Pleura und Thoraxnotfälle

Pleuraraum verstehen

Lernziel: Du kannst erklären, wie Luft und Flüssigkeit im Pleuraraum die Atmung stören.

Du lernst zunächst, wo Luft und Flüssigkeit liegen und warum dies die Atmung beeinträchtigt. Danach entscheidest du über Punktion, Entlastung, Drainage und weitere Behandlung. Die Fälle sind fiktiv. Praktische Aufgaben werden am Modell oder unter qualifizierter Anleitung durchgeführt.

Zwei Blätter, ein verschieblicher Spalt

Die viszerale Pleura liegt der Lunge an, die parietale Pleura kleidet die innere Thoraxwand aus. Dazwischen befindet sich normalerweise nur ein dünner Flüssigkeitsfilm. Er ermöglicht reibungsarmes Gleiten; Druckverhältnisse und Flüssigkeitsfilm koppeln die Lunge an die Bewegungen des Thorax. Die Lunge besitzt eine elastische Rückstellkraft nach innen. Ein im Vergleich zur Atmosphäre negativer Pleuradruck hält sie unter normalen Bedingungen entfaltet. Normalerweise enthält jede Pleurahöhle nur etwa 8 ml Flüssigkeit (beidseits zusammen etwa 0,26 ml/kg Körpergewicht); der Pleuradruck liegt in Atemruhelage bei etwa −3 bis −5 cmH₂O und sinkt bei der Einatmung auf etwa −8 cmH₂O.

Gelangen Luft oder größere Flüssigkeitsmengen in diesen Raum, wird die Ausdehnung der Lunge eingeschränkt. Ein Pneumothorax ist Luft im Pleuraraum. Ein Pleuraerguss ist dort angesammelte Flüssigkeit. Beim Lungenödem liegt die zusätzliche Flüssigkeit dagegen überwiegend im Lungengewebe und gegebenenfalls in den Alveolen. Diese Ortsunterscheidung erklärt, weshalb eine Pleurapunktion kein Lungenödem entleert.

Abbildung 1: Die Grafik zeigt Zusammenhänge, keine anatomische Schnittaufnahme. Verfolge zuerst den normalen Zustand mit seinen Druckwerten, dann die beiden Störungen im Pleuraraum; das Lungenödem steht zur Abgrenzung daneben. Quelle: eigene Darstellung.

Begriff	Ort und Bedeutung
Pleuraerguss	Flüssigkeit zwischen den Pleurablättern
Pneumothorax	Luft zwischen den Pleurablättern
Lungenödem	Flüssigkeit im Interstitium und/oder in Alveolen
Pneumonie	Infektion des Lungenparenchyms; ein Begleiterguss ist möglich

Abbildung: Normale Pleuralinie (Pfeil) zwischen zwei Rippenschatten (R). Im Echtzeitbild gleitet sie mit der Atmung, weil sich die viszerale Pleura an der parietalen Pleura entlang bewegt. Dieses Gleiten ist das sonografische Korrelat des reibungsarmen Spalts. Quelle: Gillman LM, Kirkpatrick AW. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:18, Abb. 1; CC BY 2.0; Ausschnitt (Geräteanzeige, Datum und Bildbeschriftung entfernt), vergrößert.

Vom Mechanismus zum Untersuchungsbefund

Flüssigkeit dämpft den Klopfschall und schirmt die Schallübertragung aus der belüfteten Lunge ab. Über einem größeren Erguss sind deshalb der Klopfschall gedämpft, das Atemgeräusch leise und der Stimmfremitus meist vermindert. Über der komprimierten Lunge am oberen Ergussrand kann ein abweichender Auskultationsbefund entstehen. Ein fehlender typischer Befund schließt einen kleinen Erguss nicht aus: Perkutorisch werden Ergussmengen unter etwa 300 ml meist nicht erfasst, und der Klopfschall dringt nur etwa 5–6 cm tief ein. Über einem pneumonischen Infiltrat ist der Klopfschall ebenfalls gedämpft; Stimmfremitus und Schallleitung sind dort jedoch verstärkt, oft mit Bronchialatmen.

Luft im Pleuraraum schwächt ebenfalls die Atemgeräusche, kann aber einen hypersonoren Klopfschall verursachen. Der gemeinsame Befund „leises Atemgeräusch“ unterscheidet Luft und Flüssigkeit daher nicht zuverlässig. Seitenvergleich, Perkussion, Klinik und Bildgebung gehören zusammen.

Abbildung: Einzelbefunde werden kombiniert; erst Stabilität und Untersuchungsgrenzen bestimmen den nächsten Schritt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Dorsale Auskultation. Höre symmetrische Punkte beider Thoraxhälften von oben nach basal im Seitenvergleich ab und ergänze an denselben Stellen die Perkussion. Quelle: National Cancer Institute (NCI Visuals Online, Bild-ID 2174), gemeinfrei; Ausschnitt (Namensschild entfernt).

Die parietale Pleura ist schmerzempfindlich. Eine Reizung verursacht häufig scharfen Schmerz bei tiefer Einatmung oder Husten. Die viszerale Pleura besitzt dagegen keine Schmerzrezeptoren; Reizungen der zentralen Zwerchfellpleura können über den N. phrenicus in Hals oder Schulter ausstrahlen. Die Bezeichnung „pleuritisch“ beschreibt den Schmerzcharakter, noch nicht die Ursache. Auch eine Lungenembolie kann so beginnen. In Notaufnahmestudien lag bei 5–21 % der Personen mit pleuritischem Schmerz eine Lungenembolie vor. Zuerst bedenkst du deshalb Lungenembolie, Pneumothorax, Pneumonie, Myokardinfarkt, Perikarditis und Aortendissektion und klärst sie mit Untersuchung, EKG, Troponin und Bildgebung; bei Embolieverdacht steuert ein validierter Score (Wells oder Genf) den Weg zu D-Dimer oder CT-Angiografie.

Abbildung: Der Schmerzcharakter lenkt die Abklärung, bestätigt aber keine einzelne Ursache. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Klinische Deutung und Grenze
Gedämpfter Klopfschall, leises Atemgeräusch	Erguss möglich; auch andere Verdichtungen bedenken
Hypersonorer Klopfschall, leises Atemgeräusch	Pneumothorax möglich; Einzelzeichen nicht beweisend
Atemabhängiger Schmerz	Pleurareizung möglich; Embolie und weitere Ursachen prüfen
Hypotonie, schwere Dyspnoe, einseitig fehlendes Atemgeräusch	Unmittelbar bedrohliche Thoraxursache suchen und behandeln

Erst Stabilität, dann die vollständige Diagnose

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 66-jährige Person ist seit Tagen belastungsdyspnoisch. Rechts basal ist der Klopfschall gedämpft, das Atemgeräusch leise. Blutdruck 132/78 mmHg, Atemfrequenz 22/min, SpO₂ 94 % unter Raumluft. Die Sonografie zeigt Flüssigkeit im rechten Pleuraraum.

Abbildung: Pleuraerguss in der Sonografie. Echofreie Flüssigkeit (F) liegt oberhalb des Zwerchfells (Pfeil) und umgibt die komprimierte, atelektatische Lunge (L). Die Sonografie klärt den Ort; die Ursache des Ergusses zeigt sie nicht. Quelle: Gillman LM, Kirkpatrick AW. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:18, Abb. 8; CC BY 2.0; Ausschnitt (Geräteanzeige und Datum entfernt), vergrößert.

Die Daten sprechen für einen Erguss. Die Sonografie klärt den Ort; die Auskultation allein hätte ihn nicht bewiesen. Die Sonografie erfasst einen Erguss ab etwa 20 ml, die Röntgenaufnahme p.a. im Stehen erst ab etwa 200 ml. Weil kein Schock und keine unmittelbare schwere Ateminsuffizienz vorliegen, können Ursache und Punktion gezielt geplant werden. Die Ergussgröße allein erklärt die Ursache noch nicht.

Die Tabelle verbindet die Befunde des Beispiels mit ihrer Bedeutung.

Befund im Beispiel	Bedeutung
132/78 mmHg; keine unmittelbare schwere Ateminsuffizienz	Ursache und Punktion gezielt planbar
Rechts basal gedämpft; Atemgeräusch leise	Ergussverdacht
Flüssigkeit im rechten Pleuraraum sonografisch	Ort geklärt; Ursache noch nicht bestimmt

Die zweite Tabelle zeigt, ab welcher Ergussmenge eine Methode in der Regel anspricht.

Methode	Erguss in der Regel erkennbar ab
Thoraxsonografie	etwa 20 ml
Röntgen im Liegen, seitlicher Strahlengang	etwa 50–100 ml
Röntgen p.a. im Stehen	etwa 200 ml
Perkussion	unter etwa 300 ml meist nicht erfassbar

Bei akuter Atemnot prüfst du nach ABCDE zuerst Atemweg, Atmung und Kreislauf, rufst bei Gefährdung Hilfe und beginnst Monitoring. Sauerstoff wird bei Hypoxämie titriert; die BTS nennt für Erwachsene ohne Hyperkapnierisiko einen Zielbereich von SpO₂ 94–98 %. Der vor Ort festgelegte Zielbereich ist zu beachten. Bei bekanntem Risiko einer hyperkapnischen Insuffizienz zunächst 88–92 % und zeitnahe Blutgasanalyse. Die BTS nennt dafür als Start z. B. eine 24-%-Venturi-Maske mit 2–3 l/min, eine 28-%-Venturi-Maske mit 4 l/min oder eine Nasenbrille mit 1–2 l/min und kontrolliert die Blutgase nach 30–60 min. Bei kritischer Erkrankung wie Schock beginnt die BTS mit einer Reservoirmaske mit 15 l/min. Eine normale Sättigung schließt einen gefährlichen Blutverlust nicht aus. Schock und klinischer Spannungsverdacht erlauben keine Verzögerung durch eine ausführliche Diagnostik.

Abbildung: Die Raute trennt den sofortigen Handlungsweg vom geplanten Weg. Die Zielbereiche und Startgeräte folgen der BTS-Empfehlung im Lesetext; der vor Ort festgelegte Zielbereich bleibt maßgeblich. Quelle: eigene Darstellung.

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Erguss und Punktion

Lernziel: Du kannst einen Erguss einordnen und eine sichere diagnostische Punktion planen.

Warum entsteht Flüssigkeit?

Ein Erguss entsteht, wenn mehr Flüssigkeit in den Pleuraraum gelangt, als wieder abtransportiert wird. Physiologisch enthält der Pleuraraum nur etwa 0,1–0,3 ml Flüssigkeit pro Kilogramm Körpergewicht; die Lymphgefäße der parietalen Pleura führen sie laufend ab. Ein Transsudat entsteht vor allem durch veränderte Druckverhältnisse: erhöhter hydrostatischer Druck, etwa bei Herzinsuffizienz, oder verminderter kolloidosmotischer Druck, etwa bei ausgeprägter Hypoalbuminämie. Beim Exsudat stehen erhöhte Gefäßdurchlässigkeit oder gestörter Lymphabfluss im Vordergrund, beispielsweise bei Infektion, Malignom oder Lungenembolie.

Abbildung: Die Mechanismen lenken die Ursachensuche; die Einteilung allein ist noch keine endgültige Diagnose. Quelle: eigene Darstellung.

Die Einteilung lenkt die Ursachensuche. Sie ist keine endgültige Diagnose: „Exsudat“ bedeutet weder automatisch „bakteriell“ noch „maligne“. Einseitigkeit, Fieber, Schmerz, Gewichtsverlust, Vorerkrankungen und zeitlicher Verlauf verändern die Wahrscheinlichkeit.

Abbildung: Beidseitige Pleuraergüsse, rechts größer als links, bei systemischem Lupus erythematodes. Das Röntgenbild zeigt die Flüssigkeit, aber nicht, ob ein Transsudat oder Exsudat vorliegt; Klinik und Vorerkrankung lenken die Ursachensuche. Quelle: Kupelian C, Bowen D, Huang M et al. J Med Case Rep 2025;19:377, Abb. 1; CC BY 4.0; beide Ebenen zusammengesetzt, Beschriftungsrest abgeschnitten.

Muster	Wichtige Ursachen
Transsudat	Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom
Exsudat	Pneumonie/Pleurainfektion, Tumor, Embolie, Tuberkulose
Blutiger oder milchiger Erguss	Hämatothorax bzw. Chylothorax gezielt prüfen; Aussehen allein genügt nicht

Abbildung: Milchiger Erguss nach Punktion eines Chylothorax. Das Aussehen weckt den Verdacht; gesichert wird der Chyluserguss erst über Triglyzeride beziehungsweise Chylomikronen im Erguss. Quelle: Matani S, Pierce JR. J Investig Med High Impact Case Rep 2015;3(2):2324709615583877, Abb. 3; CC BY 3.0; Ausschnitt.

Abbildung: Der kardiale Verlauf und der fehlende sichere Zugang bleiben eigene Entscheidungswege. Quelle: eigene Darstellung.

Die Light-Kriterien richtig rechnen

Eiweiß und Laktatdehydrogenase (LDH) werden in Pleuraerguss und Blut gemessen. LDH ist ein Enzym, dessen erhöhte Aktivität unter anderem auf Zellschädigung hinweist. Der Quotient vergleicht Erguss mit Serum. Für einen Quotienten müssen Zähler und Nenner dieselbe Einheit haben; das Ergebnis ist dimensionslos. Die Blutwerte sollten zeitnah zur Punktion vorliegen.

Ein Erguss ist nach Light ein Exsudat, wenn mindestens eines der drei Kriterien erfüllt ist:

Kriterium	Exsudat, wenn …
Eiweiß Erguss / Eiweiß Serum	> 0,5
LDH Erguss / LDH Serum	> 0,6
LDH im Erguss	> 2/3 der oberen Normgrenze der Serum-LDH des Labors

Die dritte Grenze bezieht sich auf die obere Serum-Normgrenze, nicht auf den gemessenen Serumwert. Bei exakt 0,50 oder 0,60 ist das jeweilige streng formulierte „größer als“-Kriterium nicht erfüllt; die anderen Kriterien bleiben zu prüfen. Messunsicherheit und klinischer Kontext verhindern eine rein mechanische Grenzwertdiagnose.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eiweiß im Erguss 36 g/l, im Serum 60 g/l; LDH im Erguss 180 U/l, im Serum 240 U/l; obere Serum-LDH-Normgrenze 250 U/l.

1. Eiweißquotient: 36 / 60 = 0,60 → größer als 0,5.
2. LDH-Quotient: 180 / 240 = 0,75 → größer als 0,6.
3. Zwei Drittel von 250 U/l = 166,7 U/l; 180 U/l liegt darüber.

Alle drei Kriterien sind positiv; bereits eines hätte genügt. Das Ergebnis lautet Exsudat. Ob eine Infektion, ein Malignom oder eine andere Ursache vorliegt, ist damit noch offen.

Abbildung: Achte beim dritten Kriterium auf die obere Labornormgrenze, nicht auf den gemessenen Serumwert. Schon ein positives Kriterium genügt für die Einordnung als Exsudat. Quelle: eigene Darstellung.

Unter Diuretika kann ein kardialer Erguss konzentrierter werden und die Exsudatgrenze überschreiten: ein Pseudoexsudat. Etwa jedes vierte Transsudat wird nach Light fälschlich als Exsudat eingestuft, meist unter Diuretika. Bei unpassender Klinik helfen Herzbefunde und Serum-NT-proBNP; ergänzend kann ein Serum-Erguss-Albumingradient > 12 g/l für eine transsudative Ursache sprechen. Der Gradient ist Serumalbumin minus Ergussalbumin, kein Quotient. Ein Serum-Erguss-Eiweißgradient > 31 g/l kann diese Einordnung zusätzlich stützen. Er ersetzt weder die klinische Prüfung noch eine Abklärung alarmierender Befunde.

Die Tabelle bündelt die Hinweise auf ein mögliches Pseudoexsudat.

Prüfpunkt	Bedeutung	Grenze
Diuretika bei kardialem Erguss	Konzentration kann Exsudatgrenze überschreiten	Keine automatische Infektionsdiagnose
Herzbefunde; Serum-NT-proBNP	Kardialen Zusammenhang prüfen	Klinischer Kontext bleibt nötig
Serumalbumin − Ergussalbumin > 12 g/l	Transsudative Ursache möglich	Gradient, kein Quotient

Abbildung: Ein Pseudoexsudat ist eine Arbeitshypothese bei passender kardialer Klinik. Warnzeichen führen trotz passender Gradienten zur weiteren Ursachensuche. Quelle: eigene Darstellung.

Wann punktieren und was untersuchen?

Eine diagnostische Punktion ist bei einem neuen, unklaren und sicher zugänglichen Erguss häufig erforderlich, besonders bei einseitigem Befund, Infektionsverdacht oder möglicher Malignität. Bei typischem beidseitigem Erguss einer dekompensierten Herzinsuffizienz kann zunächst die Grunderkrankung behandelt werden. Fieber, pleuritischer Schmerz, deutliche Asymmetrie oder fehlendes Ansprechen sprechen für erneute Abklärung und gegebenenfalls Punktion.

Die Sonografie bestätigt Flüssigkeit, zeigt Septierungen und hilft, eine sichere Punktionsstelle festzulegen. Ein fester Interkostalraum ohne aktuelle Bildkontrolle reicht nicht. Wenn keine sichere Tasche zugänglich ist, wird keine blinde Punktion versucht.

Abbildung: A Pleuraerguss als echofreier Raum (Stern) oberhalb des Zwerchfells (grüner Pfeil) mit komprimierter, luftleerer Lunge (blauer Pfeil). B und C zum Vergleich die gesunde Lungenbasis: Luftartefakte verdecken in Inspiration die Oberbauchorgane, ein echofreier Raum fehlt. Quelle: Boccatonda A, Baldini C, Rampoldi D et al. Diagnostics (Basel) 2024;14(11):1124, Abb. 2; CC BY 4.0; unverändert.

Abbildung: Sonografische Ergussmuster: 0 echofrei, 1 komplex ohne Septen, 2 komplex septiert, 3 homogen echoreich (E Erguss, D Zwerchfell). Septen und Binnenechos sprechen eher für ein Exsudat; ein echofreier Erguss kann trotzdem ein Exsudat sein, die Flüssigkeitsanalyse bleibt nötig. Quelle: Evans PT, Zhang RS, Cao Y et al. POCUS J 2021;6(2):97–102, Abb. 1; CC BY 4.0; englische Seitenangabe, Tiefenangabe und Gerätelogos abgedeckt.

Untersuchung der Probe	Frage und wichtige Grenze
Eiweiß, LDH plus passende Serumwerte	Transsudat oder Exsudat?
pH und Glukose bei Infektionsverdacht	Ist der Erguss kompliziert? pH zeitnah im Blutgasgerät
Zellzahl/Differenzierung, Grampräparat und Kultur	Entzündung und Erreger; negative Kultur schließt Infektion nicht aus
Zytologie, möglichst 25–50 ml	Maligne Zellen? Ein negatives Ergebnis schließt Tumor nicht aus
Hämatokrit oder Triglyzeride/Chylomikronen bei passendem Verdacht	Blut- oder Chyluserguss gezielt abklären

Für die Kultur wird zusätzlich zur sterilen Probe ein geeigneter Anteil in aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen gegeben. Die pH-Probe braucht eine geeignete Blutgasspritze, möglichst ohne Luftkontakt und ohne Lokalanästhetikakontamination; überschüssiges flüssiges Heparin vermeiden. Luft, Verzögerung und verunreinigte Proben verfälschen den Wert. Eiter wird als solcher erkannt und nicht für eine normale pH-Messung in ein Blutgasgerät gegeben. Die Therapie eines klaren Empyems wartet nicht auf diesen Wert.

Abbildung: Probenqualität und klinische Fragestellung gehören zusammen; sichtbarer Eiter wartet nicht auf einen pH-Wert. Quelle: eigene Darstellung.

Die wichtigsten Grenzwerte der Ergussanalyse im Überblick.

Befund	Grenze	Bedeutung
pH bei Infektionsverdacht	≤ 7,20	Komplizierte Infektion wahrscheinlich; Drainage bei sicher zugänglicher Flüssigkeit
Glukose, wenn kein pH verfügbar	< 3,3 mmol/l (≈ 60 mg/dl)	Stützt bei passender Klinik einen komplizierten Verlauf
Erguss-Hämatokrit im Verhältnis zum Blut-Hämatokrit	≥ 50 %	Hämatothorax
Triglyzeride im Erguss	> 1,24 mmol/l (110 mg/dl) bzw. < 0,56 mmol/l (50 mg/dl)	Chylothorax wahrscheinlich bzw. unwahrscheinlich; Chylomikronen sichern ihn
Zytologie	Sensitivität etwa 60 %	Ein negatives Ergebnis schließt einen Tumor nicht aus

Punktion sicher planen

Vor dem Eingriff werden Identität, Seite, Indikation, Bildgebung, Einwilligung, Allergien, Gerinnungsrisiko und antithrombotische Medikamente geprüft. Aktuelle Laborwerte und eine individuell geplante Medikamentenpause richten sich nach Eingriff und Risiko; Antikoagulanzien werden nicht pauschal abgesetzt. Eine Infektion an der vorgesehenen Hautstelle, fehlende Kooperation oder eine fehlende sichere Zugangsroute können ein anderes Vorgehen erfordern.

Sonografie und Punktion erfolgen in derselben Position ohne zwischenzeitliche relevante Umlagerung. Sterile Arbeitsweise, lokale Betäubung, Monitoring und ein geeigneter Katheter sind vorbereitet. Der Zugang erfolgt unmittelbar oberhalb einer Rippe, um das typischerweise an deren Unterrand verlaufende Gefäß-Nerven-Bündel zu schonen. Das beseitigt das Blutungsrisiko nicht vollständig. Zwerchfell und darunter liegende Organe müssen sicher abgegrenzt werden. Nahe der Wirbelsäule verläuft die Interkostalarterie oft geschlängelt und weniger geschützt; deshalb wird nicht zu weit medial punktiert. Für die Lokalanästhesie gilt dieselbe konservative Obergrenze wie bei Drainagen: Lidocain höchstens 3 mg/kg und maximal 250 mg (1 % entspricht 10 mg/ml).

Abbildung: Vier Schritte vor dem ersten Tropfen. Wo keine sichere Tasche sichtbar ist, wird nicht blind punktiert. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Planung im Sitzen von dorsal. Markiert sind die Zwerchfellkuppe am Ende der Exspiration (D) und weiter kranial die gewählte Punktionsstelle mit gut sichtbarer echofreier Flüssigkeit. Punktiert wird danach in derselben Position. Quelle: Boccatonda A, Baldini C, Rampoldi D et al. Diagnostics (Basel) 2024;14(11):1124, Abb. 1; CC BY 4.0; unverändert.

Abbildung: Interkostalarterie im Farbdoppler (b, Kasten). Das Signal liegt am kranialen Rand des Interkostalraums, also am Unterrand der oberen Rippe. Deshalb wird unmittelbar oberhalb der unteren Rippe eingestochen; Gefäßvarianten bleiben möglich. Quelle: Marchi G, Cinquini S, Tannura F et al. J Clin Med 2025;14(17):6326, Abb. 9; CC BY 4.0; oberer Rand mit Geräteschriftzug abgeschnitten, Seitenangaben auf Deutsch (KRANIAL/KAUDAL).

Abbildung: Ultraschallgestützte Pleurapunktion unter sterilen Bedingungen. A Einstich unmittelbar über dem Oberrand der tastbaren unteren Rippe des gewählten Interkostalraums. B Probengewinnung mit Spritze und Dreiwegehahn. C Ablauf in einen Sammelbeutel; eine Entlastung erfolgt langsam und symptomgeführt. Quelle: Boccatonda A, Baldini C, Rampoldi D et al. Diagnostics (Basel) 2024;14(11):1124, Abb. 8; CC BY 4.0; unverändert.

Eine therapeutische Punktion erfolgt langsam und symptomgeführt durch manuelle Aspiration oder Schwerkraft; Vakuumflaschen und Wandsog werden dafür nicht verwendet. Das herstellerspezifische System eines dafür vorgesehenen tunnelierten Dauerkatheters ist eine andere Anwendung. Als allgemeine Obergrenze werden bei einer Sitzung 1,5 l verwendet; Schmerzen, anhaltender Husten, zunehmende Dyspnoe oder Engegefühl verlangen früheren Stopp und Beurteilung. Ein Reexpansionsödem ist eine seltene, potenziell schwere Komplikation nach rascher Wiederentfaltung. Pneumothorax, Blutung, Organverletzung, Infektion und vasovagale Reaktion sind weitere Risiken. In einer Metaanalyse trat nach Pleurapunktion bei etwa 6 % ein Pneumothorax auf, unter Ultraschallführung deutlich seltener; etwa ein Drittel davon benötigte eine Drainage.

Abbildung: Beschwerden beenden die Punktion vor der Volumengrenze; die Nachkontrolle richtet sich nach dem Verlauf. Quelle: eigene Darstellung.

Nach unkomplizierter ultraschallgeführter Punktion bei beschwerdefreier Person ist ein Routine-Röntgen nicht immer erforderlich. Neue Beschwerden, schwieriger Verlauf, Verdacht auf Luft oder ein anderer klinischer Anlass führen dagegen zu Kontrolle. Dokumentiert werden Punktionsseite, Ultraschallbefund, Technik, Art und Menge der Flüssigkeit, Proben, Verträglichkeit und Nachbeobachtung.

Die Nachkontrolle richtet sich nach Beschwerden und Eingriffsverlauf.

Situation	Konsequenz
Unkompliziert, ultraschallgeführt, beschwerdefrei	Routine-Röntgen nicht immer erforderlich
Neue Beschwerden oder schwieriger Verlauf	Kontrolle veranlassen
Luftverdacht oder anderer klinischer Anlass	Gezielte Kontrolle
Jede Punktion	Seite, Ultraschall, Technik, Flüssigkeit, Proben und Verträglichkeit dokumentieren

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Pneumothorax entscheiden

Lernziel: Du kannst Pneumothoraxformen unterscheiden und zeitgerecht behandeln.

Ursache und Druckwirkung getrennt benennen

Ein primärer Spontanpneumothorax (PSP) tritt ohne klinisch bekannte zugrunde liegende Lungenerkrankung und ohne Trauma auf. Kleine strukturelle Veränderungen können dennoch vorhanden sein. Rauchen erhöht das Risiko. Ein sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) entsteht bei einer Lungenerkrankung, etwa COPD, interstitieller Lungenerkrankung oder zystischer Lungenerkrankung. Schon ein kleinerer Pneumothorax kann dann die eingeschränkte Reserve erheblich belasten.

Traumatisch bedeutet durch eine Verletzung verursacht; iatrogen bedeutet durch einen medizinischen Eingriff verursacht. „Spannung“ beschreibt dagegen die gefährliche Druckwirkung, nicht eine eigene Ursache. Bei einem Ventilmechanismus gelangt Luft in den Pleuraspalt, kann aber nicht ausreichend entweichen. Der steigende Druck beeinträchtigt die Ventilation und den venösen Rückstrom zum Herzen. Es droht ein obstruktiver Schock. Positive Druckbeatmung kann die Entwicklung beschleunigen. Eine Spannungswirkung entwickelt sich nur bei einem kleinen Teil der Pneumothoraces (Lehrbuchangabe etwa 3 %), häufiger nach Trauma und unter Überdruckbeatmung.

Abbildung: Die Druckwirkung erklärt die Gefährdung unabhängig vom Auslöser des Pneumothorax. Verfolge den Weg vom Ventil über den positiven Pleuradruck zu den beiden Folgen: Ventilation und venöser Rückstrom sinken gleichzeitig. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Linksseitiger Spannungspneumothorax nach Beginn der Überdruckbeatmung. A: Lunge kollabiert (gelbe Linie), Trachea nach rechts verlagert (weiße Linie), Zwerchfell links tiefstehend. B: nach Nadelentlastung und Thoraxdrainage (Pfeil) ist die Lunge wieder entfaltet. Bei instabilen Patienten wird nicht auf ein solches Bild gewartet. Quelle: Ki S, Choi B, Cho SB, Hwang S, Lee J. Medicina (Kaunas) 2023;59(9):1631, Abb. 2, doi:10.3390/medicina59091631; CC BY 4.0; seitlich zugeschnitten, Panels neu angeordnet, vergrößert.

Bezeichnung	Entscheidend für die Einordnung
PSP	Kein Trauma, keine klinisch bekannte Lungengrunderkrankung
SSP	Relevante Lungengrunderkrankung, geringere Reserve
Traumatisch / iatrogen	Unfall / medizinische Maßnahme als Auslöser
Spannungspneumothorax	Druckbedingte schwere respiratorische oder kreislaufbezogene Gefährdung

Abbildung: Jede Ursache kann mit gefährlicher Druckwirkung verbunden sein; die Gefährdung bestimmt die erste Maßnahme. Quelle: eigene Darstellung.

Spannung ist eine klinische Notfallentscheidung

Warnzeichen sind akute Atemnot, einseitig stark vermindertes Atemgeräusch, Tachykardie, Hypotonie und gegebenenfalls Hypoxämie. Halsvenenstauung und Trachealverlagerung können fehlen oder spät auftreten. Bei gleichzeitigem Blutverlust sind die Halsvenen oft nicht gestaut. Unter Beatmung können ein plötzlicher Druckanstieg und Kreislaufabfall auffallen. Man wartet nicht auf die vollständige Lehrbuchtriade. Als Hypotonie gilt beim Erwachsenen meist ein systolischer Druck unter 90 mmHg; unter Beatmung fällt er oft abrupt.

Abbildung: Frühe Zeichen unterscheiden sich bei Spontanatmung und Beatmung. Trachealverlagerung, Halsvenenstauung und Zyanose sind spät oder fehlen; sie dürfen die Entlastung nicht aufhalten. Quelle: eigene Darstellung.

Bei klinisch überzeugendem Spannungsverdacht und Instabilität wird sofort entlastet, während Hilfe, Monitoring, Sauerstoff und weitere Reanimation parallel erfolgen. Weder Röntgen noch CT dürfen die Entlastung verzögern. Die Maßnahme wird von entsprechend trainiertem Personal mit dem verfügbaren Notfallverfahren durchgeführt: je nach Situation Nadelentlastung oder offene/fingerbasierte Thorakostomie, anschließend definitive Thoraxdrainage. Die Nadelentlastung kann versagen und ist keine verlässliche endgültige Versorgung.

Abbildung 3: Die erste Verzweigung betrifft die Gefährdung. Ein kleiner Messwert macht einen instabilen Patienten nicht sicher. Quelle: eigene Darstellung.

Als Zugänge zur Notfallentlastung werden je nach Verfahren und Protokoll der 4./5. Interkostalraum im vorderen bis mittleren Axillarbereich oder ein anteriorer Zugang im 2. Interkostalraum medioklavikulär verwendet. Körperbau, erreichbare Tiefe und Qualifikation sind relevant. Eine starre Einheitslänge oder ein unkontrolliert tiefer Stich sind gefährlich. Der Zugang wird am Modell geübt; Landmarken und Material werden nicht erst im Notfall gelernt. In Studien scheitert die Nadelentlastung in etwa einem Drittel der Fälle, häufig weil die Kanüle die Brustwand nicht durchdringt; seitlich im 4./5. Interkostalraum ist die Brustwand im Mittel dünner als im 2. Interkostalraum medioklavikulär.

Abbildung: Beide Zugänge sind zulässig; Protokoll, Körperbau und Training entscheiden. Nach jeder Nadelentlastung wird die Wirkung sofort geprüft, und eine Thoraxdrainage folgt. Quelle: eigene Darstellung.

Den stabilen Befund abklären und behandeln

Bei stabilen Personen dienen Thoraxsonografie und Röntgen der Diagnosesicherung. Im Röntgen spricht eine sichtbare viszerale Pleuralinie mit fehlender peripherer Lungenzeichnung für einen Pneumothorax; Hautfalten oder Bullae können täuschen. Eine zusätzliche Exspirationsaufnahme ist nicht routinemäßig erforderlich. Ein CT wird gezielt bei unklarem oder komplexem Befund eingesetzt, etwa zur Abgrenzung großer Bullae. Die Wahl wird in U07 vertieft. Für eine Größenangabe misst man im Röntgen p.a. den Abstand zwischen Lungenrand und Thoraxwand in Hilushöhe; ab 2 cm gilt ein Pneumothorax nach BTS als groß (etwa die Hälfte des Hemithoraxvolumens), über die Therapie entscheiden aber vor allem Symptome und Reserve.

Abbildung: Die Bildgröße beschreibt den Befund; Symptome und Reserve bestimmen gemeinsam mit der Ursache die Behandlung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Primärer Spontanpneumothorax rechts. Die Pfeile zeigen die viszerale Pleuralinie; zwischen Linie und Thoraxwand fehlt die Lungenzeichnung. Achte auf eine durchgehende Linie und nicht auf einzelne Rippenränder oder Hautfalten. Quelle: Bonilla A, Blair AJ, Alamro SM et al. J Med Case Rep 2019;13:283, Abb. 1A, doi:10.1186/s13256-019-2215-4 (über Wikimedia Commons); CC BY 4.0; Einzelbild zugeschnitten, Seitenmarkierung entfernt, vergrößert.

Abbildung: Großer linksseitiger Pneumothorax. Die kollabierte Lunge liegt als Weichteilsaum am Hilus; der übrige Hemithorax ist strukturlos dunkel. Die Größe allein entscheidet nicht über die Therapie; Klinik und Reserve gehören dazu. Quelle: Amer MAH, Siddiqui S. Cureus 2024;16(8):e66037, Abb. 1, doi:10.7759/cureus.66037; CC BY 4.0; kleine Markierung am Bildrand entfernt.

Abbildung: Riesenbullae, die im Röntgen einen Spannungspneumothorax vortäuschten. Links: großer luftgefüllter Raum (blauer Pfeil) mit Mediastinalverlagerung (rote Pfeile). Rechts: mehrere Bullae (Sterne) mit Septen. Das CT klärt solche Befunde vor einer Drainage. Quelle: Ascano MP, Kramer N, Le K. Cureus 2024;16(3):e55988, Abb. 2, doi:10.7759/cureus.55988; CC BY 4.0; Beschriftungen, Bildschirmtext und Fensterhinweis abgeschnitten, Mauszeiger entfernt, Panels neu angeordnet, vergrößert.

Im Ultraschall ist fehlendes Lungengleiten allein nicht spezifisch. Es kann beispielsweise auch bei Apnoe, pleuralen Verwachsungen oder fehlender Ventilation auftreten. Ein passender Lung Point, also der Übergang zwischen gleitender und nicht gleitender Pleura, ist ein starkes Zeichen; er muss bei einem großen Pneumothorax nicht auffindbar sein. Ein einzelnes sonografisches Zeichen darf nicht ohne Kontext behandelt werden. In Metaanalysen erkennt die Sonografie einen Pneumothorax deutlich häufiger als das Röntgen im Liegen (Sensitivität etwa 80–90 % gegenüber 40–50 %); ein Lung Point ist nahezu beweisend (Spezifität etwa 100 %), wird aber nur in etwa zwei Dritteln der Fälle gefunden.

Abbildung: Unterscheide fehlendes Lungengleiten von einem passenden Lung Point und beachte die Grenzen beider Zeichen. Ein sichtbares Gleiten schließt den Pneumothorax nur an der untersuchten Stelle aus. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Lung Point. Im M-Mode (unten) wechseln körnige Abschnitte (Seashore-Zeichen: Lunge gleitet) mit horizontalen Linien (Barcode-/Stratosphärenzeichen: kein Gleiten) im Atemrhythmus. Genau an diesem Übergang berührt die Lunge zeitweise wieder die Thoraxwand. Quelle: Scialanga B, Buonsenso D, Scateni S et al. Front Pediatr 2022;10:812246, Abb. 1, doi:10.3389/fped.2022.812246; CC BY 4.0; englische Beschriftungen durch deutsche ersetzt, vergrößert.

Klinische Situation	Grundprinzip der Behandlung
PSP, minimal symptomatisch und physiologisch stabil	Konservative Behandlung kann unabhängig von der Größe geeignet sein; sichere Kontrollen nötig
PSP mit Interventionsbedarf	Aspiration oder geeignetes ambulantes Verfahren; Drainage je nach Verlauf und Möglichkeit
SSP, ausgeprägte Beschwerden oder geringe Reserve	Fachärztliche, häufig stationäre Versorgung; niedrigere Schwelle zur Drainage
Traumatischer/beatmungsassoziierter Pneumothorax	Traumakontext, Beatmung und Verlauf bestimmen die Drainageentscheidung

Konservativ bedeutet Analgesie, Beobachtung, verbindliche Wiedervorstellung und Bildkontrolle nach vereinbartem Plan. Es bedeutet nicht „ohne Nachsorge nach Hause“. Ambulante Drainagesysteme setzen Erfahrung, erreichbare Betreuung und geeignete Patientenauswahl voraus. Die ERS/EACTS/ESTS-Leitlinie 2024 bevorzugt beim PSP mit initialem Interventionsbedarf die Nadelaspiration gegenüber einer Thoraxdrainage; nicht jeder SSP ist dafür geeignet. Sauerstoff wird nach Oxygenierung gegeben, nicht routinemäßig hoch dosiert allein zur Beschleunigung der Luftresorption. Für die konservative Strategie nennt die Leitlinie eine Beobachtung von mindestens 4 Stunden; kleine ambulante Ventilsysteme (8 French) empfiehlt sie beim SSP nicht.

Abbildung: Die drei Ausgangssituationen bleiben getrennt, während die Kontrolle von Luftleck, Entfaltung und Beschwerden für alle gilt. Quelle: eigene Darstellung.

Anhaltendes Luftleck, fehlende Entfaltung, Rezidive oder besondere Anforderungen an die Rezidivvermeidung führen zur thoraxchirurgischen Besprechung. Eine thorakoskopische Behandlung kann das Leck adressieren und durch Pleurodese eine erneute Luftansammlung erschweren. Der zweite ipsilaterale oder erste kontralaterale Pneumothorax ist ein typischer Anlass. Bei Pilotinnen, Piloten oder Tauchenden kann die Rezidivvermeidung schon früh besonders wichtig sein. Ohne Rezidivprophylaxe erleidet etwa ein Drittel der Personen mit PSP ein Rezidiv, am häufigsten im ersten Jahr. Besteht ein Luftleck 48 Stunden nach Aspiration oder Drainage fort, ist nach BTS eine frühe thoraxchirurgische Besprechung sinnvoll. Nach VATS mit Pleurodese liegt die Rezidivrate nach ERS/EACTS/ESTS 2024 bei Nichtrauchenden bei etwa 0,2 %, bei Rauchenden bei etwa 4 %.

Abbildung: Die Auslöser der Besprechung stehen oben; die möglichen Behandlungsziele darunter. Die Zahlen unten zeigen, warum der Rauchstopp auch nach einer Operation zählt. Quelle: eigene Darstellung.

Rauchstopp reduziert ein beeinflussbares Risiko. Nach BTS folgt die erste ambulante Kontrolle meist nach 2–4 Wochen. Erneute Atemnot oder Thoraxschmerz verlangt sofortige Kontrolle. Fliegen erst nach vollständiger radiologischer Rückbildung und einer zusätzlichen Wartezeit von mindestens sieben Tagen; individuelle und flugmedizinische Anforderungen bleiben zu beachten. Gerätetauchen wird nach Pneumothorax grundsätzlich vermieden, sofern nicht eine spezialisierte Beurteilung nach definitiver Rezidivprophylaxe ausdrücklich etwas anderes ergibt.

Die Tabelle ordnet die Hinweise für die Zeit nach einem Pneumothorax.

Situation	Konsequenz
Rauchen	Rauchstopp reduziert ein beeinflussbares Risiko
Erneute Atemnot oder Thoraxschmerz	Sofortige Kontrolle
Fliegen	Vollständige radiologische Rückbildung + mindestens 7 Tage; individuelle Anforderungen beachten
Gerätetauchen	Grundsätzlich vermeiden; Ausnahme nur nach spezialisierter Beurteilung und definitiver Rezidivprophylaxe

Abbildung: Reiseentscheidungen folgen den dokumentierten Voraussetzungen und nicht allein dem Befinden. Quelle: eigene Darstellung.

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Thoraxtrauma einordnen

Lernziel: Du kannst Blutung und Atemgefährdung erkennen und die Versorgung priorisieren.

Zwei Probleme können gleichzeitig vorliegen

Bei einem Thoraxtrauma können die Ventilation und der Kreislauf gleichzeitig bedroht sein. Ein Hämatothorax ist Blut im Pleuraraum, beispielsweise aus Interkostalgefäßen, Lunge oder großen Gefäßen. Die Blutansammlung komprimiert die Lunge und entzieht dem Kreislauf Volumen. Beim Hämatopneumothorax kommen Blut und Luft zusammen. Als massiv gilt ein rascher Blutverlust von mehr als 1500 ml in die Pleurahöhle; ein klinisch relevanter oder zunehmender Hämatothorax wird nach S3-Leitlinie meist schon ab etwa 300 ml drainiert.

Abbildung: Verfolge den Weg von der Blutungsquelle zur doppelten Gefährdung. Die Menge im Ergebnisfeld entscheidet mit über Drainage und Blutungskontrolle, ersetzt aber nicht die klinische Beurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Verzögerter massiver Hämatothorax nach Rippenserienfraktur links. Bei Erstvorstellung kreislaufstabil, nur kleiner hyperdenser Erguss (Stern). Drei Tage später Dyspnoe, Hypotonie und Hämoglobinabfall; die Blutmenge komprimiert die Lunge. Über die Drainage liefen 1900 ml Blut ab, danach folgte die operative Blutstillung. Quelle: Koike S, Kondo R, Yamada K. Respirol Case Rep 2025;13(11):e70391, Abb. 1A/B/D/E, doi:10.1002/rcr2.70391; CC BY 4.0; Teilbilder ausgewählt, Panelbuchstaben durch Beschriftungen ersetzt, Gerätetext abgeschnitten, vergrößert.

Die WSES–AAST-Leitlinie 2025 teilt das Thoraxtrauma nach Atmung und Kreislauf in Grad I bis IV ein; Grad IV bedeutet Kreislaufinstabilität, unabhängig von der Atmung. Nach S3-Polytraumaleitlinie wird das Schockraumteam unter anderem bei SpO₂ < 90 %, Atemfrequenz < 10 oder > 29/min, systolischem Blutdruck < 90 mmHg, Herzfrequenz > 120/min oder Schockindex > 0,9 aktiviert.

Abbildung: Atmung und Kreislauf werden getrennt geprüft; nur ausreichende Stabilität erlaubt die weiterführende Bildgebung. Quelle: eigene Darstellung.

Der klassische Laborbefund ist ein Erguss-Hämatokrit von mindestens 50 % des zeitnah gemessenen peripheren Blut-Hämatokrits. Nach Verdünnung kann das Verhältnis niedriger liegen; ein Erguss-Hämatokrit von 25–50 % des peripheren Blut-Hämatokrits schließt einen Hämatothorax bei passendem Kontext nicht aus. Im akuten Schock wartet die Versorgung nicht auf diesen Labornachweis. Auch ein anfangs normaler Hämoglobinwert schließt akuten Blutverlust nicht aus.

Abbildung: Entscheidend ist das Verhältnis zum peripheren Blut-Hämatokrit. Das Beispiel mit 37,5 % liegt im Verdünnungsbereich; Schockversorgung wartet nie auf den Labornachweis. Quelle: eigene Darstellung.

Verletzung	Hauptgefahr und erste Konsequenz
Hämatothorax	Blutverlust und Kompression; Blutung und Atmung parallel behandeln
Rippenserienfraktur / instabiler Thorax	Schmerz, flache Atmung, Sekretverhalt; Analgesie und Atemfunktion sichern
Lungenkontusion	Parenchymschaden mit möglicher verzögerter Hypoxämie; eng überwachen
Offene Thoraxverletzung	Lufteintritt, Blutung, tiefe Verletzung; geeigneter Wundverschluss und definitive Versorgung

Gefährliche Begleitverletzungen aktiv suchen

Nach Hochenergietrauma wird der Thorax als Teil des ganzen Verletzungsmusters untersucht. Ein instabiler Thorax kann entstehen, wenn mehrere benachbarte Rippen jeweils mehrfach gebrochen sind und ein Segment unabhängig bewegt wird. Das sichtbare Bewegungsmuster allein erklärt die Ateminsuffizienz oft nicht; Schmerz und Kontusion sind ebenfalls wichtig. Ältere Menschen und Personen unter Antikoagulation können schon nach weniger eindrücklichem Trauma schwer betroffen sein. Eine Rippenserienfraktur betrifft mindestens drei benachbarte Rippen; beim instabilen Thorax sind mindestens drei benachbarte Rippen jeweils an mindestens zwei Stellen gebrochen. Bei stabilem Kreislauf wird beim instabilen Thorax oder Weaningversagen eine operative Rippenstabilisierung erwogen, nach WSES–AAST möglichst innerhalb von 48–72 Stunden. Als weitere Indikation nennt WSES–AAST mindestens drei stark verschobene Frakturen der 3. bis 10. Rippe.

Abbildung: Rippenserienfraktur links (2. bis 9. Rippe) mit instabilen Segmenten von der 3. bis 9. Rippe nach Anprall durch einen Radfahrer. Weil benachbarte Rippen jeweils mehrfach gebrochen sind, kann sich ein Wandsegment unabhängig bewegen. Für die Atmung zählen zusätzlich Schmerz, Kontusion und Pneumothorax. Quelle: Matic KJ, Cheluvappa R, Selvendran S. Healthcare (Basel) 2021;9(4):392, Abb. 2, doi:10.3390/healthcare9040392; CC BY 4.0; weißer Rand abgeschnitten, vergrößert.

Abbildung: Analgesie und Atemfunktion bleiben zentral; eine operative Stabilisierung wird bei den genannten Kriterien und stabilem Kreislauf erwogen. Quelle: eigene Darstellung.

Ist der Defekt größer als etwa zwei Drittel des Trachealdurchmessers, strömt die Einatemluft bevorzugt durch die Wunde. Ein offener Pneumothorax erhält eine geeignete ventilierte Wundabdeckung nach Traumaprotokoll; Wirkung und mögliche Spannungsentwicklung werden laufend kontrolliert. Improvisierte Folienverbände gelten nach S3-Leitlinie als ungeeignet; die WSES–AAST-Leitlinie empfiehlt beim offenen Pneumothorax zusätzlich eine Antibiotikaprophylaxe. Ein luftdichter Verschluss ohne Entlüftung und ohne Überwachung kann gefährlich sein. Definitiv werden Pleuradrainage an geeigneter separater Stelle und chirurgische Wundversorgung geprüft. Eingespießte Gegenstände werden nicht unkontrolliert entfernt.

Abbildung: Ventilierte Wundabdeckung über einer offenen Thoraxwunde. Das Ventil lässt Luft aus dem Pleuraraum entweichen und verhindert den Lufteintritt. Auch danach werden Atmung und Kreislauf laufend auf einen Spannungspneumothorax kontrolliert. Quelle: Baedr-9439, „Vented-chest-seal.png“, Wikimedia Commons; CC0 1.0; Weißrand beschnitten.

Abbildung: Die ventilierte Abdeckung verlangt fortlaufende Kontrolle; die definitive Pleuradrainage wird an separater geeigneter Stelle angelegt. Quelle: eigene Darstellung.

Hinweis	Gefährliche Alternative und nächster Fokus
Schock nach Dezeleration, auffälliges Mediastinum	Aortenverletzung; bei ausreichender Stabilität gezielte CT-Angiografie
Persistierendes großes Luftleck trotz Drainage	Tracheobronchialverletzung; sofort Spezialteam, gezielte Diagnostik
Schock mit Perikardflüssigkeit	Tamponade; zeitkritische trauma-/herzchirurgische Behandlung
Thorax-/Oberbauchtrauma, ungewöhnliche Zwerchfellkontur	Zwerchfellverletzung mit möglicher Organverlagerung

Bei Schmerzen nach heftigem Erbrechen, Sepsiszeichen und Luft im Mediastinum ist auch eine Ösophagusruptur gefährlich. Sie verlangt dringliche spezialisierte Diagnostik, antimikrobielle Behandlung und Herdkontrolle. Diese Differenzialdiagnosen werden erkannt und eskaliert; die operative Spezialtechnik ist kein Bestandteil dieses Lernpfads.

Diagnostik folgt der Stabilität

ABCDE wird wiederholt, nicht nur einmal abgearbeitet. Ein eFAST ist eine fokussierte Sonografie im Trauma, erweitert um den Thorax; es kann Pleuraflüssigkeit, Pneumothoraxzeichen oder Perikardflüssigkeit rasch erfassen. Ein negatives Ergebnis schließt nicht alle Thoraxverletzungen aus. Nach S3-Leitlinie ist das eFAST hoch spezifisch (94–100 %), seine Sensitivität schwankt aber stark (28–100 %). Bei ausreichender Stabilität beantwortet ein kontrastverstärktes CT Fragen zu Blutung, Gefäßen und weiteren Verletzungen. Im CT spricht eine Dichte von etwa 30–45 HU für flüssiges Blut und 45–70 HU für Koagel. Ein verbreitertes Mediastinum über 8 cm im Röntgenbild fand sich nur bei etwa 28 % der stumpfen Aortenverletzungen; bei Verdacht folgt deshalb die CT-Angiografie. Ein instabiler Mensch mit behandelbarer akuter Thoraxursache wird nicht für eine umfassende Bildgebung unversorgt transportiert.

Abbildung: Die behandelbare akute Thoraxursache hat bei Instabilität Vorrang. Ein negatives eFAST und ein unauffälliges Mediastinum im Röntgenbild schließen nichts aus. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Hämatothorax nach Verkehrsunfall mit Rippenfraktur. Anders als beim einfachen Transsudat ist der Erguss nicht nur echofrei; die echoreichen Anteile entsprechen geronnenem Blut. Im eFAST wird solche Pleuraflüssigkeit rasch erkannt; ein unauffälliger Befund schließt aber nicht alle Thoraxverletzungen aus. Quelle: Möller K, Maruskin T, Ludwig M et al. Diagnostics (Basel) 2025;15(2):176, Abb. 8a, doi:10.3390/diagnostics15020176; CC BY 4.0; Gerätetext, Tiefenskala und Sondenpiktogramm abgeschnitten, vergrößert.

Abbildung: Kontrastverstärktes CT nach stumpfem Thoraxtrauma. Neben der Fraktur der 7. Rippe links tritt Kontrastmittel aus (Kreis, Pfeil): eine aktive Blutung aus dem Interkostalbereich als Quelle des Hämatothorax. Das CT beantwortet bei ausreichender Stabilität die Frage nach Blutung und Gefäßen. Quelle: Hamamoto N, Kikuta S, Takahashi R, Ishihara S. Cureus 2023;15(5):e38835, Abb. 2, doi:10.7759/cureus.38835; CC BY 3.0; Panelbuchstaben abgeschnitten, Teilbilder mit Beschriftung neu angeordnet, vergrößert.

Abbildung 4: Blutungsbehandlung und Entlastung der Lunge laufen je nach Befund gleichzeitig; die Drainage ersetzt keine Blutstillung. Die Warnwerte sind Entscheidungshilfen, keine Wartegrenzen. Quelle: eigene Darstellung.

Beim relevanten traumatischen Hämatothorax sind Drainage, Kreislaufstabilisierung mit bedarfsgerechter Blutproduktstrategie, Wärmeerhalt und frühe chirurgische Beteiligung erforderlich. Bei stabilen, sehr kleinen Befunden kann überwachte Beobachtung nach Traumaprotokoll geeignet sein. Geronnenes Blut wird über eine Drainage nicht immer vollständig entfernt; ein zurückbleibender Hämatothorax begünstigt Infektion und fibrotische Einschränkung und kann eine frühe videoassistierte Thorakoskopie erfordern. Nach S3-Leitlinie werden beim instabilen Patienten 24–32-Ch-Drainagen bevorzugt; beim stabilen Patienten mit relevantem Hämatothorax genügt meist eine Drainage ab 14 Ch. Beim retinierten Hämatothorax empfiehlt die EAST-Leitlinie eine frühe VATS innerhalb von 4 Tagen statt eines Lyseversuchs, die WSES–AAST-Leitlinie dazu eine Antibiotikaprophylaxe.

Abbildung: Restblut wird aktiv gesucht. Die frühe Ausräumung innerhalb von 4 Tagen verhindert, dass aus Koagel ein Empyem oder eine Schwarte wird. Quelle: eigene Darstellung.

Anhaltende Instabilität, aktive Blutung und der Transfusionsbedarf sind entscheidend für eine operative Blutstillung. Die WSES–AAST-Leitlinie 2025 nennt als starke Warnwerte > 1500 ml Drainageblut innerhalb von 24 Stunden oder > 200 ml pro Stunde über drei aufeinanderfolgende Stunden. Die deutsche S3-Polytraumaleitlinie 2023 betont dagegen die individuelle Gesamtbeurteilung und hat starre Mengen aus der Empfehlung entfernt. Deshalb sind Mengen Entscheidungshilfen, keine Wartegrenzen. Bei Schock wird früher eskaliert; bei geronnener oder verlegter Drainage kann trotz geringer Fördermenge eine erhebliche Blutung vorliegen.

Ausgearbeitetes Beispiel

Nach einem Unfall ist der Blutdruck 82/48 mmHg; links findet sich viel Pleuraflüssigkeit. Nach Drainage laufen rasch 1200 ml Blut ab, der Kreislauf bleibt instabil. Die richtige Schlussfolgerung lautet nicht „noch unter 1500 ml“. Die Kombination aus Schock, Blutverlust und fehlender Stabilisierung verlangt sofortige chirurgische Blutungskontrolle und fortgesetzte Reanimation nach Traumaprotokoll.

Die Tabelle ordnet die Befunde des ausgearbeiteten Beispiels.

Angabe	Befund
Blutdruck nach Unfall	82/48 mmHg
Linker Pleuraraum	Viel Flüssigkeit
Rasche Drainageförderung	1200 ml Blut
Kreislauf nach Drainage	Weiterhin instabil

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Pleurainfektion behandeln

Lernziel: Du kannst Pleuritis und Empyem einordnen und eine Herdsanierung begründen.

Entzündung, Flüssigkeit und Eiter unterscheiden

Eine Pleuritis ist eine Entzündung der Pleura. Bei einer trockenen Pleuritis reiben die entzündeten Oberflächen; atemabhängiger Schmerz und ein Reibegeräusch können auftreten. Mit zunehmendem Erguss kann das Reiben verschwinden, ohne dass die Ursache beseitigt ist. Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Tumoren oder eine Lungenembolie kommen als Ursachen infrage. Schmerzbehandlung und Ursachenabklärung gehören zusammen; das Wort „Pleuritis“ allein ist keine Antibiotikaindikation.

Abbildung: Verschwindendes Reiben kann durch zunehmenden Erguss erklärt sein; die Ursache muss dennoch abgeklärt werden. Quelle: eigene Darstellung.

Ein parapneumonischer Erguss begleitet eine Pneumonie. Er kann zunächst steril und unkompliziert sein. Gelangen Erreger und Entzündungszellen in den Pleuraraum, sinken häufig pH und Glukose; Fibrin erzeugt Septen, die Kammern voneinander trennen. Eiter im Pleuraraum bedeutet Empyem. Im späteren organisierenden Stadium kann eine fibröse Schale die Lungenentfaltung einschränken. Ein parapneumonischer Erguss begleitet etwa ein Drittel der Pneumonien; klassisch beschreibt man drei Stadien: exsudativ in den ersten Tagen, fibrinopurulent mit Septen und oft pH ≤ 7,20 sowie organisierend mit fibröser Schale nach Wochen.

Abbildung: Mögliche Entwicklung eines parapneumonischen Ergusses mit typischen Punktat- und Ultraschallbefunden je Stadium. Nicht jede Infektion durchläuft sichtbar alle Stadien; Septen und anhaltendes Fieber verlangen schon früh eine wirksame Strategie. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Makroskopisch eitriges Pleurapunktat. Sichtbarer Eiter definiert das Empyem; für die Drainageentscheidung ist dann kein pH-Wert nötig, und Eiter gehört nicht in das Blutgasgerät. Quelle: Krumm IR, Gesthalter YB. Respir Med Case Rep. 2022;40:101754, Abb. 1; CC BY 4.0; unverändert, nach WebP konvertiert.

Zustand	Konsequenz
Unkomplizierter parapneumonischer Erguss	Pneumonie behandeln und Verlauf kontrollieren
Komplizierter Erguss / Empyem	Antibiotika plus wirksame Drainage als Herdsanierung
Organisierte Infektion mit gefesselter Lunge	Früh thoraxchirurgisch mitbeurteilen; operative Sanierung prüfen

Nicht jede Infektion durchläuft sichtbar alle Stadien. Ein septierter Erguss und fortbestehendes Fieber verlangen eine wirksame Strategie; bloßes Abwarten auf „reiferen“ Eiter ist falsch.

Abbildung: Thoraxsonografie im Vergleich. Links ein echofreier Erguss ohne Binnenstrukturen (Pfeil); rechts zahlreiche helle Fibrinsepten, die den Erguss in Kammern teilen (Pfeil). Eine einzelne Punktionsstelle erreicht dann oft nur einen Teil der Flüssigkeit. Quelle: Yang L, Wang K, Li W, Liu D. Sci Rep. 2024;14:11964, Abb. 3A und 3C; CC BY 4.0; Ausschnitt, Beschriftung entfernt.

pH als Entscheidungshilfe

Der pH beschreibt den Säuregrad der Flüssigkeit. Ein niedriger Wert im parapneumonischen Erguss unterstützt die Annahme einer komplizierten Infektion. Er ist nicht gleichbedeutend mit dem arteriellen Blut-pH. Probenfehler und andere Krankheiten können ihn ebenfalls senken, etwa rheumatoide Pleuritis oder fortgeschrittene Malignität. Für die Messung genügen 0,5–1 ml nicht eitriges Punktat, luftdicht in einer Blutgasspritze ohne Heparinrest oder Lokalanästhetikum und sofort im Blutgasgerät gemessen.

Befund bei vermuteter Pleurainfektion	Entscheidung nach BTS 2023
Eiter oder positiver Erregernachweis aus dem Pleuraraum	Antibiotika und Drainage bei technisch zugänglichem Erguss
Kein Eiter, pH ≤ 7,20	Hohes Risiko; Drainage bei ausreichender sicher zugänglicher Flüssigkeit
pH > 7,20 und < 7,40	LDH und weitere Risikobefunde bewerten; Drainage erwägen
pH ≥ 7,40	Keine unmittelbare Drainage allein wegen des pH; Verlauf weiter prüfen

In der mittleren Gruppe unterstützt eine LDH > 900 U/l die Drainageentscheidung, besonders zusammen mit anhaltendem Fieber, großem Erguss, niedriger Glukose, sonografischen Septierungen oder pleuraler Kontrastmittelaufnahme im CT. Ist pH nicht zeitnah verfügbar, kann eine Glukose < 3,3 mmol/l, ungefähr 60 mg/dl, bei passender Klinik einen komplizierten Verlauf stützen. In der mittleren pH-Gruppe ist bereits eine Glukose ≤ 4,0 mmol/l ein zusätzlicher Risikohinweis. Diese beiden Schwellen haben unterschiedliche Einsatzbedingungen.

Die beiden Glukoseschwellen gelten unter unterschiedlichen Bedingungen.

Einsatzbedingung	Glukose	Bedeutung
pH nicht zeitnah verfügbar	< 3,3 mmol/l, ungefähr 60 mg/dl	Stützt bei passender Klinik einen komplizierten Verlauf
pH > 7,20 und < 7,40	≤ 4,0 mmol/l	Zusätzlicher Risikohinweis im mittleren pH-Bereich

Abbildung 5: Drainagebedarf bei vermuteter Pleurainfektion nach BTS 2023. Eiter, sichere Zugänglichkeit, Gesamtsituation und Verlauf werden zusätzlich zu den pH-Gruppen beachtet. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Split-Pleura-Zeichen im kontrastierten CT. Die verdickte, Kontrastmittel aufnehmende viszerale (weißer Pfeil) und parietale Pleura (schwarzer Pfeil) umschließen die Flüssigkeit. Der Befund unterstützt einen komplizierten parapneumonischen Erguss oder ein Empyem; über die Drainage entscheiden Punktat, Zugänglichkeit und Klinik. Quelle: Tsujimoto N et al. PLoS One. 2015;10(6):e0130141, Abb. 2C; CC BY 4.0; Ausschnitt, Panelbuchstabe entfernt.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Person mit Pneumonie bleibt fieberhaft. Sonografisch besteht ein sicher zugänglicher, septierter Erguss. Die korrekt gewonnene nicht eitrige Probe hat pH 7,28, LDH 1400 U/l und Glukose 2,8 mmol/l. Der pH allein liegt im Zwischenbereich; hohe LDH, niedrige Glukose, Fieber und Septen sprechen gemeinsam für einen komplizierten Verlauf. Antibiotika allein reichen voraussichtlich nicht; eine Drainage wird organisiert.

Die Tabelle stellt Klinik, Ultraschall und Punktatwerte des Beispiels zusammen.

Angabe	Befund
Klinik	Pneumonie, weiterhin Fieber
Ultraschall	Sicher zugänglicher septierter Erguss
Punktat	Nicht eitrig, korrekt gewonnen
pH	7,28
LDH	1400 U/l
Glukose	2,8 mmol/l

Infektion und Quelle gleichzeitig behandeln

Nach Gewinnung geeigneter Blut- und Pleurakulturen, soweit dies die Behandlung nicht verzögert, beginnt eine empirische Antibiotikatherapie. Sie berücksichtigt ambulante oder nosokomiale Entstehung, anaerobe Erreger, lokale Resistenzlage, Allergien und Organfunktion. Bei im Krankenhaus erworbener Infektion müssen resistente gramnegative Erreger und gegebenenfalls MRSA zusätzlich abgedeckt werden. Nach Erreger- und Resistenzbefund wird gezielt eingeengt.

Abbildung: Gram-Färbung eines eitrigen Pleurapunktats (1000-fach). Zahlreiche Neutrophile, grampositive Kokken (blauer Pfeil) und gramnegative Stäbchen (roter Pfeil) zeigen eine Mischinfektion; der Befund lenkt die empirische Therapie, bis Kultur und Resistenztestung vorliegen. Quelle: Ikematsu Y, Izumi M, Ueno T et al. Respirol Case Rep. 2022;10(2):e0913, Abb. 2B; CC BY 4.0; Ausschnitt, Panelbuchstabe entfernt.

Die Drainage wird bildgeführt in eine relevante Flüssigkeitskammer gelegt. Eine initiale kleinlumige Drainage bis einschließlich 14 French ist nach BTS bei Pleurainfektion häufig angemessen. Ihre Durchgängigkeit und Position müssen kontrolliert werden. Eine schlecht liegende Drainage wird nicht durch endlos längere Antibiotikagabe wirksam. Kleinlumige Drainagen werden nach BTS-Empfehlung auf Anordnung etwa alle 6–8 Stunden mit 30 ml NaCl 0,9 % gespült; eine Röntgenkontrolle der Lage folgt wenige Stunden nach der Anlage.

Abbildung: Wirksame Herdkontrolle verlangt eine passende Lage und freie Drainage; Bildbefund und klinische Besserung werden gemeinsam bewertet. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Sonografische Lagekontrolle. Der Drainageschlauch erscheint als helle Doppellinie im Pleuraraum; daneben liegt noch Restflüssigkeit. So lässt sich am Bett prüfen, ob die Drainage die relevante Kammer erreicht. Quelle: Inchingolo R et al. J Clin Med. 2024;13(15):4346, Abb. 11; CC BY 4.0; Ausschnitt, Geräteeinblendungen entfernt.

Ein konkretes Antibiotikabeispiel: Bei einer ambulant erworbenen Pleurainfektion ohne relevantes Risiko für MRSA oder resistente gramnegative Erreger ist Ampicillin/Sulbactam eine mögliche intravenöse Wahl. Für Erwachsene mit normaler Nierenfunktion können beispielsweise 3 g alle 6–8 Stunden als intravenöse Infusion über 15–30 Minuten verwendet werden; 3 g enthalten 2 g Ampicillin und 1 g Sulbactam. Die Tageshöchstmenge beträgt 12 g der Kombination. Ampicillin hemmt den bakteriellen Zellwandaufbau, Sulbactam schützt vor bestimmten Beta-Laktamasen. Ein lokales Antibiotikaprotokoll und der mikrobiologische Befund bestimmen die konkrete Auswahl. Bei schwerer Beta-Laktam-Allergie ist dieses Beispiel ungeeignet; bei Niereninsuffizienz muss das Dosierungsintervall nach Fachinformation angepasst werden; gegen Pseudomonaden ist die Kombination nicht wirksam. Überwacht werden unter anderem allergische Reaktionen, Nierenfunktion, Blutbild und antibiotikaassoziierte Diarrhö. Das Beispiel deckt nicht automatisch eine nosokomiale Infektion ab.

Die Fachinformation verlängert das Intervall von Ampicillin/Sulbactam nach der Kreatinin-Clearance.

Kreatinin-Clearance	Dosierungsintervall
> 30 ml/min	alle 6–8 Stunden
15–30 ml/min	alle 12 Stunden
5–14 ml/min	alle 24 Stunden
< 5 ml/min	alle 48 Stunden; bei Hämodialyse Gabe direkt nach der Dialyse

Abbildung: Das Dosierungsbeispiel gilt für Erwachsene mit geeigneter ambulant erworbener Infektion; die Nierenfunktion verändert das Intervall. Quelle: eigene Darstellung.

Bleibt trotz Drainage eine infizierte Restansammlung, kann das Spezialteam eine intrapleurale Kombination aus Alteplase, einem Fibrinolytikum, und DNase, einem Enzym zur Verringerung der Sekretviskosität, einsetzen. Ein untersuchtes Schema verwendet Alteplase 10 mg plus DNase 5 mg, jeweils zweimal täglich über drei Tage, intrapleural nach festgelegtem Protokoll. Diese Anwendung verlangt besondere Aufklärung über Blutungsrisiken und eine Prüfung von Antikoagulation und Kontraindikationen. Bei erhöhtem Blutungsrisiko kann nach BTS eine reduzierte Alteplase-Dosis von 5 mg erwogen werden. Es handelt sich um eine spezialisierte, je nach Präparat außerhalb der Zulassung liegende Anwendung; keine intravenöse Sepsistherapie. Die Einzelgabe nur eines der beiden Mittel wird hierfür nicht routinemäßig empfohlen. Auswahl, Einwirkzeit und vorübergehender Drainageverschluss sind Sache des überwachten Fachprotokolls. Sind intrapleurale Therapie und Operation ungeeignet, kann eine Spülung mit Kochsalzlösung erwogen werden.

Persistierende Sepsis, unzureichende Entleerung trotz geeigneter Maßnahmen, organisierte Pleuraschwarte oder fehlende Lungenentfaltung führen zur frühen thoraxchirurgischen Entscheidung. Eine VATS, die videoassistierte Thorakoskopie, ermöglicht unter anderem Spülung und Entfernung infizierten Materials; eine Dekortikation löst eine einschränkende fibröse Schale. Gegenüber der Thorakotomie verkürzt die VATS den Krankenhausaufenthalt im Mittel um etwa zwei Tage und verursacht weniger Schmerzen. Die Entscheidung richtet sich nach Infektionskontrolle, Ausdehnung, Operationsfähigkeit und Patientenpräferenz. Ein über Tage wirkungsloser konservativer Versuch darf die notwendige Sanierung nicht verzögern.

Abbildung: Restinfektion verlangt wirksame Herdkontrolle. Intrapleurale Kombination und operative Sanierung werden nach Befund im Spezialteam beurteilt; Dosierungen nach BTS 2023. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Thorakoskopischer Befund bei Empyem nach erfolgloser Drainage über Thoraxdrainagen. Eiter, Fibrinbeläge und Verwachsungen kammern den Pleuraraum; in der VATS werden sie gelöst, ausgespült und die Pleuraoberflächen dekortiziert. Quelle: Santoshi RK, Chandar P, Gupta SS, Kupfer Y, Wiesel O. Cureus. 2022;14(1):e21017, Abb. 5; CC BY 4.0; unverändert.

Die Antibiotikadauer wird individuell nach Herdkontrolle, Erreger, klinischem Ansprechen und Entzündungswerten festgelegt; häufig sind insgesamt mehrere Wochen, etwa zwei bis sechs, erforderlich. Das ist keine starre Dauer für jeden Fall. Üblich ist ein intravenöser Beginn mit Umstellung auf eine geeignete orale Therapie nach klinischem Ansprechen. Fieber, Atemnot, Kreislauf, Schmerzen, Labor, Fördermenge und Bildverlauf werden gemeinsam beurteilt. Rekonvaleszenz kann langsam sein; neue Verschlechterung oder ein persistierender einseitiger Befund verlangt erneute Ursachensuche einschließlich möglicher Malignität.

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Drainage sicher begleiten

Lernziel: Du kannst Drainageindikation, Anlage und Komplikationskontrolle begründen.

Was leistet eine Drainage?

Eine Pleurapunktion entnimmt zeitlich begrenzt Luft oder Flüssigkeit. Eine Thoraxdrainage schafft einen länger bestehenden Ableitungsweg. Sie kann Luft, Blut, Eiter oder andere Flüssigkeit entfernen und damit die Lungenentfaltung sowie die Herdkontrolle unterstützen. Sie behandelt nicht automatisch ein Gefäßleck, eine Tumorerkrankung oder eine bronchopleurale Fistel.

Das Wasserschloss eines geeigneten Systems lässt Luft nach außen entweichen und verhindert den Rückfluss in den Pleuraraum. Das aufrechte System bleibt unter Thoraxniveau. Verbindungen müssen dicht, Schläuche frei von Knicken und Zug sein. Ein angeordneter Sog ist eine zusätzliche Maßnahme und wird mit definiertem Gerät und Wert dokumentiert; er wird nicht pauschal sofort oder beliebig stark eingestellt. Bei frischer großer Entlastung erhöht unkontrollierter Sog das Risiko einer zu raschen Reexpansion. Im Wasserschloss steht üblicherweise eine Wassersäule von 2 cm über dem Schlauchende; wird Sog angeordnet, nennt das BTS-Statement 2023 ein System mit niedrigem Druck und hohem Volumen, meist −10 bis −20 cmH₂O.

Abbildung: Sammelkammer, Wasserschloss und Sogkontrolle werden im Zusammenhang geprüft; das verwendete System bleibt aufrecht unter Thoraxniveau. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mehrkammer-Sammelsystem mit Wasserschloss am Krankenbett. Es steht aufrecht auf dem Boden, also deutlich unter Thoraxniveau. Kammeraufbau, Füllstände und Sogeinstellung sind gerätespezifisch. Quelle: Johntex, Wikimedia Commons; CC BY 2.5; Ausschnitt, Herstellername, Produktschriftzug und Telefonnummern abgedeckt.

Situation	Material- und Strategieprinzip
Viele nicht traumatische Pneumothoraces	Kleinlumige Drainage kann ausreichen
Pleurainfektion	Initial häufig ≤ 14 F; Position und Durchgängigkeit besonders wichtig
Instabiler traumatischer Hämatothorax oder großes Luftleck	Häufig großlumiger Zugang; konkrete Auswahl nach Traumaprotokoll
Rezidivierender symptomatischer maligner Erguss	Tunnelierter Dauerkatheter oder Pleurodese nach fachlicher Abwägung

French (F) beschreibt den Außendurchmesser: 3 F entsprechen ungefähr 1 mm. Eine große Zahl ist kein allgemeines Qualitätsmerkmal. Indikation, Material, Blutkoagel, Luftleck und Verträglichkeit bestimmen die Wahl. Bei nicht expandierbarer Lunge gelingt eine Pleurodese oft nicht; ein Dauerkatheter kann dann die Symptomkontrolle ermöglichen. Nach dem BTS-Statement 2023 eignen sich kleinlumige Drainagen bis 14 F für die meisten Indikationen; ein größeres Lumen wird bei instabilem Trauma, Pneumothorax unter Beatmung und geplanter Pleurodese erwogen.

Abbildung: Eine größere French-Zahl ist kein allgemeines Qualitätsmerkmal; Indikation, Luftleck, Koagel und Lungenentfaltung bestimmen die Wahl. Quelle: eigene Darstellung.

Vorbereitung und sichere Anlage

Vor einer planbaren Drainage werden Indikation, Seite, Bildgebung, Einwilligung, Gerinnung, Medikamente, Allergien, Analgesie und benötigte Unterstützung geklärt. Bei einem unmittelbar lebensbedrohlichen Spannungszustand wird die Entlastung nicht aufgeschoben, um elektive Voraussetzungen vollständig abzuarbeiten. Bei Flüssigkeit wird die sichere Stelle mit Ultraschall bestimmt; abgekapselte Ergüsse können einen gezielt gewählten Zugang außerhalb der üblichen Landmarken erfordern. Für planbare Eingriffe nennt das BTS-Statement 2023 nach pausiertem Vitamin-K-Antagonisten einen INR ≤ 1,5; DOAK werden je nach Wirkstoff und Nierenfunktion meist 24–48 Stunden vorher pausiert, ASS kann weiterlaufen.

Das Sicherheitsdreieck liegt zwischen dem seitlichen Rand des M. pectoralis major und dem vorderen Rand des M. latissimus dorsi, unterhalb der Axilla; seine Untergrenze liegt etwa auf Höhe des 5. Interkostalraums. Häufig wird im 4. oder 5. Interkostalraum gearbeitet. Die Brustwarze ist keine zuverlässige alleinige Landmarke. Der Zugang bleibt oberhalb des Rippenrandes und ausreichend hoch über Zwerchfell und Bauchorganen. Anatomische Abweichungen und die Bildgebung sind zu berücksichtigen.

Zeichnung und Foto zeigen dieselbe Zone in Rückenlage mit erhobenem Arm.

Abbildung: Sicherheitsdreieck (blau) zwischen seitlichem Rand des M. pectoralis major und vorderem Rand des M. latissimus dorsi, unterhalb der Axilla; die Untergrenze liegt etwa auf Höhe des 5. Interkostalraums. Ultraschall und individuelle Anatomie haben Vorrang. Quelle: Fraser A, Brenner DS, Coghlan M et al., POCUS J 2025;10(1), doi:10.24908/pocusj.v10i01.18071, Abb. 3; CC BY 4.0; rechter Rand beschnitten.

Abbildung: Der Zugang liegt am Oberrand der unteren Rippe, weil Vene, Arterie und Nerv (blau, rot, gelb) am Unterrand der Rippe verlaufen. Die Interkostalarterie kann jedoch geschlängelt verlaufen; deshalb bleibt die Ultraschallkontrolle wichtig. Das Prinzip gilt für Punktion und Drainage. Quelle: Fraser A, Brenner DS, Coghlan M et al., POCUS J 2025;10(1), doi:10.24908/pocusj.v10i01.18071, Abb. 1; CC BY 4.0; Beschriftung ins Deutsche übertragen.

Nach Desinfektion und steriler Abdeckung werden Haut, Unterhaut und der Zugangsweg bis zur parietalen Pleura ausreichend lokal betäubt. Mit der Anästhesienadel muss sich Luft beziehungsweise Flüssigkeit aspirieren lassen; gelingt das nicht, wird nicht weiter vorgegangen, sondern neu beurteilt. Das Verfahren richtet sich nach Indikation: beispielsweise Seldinger-Technik für passende kleinlumige Katheter oder stumpfe Präparation bei entsprechendem großlumigem Zugang. Scharfe Trokarinstrumente werden nicht mit Kraft blind in den Thorax gestoßen. Bei der Seldinger-Technik dürfen Draht und Dilatator nicht unkontrolliert tief vorgeschoben werden. Das Ganze wird zuerst am Modell und dann unter fachlicher Anleitung erlernt.

Alle seitlichen Drainageöffnungen müssen intrapleural liegen. Die Drainage wird sicher fixiert, steril verbunden und mit dem passenden Ableitungssystem verbunden. Lage, Funktion, Patientenzustand und je nach Situation bildgebend die Entfaltung werden zeitnah geprüft; nach Anlage einer Thoraxdrainage gehört in der Regel eine Kontrollaufnahme innerhalb weniger Stunden dazu. Der Anlagebericht nennt Naht, Fixierlänge am Hautniveau, Sekretart sowie Anordnungen zum Ablassen und Abklemmen.

Abbildung: Bei lebensbedrohlichem Spannungszustand wird sofort entlastet; der gezeigte Ablauf gilt für die planbare Anlage. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Thoraxdrainage nach Einlage, an der Haut mit Nähten fixiert. Die Zahlen auf dem Schlauch sind Längenmarkierungen; das Lineal dient dem Größenvergleich. Aufnahme nach einem thorakoskopischen Eingriff. Quelle: Chen CH, Lee SY, Chang H et al., J Cardiothorac Surg 2012;7:50, doi:10.1186/1749-8090-7-50, Abb. 3 (über Wikimedia Commons); CC BY 2.0; linker Rand mit Abdecktuch-Aufdruck beschnitten.

Abbildung: Kontrollaufnahme nach Thoraxdrainage links bei Spontanpneumothorax. Unterer Pfeil: Eintrittsstelle seitlich an der Brustwand; oberer Pfeil: Drainagespitze apikal. Die linke Lunge ist wieder entfaltet. Quelle: Aldemir H, Cureus 2026;18:e104902, doi:10.7759/cureus.104902, Abb. 2; CC BY 4.0; Gerätetext oben rechts abgedeckt.

Ausgearbeitetes Beispiel zur Lokalanästhesie: Lidocain 1 % enthält 10 mg/ml. Als konservative Dosierungsgrenze für pleurale Eingriffe verwendet das BTS-Statement 3 mg/kg Körpergewicht, höchstens 250 mg, ohne Adrenalinzusatz. Bei 70 kg ergibt das 70 × 3 = 210 mg, also 21 ml einer 1%igen Lösung. Dies ist eine Obergrenze, kein Zielvolumen. Die tatsächlich benötigte Menge wird schrittweise und mit Vermeidung intravasaler Gabe appliziert; weitere Lokalanästhetikadosen zählen zur Gesamtdosis. Präparat, Begleiterkrankungen und Leberfunktion können eine niedrigere Dosis erfordern. Neurologische Auffälligkeiten wie metallischer Geschmack, periorales Kribbeln oder Krampf sowie Kreislauf-/Rhythmusstörungen können auf systemische Toxizität hinweisen: Gabe stoppen und sofort den dafür vorgesehenen Notfallablauf einleiten. Krampfanfälle werden bevorzugt mit einem Benzodiazepin behandelt; bei schwerer Toxizität gehört nach der ASRA-Checkliste eine 20%ige Lipidemulsion dazu: 1,5 ml/kg als Bolus über 2–3 Minuten (über 70 kg: 100 ml), anschließend 0,25 ml/kg/min.

Abbildung: Vergleiche die beiden Rechenbeispiele: Bei 90 kg greift die Höchstgrenze von 250 mg. Die Obergrenze ist kein Zielvolumen. Quelle: eigene Darstellung.

Überwachen heißt Patient und System prüfen

Nach jeder Anlage und bei jeder Verschlechterung steht zuerst der Patient im Mittelpunkt: Atemarbeit, Atemfrequenz, SpO₂, Puls, Blutdruck, Bewusstsein und Schmerz. Danach wird der gesamte Weg vom Hautaustritt bis zur Sammelkammer geprüft. Dokumentiert werden Menge und Art des Sekrets, Luftleck, Einstellungen, Fixierung und Zeitverlauf. Eine plötzlich veränderte Fördermenge wird erklärt, nicht nur abgeschrieben. Kleinlumige Drainagen werden nur nach Anordnung gespült, nach BTS-Statement 2023 zum Beispiel mit 30 ml NaCl 0,9 % alle 6–8 Stunden.

Abbildung: Die Kontrollrunde folgt dem Weg vom Patienten bis zur Sammelkammer. Erst wenn der Patient stabil ist, wird das System Schritt für Schritt geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Mögliche Erklärung und Reaktion
Neues kontinuierliches Blubbern	Patientenleck oder undichte Verbindung; klinisch und systematisch prüfen
Keine Schwankung / keine Förderung	Wiederentfaltung möglich, aber auch Knick oder Verlegung; Befund klären
Rasch zunehmendes Hautemphysem	Unzureichende Luftableitung oder Dislokation; dringend prüfen
Frisches Blut, Kreislaufabfall	Blutung bis zum Beweis des Gegenteils; sofort eskalieren
Husten, Hypoxämie nach großer Entlastung	Reexpansionsödem oder andere Komplikation prüfen; Entleerung stoppen und behandeln

Blasen nur beim Ausatmen oder Husten sprechen bei Spontanatmung für ein Luftleck der Lunge; ununterbrochene Blasen auch beim Einatmen sprechen für ein großes Leck oder eine undichte Verbindung. Unter Überdruckbeatmung treten Blasen dagegen in der Inspiration auf.

Abbildung: Das Blasenmuster wird zusammen mit Beatmungsform, Patientenzustand und Drainagefunktion interpretiert. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Fehllage einer Drainage bei einem beatmeten Patienten. Die Drainage (Pfeile) liegt im Lungengewebe des rechten Oberlappens statt im Pleuraraum; in der Brustwand ausgedehntes Hautemphysem. Klinisch gingen zunehmendes Hautemphysem, ständiges Blubbern und Hypoxämie voraus. Quelle: Shaikhrezai K, Zamvar V, J Cardiothorac Surg 2011;6:39, doi:10.1186/1749-8090-6-39, Abb. 1; CC BY 2.0; unverändert.

Eine blubbernde Drainage bei Luftleck wird nicht routinemäßig abgeklemmt, auch nicht für den Transport. Eingeschlossene Luft kann einen Spannungspneumothorax verursachen. Eine kurze, gezielte Manipulation durch erfahrenes Personal zu einem klar definierten Zweck unterscheidet sich von unbeaufsichtigtem Abklemmen. Bei Flüssigkeitsdrainagen können verordnete Volumen-/Zeitgrenzen und ein vorübergehender Stopp zur Symptomkontrolle erforderlich sein. Medikamentöse Einwirkphasen erfolgen ausschließlich nach spezifischem Fachprotokoll, etwa 1 Stunde abgeklemmt nach intrapleuraler Gabe von Alteplase und DNase. Das BTS-Statement 2023 nennt als Beispiel einer Ablassanordnung 500 ml pro Stunde; bei wiederholtem Husten oder Brustschmerz wird eine Ergussdrainage sofort abgeklemmt. Wann abgeklemmt und wieder geöffnet wird, steht schriftlich in der Anordnung.

Abbildung: Abklemmen hat je nach abgeleitetem Inhalt unterschiedliche Folgen; Öffnen und weitere Ableitung werden ausdrücklich angeordnet. Quelle: eigene Darstellung.

Eine herausgerutschte Drainage wird nicht durch die unsterile Hautstrecke zurückgeschoben. Wunde und Patient werden umgehend versorgt; eine nötige neue Drainage erhält einen geeigneten neuen sterilen Zugang. Ein diskonnektiertes System verlangt sofortige Hilfe und Wiederherstellung einer sicheren Ableitung nach Geräte-/Notfallprotokoll. Eigenmächtiges „Melken“, starkes Ausstreichen oder unkontrolliertes Spülen kann schaden.

Abbildung: Ein herausgerutschter Schlauch wird nicht zurückgeschoben; nach jeder Störung werden Patient und sichere Ableitung gemeinsam kontrolliert. Quelle: eigene Darstellung.

Vor Entfernung werden klinische Stabilität, Behandlungsziel, Bildbefund, Luftleck und Flüssigkeitsverlauf gemeinsam geprüft. Es gibt keinen einzigen Fördermengenwert für alle Indikationen. Atemmanöver und Verband richten sich nach dem geübten Verfahren; danach wird auf erneute Dyspnoe oder einen Rezidivbefund geachtet. Das BTS-Statement 2023 beschreibt ein Valsalva-Manöver, einen zügigen, gleichmäßigen Zug und den sofortigen Wundverschluss; ein Abklemmversuch vor Entfernung wird nicht einheitlich empfohlen. Für tunnelierte Dauerkatheter gilt als Orientierung: weniger als 50 ml bei drei aufeinanderfolgenden Ableitungen.

Die Entfernung verlangt eine gemeinsame Beurteilung vor dem Eingriff und eine Kontrolle danach.

Zeitpunkt	Prüfpunkte	Einordnung
Vor Entfernung	Stabilität, Behandlungsziel und Bildbefund	Gemeinsam beurteilen
Vor Entfernung	Luftleck und Flüssigkeitsverlauf	Kein einzelner Fördermengenwert für alle Indikationen
Bei und nach Entfernung	Atemmanöver und Verband; erneute Dyspnoe oder Rezidivbefund	Geübtes Verfahren und anschließende Beobachtung

Abbildung: Die Orientierung von weniger als 50 ml bei drei Ableitungen gilt für tunnelierte Dauerkatheter; andere Drainagen werden nach ihrem Behandlungsziel beurteilt. Quelle: eigene Darstellung.

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Befunde vergleichen

Lernziel: Du kannst Befunde bei Erguss, Ödem, Pneumonie und Pneumothorax vergleichen.

Gleiche Atemnot, verschiedene Orte

Für die Unterscheidung brauchst du zunächst einen Ort: Pleuraraum oder Lungenparenchym? Beim kardialen Lungenödem erhöht sich der Druck vor dem linken Herzen und Flüssigkeit tritt in das Interstitium beziehungsweise die Alveolen über. Die Sauerstoffaufnahme wird beeinträchtigt; Orthopnoe, beidseitige Rasselgeräusche und weitere Stauungszeichen können auftreten. Ein begleitender Pleuraerguss ist möglich. Mit steigendem Lungenkapillardruck (normal etwa 6–12 mmHg) folgen grob Gefäßumverteilung (etwa 13–18 mmHg), interstitielles Ödem (etwa 18–25 mmHg) und alveoläres Ödem (über etwa 25 mmHg).

Bei der Pneumonie entzündet sich Lungengewebe; mit Zellen und Flüssigkeit gefüllte Alveolen bilden eine Konsolidierung. In einer solchen Verdichtung können luftgefüllte Bronchien als Luftbronchogramm sichtbar bleiben. Fieber, Husten und fokale Befunde stützen die Diagnose, können aber bei älteren oder immunsupprimierten Personen wenig ausgeprägt sein. Eine Pneumonie kann gleichzeitig einen komplizierten Erguss verursachen. Diese kurze Gegenüberstellung ersetzt nicht die gesamte Herzinsuffizienz- oder Pneumonietherapie.

Abbildung: Lies die beiden Räume parallel. Die Pfeile verbinden Befunde mit Entscheidungen; sie stellen keine Entwicklung eines Ergusses zum Pneumothorax oder eines Ödems zur Pneumonie dar. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Stufen des kardialen Lungenödems. Die Druckwerte sind Richtwerte; im Röntgenbild sind nicht immer alle Stufen nacheinander zu sehen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Akute Herzinsuffizienz im CT. a (Lungenfenster): verdickte interlobuläre Septen und Milchglasverdichtungen im Parenchym. b (Weichteilfenster): beidseitige dorsale Pleuraergüsse und vergrößertes Herz. Parenchym und Pleuraraum sind hier gleichzeitig betroffen. Quelle: Milos RI, Bartha C, Röhrich S et al. BJR Open 2023;5:20220026, Abb. 4, doi:10.1259/bjro.20220026; CC BY 4.0; vergrößert.

Abbildung: Luftbronchogramm bei Pneumonie. Der luftgefüllte Bronchus (Pfeile) bleibt dunkel sichtbar, weil die umgebenden Alveolen mit Entzündungsflüssigkeit gefüllt sind. Quelle: Chiarenza A, Esposto Ultimo L, Falsaperla D et al. Insights Imaging 2019;10:114, Abb. 1, doi:10.1186/s13244-019-0789-4; CC BY 4.0; eingebettete Zeichnung weggeschnitten, vergrößert.

Befundgruppe	Typische klinische Hinweise
Erguss	Basale Dämpfung, leises Atemgeräusch, eingeschränkte Exkursion
Pneumothorax	Plötzlicher Schmerz/Dyspnoe, einseitig leises Atemgeräusch, gegebenenfalls Hypersonorität
Ödem	Häufig beidseitige Rasselgeräusche, Orthopnoe und Stauungszeichen
Pneumonie	Infektkontext, fokale Rasselgeräusche oder bronchiales Atmen; atypische Verläufe möglich

Bildbefund und seine Grenzen formulieren

Die folgenden Muster beschreiben typische radiologische beziehungsweise sonografische Befunde. Ein Muster wird immer mit Aufnahmebedingungen, Verlauf und klinischer Fragestellung verbunden. Die hier abgedruckten Diagramme sind keine diagnostischen Patientenaufnahmen.

Befund	Typische Bildbeschreibung
Freier Erguss	Im Stehen basale Verschattung und verstrichener kostophrenischer Winkel, oft Meniskus; sonografisch Flüssigkeitsraum
Pneumothorax	Pleuralinie ohne periphere Gefäßzeichnung; im Liegen gegebenenfalls ungewöhnlich tiefer transparenter kostophrenischer Winkel
Kardiales Ödem	Häufig beidseitige interstitielle oder alveoläre Verdichtungen, eventuell Septallinien und Ergüsse
Pneumonie	Fokale oder multifokale parenchymale Verdichtung, gegebenenfalls Luftbronchogramm

Abbildung: Linksseitiger Pleuraerguss mit Meniskuszeichen. Die homogene basale Verschattung steigt zur seitlichen Thoraxwand hin an, der kostophrenische Winkel ist verstrichen. Woraus der Erguss besteht, zeigt das Röntgenbild nicht; im zugrunde liegenden Fall war es ein Hämatothorax zehn Tage nach einer Rippenfraktur. Quelle: Curfman KR, Robitsek RJ, Salzler GG et al. Case Rep Surg 2015;2015:120140, Abb. 2; CC BY 3.0; Rand beschnitten, Nummer neben der Seitenmarkierung abgedeckt.

Abbildung: Kardiale Stauung bei Herzinsuffizienz: vergrößerte Herzsilhouette, erweiterte Lungengefäße und Kerley-B-Linien (kurze horizontale Septallinien lateral basal); wenig Pleuraflüssigkeit, unter anderem im rechten horizontalen Interlobium. Die Drähte stammen von einer früheren Sternotomie. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons (File:Chest radiograph of a lung with Kerley B lines.jpg); CC0 1.0; 960-px-Fassung, unverändert.

Abbildung: Alveoläres Lungenödem: Die Verdichtungen breiten sich von beiden Hili schmetterlingsförmig nach außen aus („Batwing“-Muster); mit zunehmendem Ödem wird die Verschattung homogener. Diese Stufe folgt auf das interstitielle Ödem mit Kerley-B-Linien. Quelle: Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanem S, Gouda A. Ann Thorac Med 2009;4(3):149–157, Abb. 3, doi:10.4103/1817-1737.53349; CC BY 2.0; CT-Einschub weggeschnitten, Röntgenteil vergrößert.

Abbildung: Lobärpneumonie im rechten Mittellappen: fokale Verdichtung im rechten Mittelfeld, nach oben durch den horizontalen Lappenspalt begrenzt. Anders als beim kardialen Ödem ist der Befund einseitig und auf einen Lappen beschränkt. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons (File:X-ray of lobar pneumonia.jpg); CC0 1.0; 1280-px-Fassung, oberer Rand mit Seitenmarkierung weggeschnitten, verkleinert.

Eine liegende Aufnahme kann einen Erguss breit über die dorsale Thoraxhälfte verteilen und einen Pneumothorax anterior verbergen. Ein unauffälliges Röntgen im Liegen schließt diese Befunde deshalb nicht sicher aus. Herzgröße und Projektionsbedingungen dürfen ebenfalls nicht verwechselt werden: Eine anteroposteriore Aufnahme vergrößert die Herzsilhouette stärker als eine posteroanteriore Standardaufnahme. Ein Herz-Thorax-Quotient über 0,5 gilt nur auf der PA-Aufnahme im Stehen als Hinweis auf eine Kardiomegalie. In Rückenlage sammelt sich Pleuraluft meist vorn: in einer Intensivserie anteromedial in 44 % und subpulmonal in 29 %, apikolateral nur in 13 %.

Abbildung: Verfolge Lage und Projektion getrennt; beide verändern die Aussage eines Thoraxröntgens. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Pneumothorax in Rückenlage: Die Luft sammelt sich vorn und basal. Rechts erscheint der kostophrenische Winkel tief und transparent (Pfeil, „Deep-sulcus-Zeichen“). Eine apikale Pleuralinie ist in Rückenlage oft nicht zu sehen. Quelle: Milos RI, Bartha C, Röhrich S et al. BJR Open 2023;5:20220026, Abb. 2a, doi:10.1259/bjro.20220026; CC BY 4.0; Teilbild ausgeschnitten, Panelbuchstabe weggeschnitten, 3× vergrößert.

Sonografische B-Linien sind vertikale Artefakte, die von der Pleuralinie ausgehen und auf eine veränderte Belüftung beziehungsweise Flüssigkeit im angrenzenden Lungengewebe hinweisen. Beidseitig diffuse B-Linien passen zu Ödem, sind aber nicht spezifisch für Herzinsuffizienz; interstitielle Erkrankungen und Entzündung können ebenfalls solche Artefakte erzeugen. Eine unregelmäßige Pleuralinie, fokale Konsolidierung und dynamische Luftbronchogramme können bei passender Klinik Pneumonie stützen. Fehlendes Lungengleiten allein beweist, wie in U03 erklärt, keinen Pneumothorax. Mehr als zwei B-Linien pro Interkostalraum gelten als pathologisch.

Abbildung: Lies die Sonografie in Schritten: Pleuralinie, Artefakte und Verdichtungen, freie Flüssigkeit, dann Klinik. B-Linien legen die Ursache allein nicht fest. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Sonografisches interstitielles Syndrom: mehr als zwei B-Linien pro Interkostalraum (gelbe Pfeile), dazu eine verdickte, unscharfe Pleuralinie mit kleinen subpleuralen Konsolidierungen (rote Pfeile). Das Muster zeigt veränderte Belüftung, nicht deren Ursache. Quelle: Siwik D, Apanasiewicz W, Żukowska M et al. Adv Respir Med 2023;91(2):103–122, Abb. 6, doi:10.3390/arm91020010; CC BY 4.0; Geräteanzeigen und Graustufenbalken entfernt, vergrößert.

Abbildung: Pneumonie bei einem Kind: Der Lungenabschnitt ist konsolidiert und wirkt gewebeähnlich; die punktförmigen hellen Reflexe entsprechen Luft in den Bronchien (sonografisches Luftbronchogramm). Quelle: Milos RI, Bartha C, Röhrich S et al. BJR Open 2023;5:20220026, Abb. 11b, doi:10.1259/bjro.20220026; CC BY 4.0; Teilbild ausgeschnitten, so gedreht, dass der Schallkopf oben liegt, Geräteschrift und Panelbuchstabe entfernt, vergrößert.

Das Verfahren zur Frage auswählen

Sonografie ist besonders nützlich, um pleurale Flüssigkeit zu finden, Septierungen zu erkennen und Eingriffe zu führen; sie verwendet keine ionisierende Strahlung. Nicht alle zentral gelegenen parenchymalen oder mediastinalen Veränderungen sind damit zugänglich. Ein Thoraxröntgen liefert einen Überblick. Ein CT beantwortet gezielt komplexe Fragen zu Verletzungen, Gefäßen, Pleura oder unklaren Verdichtungen, kostet aber mehr Strahlenexposition und erfordert einen vertretbaren Transport. Die Sonografie erkennt einen Erguss oft schon ab etwa 20 ml, ein Röntgenbild im Stehen meist erst ab etwa 200 ml. Typische effektive Dosen sind etwa 0,04 mSv für ein Thoraxröntgen in einer Ebene und etwa 5 mSv für eine Thorax-CT. Zum Vergleich beträgt die natürliche Strahlenexposition in Deutschland nach BfS etwa 2,1 mSv pro Jahr; eine Thorax-CT entspricht damit etwa 125 Thoraxaufnahmen.

Abbildung: Die Methode folgt der Frage. Sonografie, Röntgen und CT sind bedingte Optionen; die Bildgebung beginnt nicht automatisch eine feste Folge bis zur CT. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Komplizierter parapneumonischer Erguss bei einem Jugendlichen: Die echofreie Flüssigkeit ist von feinen Septen durchzogen. Solche Kammern zeigt die Sonografie besser als das Röntgenbild; sie beeinflussen Punktionsort und Drainageplanung. Quelle: Milos RI, Bartha C, Röhrich S et al. BJR Open 2023;5:20220026, Abb. 10c, doi:10.1259/bjro.20220026; CC BY 4.0; Teilbild ausgeschnitten, Gerätemarkierung und Panelbuchstabe entfernt, 3× vergrößert.

Vor einer Untersuchung werden vorhandene Aufnahmen, Schwangerschaft, klinische Stabilität und die konkrete Frage geprüft. Bei Kontrastmittel sind insbesondere frühere Reaktionen und Nierenfunktion relevant. Eine akut lebensrettende Untersuchung wird bei Schwangerschaft nicht allein wegen der Schwangerschaft unterlassen; Nutzen und Risiko werden fachlich abgewogen und das Protokoll optimiert. Sonografie hat dort, wo sie die Frage ausreichend beantwortet, einen besonderen Vorteil. Vorbeugende Maßnahmen gegen eine kontrastmittelbedingte Nierenschädigung werden bei intravenöser Gabe ab einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² empfohlen. Bei einer Thorax-CT erhält der Fetus meist weniger als 1 mGy; unter 50 mGy ist kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko belegt.

Die Tabelle ordnet die Voraussetzungen vor der Bildgebung den jeweiligen Fragen zu.

Prüfpunkt	Konkreter Bezug
Vorhandene Aufnahmen	Konkrete Untersuchungsfrage prüfen
Klinische Stabilität	Für CT muss ein vertretbarer Transport möglich sein
Schwangerschaft	Nutzen und Risiko abwägen; Protokoll optimieren; ausreichende Sonografie besonders vorteilhaft
Kontrastmittel	Frühere Reaktionen und Nierenfunktion berücksichtigen

Abbildung: Vier Fragen vor Röntgen oder CT. Bei Instabilität und lebensrettender Indikation hat die Behandlung Vorrang vor einer vollständigen Bildgebung. Quelle: eigene Darstellung.

Nuklearmedizin ist für den unmittelbaren Nachweis eines Ergusses oder Pneumothorax nicht das Standardverfahren. Bei begründetem Verdacht auf Lungenembolie kann eine Ventilations-/Perfusionsdiagnostik in ausgewählten Situationen relevant sein; dies gehört in den Emboliepfad. Ein unauffälliger Pleurabefund beantwortet diese Gefäßfrage nicht.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Patientin mit beidseitigen Unterschenkelödemen und Orthopnoe hat diffuse beidseitige B-Linien und kleine beidseitige Ergüsse. Die führende Arbeitsdiagnose ist eine kardiale Stauung. Die Flüssigkeit im Parenchym wird nicht punktiert; der kardiale Befund wird abgeklärt und behandelt. Entwickelt dieselbe Patientin einseitige Schmerzen, Fieber und einen wachsenden septierten Erguss, ist die erste Erklärung unzureichend: Eine zusätzliche Infektion muss geprüft werden. Für die Drainageentscheidung gelten die pH-Schwellen aus U05; bei Eiter oder pH ≤ 7,20 wird drainiert, wenn die Flüssigkeit sicher zugänglich ist.

Abbildung: Neue einseitige Zeichen erweitern die Arbeitsdiagnose. Die mittlere pH-Gruppe wird ohne Rundung als > 7,20 und < 7,40 dargestellt; sicherer Zugang bleibt Voraussetzung für den Eingriff. Quelle: eigene Darstellung.

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Entscheiden und übergeben

Lernziel: Du kannst Befunde, Maßnahmen, Sicherheitskontrollen und Verlauf übergeben.

Aus einer Diagnose wird ein überprüfbarer Plan

Eine gute Übergabe enthält nicht nur einen Krankheitsnamen. Sie benennt den Anlass, den aktuellen Gefährdungsgrad, die entscheidenden Daten, die Arbeitsdiagnose, wichtige Alternativen, den nächsten Schritt und die geplante Kontrolle. Dabei unterscheidest du, was bereits erfolgt ist, von dem, was du erst vorschlägst. Eine Prognose bleibt an Bedingungen gebunden.

Ein verbreitetes Gerüst dafür ist ISBAR: Identifikation, Situation, Background, Assessment, Recommendation; die übernehmende Person wiederholt die Kernpunkte (Read-back). Den Gefährdungsgrad macht der Frühwarnscore NEWS2 vergleichbar: Ab 5 Punkten oder 3 Punkten in einem Einzelwert ist eine dringende ärztliche Beurteilung nötig, ab 7 Punkten eine Notfallreaktion.

Abbildung 8: Die Entscheidung ist erst vollständig, wenn Wirkung, mögliche Komplikationen und die nächste Verantwortung benannt sind. Die Schritte folgen ISBAR; Schritt 1 macht den Gefährdungsgrad mit NEWS2 messbar. Quelle: eigene Darstellung.

Baustein	Kurze Formulierungshilfe
Anlass und Stabilität	„Ich stelle … vor; aktuell besteht …“
Deutung mit Beleg	„Am wahrscheinlichsten ist …, weil …“
Alternative und Entscheidung	„Zusätzlich muss … bedacht werden; als Nächstes …“
Verlauf	„Wir kontrollieren …; bei … eskalieren wir …“

Ausgearbeitetes Beispiel

„Ich stelle eine 58-jährige Patientin mit anhaltendem Fieber unter Pneumonietherapie vor. Der Kreislauf ist derzeit stabil; links besteht ein zugänglicher septierter Erguss, die korrekt gewonnene Probe hat pH 7,12. Am wahrscheinlichsten ist ein komplizierter parapneumonischer Erguss. Ich veranlasse eine geeignete Drainage zusätzlich zur überprüften Antibiotikatherapie und kontrolliere Vitalwerte, Fördermenge, Entzündungswerte und den verbleibenden Erguss. Bei unzureichender Herdkontrolle erfolgt die frühe gemeinsame Eskalationsentscheidung mit Pneumologie und Thoraxchirurgie.“

Hinter dem Beispiel stehen konkrete Grenzen: Ein pH ≤ 7,20 begründet bei sicher zugänglichem Erguss die Drainage, initial meist bildgeführt bis 14 French. Bleibt eine infizierte Restkammer, kommen intrapleural Alteplase 10 mg plus DNase 5 mg zweimal täglich über drei Tage oder eine VATS infrage.

Abbildung: Verfolge im ausgearbeiteten Fall die Verbindung von pH 7,12 und septiertem Erguss zur Maßnahme und überprüfbaren Herdkontrolle. Die Ergebniszeile zeigt, welche Wege das Fachteam bei unzureichender Herdkontrolle abwägt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Röntgen-Thorax bei linksseitiger Unterlappenpneumonie mit kleinem Begleiterguss (Kreis: verschatteter, abgerundeter Randwinkel links). Das Röntgenbild zeigt nur, dass Flüssigkeit vorliegt. Ob der Erguss septiert oder kompliziert ist, klären erst Sonografie und Punktat; erst damit wird die Drainageentscheidung im Beispiel begründbar. Quelle: James Heilman, MD, Wikimedia Commons; CC BY 3.0; Monitorbeschriftung abgedeckt.

Im Beispiel bleiben erhobene Befunde, angekündigte Maßnahmen und Bedingungen getrennt.

Status	Angabe im Beispiel
Erhobener Befund	Kreislauf stabil; zugänglicher septierter Erguss links; pH 7,12
Angekündigte Maßnahme	Geeignete Drainage zusätzlich zur überprüften Antibiotikatherapie
Geplante Kontrolle	Vitalwerte, Fördermenge, Entzündungswerte und verbleibender Erguss
Bedingte Eskalation	Bei unzureichender Herdkontrolle: frühe gemeinsame Entscheidung mit Pneumologie und Thoraxchirurgie

Abbildung: Älteres Zwei-Flaschen-System einer Thoraxdrainage. In der rechten Flasche hat sich blutig tingiertes Sekret gesammelt. Unabhängig vom Gerätetyp gehören in die Übergabe: Fördermenge mit Uhrzeit, Aussehen des Sekrets, ein mögliches Luftleck (Blasen im Wasserschloss) und die Sogeinstellung. Quelle: Pgm78at, Wikimedia Commons; gemeinfrei (PD-self); Produktaufdruck auf der Flasche unkenntlich gemacht.

Auch bei der Drainage gehören Zahlen in die Übergabe: Ein angeordneter Sog liegt meist bei −10 bis −20 cmH₂O; beim Hämatothorax gelten > 1500 ml Blut in 24 Stunden oder > 200 ml pro Stunde über drei Stunden als Warnwerte für die thoraxchirurgische Beurteilung.

Abbildung: Erst der Patient, dann der Weg vom Hautaustritt bis zur Sammelkammer. „Läuft“ ersetzt keine Fördermenge mit Uhrzeit, keine Angabe zum Luftleck und keinen Warnwert. Quelle: eigene Darstellung.

Eine passende bedingte Prognose lautet: „Bei wirksamer Herdkontrolle und passender Antibiotikatherapie ist eine Besserung zu erwarten. Sie hängt unter anderem von Begleiterkrankungen und der Organisation des Ergusses ab. Anhaltendes Fieber, Kreislaufprobleme oder ein Restherd würden unsere Einschätzung verändern.“ Ein vollständiger Verlauf wird nicht erfunden.

Das Sterberisiko einer Pleurainfektion schätzt der RAPID-Score aus Harnstoff, Alter, Eiter, Infektionsort und Albumin: Bei 0–2, 3–4 und 5–7 Punkten lag die Sterblichkeit nach drei Monaten in der Validierungsstudie bei etwa 2 %, 9 % und 29 %. Er stuft das Risiko ein, bestimmt aber allein nicht die Therapie.

Abbildung: Die RAPID-Punkte ergeben das Ausgangsrisiko. Der anschließende klinische Verlauf bestimmt, ob die bedingte Prognose weiter passt oder neu bewertet werden muss. Quelle: eigene Darstellung.

Leistung	Woran du deine Antwort prüfst
Befund begründen	Bestimmende Daten statt bloßer Diagnoseliste
Sicherheit priorisieren	Instabilität und gefährliche Alternative erkannt
Maßnahme auswählen	Indikation, Nutzen und relevante Grenze genannt
Verlauf bewerten	Messbare Kontrolle und konkreter Eskalationsanlass