifen:

Abbildung: Normalerweise filtriert die Kapillare ständig etwas Flüssigkeit; die Lymphe bringt sie zurück. Ein Ödem entsteht erst, wenn Filtration und Abtransport aus dem Gleichgewicht geraten – an welcher Stelle, entscheidet über die Behandlung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Lokales Ödem durch erhöhte Gefäßdurchlässigkeit bei einer allergischen Reaktion (Mechanismus 3). Vergleiche die verstrichenen Knöchel- und Sehnenkonturen mit der gesunden Hand. Quelle: OpenStax College, Anatomy & Physiology, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons.

Abbildung: Ausgeprägtes chronisches Lymphödem beider Beine (Mechanismus 4). Typisch sind tiefe Hautfalten und die Mitbeteiligung von Fußrücken und Zehen; die Flüssigkeit sammelt sich, weil der Abtransport fehlt, nicht weil der Kreislauf überfüllt ist. Quelle: AmyKenneth, gemeinfrei (PD-self), via Wikimedia Commons.

Ein niedriger Albuminwert ist weder ein Volumenmessgerät noch für sich eine Indikation zur Albumininfusion. Akute Atemnot bei vermuteter Lungenstauung verlangt sofortige klinische Beurteilung. Ein neues schmerzhaftes, einseitiges Beinödem erfordert eine gezielte Abklärung, beispielsweise einer Thrombose; eine pauschale Flüssigkeitsbeschränkung löst dieses Problem nicht.

Abbildung: Achte zuerst auf Atemnot und den neuen schmerzhaften einseitigen Befund; Albuminwert und Ödem ersetzen keine Volumenbeurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Die Verteilung des Ödems grenzt die häufigen Ursachen zuerst ein:

Verteilung	Typische Ursachen	Nächster Schritt
Einseitig, neu, schmerzhaft	Tiefe Beinvenenthrombose, Erysipel, rupturierte Baker-Zyste	Thrombose gezielt abklären: klinische Wahrscheinlichkeit (z. B. Wells-Score), D-Dimer, Kompressionssonografie; Entzündungszeichen?
Einseitig, chronisch	Lymphödem, chronische venöse Insuffizienz, postthrombotisches Syndrom	Vorgeschichte: Operation, Bestrahlung, Thrombose? Hautveränderungen?
Beidseitig, generalisiert	Herzinsuffizienz, Nierenerkrankung (z. B. nephrotisches Syndrom), Leberzirrhose	Stauungszeichen, Eiweiß im Urin, Albumin und Leberwerte
Beidseitig, medikamentös	Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ, NSAR, Glukokortikoide, Glitazone	Medikamentenanamnese: Beginn nach Neuverordnung oder Dosissteigerung?

Abbildung: Lies beide Prüfwege jeweils von oben nach unten; systemische Befunde und die Medikamentenanamnese ergänzen sich. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Chronische Unterschenkelödeme bei Herzinsuffizienz. Die Furchen von Sockenbund und Strumpfrand zeigen, dass sich die Flüssigkeit wegdrücken lässt (dellbares Ödem). Die scharf begrenzte Rötung ist ein wiederkehrendes Erysipel – ödematöse Haut infiziert sich leichter, und eine neue schmerzhafte Rötung verlangt eine eigene Abklärung. Quelle: Mikael Häggström, CC0, via Wikimedia Commons.

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Untersuchen und bilanzieren

Lernziel: Du kannst Befunde, Bilanz und Gewicht im Verlauf gemeinsam beurteilen.

Bedarf, Ansprechen und Verträglichkeit

Vor Flüssigkeit stellst du drei Fragen: Gibt es Bedarf, etwa durch Verluste und Hypoperfusion? Ist ein Ansprechen des Kreislaufs auf mehr Vorlast wahrscheinlich? Kann die Person die Flüssigkeit vertragen, ohne dass die Stauung zunimmt? Volumenreagibilität bedeutet nur, dass mehr Vorlast das Schlagvolumen steigern kann. Sie beweist weder Behandlungsbedarf noch Verträglichkeit.

Abbildung: Drei Fragen vor jeder weiteren Gabe. Ein günstiger Wert in einem Bereich hebt einen gefährlichen Befund in einem anderen nicht auf; nach jeder Maßnahme beginnt die Beurteilung erneut. Quelle: eigene Darstellung.

Beginne bei Instabilität mit ABCDE: Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Zustand, vollständiger orientierender Untersuchung. Hypotonie, Bewusstseinsänderung, kalte/marmorierte Haut, deutlich verlängerte Rekapillarisierung, Atemnot oder stark verminderte Urinausscheidung erfordern rasche Hilfe. Ein einzelner unauffälliger Blutdruck schließt frühe Hypoperfusion nicht aus.

Als Orientierung gelten ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg oder ein mittlerer arterieller Druck unter 65 mmHg, eine Rekapillarisierungszeit über 3 Sekunden, eine Urinausscheidung unter 0,5 ml/kg/h und ein Laktat über 2 mmol/l. Diese Grenzen sind Warnsignale für eine mögliche Hypoperfusion, keine automatischen Infusionsauslöser.

Abbildung: ABCDE zuerst. Jedes Warnzeichen wird sofort behandelt, bevor die gezielte Volumenbeurteilung weitergeht. Quelle: eigene Darstellung.

Für die Rekapillarisierungszeit drückst du etwa 5 Sekunden fest auf Fingerkuppe oder Nagelbett und zählst nach dem Loslassen bis zur Wiederfärbung. Kälte, Licht und periphere Gefäßerkrankung verfälschen den Befund; vergleiche daher im Verlauf an derselben Stelle.

Abbildung: Rekapillarisierung am Übungsmodell. Gedrückt wird etwa 5 Sekunden fest, gemessen wird die Zeit bis zur Wiederfärbung nach dem Loslassen; über 3 Sekunden gilt als verlängert. Quelle: Glynda Rees Doyle und Jodie Anita McCutcheon, Clinical Procedures for Safer Patient Care (BCcampus), CC BY 4.0, via Wikimedia Commons; zugeschnitten.

Frage nach bisheriger Trinkmenge, Erbrechen, Durchfall, Blutung, Fieber, Polyurie und zeitlichem Verlauf. Erfasse Medikamente, insbesondere Diuretika, ACE-Hemmer/AT1-Blocker, SGLT2-Hemmer und NSAR. Sie können Volumen, Blutdruck, Kalium oder Nierenfunktion beeinflussen. Eine Änderung erfolgt anhand der akuten Situation, nicht als pauschales Absetzen jeder Dauermedikation.

Abbildung: Die Medikamentengruppe bestimmt, welche möglichen Effekte gezielt geprüft werden; eine Änderung folgt aus der akuten Gesamtsituation. Quelle: eigene Darstellung.

Diese Dauermedikamente verändern Volumen, Kalium oder Nierenfunktion besonders häufig:

Medikament	Möglicher Effekt	Was du prüfst
Schleifen-/Thiaziddiuretika	Volumen- und Natriumverlust, Hypokaliämie	Gewicht, Blutdruck, Na/K
ACE-Hemmer/AT1-Blocker	GFR-Abfall bei Volumenmangel, Kalium ↑	Kreatinin, Kalium
SGLT2-Hemmer	Volumenverlust über Glukosurie; euglykämische Ketoazidose möglich	Volumenstatus, bei Übelkeit/Erbrechen BGA und Ketone
NSAR	Nierenperfusion ↓, Natriumretention, Kalium ↑	Kreatinin, Kalium, Ödeme

Befundgruppe	Was du erhebst	Grenze der Aussage
Perfusion	Bewusstsein, Puls, Blutdruck, Rekapillarisierung, Hauttemperatur	Schmerz, Medikamente und Umgebung beeinflussen Einzelbefunde.
Stauung	Atemnot/Orthopnoe, Halsvenen, Lungenauskultation, periphere Ödeme	Fehlende Rasselgeräusche schließen Stauung nicht sicher aus.
Wasserhaushalt	Durst, Schleimhäute, Gewicht, Zu-/Abfuhr	Mundtrockenheit und Hautturgor sind besonders im Alter unspezifisch.
Organfunktion	Urinmenge, Kreatininverlauf, Na/K/Cl, bei Bedarf Laktat/BGA	Oligurie und Laktaterhöhung beweisen allein keinen Volumenmangel.

Untersuchung praktisch vorbereiten

Lesetext und ausgearbeitetes Beispiel

Erkläre die Untersuchung, hole Einverständnis ein, sorge für Händehygiene, Privatsphäre und eine sichere Lagerung. Beurteile zuerst Atmung und Kreislauf. Untersuche Halsvenen in geeigneter Oberkörperposition und beide Beine vergleichend. Bei Bettlägerigkeit können Ödeme auch sakral auftreten. Eine bleibende Delle nach vorsichtigem Druck spricht für eindrückbare Gewebsflüssigkeit; sie quantifiziert nicht das Plasmavolumen. Beobachte Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Lungenauskultation im Verlauf. Eine Orthostaseprüfung ist bei Instabilität, Synkopegefahr oder Sturzrisiko ungeeignet.

Orientierend gilt eine Jugularvenenfüllung von mehr als 3–4 cm über dem Angulus sterni bei 30–45° Oberkörperhochlage als erhöht. Für Ödeme drückst du mindestens 5 Sekunden über Schienbein, Knöchel oder Fußrücken und vergleichst beide Seiten.

Abbildung: Erst Sicherheit, dann gezielte Stauungs- und Ödembefunde. Beschreibe zuerst, was du siehst, und ordne es danach mit Verlauf, Bilanz und Labor ein. Quelle: eigene Darstellung.

Als funktioneller Test kann ein geschultes Team die passive Beinhebung nutzen: Aus halbsitzender Position wird der Oberkörper abgesenkt und die Beine werden angehoben. Dadurch wird vorübergehend venöses Blut zentral verlagert. Eine unmittelbar messbare Zunahme von Schlagvolumen/Herzzeitvolumen unterstützt Volumenreagibilität. Blutdruck allein ist dafür weniger zuverlässig. Der Effekt ist kurz; Methode, Messqualität, Lagerbarkeit und klinischer Kontext begrenzen die Aussage. Kein unüberwachtes Selbstexperiment und keine Infusionspflicht bei positivem Test.

Praktisch beginnst du mit etwa 45° Oberkörperhochlage, misst den Ausgangswert und misst nach dem Umlagern innerhalb etwa einer Minute erneut. Ein Anstieg von Schlagvolumen oder Herzzeitvolumen um etwa 10 % oder mehr gilt als positiv. Schmerz, Husten oder Aufwachen können den Wert über eine Stressreaktion verfälschen; danach kehrt die Person in die Ausgangslage zurück.

Ultraschall durch qualifizierte Untersuchende kann die Einschätzung ergänzen. Herz-, Lungen- und venöse Befunde werden gemeinsam interpretiert. Der Durchmesser der Vena cava allein ist wegen Atmung, Beatmung, Rechtsherzfunktion und Druckverhältnissen kein zuverlässiger „Tankfüllstand“. Gerätebasierte Optimierung ist eine Vertiefung, keine Voraussetzung für die erste strukturierte Beurteilung.

Als Orientierung sprechen drei oder mehr B-Linien pro Zwischenrippenraum in mehreren Zonen beider Seiten für ein interstitielles Syndrom, etwa bei Lungenstauung; Pneumonie oder Lungenfibrose zeigen ebenfalls B-Linien. Bei Spontanatmung spricht eine Vena cava inferior von höchstens 2,1 cm mit mehr als 50 % inspiratorischem Kollaps eher für einen niedrigen, eine weite und kaum atemvariable Vena cava eher für einen hohen rechtsatrialen Druck. Unter Beatmung gelten diese Grenzen nicht.

Abbildung: Beinhebung prüft das Ansprechen, Lungen- und Venenultraschall eher Stauung und Verträglichkeit. Ein positiver Test verpflichtet nicht zur Infusion, und kein Einzelwert ersetzt die Gesamtbeurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Vena cava inferior im M-Mode bei Spontanatmung. A: atemvariabel, inspiratorischer Kollaps von etwa 2,2 auf 1,1 cm (50 %). Mit 2,2 cm und genau 50 % liegt A noch im Zwischenbereich; für einen niedrigen rechtsatrialen Druck spricht erst höchstens 2,1 cm mit mehr als 50 % Kollaps. B: weit (etwa 2,6 cm) und kaum atemvariabel, hier bei systemischer venöser Stauung. Die englischen Messmarken („IVC max“, „IVC min“, L = Länge) stammen aus dem Originalbild; IVC = Vena cava inferior. Quelle: Di Nicolò P, Tavazzi G, Nannoni L, Corradi F. J Clin Med 2023;12:2217 (Abb. 3B und 4A), CC BY 4.0; zugeschnitten, Gerätename entfernt, deutsche Überschriften ergänzt, englische Messmarken des Originals belassen.

Abbildung: B-Linien. Die hellen senkrechten Streifen entspringen an der Pleuralinie und reichen bis zum Bildrand. Einzelne B-Linien können normal sein; drei oder mehr pro Zwischenrippenraum in mehreren Zonen beidseits sprechen für interstitielle Flüssigkeit. Quelle: Noor A, Liu M, Jarman A et al. Biomedicines 2025;13:1426 (Abb. 10), CC BY 4.0; zugeschnitten, Beschriftung und Gerätelogo entfernt.

Beispiel: „Seit gestern etwa 1 l wässriger Stuhl, wenig getrunken, Puls 110/min, Blutdruck 94/60 mmHg, verzögerte Rekapillarisierung, keine offensichtliche Stauung. Das spricht für einen Verlust mit möglicher Hypoperfusion. Ich prüfe auch Blutung/Infektion und organisiere die überwachte Behandlung mit unmittelbarer Verlaufskontrolle.“

Bilanz ist eine Messung mit Lücken

Die dokumentierte Bilanz ist gemessene Zufuhr minus gemessene Abfuhr im gleichen Zeitraum. Zur Zufuhr gehören Getränke, Sondennahrung, Infusionen, Medikamententräger und Spülungen. Zur Abfuhr gehören Urin, quantifizierte Stuhl-/Stoma-/Drainageverluste und Erbrechen. Nicht messbare Verluste über Haut und Atemwege werden gesondert abgeschätzt, nicht als exakt gemessene Menge eingetragen.

Wiege möglichst auf derselben Waage, zur ähnlichen Tageszeit, mit ähnlicher Kleidung und vergleichbarer Blasenfüllung. Eine kurzfristige Gewichtszunahme von etwa 1 kg kann grob einer Retention von 1 l entsprechen. Messfehler, Ernährung, Stuhl und zeitversetzte Dokumentation begrenzen diese Näherung.

24-Stunden-Beispiel	Zufuhr	Gemessene Abfuhr
Getränke	800 ml	—
Infusionen	1.200 ml	—
Medikamententräger	300 ml	—
Urin	—	1.400 ml
Flüssiger Stuhl	—	500 ml
Summe	2.300 ml	1.900 ml

Die dokumentierte Bilanz beträgt +400 ml. Das ist nicht automatisch ein um 400 ml gestiegenes Körperwasser: Nicht erfasste Verluste und Dokumentationsfehler fehlen. Eine Bilanz wird erst zusammen mit Gewicht, Klinik und Labor entscheidungsrelevant.

Die gewichtsbezogene Urinrate berechnest du als Urinmenge in ml / (Körpergewicht in kg × Stunden). Beispiel: 240 ml bei 60 kg in vier Stunden ergeben 240/(60 × 4) = 1 ml/kg/h. Weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens sechs Stunden ist ein AKI-Kriterium; AKI bedeutet akute Nierenschädigung. Prüfe Messung und Harnabfluss, Ursache und Organfunktion. Dieses Kriterium beweist keinen Volumenmangel und ist allein keine Bolusindikation. KDIGO AKI 2012, §2.1.1.

Die KDIGO-Stadien zeigen, wie Kreatinin- und Urinkriterium zusammengehören; es zählt das höhere Stadium:

Stadium	Kreatinin	Urinausscheidung
1	1,5–1,9 × Ausgangswert oder Anstieg ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l)	< 0,5 ml/kg/h für 6–12 h
2	2,0–2,9 × Ausgangswert	< 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 h
3	3,0 × Ausgangswert oder ≥ 4,0 mg/dl (≥ 353,6 µmol/l) oder Nierenersatztherapie	< 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 h oder Anurie ≥ 12 h

Abbildung: Kreatinin und Urinausscheidung können verschiedene Stadien ergeben; entscheidend ist das höhere Stadium. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Das Pluszeichen beschreibt die Dokumentation. Erst Verlauf und Organfunktion bestimmen seine klinische Bedeutung. Quelle: eigene Darstellung.

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Infusionslösungen auswählen

Lernziel: Du kannst Lösungen nach Zusammensetzung, Verteilung und Risiko auswählen.

Was soll die Infusion erreichen?

Eine Infusion ist eine verordnete Therapie mit Indikation, Zusammensetzung, Menge, Geschwindigkeit, Ziel und Kontrollzeitpunkt. Zuerst prüfst du, ob die Person ausreichend sicher trinken oder enteral versorgt werden kann. Bei gastrointestinalen Salz-Wasser-Verlusten kann eine geeignete orale Rehydratationslösung Wasser und Elektrolyte zuführen. Schock, Bewusstseinsstörung, relevante Aspirationsgefahr oder unzureichende enterale Aufnahme können intravenöse Therapie erforderlich machen.

Abbildung: Jede Infusionsverordnung enthält sechs Angaben. Die Zahlen stammen aus NICE CG174 und werden in U06 (Erhaltung) und U07 (Resuscitation) vertieft. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Pulver für eine orale Rehydratationslösung enthält Salze und Glukose (hier Natriumchlorid 3,5 g, Kaliumchlorid 2,5 g, Natriumcitrat 2,9 g, Glukose 10 g). Die Glukose unterstützt die Natriumaufnahme im Dünndarm; reines Wasser ersetzt keine Elektrolyte. Quelle: BarbariSka88, CC0, via Wikimedia Commons (gedreht, auf die Zusammensetzung zugeschnitten).

Kristalloide enthalten kleine gelöste Teilchen. Isotone Elektrolytlösungen ersetzen vor allem extrazelluläre Flüssigkeit. Balancierte Lösungen enthalten weniger Chlorid als NaCl 0,9 % und zusätzlich metabolisierbare Anionen wie Acetat oder Laktat. Deren Metabolismus wirkt in der Bilanz alkalisierend. „Balanciert“ beschreibt eine Gruppe; Elektrolyte und Gegenanzeigen unterscheiden sich nach Produkt.

Lösung	Zusammensetzung pro Liter	Typische Konsequenz
NaCl 0,9 %	Na 154 mmol, Cl 154 mmol; kein K, keine Glukose	Extrazellulärer Ersatz, hohe Chloridlast
Balanciertes Beispiel: Jonosteril	Na 137; K 4; Cl 110 mmol; zusätzlich Ca/Mg/Acetat	Zusammensetzung vor Einsatz konkret prüfen
Glukose 5 % ohne Elektrolyte	50 g Glukose; kein Na/K/Cl	Nach Glukoseverwertung überwiegend Zufuhr freien Wassers

Für das genannte balancierte Beispiel betragen Ca 1,65, Mg 1,25 und Acetat 36,8 mmol/l; die theoretische Osmolarität beträgt 291 mOsm/l. Hyperhydratation und Hyperkaliämie sind produktbezogene Gegenanzeigen. Bei Herz-/Nierenkrankheit sowie relevanten Elektrolytstörungen ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Prüfung erforderlich. Zusätze benötigen dokumentierte Kompatibilität. Jonosteril darf wegen seines Calciumgehalts nicht über dasselbe Transfusionsgerät wie Blut gegeben werden. Fachinformation Jonosteril, Juni 2025, §§2, 4.3–4.5, 6.2.

Zum Vergleich: Plasma enthält rund 140 mmol/l Natrium und rund 100 mmol/l Chlorid; die Referenzbereiche sind laborabhängig.

Abbildung: Der Chloridbalken von NaCl 0,9 % liegt weit über der Plasmalinie; die balancierte Lösung liegt näher daran, Glukose 5 % enthält weder Natrium noch Chlorid. Quelle: eigene Darstellung.

NaCl 0,9 % ist nicht „physiologisch zusammengesetzt“: Sein Chloridgehalt liegt deutlich über dem des Plasmas. Große Mengen können eine hyperchlorämische metabolische Azidose begünstigen. Dennoch kann es bei ausgewähltem Chlorid-/Volumenmangel sinnvoll sein, etwa nach anhaltendem Erbrechen mit chloridabhängiger Alkalose. Der konkrete Säure-Basen-, Elektrolyt- und Stauungsbefund entscheidet; keine Automatismus-Regel „Erbrechen = NaCl“.

Die ESICM-Leitlinie 2024 empfiehlt bei kritisch kranken Erwachsenen bedingt balancierte Kristalloide statt NaCl 0,9 % (niedrige Evidenz), bei Schädel-Hirn-Trauma dagegen bedingt NaCl 0,9 % (sehr niedrige Evidenz). ESICM, Arabi et al., Intensive Care Med 2024; 50:813–831.

Abbildung: Eine Lösung wird nach Ziel und aktuellem Befund gewählt; Erbrechen allein begründet keine automatische NaCl-Verordnung. Die Bevorzugung balancierter Lösungen und die Ausnahme Schädel-Hirn-Trauma folgen der ESICM-Leitlinie 2024. Quelle: eigene Darstellung.

Verteilung erklärt die Wirkung

Lesetext und ausgearbeitetes Beispiel

Im idealisierten Modell aus U01 verteilen sich 1.000 ml isotones Kristalloid im EZR: rechnerisch etwa 750 ml interstitiell und 250 ml im Plasma. Das ist ein Gleichgewichtsmodell ohne Ausscheidung, keine Garantie über den tatsächlichen Plasmaeffekt nach fünf oder dreißig Minuten.

Glukose 5 % hat im Beutel eine annähernd isoosmotische Teilchenkonzentration. Nach Aufnahme und Verwertung der Glukose bleibt bei normalem Glukosestoffwechsel funktionell freies Wasser. Dieses verteilt sich im gesamten Körperwasser: im selben Modell rund 667 ml IZR, 250 ml Interstitium und nur 83 ml Plasma. Deshalb eignet sich Glukose 5 % nicht zur Volumenresuscitation. Sie kann in einem überwachten Plan freies Wasser bereitstellen; dabei drohen unter anderem Hyperglykämie und Hyponatriämie. Bei ausgeprägten Natriumstörungen ist ein kontrollierter Korrekturplan erforderlich; E03 vertieft diesen.

Abbildung: Vergleiche besonders die violetten Plasmaanteile. Die Zahlen verwenden ein einziges vereinfachtes Raummodell; sie sind keine klinische Aufenthaltsdauer oder feste Ersatzquote. Quelle: eigene Darstellung.

Risiken und sichere Anwendung

Kolloide enthalten größere Moleküle, die den kolloidosmotischen Druck beeinflussen. Das ist kein allgemeiner Beleg für einen besseren klinischen Nutzen. Bei gestörter Gefäßbarriere ist ihr Effekt zusätzlich begrenzt. Albumin ist speziellen, ärztlich begründeten Situationen vorbehalten, beispielsweise ausgewählten intensivmedizinischen oder hepatologischen Indikationen. Ein Laborwert allein genügt nicht.

Die ESICM-Leitlinie 2024 empfiehlt für die Volumentherapie kritisch kranker Erwachsener bedingt Kristalloide statt Albumin, auch bei Sepsis; eine bedingte Empfehlung für Albumin statt Kristalloid gibt sie bei Leberzirrhose (sehr niedrige Evidenz). ESICM, Arabi et al., Intensive Care Med 2024.

HES wird in diesem Lernpfad nicht eingesetzt. Die EU beschloss 2022 die Aussetzung der Zulassungen HES-haltiger Infusionslösungen wegen schwerwiegender Risiken, insbesondere Nierenschädigung und Tod in vulnerablen Gruppen. Das ist eine regulatorische Sicherheitsentscheidung; ältere Lehrbuchmöglichkeiten sind keine aktuelle Standardempfehlung. EMA, Aktualisierung 26.07.2022.

Die Tabelle trennt die begründete Sonderindikation von einer regulatorischen Sicherheitsgrenze.

Kolloid	Einordnung	Grenze
Albumin	Spezielle ärztlich begründete intensivmedizinische oder hepatologische Situationen	Ein Laborwert allein genügt nicht.
HES	Im Lernpfad nicht eingesetzt; EU-Aussetzung der Zulassungen 2022	Risiken insbesondere Nierenschädigung und Tod in vulnerablen Gruppen

Abbildung: Klinische Situation und begründete Sonderindikation bestimmen die Wahl; ein einzelner Laborwert genügt nicht für Albumin. Quelle: eigene Darstellung.

Vor der Gabe	Während der Gabe	Konsequenz bei Problemen
Patient, Indikation, Lösung und aktuelle Laborwerte prüfen	Zugang auf Schmerz, Schwellung und Dichtigkeit prüfen	Bei Paravasat Infusion anhalten, Zugang beurteilen
Volumen, Rate, Ziel und Kontrollzeit dokumentieren	Atmung, Kreislauf und Wirkung kontrollieren	Bei neuer Atemnot/Desaturation sofort unterbrechen und beurteilen
Aseptisch vorbereiten; Kompatibilität und Entlüftung prüfen	Tatsächliche Zufuhr einschließlich Zusätzen bilanzieren	Bei fehlender Wirkung Ursache neu prüfen statt beliebig steigern

Abbildung: Die Art des Problems bestimmt die Reaktion: Zugang beurteilen, bei neuer Atemnot oder Desaturation sofort unterbrechen und beurteilen, bei fehlender Wirkung die Ursache prüfen. Quelle: eigene Darstellung.

Kalium ist ein gesondert zu planendes Arzneimittel: Nierenfunktion, aktuelle Konzentration, Ausscheidung, Weg, Verdünnung und Rate müssen passen. Kaliumstörungen können gefährliche Herzrhythmusstörungen verursachen; bei relevantem klinischem Risiko gehört eine EKG-Beurteilung zum Vorgehen. Konzentriertes Kalium darf nicht als intravenöser Bolus gegeben werden. Verwende geprüfte Zubereitungen und lokale Sicherheitsstandards. Eine balancierte Lösung mit beispielsweise 4 mmol/l Kalium ersetzt keinen gezielten Korrekturplan für einen erheblichen Kaliummangel. Eine vorhandene Kaliumkonzentration darf bei Hyperkaliämie aber auch nicht ignoriert werden.

Die Fachinformation eines Kaliumchlorid-Konzentrats 7,45 % (1 ml enthält 1 mmol Kalium) nennt konkrete Grenzen: Das Konzentrat wird vor der Gabe verdünnt; die Kaliumkonzentration der Infusionslösung liegt normalerweise bei höchstens 40 mmol/l, und eine Korrekturinfusion läuft über eine Infusionspumpe. Bei mittelschwerem, asymptomatischem Mangel beträgt die Rate bis zu 10 mmol/h, bei schwerem, symptomatischem Mangel (Serum-Kalium unter 2,5 mmol/l) bis zu 20 mmol/h bei höchstens 2–3 mmol/kg/Tag. Zu Beginn einer Substitution wird keine Glukoseinfusion verwendet, weil Glukose das Plasma-Kalium weiter senken kann. Fachinformation Kaliumchlorid 7,45 % gefärbt, B. Braun, Stand August 2022, §§2, 4.2, 4.4.

Abbildung: Kaliumchlorid 7,45 % ist ein Konzentrat: 1 ml enthält 1 mmol Kalium. Es wird nur verdünnt und über eine Pumpe gegeben, nie unverdünnt oder als Bolus. Quelle: Pavel Dušek, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons (zugeschnitten).

Abbildung: Die Kaliumkonzentration einer Vollelektrolytlösung ist weder ein vollständiger Korrekturplan noch bei Hyperkaliämie belanglos. Zubereitungs- und Ratengrenzen nach Fachinformation Kaliumchlorid 7,45 % (B. Braun, 2022); lokale Standards gehen vor. Quelle: eigene Darstellung.

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Einen Tagesplan erstellen

Lernziel: Du kannst Erhaltung, Verluste und andere Zufuhr getrennt berechnen und anpassen.

Vier Aufgaben, keine Einheitsinfusion

Trenne die Resuscitation bei bedrohter Perfusion von der Erhaltung bei fehlender normaler Aufnahme. Zusätzlich können ein bereits bestehendes Defizit und fortlaufende Verluste gezielten Ersatz verlangen. Auch eine Umverteilung bei Sepsis oder Organerkrankung verändert den Plan. Jede dieser Aufgaben braucht eine eigene Begründung; nicht jede positive Bilanz ist sinnvoll und nicht jedes rechnerische Defizit muss sofort vollständig ersetzt werden.

Abbildung: Erst die Aufgabe benennen, dann rechnen. Die kleinen Felder zeigen den jeweils typischen Denkfehler. Quelle: eigene Darstellung.

Für die initiale reine Erhaltungsrechnung eines Erwachsenen nennt NICE 25–30 ml/kg/Tag Wasser, etwa je 1 mmol/kg/Tag Natrium, Kalium und Chlorid sowie 50–100 g Glukose zur Begrenzung einer Hungerketose. Das ist keine vollwertige Ernährung. Bei älteren/gebrechlichen Menschen oder Herz-/Niereninsuffizienz kann ein niedrigerer Einstieg, beispielsweise 20–25 ml/kg/Tag, angemessen sein; bei Adipositas wird am Idealgewicht orientiert. Alle Werte werden an Klinik, Labor, Ausscheidung und weitere Zufuhr angepasst. NICE CG174, §§1.4.1–1.4.3.

Nach NICE gilt der niedrigere Einstieg auch bei Mangelernährung mit Refeeding-Risiko. Bei Adipositas wird zusätzlich eher am unteren Ende pro kg gerechnet; insgesamt sind selten mehr als etwa 3 l/Tag nötig, und bei einem BMI über 40 kg/m² wird fachliche Unterstützung hinzugezogen. NICE CG174, §§1.4.2–1.4.3.

Die Startwerte betreffen die gesamte Erhaltung und werden an Klinik, Labor und weitere Zufuhr angepasst.

Bestandteil	Initialer Rechenwert	Einordnung
Wasser	25–30 ml/kg/Tag	Reine Erhaltung beim Erwachsenen
Wasser bei höherem Risiko	Beispielsweise 20–25 ml/kg/Tag	Älter/gebrechlich oder Herz-/Niereninsuffizienz
Na, K und Cl	Je etwa 1 mmol/kg/Tag	Aktuelle Werte und Ausscheidung berücksichtigen
Glukose	50–100 g/Tag	Hungerketose begrenzen; keine vollwertige Ernährung

Abbildung: Die Werte sind Startpunkte für die reine Erhaltung; das 70-kg-Beispiel zeigt die Größenordnung. Quelle: eigene Darstellung.

Aufgabe	Wie wird sie geplant?	Häufiger Fehler
Akute Kreislaufstabilisierung	Zeitkritisch, überwacht, wiederholt beurteilt	Als unveränderte Dauerinfusion weiterlaufen lassen
Erhaltung	Grundbedarf minus bereits gesicherte Zufuhr	Trinkmenge und Medikamententräger vergessen
Defizit und laufende Verluste	Ursache, Menge, Zusammensetzung und Zeitraum	Verlust von gestern heute erneut als neuen Verlust zählen

Normale Urinausscheidung und übliche nicht messbare Verluste sind im Erhaltungsbedarf bereits berücksichtigt. Addiere nicht jeden Milliliter normalen Urin nochmals. Ersetze zusätzliche pathologische Verluste gezielt. Bei Fieber und Tachypnoe können nicht messbare Verluste steigen, doch eine scheinbar exakte feste Zusatzmenge kann täuschen. Ein Gewichtsunterschied ist ebenfalls nur ein Hinweis auf ein Defizit, kein alleiniger Infusionsauftrag.

Prüfe vor jeder Addition, ob der Posten schon im Erhaltungsbedarf steckt.

Posten	Zusätzlich ersetzen?	Warum?
Normale Urinausscheidung	Nein	Im Erhaltungsbedarf enthalten
Übliche nicht messbare Verluste	Nein	Im Erhaltungsbedarf enthalten
Erbrechen, Magensonde, Durchfall, Stoma	Ja, gezielt	Nach Menge, Zusammensetzung und Verlauf
Pathologische Polyurie	Gezielt nach Ursache	Art des Wasser-/Elektrolytverlusts klären
Fieber, Tachypnoe	Klinisch prüfen	Verluste steigen, feste Pauschale täuscht
Gewichtsunterschied	Nicht allein	Nur Hinweis auf ein Defizit
Bereits ersetzter Verlust	Nein	Nicht erneut zählen

Abbildung: Rechenstruktur für die laufende Planung. Akute Resuscitation wird separat entschieden und danach in der Gesamtzufuhr berücksichtigt. Keine einzelnen Mengen werden ohne klinische Begründung automatisch addiert. Quelle: eigene Darstellung.

Verluste unterscheiden

Erbrechen oder Magensondenverluste betreffen Wasser und besonders Chlorid; eine Alkalose und ein Kaliummangel können hinzukommen. Durchfall kann unter anderem Wasser, Natrium, Kalium und Bikarbonat kosten. Ein hohes Stomaoutput kann einen erheblichen Salz-Wasser-Verlust bedeuten. Polyurie kann Wasser und Elektrolyte verlieren; Glukosurie verursacht beispielsweise osmotische Diurese. Die Konzentrationen variieren, daher werden Ursache, gemessene Mengen und Laborverlauf gemeinsam beurteilt.

Beobachteter Verlust	Gezielt klären	Folge für den Plan
Erbrechen/Magensonde	Menge, Chlorid, Kalium, Säure-Basen-Lage	Gezielter Salz-Wasser-/Chloridersatz, Ursache behandeln
Durchfall/Stoma	Laufende Menge, Na/K, Perfusion	Verlustersatz und orale/enterale Möglichkeit wiederholt prüfen
Polyurie	Glukose, Medikamente, Na, Osmolalität	Ursache und Art des Wasser-/Elektrolytverlusts klären

Bei ausgeprägter Hypo- oder Hypernatriämie darf ein grober Volumenplan nicht zu unkontrollierter Natriumkorrektur führen. Akute neurologische Symptome erfordern dringliche spezifische Behandlung. Geschwindigkeit und Grenzen der Korrektur richten sich nach Dauer, Symptomen und Risikofaktoren; dafür wird der Natriumpfad E03 hinzugezogen. Bei Blutung ersetzt Kristalloid weder Blutstillung noch bei entsprechender Indikation Blutprodukte.

Abbildung: Die Verlustmenge allein wählt keine Lösung. Zusammensetzung, Organbefunde und besondere Behandlungspfade begrenzen den Ersatz. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Rechenbeispiel

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine kreislaufstabile 70-kg-Person mit normaler Nierenfunktion benötigt vorübergehend Unterstützung. Für die kommenden 24 Stunden wird als begründeter Start 25 ml/kg gewählt: 70 × 25 = 1.750 ml gesamte Erhaltung. Orale Zufuhr von 750 ml ist gesichert, intravenöse Medikamententräger liefern 250 ml. Somit bleiben 750 ml zusätzliche intravenöse Erhaltung. Erwartete zusätzliche, separat dokumentierte Durchfallverluste von zunächst 600 ml werden in diesem Beispiel mit 600 ml geeignetem kristalloidem Ersatz eingeplant. Zusätzlich zu den Medikamententrägern sind damit 1.350 ml Therapieinfusionen vorgesehen, entsprechend rechnerisch 56,25 ml/h über 24 Stunden. Die gesamte intravenöse Zufuhr beträgt einschließlich Medikamententrägern 1.600 ml.

Die 56,25 ml/h sind eine rechnerische Durchschnittsrate der Therapieinfusionen, keine starre Verordnung und nicht die Rate sämtlicher intravenöser Zufuhren. Der Verlustersatz wird nach tatsächlicher Menge und Verlauf angepasst. Die gesamte Zufuhr von 2.350 ml entspricht hier 750 ml oral plus 1.600 ml intravenös beziehungsweise 1.750 ml Erhaltung plus 600 ml zusätzlichem Ersatz. Ein bereits korrigiertes Defizit wird nicht nochmals addiert.

Nun folgt die Zusammensetzungsprüfung: 1.350 ml einer Lösung mit Na 137 und K 4 mmol/l liefern ungefähr 185 mmol Na und nur 5,4 mmol K. Elektrolyte aus Medikamententrägern und oraler Zufuhr kommen hinzu. Deshalb ist die Volumenrechnung allein unvollständig. Normale Erhaltung, Elektrolytverluste, orale Nahrung und notwendige gezielte Substitution müssen zusammenpassen. „Alles als dieselbe Vollelektrolytlösung“ ist keine automatische Erhaltungsverordnung. Die tatsächlichen Produkte und Zusätze werden entsprechend den aktuellen Werten festgelegt.

Abbildung: Drei Mengen bleiben getrennt: 750 ml zusätzliche Erhaltung, 1.350 ml Therapieinfusionen und 1.600 ml gesamte intravenöse Zufuhr. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die Richtwerte (je etwa 1 mmol/kg/Tag, 50–100 g Glukose) gelten für die gesamte Erhaltung aus allen Quellen. Der Vergleich zeigt, wo nachgerechnet werden muss, nicht welche Menge zu geben ist. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die Zusammensetzungsprüfung beginnt am Etikett. Bei 5 mmol/l Kalium liefert selbst ein ganzer Liter nur 5 mmol Kalium, also einen kleinen Bruchteil von etwa 1 mmol/kg/Tag. Quelle: Harmid, gemeinfrei (PD-self), via Wikimedia Commons.

Eine überprüfbare Anordnung schreiben

Eine brauchbare Anordnung nennt Indikation, konkretes Präparat, Weg, Menge, Zeit/Rate, Kontrollzeit und Abbruch-/Eskalationskriterien. Dazu gehören Ausgangsbefund und eine verantwortliche Wiederbeurteilung. Bei stabiler längerfristiger Therapie werden klinischer Status, Bilanz und relevante Laborwerte regelmäßig, üblicherweise mindestens täglich, kontrolliert; nach Änderungen, fortlaufenden hohen Verlusten oder Instabilität früher. Gewicht wird wiederholt unter vergleichbaren Bedingungen erhoben. Es gibt keine Sicherheit durch die bloße Angabe „morgen Labor“ bei heute instabilem Kreislauf.

Abbildung: Fehlt einer der acht Bausteine, kann niemand die Anordnung prüfen oder rechtzeitig abbrechen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Eine volumetrische Pumpe gibt eine eingestellte Rate in ml/h ab, zum Beispiel für eine laufende Erhaltungsinfusion. Sie macht die Rate genau, aber nicht richtig: Indikation, Menge und Kontrollzeit stehen in der Anordnung. Quelle: Senior Airman Andrea Posey, U.S. Air Force, gemeinfrei, via Wikimedia Commons.

Beispiel einer kurzen, fallbezogenen Einzelanordnung zur akuten Resuscitation: Ein Erwachsener hat einen klinisch bestätigten Volumenmangel mit Hypoperfusion, ein geringes Überlastungsrisiko und keine produktbezogene Gegenanzeige. „Jonosteril 500 ml intravenös über 10 Minuten unter kontinuierlicher Kreislauf- und Atemüberwachung. Wiederbeurteilung unmittelbar nach diesen 10 Minuten, bei Verschlechterung sofort. Ziel: verbesserte Perfusion. Bei neuer Atemnot, Desaturation oder Stauung Zufuhr unterbrechen und sofort ärztlich beurteilen. Keine automatische Wiederholung.“ Das Beispiel ist keine Erhaltungsrate für den ganzen Tag. Die individuelle Situation und lokale Notfallstandards bestimmen das Vorgehen; die Bedeutung eines kontrollierten Bolus wird in U07 vertieft.

Abbildung: Ziel, Kontrollzeitpunkt und Abbruchkriterien gehören zur Anordnung ebenso wie Präparat, Menge und Rate. Quelle: eigene Darstellung.

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Herz, Niere und Sepsis

Lernziel: Du kannst Flüssigkeit an Organfunktion und Hypoperfusion anpassen.

Organfunktion verändert die Verträglichkeit

Bei Herzinsuffizienz kann zusätzliche Vorlast die Stauung verstärken, ohne die Organversorgung ausreichend zu verbessern. Bei Niereninsuffizienz können Wasser, Natrium und Kalium schlechter ausgeschieden werden. Beides verlangt engere Beurteilung; weder Herz- noch Nierenkrankheit beweist jedoch, dass eine gleichzeitig bestehende echte Hypovolämie unbehandelt bleiben darf.

Abbildung: Vergleiche die beiden Punktpaare. Dieselbe Mehrfüllung bringt auf dem steilen Kurventeil viel Schlagvolumen, auf dem flachen fast nur höheren Füllungsdruck. Vereinfachtes Kurvenmodell ohne Messwerte. Quelle: eigene Darstellung.

Ist die Person gestaut und hypoperfundiert, braucht sie dringliche fachärztliche/intensivmedizinische Beurteilung. Weitere Flüssigkeit kann schaden; gegebenenfalls sind überwachte kreislaufwirksame Medikamente und gezielte Entstauung notwendig. Eine Behandlung der zugrunde liegenden Herzkrankheit lässt sich nicht durch Infusionsrechnen ersetzen.

Abbildung: Entscheidungsrahmen, kein aus einem Einzelbefund ablesbares Behandlungsschema. „Keine Stauung“ muss aktiv geprüft werden. Quelle: eigene Darstellung.

Stauungszeichen suchst du klinisch und, wo verfügbar, bildgebend. Im Röntgen-Thorax sprechen ein großer Herzschatten, betonte Lungengefäße, Kerley-B-Linien und Ergüsse für eine kardiale Stauung. Im Lungenultraschall zeigen zahlreiche B-Linien in mehreren Zonen beider Seiten Flüssigkeit im Interstitium. Nehmen B-Linien unter Flüssigkeitsgabe zu, spricht das zusammen mit Atemnot und sinkender Sättigung gegen weitere Zufuhr.

Abbildung: Röntgen-Thorax eines 83-Jährigen mit Atemnot nach früherer Bypassoperation. Achte auf den großen Herzschatten, die Kerley-B-Linien (kurze waagrechte Linien in der Peripherie, besonders basal) und den Flüssigkeitssaum im rechten horizontalen Spalt. Ein ausgeprägtes alveoläres Lungenödem fehlt hier. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: B-Linien entspringen an der Pleuralinie und reichen ohne Abschwächung bis zum Bildrand. Je mehr B-Linien, desto mehr Flüssigkeit im Interstitium; verschmelzen sie, entsteht eine „weiße Lunge“. Pneumonie oder Lungenfibrose können ähnlich aussehen, deshalb zählt der klinische Zusammenhang. Quelle: Gargani L, Cardiovascular Ultrasound 2011;9:6, Abb. 3, CC BY 2.0; drei Felder ausgeschnitten, vergrößert und deutsch beschriftet.

Situation	Was zusätzlich wichtig ist	Konsequenz
Herzinsuffizienz	Ausgangsgewicht, Orthopnoe, Stauung, bisherige Diuretika	Kleine begründete Schritte; bei Überlastung Entstauung statt weiterer Routinezufuhr
Niereninsuffizienz/AKI	Ausscheidung, Kreatininverlauf, Kalium, Medikamente, Abflusshindernis	Bilanz und Elektrolyte eng führen; keine Flüssigkeit nur für mehr Urin
Beide zusammen	Perfusion und venöse Stauung können gleichzeitig problematisch sein	Früh Hilfe, Ursache klären, individuelle Ziele

Schleifendiuretika können bei Flüssigkeitsüberladung zur Entstauung dienen. Sie behandeln jedoch nicht automatisch die Ursache einer akuten Nierenschädigung und werden nicht prophylaktisch gegeben, um einen gewünschten Urinwert zu erzeugen. Bei therapierefraktärer Überlastung, schwerer Hyperkaliämie oder anderen lebensbedrohlichen Komplikationen ist die nephrologisch-intensivmedizinische Eskalation einschließlich möglicher Nierenersatztherapie wichtig. KDIGO AKI 2012, §§3.4.1–3.4.2 und 5.1.1.

Als schwere Hyperkaliämie gilt nach den ERC-Leitlinien ein Kalium von 6,5 mmol/l oder mehr; sie ist unabhängig von der Urinmenge ein Notfall mit Monitorüberwachung und sofortiger Behandlung. ERC/GRC-Leitlinien 2025, Algorithmus Hyperkaliämie bei Erwachsenen.

Abbildung: Die Urinmenge ist ein Befund, kein Behandlungsziel. Erst Gefahr und Ursache klären, dann je nach Volumenlage handeln. Quelle: eigene Darstellung.

Eine pauschale tägliche Trinkgrenze für jede Person mit Herzinsuffizienz ist ebenfalls unzureichend; Ausmaß der Stauung, Natrium, Ausscheidung und Beschwerden bestimmen den Plan. Bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit Überlastung ist die gezielte Entstauung Teil der Behandlung. ESC Herzinsuffizienzleitlinie 2026.

Braucht eine Person mit Herz- oder Niereninsuffizienz nur eine Erhaltungsinfusion, empfiehlt NICE zu erwägen, weniger zu verordnen, zum Beispiel 20–25 statt 25–30 ml/kg/Tag; orale Zufuhr und Verluste werden mitgerechnet. NICE CG174, §§1.4.1 und 1.4.3.

Resuscitation ist ein wiederholter Versuch mit Ziel

Besteht eine akute Flüssigkeitsindikation zur Kreislaufstabilisierung, wird intravenös ein geeignetes isotones Kristalloid in kontrollierten Portionen gegeben. NICE nennt für die allgemeine initiale Erwachsenenresuscitation 500 ml eines Kristalloids mit Na 130–154 mmol/l in weniger als 15 Minuten. Bei erhöhtem Überlastungsrisiko muss das Vorgehen individualisiert werden, beispielsweise mit kleineren Testportionen und früherer Kontrolle. Dies ist kein Auftrag an jeden hypotensiven Menschen. NICE CG174, §§1.2.3, 1.3.1.

Als Hinweise auf einen möglichen dringlichen Flüssigkeitsbedarf nennt NICE unter anderem einen systolischen Blutdruck unter 100 mmHg, eine Herzfrequenz über 90/min, eine Rekapillarisierungszeit über 2 Sekunden oder kühle Peripherie, eine Atemfrequenz über 20/min, einen NEWS ab 5 und einen positiven passiven Beinhebetest. Diese Schwellen sind bewusst empfindlich gewählt und ersetzen keine Gesamtbeurteilung. Als kleinere Testportion bei Überlastungsrisiko eignen sich zum Beispiel 4 ml/kg über etwa 15 Minuten, bei 70 kg also rund 280 ml. NICE CG174, §1.2.1; ESICM-Expertengruppe, Cecconi et al. 2019.

Vor und unmittelbar nach jeder Portion prüfst du Kreislauf, Bewusstsein, Rekapillarisierung und Atmung; bei geeigneter Überwachung auch die Veränderung des Schlagvolumens. Eine bessere Perfusion unterstützt einen Nutzen. Neue Atemnot, sinkende Sättigung oder zunehmende Stauung sprechen gegen weitere unkritische Zufuhr. Bleibt die Wirkung aus, suche andere Ursachen wie fortgesetzte Blutung, kardiales Pumpversagen oder ausgeprägte Vasodilatation. Ein wiederholt wirkungsloser Bolus ist kein Grund, nur die Menge weiter zu erhöhen.

Besteht nach der Wiederbeurteilung weiter Bedarf ohne Überlastungszeichen, sieht der NICE-Algorithmus weitere Portionen von 250–500 ml mit jeweils erneuter ABCDE-Kontrolle vor. Sind bereits mehr als 2.000 ml gegeben und besteht weiter Bedarf, wird Expertenhilfe hinzugezogen. Auch eine Obstruktion wie Lungenembolie, Perikardtamponade oder Spannungspneumothorax kann hinter einer fehlenden Wirkung stehen.

Abbildung: Der allgemeine 500-ml-Ansatz wird bei Überlastungsrisiko individualisiert; Wirkung und Toleranz entscheiden über jede weitere Portion. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Ein wirkungsloser Bolus ist ein Diagnosesignal. Die vier Kästen sind die Fragen, die du dann stellst. Quelle: eigene Darstellung.

Sepsis: Flüssigkeit im Gesamtpaket

Bei Sepsis entsteht eine lebensbedrohliche Organstörung im Zusammenhang mit einer fehlregulierten Antwort auf eine Infektion. Flüssigkeit behandelt einen Teil der hämodynamischen Störung. Antibiotikatherapie, Fokussuche/-kontrolle und weitere Organsicherung müssen parallel organisiert werden. Der vollständige Sepsispfad gehört zu L02; hier geht es um die begründete Flüssigkeitsentscheidung.

Die deutsche S3-Sepsisleitlinie 2025 verwendet bei sepsisbedingter Hypoperfusion 30 ml/kg Kristalloid in den ersten drei Stunden als Richtwert, verbunden mit klinischer Anpassung. Sie bevorzugt balancierte Kristalloide. AWMF 079-001, Kurzfassung 2025, Empfehlungen 2.5 und 4.1.

Die internationale SSC 2026 formuliert mindestens 30 ml/kg innerhalb von drei Stunden als bedingte Empfehlung mit niedriger Evidenz und fordert die Berücksichtigung von Patient und Kontext sowie häufige Wiederbeurteilung. Das ist kein ausnahmslos abzuarbeitender Bolus und kein Ziel für jede Infektion. Dynamische Kreislaufreaktionen und klinische Perfusion helfen bei weiterer Gabe; Laktat wird im Verlauf interpretiert. Ein erhöhtes Laktat ist kein alleiniger Auftrag, bis zur Normalisierung immer weiter Flüssigkeit zu geben. SCCM, SSC 2026: Initial resuscitation und Fluid management.

Zur Beurteilung der Gewebeperfusion bei septischem Schock schlägt die S3-Leitlinie die Rekapillarisierungszeit vor. Eine Marmorierung der Haut, typischerweise zuerst über den Knien, ist ein weiteres sichtbares Zeichen gestörter Mikrozirkulation. AWMF 079-001, Kurzfassung 2025, Empfehlung 2.10.

Abbildung: Marmorierte Haut über beiden Knien bei schwerer Kreislaufstörung (hier bei akuter Mesenterialischämie). Je weiter die Marmorierung vom Knie zum Oberschenkel reicht, desto ausgeprägter ist meist die Hypoperfusion. Quelle: Yabe M, Nomoto Y, Watanabe H, Journal of General and Family Medicine 2025;26:95, Abb. 1B, CC BY 4.0; ausgeschnitten und vergrößert.

Die S3-Leitlinie 2025 nennt für die Kreislauftherapie diese Eckpunkte; der vollständige Sepsispfad bleibt Thema von L02:

Thema	Empfehlung	Beachte
Septischer Schock	Vasopressor nötig für MAP ≥ 65 mmHg trotz adäquater Volumentherapie und Laktat > 2 mmol/l	Definition, kein Mengenauftrag
Initiale Flüssigkeit	30 ml/kg Kristalloid in den ersten 3 Stunden als Richtwert	Danach nur bei fortbestehender Hypoperfusion weiter
Lösung	Balancierte Kristalloide erste Wahl; Albumin ergänzend bei großen Mengen	Kein HES, keine Gelatine
Kreislaufziel	Initialer MAP 65 mmHg; Noradrenalin erste Wahl, auch periphervenös	Vasopressin ergänzend, wenn Noradrenalin nicht reicht
Steuerung	Laktat im Verlauf, Rekapillarisierungszeit, dynamische vor statischen Parametern, Echokardiographie	Kein Einzelwert ersetzt die Untersuchung

AWMF 079-001, Kurzfassung 2025, Definition 2, Empfehlungen 2.5–2.12 und 4.1–4.6.

Ausgearbeitetes Beispiel: Bei 70 kg entsprechen 30 ml/kg rechnerisch 2.100 ml. Bereits im Rahmen der aktuellen initialen Resuscitation tatsächlich gegebene Mengen werden mitgezählt, nicht etwa die Erhaltungsinfusion des Vortags. Bestehen bereits nach einem Teil davon zunehmende Atemnot und Stauung, ist das Warnsignal wichtiger als das mechanische Erreichen von 2.100 ml. Das Team beurteilt sofort neu und prüft bei fortbestehender Hypotonie früh die Vasopressortherapie unter geeigneter Überwachung. Die Zahlenrechnung ersetzt diese Entscheidung nicht.

Abbildung: 30 ml/kg in drei Stunden ist ein klinisch anzupassender Richtwert; zunehmende Atemnot und Stauung begrenzen weitere Zufuhr. Quelle: eigene Darstellung.

Verlauf nach einer Gabe	Interpretation	Nächster Schritt
Perfusion besser, keine neue Stauung	Wahrscheinlicher Nutzen dieser Portion	Restbedarf neu bestimmen; nicht automatisch wiederholen
Unverändert, keine klare Reagibilität	Nutzen weiterer Gabe unsicher	Ursache, Messung und andere Kreislauftherapie prüfen
Neue Atemnot oder Stauung	Mögliche Intoleranz/Überlastung	Zufuhr unterbrechen, ABCDE, sofort Hilfe und Ursachenbehandlung

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Den Plan vertreten und ändern

Lernziel: Du kannst einen Flüssigkeitsplan erklären, übergeben und im Verlauf ändern.

Klinisch erklären statt Zahlen vorlesen

Lesetext und ausgearbeitetes Beispiel

Eine kurze ärztliche Übergabe verbindet Anlass → Befund → begründete Einschätzung → konkrete Maßnahme → Kontrolle und Eskalation. Trenne, was tatsächlich gegeben wurde, von dem, was erst geplant ist. Eine Prognose bleibt bedingt: Sie hängt von Verlustursache, Organfunktion und Ansprechen ab.

Beispiel: „Ich stelle eine Patientin nach anhaltendem Erbrechen vor. Der dokumentierte Verlust und die verzögerte Rekapillarisierung sprechen für Volumenmangel; aktuell finde ich keine Stauungszeichen. Ich plane nach Labor- und Produktprüfung eine kontrollierte kristalloide Gabe mit unmittelbarer Wiederbeurteilung. Ob sie ausreicht, hängt vom weiteren Verlust und Kreislaufverlauf ab; bei Atemnot oder fehlendem Ansprechen muss ich sofort neu entscheiden.“

Abbildung: Die geplante Gabe wird klar von bereits verabreichter Flüssigkeit getrennt; Prognose und nächste Entscheidung bleiben an den Verlauf gebunden. Quelle: eigene Darstellung.

Eine verständliche Patientenerklärung übersetzt dasselbe: „Sie haben Flüssigkeit und Salze verloren. Wir möchten einen Teil über die Vene ersetzen, weil Trinken gerade nicht ausreichend gelingt. Wir prüfen wiederholt Kreislauf und Atmung, damit Sie weder zu wenig noch zu viel bekommen. Bitte sagen Sie sofort Bescheid, wenn Luftnot oder Schmerzen am Zugang auftreten. Können Sie mir kurz sagen, worauf Sie dabei achten?“

Abbildung: Die Erklärung verbindet den Zweck der Infusion mit konkreten Warnzeichen; eine Rückfrage zeigt, was die Patientin verstanden hat. Quelle: eigene Darstellung.

Hinter der Erklärung steht eine Abwägung: Zu wenig Flüssigkeit lässt die Hypoperfusion bestehen, zu viel kann Lungenstauung und Atemnot auslösen. Bei Herz- oder Nierenkrankheit ist der Spielraum dazwischen kleiner. Deshalb wird in Portionen gegeben und nach jeder Portion neu entschieden.

Abbildung: Kleine Schritte mit Kontrolle schützen vor beiden Fehlern; eine weitere Portion folgt nur bei Nutzen und ohne Überlastungszeichen. Quelle: eigene Darstellung.

An die Patientin	An das Behandlungsteam
Was vermuten wir und warum?	Beobachtete Daten und Arbeitsdiagnose
Was schlagen wir vor?	Präparat, Weg, Menge, Rate und Ziel
Was soll sie sofort melden?	Kontrollzeitpunkt und Eskalationskriterien

Für einen Anfangsplan bei Hypoperfusion mit Herz- oder Nierenvorerkrankung hilft eine feste Reihenfolge. NICE nennt für die allgemeine initiale Erwachsenenresuscitation 500 ml Kristalloid in weniger als 15 Minuten NICE CG174, §1.3.1. Bei erhöhtem Überlastungsrisiko ist eine kleinere Testportion sinnvoll, beispielsweise 4 ml/kg (bei 70 kg rund 250–300 ml) in bis zu 15 Minuten, wie sie eine ESICM-Expertengruppe als Flüssigkeitstest mit Basismonitoring beschreibt. ESICM-Task-Force, Cecconi et al. 2019

Abbildung: Bei Herz- oder Nierenrisiko entscheidet die Stauungsprüfung über eine kleine Testportion; Kalium wird getrennt geplant, eine Tagesmenge wird ohne Daten nicht festgelegt. Quelle: eigene Darstellung.

Ein widersprüchlicher Verlauf

Wenn Gewicht und dokumentierte Bilanz nicht zusammenpassen, ist der Widerspruch ein Untersuchungsauftrag. Kontrolliere Zeitfenster, Waage, Kleidung, Nahrung, Infusionen/Spülungen und fehlende Ausscheidungen. Zugleich untersuchst du die Person: Ein Dokumentationsproblem kann eine reale Überlastung nicht ausschließen. Das folgende Bild zeigt absichtlich erfundene, nicht vollständig übereinstimmende Messreihen.

Abbildung: Konstruiertes Lehrbeispiel. Die beiden Diagramme haben unterschiedliche Einheiten. Vergleiche die Änderung zum Ausgangstag: +3 kg und dokumentiert +1,1 l. Quelle: eigene Darstellung mit fiktiven Daten.

Abbildung: Die Dokumentationsprüfung läuft neben der Untersuchung; zunehmende Atemnot darf nicht auf die Klärung der Bilanz warten. Quelle: eigene Darstellung.

Neue Information	Was sie verändert
Mehr orale Zufuhr als geplant	Intravenösen Restbedarf reduzieren
Anhaltende zusätzliche Verluste	Menge und Zusammensetzung des Ersatzes neu bestimmen
Gewicht steigt, Atemnot nimmt zu	Überlastung prüfen und laufende Gabe neu entscheiden
Bilanz und Gewicht widersprechen sich	Messung und Dokumentation prüfen, Klinik nicht vertagen

Flüssigkeitstherapie verläuft in Phasen: Rettung bei Hypoperfusion, Optimierung nach Ansprechen, Stabilisierung mit Erhaltung und Verlustersatz und schließlich De-Eskalation. Eine laufende Infusion braucht deshalb bei jeder Übergabe eine aktuelle Begründung; die ursprüngliche Indikation reicht nicht. Behandle Infusionen dabei wie Medikamente und prüfe die „4 D“: Präparat, Dosis, Dauer und De-Eskalation. Malbrain et al. 2018

Abbildung: Mit jeder neuen Information wird geprüft, in welcher Phase die Person ist und ob die laufende Infusion noch begründet ist. Quelle: eigene Darstellung nach Malbrain et al. 2018.