Atmung unterstützen

Gasaustausch einordnen

Lernziel: Du kannst Oxygenierungs- und Ventilationsstörungen im Zeitverlauf trennen.

Du unterscheidest zwei Fragen: Kommt ausreichend Sauerstoff ins Blut? Wird ausreichend Kohlendioxid abgeatmet? Daraus leitest du Unterstützung, Überwachung und die notwendige Eskalation ab. Alle Fallpersonen und Verläufe sind fiktive Lehrbeispiele.

Lernweg: Gasaustausch → Sauerstofftherapie → geeignete Blutprobe → Atemhilfen → Verlauf unter NIV → ARDS → Komplikationen und Erholung → Schlafatmung → perioperative Sicherheit → klinische Übergabe.

Was fehlt, was bleibt zurück?

Die Alveolen sind die kleinen Lufträume, an denen Luft und Lungenkapillarblut Gase austauschen. Oxygenierung bedeutet hier die Aufnahme von Sauerstoff in das arterielle Blut. Ventilation erneuert die alveoläre Luft und entfernt dadurch CO₂. Perfusion ist die Durchblutung. Belüftung und Durchblutung müssen zusammenpassen.

Die Grundbegriffe aus dem BGA-Lernweg in einer Erinnerung: PaO₂ ist der arterielle Sauerstoffpartialdruck; PaCO₂ der arterielle Kohlendioxidpartialdruck. SpO₂ ist die am Pulsoxymeter geschätzte arterielle Sättigung. Ein guter SpO₂-Wert unter Sauerstoffgabe schließt eine unzureichende CO₂-Abatmung nicht aus. Schnelle Atmung kann sehr flach und damit wenig wirksam sein.

Abbildung: Fingerpulsoxymeter mit SpO₂ 96 % und Puls 85/min. Das Gerät schätzt nur die Sauerstoffsättigung; über PaCO₂ und die Wirksamkeit der Atmung sagt diese Zahl nichts. Quelle: Stefan Bellini, Wikimedia Commons, CC0 1.0; Herstellerlogo entfernt, zugeschnitten.

Abbildung: Lies beide Spalten getrennt von oben nach unten. Der rote Abschluss ist die Falle aus dem Text: Unter Sauerstoff kann die SpO₂ gut aussehen, während CO₂ zurückbleibt. Quelle: eigene Darstellung.

Begriff	Klinische Bedeutung
Hypoxämie	Zu wenig Sauerstoff im arteriellen Blut; PaO₂ im Kontext beurteilen.
Hyperkapnie	Arterieller PaCO₂ über dem Referenzbereich, meist >45 mmHg.
Hypoxie	Unzureichende Sauerstoffversorgung des Gewebes; auch bei Anämie oder Schock möglich.
Respiratorische Insuffizienz	Die Atmung sichert den erforderlichen Gasaustausch nicht ausreichend.

Als Orientierung gilt bei Erwachsenen unter Raumluft auf Meereshöhe ein PaO₂ unter etwa 60 mmHg als deutliche Oxygenierungsstörung. Alter, Höhenlage und zugeführter Sauerstoff verändern die Einordnung. Die klinische Dringlichkeit hängt zusätzlich von Atemarbeit, Bewusstsein und Kreislauf ab. Für PaCO₂ verwenden wir 35–45 mmHg als Arbeitsreferenz; 1 kPa entspricht ungefähr 7,5 mmHg.

Bei gesunden Erwachsenen liegt der PaO₂ unter Raumluft etwa bei 75–100 mmHg (10–13,3 kPa) und sinkt mit dem Alter; ein PaO₂ von 60 mmHg entspricht ungefähr einer SpO₂ von 90 %.

Abbildung: Die Bereiche sind Orientierung für Erwachsene unter Raumluft auf Meereshöhe. Die gelbe Merkhilfe verbindet Pulsoxymeter und BGA: Fällt die SpO₂ unter etwa 90 %, liegt der PaO₂ meist schon im roten Bereich. Quelle: eigene Darstellung.

Mechanismus und Zeitverlauf

Bei einer Pneumonie gelangen weniger Luft und Sauerstoff in betroffene Alveolen, während Blut weiter vorbeifließt. Das Verhältnis von Ventilation zu Perfusion sinkt. Fließt Blut an praktisch unbelüfteten Alveolen vorbei, spricht man von Shunt. Eine größere Sauerstoffzufuhr kann dann nur begrenzt helfen. Bei einer Diffusionsstörung ist der Übertritt durch die Austauschbarriere erschwert. Ein niedriger inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck, etwa bei geringerem Luftdruck in großer Höhe, ist eine weitere Ursache. Der O₂-Anteil der Luft bleibt in großer Höhe ungefähr 21 %.

Abbildung: Thoraxröntgen p.a. bei Lobärpneumonie des rechten Mittellappens. Achte auf die flächige Verschattung im rechten Mittel- bis Unterfeld (im Bild links neben dem Herzen): Dort sind Alveolen mit Entzündungsflüssigkeit gefüllt, das Blut fließt aber weiter vorbei – das Ventilations-Perfusions-Verhältnis sinkt bis zum Shunt. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0; verkleinert.

Bei alveolärer Hypoventilation wird dagegen im Verhältnis zur CO₂-Produktion zu wenig wirksame Luft umgesetzt. Ursachen können ein gedämpfter Atemantrieb, eine schwache Atempumpe oder eine starke Atemwegsverengung sein. CO₂ steigt; zusätzlich kann Sauerstoff fallen. Ein einzelner Blutgaswert benennt das Problem, beweist aber noch keine Ursache.

Abbildung: Fünf Wege zu einem niedrigen PaO₂. Die kleinen Etiketten zeigen, wie gut zusätzlicher Sauerstoff wirkt; beim Shunt erreicht er das vorbeifließende Blut kaum. Die untere Zeile zeigt, warum der PaCO₂ die nächste Frage bestimmt. Quelle: eigene Darstellung.

Der pH beschreibt den Säuregrad des Blutes; arteriell dient 7,35–7,45 als Orientierung. Ein niedrigerer pH heißt Azidämie, ein höherer Alkalämie. HCO₃⁻ bezeichnet Bikarbonat, einen wichtigen Bestandteil der Säure-Basen-Regulation. Ein CO₂-Anstieg kann den pH senken; eine Bikarbonatzunahme kann diesem Abfall entgegenwirken.

Die Tabelle ordnet den arteriellen pH anhand des genannten Orientierungsbereichs ein.

Arterieller pH	Bezeichnung
7,35–7,45	Orientierungsbereich.
Unter diesem Bereich	Azidämie.
Über diesem Bereich	Alkalämie.

Akut bedeutet eine neue Störung innerhalb kurzer Zeit. Bei länger bestehender Hyperkapnie erhöht die Niere über Tage die Bikarbonatverfügbarkeit und begrenzt den pH-Abfall. Akut auf chronisch bedeutet eine neue Verschlechterung auf diesem Hintergrund. Hohes Bikarbonat beweist weder Stabilität noch eine ausreichende aktuelle Ventilation.

Als grobe Orientierung steigt HCO₃⁻ akut nur um etwa 1–2 mmol/l, nach 3–5 Tagen renaler Anpassung um etwa 3–4 mmol/l je 10 mmHg PaCO₂-Anstieg.

Abbildung: Gleicher PaCO₂ von 60 mmHg, aber unterschiedlicher pH: Akut fällt er deutlich, nach renaler Anpassung kaum. Ein neuer Anstieg auf chronischem Boden senkt den pH erneut, obwohl HCO₃⁻ hoch ist. Die Werte sind gerundete Beispiele, keine Zielwerte. Quelle: eigene Darstellung.

Konstellation	Plausible Deutung und nächste Frage
PaO₂ niedrig, PaCO₂ normal/niedrig	Vorwiegendes Oxygenierungsproblem; Ursache und Atemarbeit prüfen.
PaCO₂ erhöht, pH erniedrigt	Ventilationsproblem mit respiratorisch bedingter Azidämie möglich.
PaCO₂ chronisch erhöht, jetzt schläfriger	Neue Dekompensation suchen; frühere Werte sind keine Entwarnung.
SpO₂ gut unter O₂, Atemzüge flach	Oxygenierung verbessert, Ventilation trotzdem gefährdet.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 62-jährige Patientin mit Pneumonie hat unter Raumluft PaO₂ 55 mmHg, PaCO₂ 31 mmHg und eine Atemfrequenz von 30/min. Der niedrige PaO₂ zeigt ein Oxygenierungsproblem; der niedrige PaCO₂ passt zu gesteigerter wirksamer Atmung. Die schnelle Atmung kann zunächst kompensieren, kostet aber Kraft. Du kontrollierst Atemarbeit, Kreislauf und Verlauf und behandelst Hypoxämie und Ursache. Aus dem niedrigen CO₂ folgt nicht, dass die Patientin ungefährdet ist.

Steigt der PaCO₂ trotz anhaltend schneller Atmung wieder in den Normbereich, kann das bereits Ermüdung anzeigen; eine Atemfrequenz ≥25/min ergibt im NEWS2 schon 3 Punkte.

Abbildung: Die Werte der Patientin stehen in Schritt 1. Entscheidend ist der Trend: Ein PaCO₂, der trotz anhaltender Tachypnoe in den Normbereich zurückkehrt, ist bereits ein Warnzeichen und keine Besserung. Quelle: eigene Darstellung.

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Sauerstofftherapie

Lernziel: Du kannst Sauerstofftransport erklären und eine überwachte O₂-Gabe planen.

Sättigung ist nicht Sauerstoffangebot

Hämoglobin transportiert den größten Teil des Sauerstoffs. Die Sättigung beschreibt den Anteil besetzter Bindungsplätze, nicht deren Gesamtzahl. Das Sauerstoffangebot an die Gewebe hängt außerdem davon ab, wie viel Blut das Herz pro Minute fördert. Bei schwerer Anämie oder Kreislaufversagen kann die SpO₂ normal sein, obwohl das Angebot unzureichend ist.

Vereinfacht gilt: O₂-Gehalt = 1,34 × Hb × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (normal etwa 20 ml O₂ pro dl Blut, der gelöste Anteil ist sehr klein), O₂-Angebot = O₂-Gehalt × Herzzeitvolumen (in Ruhe etwa 1000 ml O₂ pro Minute).

Abbildung: Folge der Zahlen von oben nach unten. Die SpO₂ steckt nur in einem Faktor; Hb und Herzzeitvolumen können das Angebot halbieren, ohne dass sich die Sättigung ändert. Quelle: eigene Darstellung.

Messgröße	Was du daraus ableiten darfst
PaO₂	Druck des gelösten Sauerstoffs; keine direkte Messung des gesamten O₂-Gehalts.
SpO₂/SaO₂	Geschätzte/gemessene oder berechnete Hb-Sättigung; Methode beachten.
Hb	Verfügbare Transportkapazität; zusammen mit Sättigung beurteilen.
Kreislaufbefund	Hinweise auf die Verteilung und Bereitstellung des oxygenierten Blutes.

Ausgearbeitetes Beispiel

Zwei Personen haben SaO₂ 98 %, aber Hb 15 beziehungsweise 7,5 g/dl. Der Hb-gebundene Sauerstoffgehalt ist bei gleicher Sättigung im zweiten Fall ungefähr halbiert. Rechnerisch (1,34 × Hb × SaO₂) sind das etwa 19,7 beziehungsweise 9,8 ml O₂ pro dl Blut. Eine weitere Steigerung der Sättigung löst den Kapazitätsmangel nicht. Ursache, Kreislauf und gegebenenfalls Anämiebehandlung müssen getrennt beurteilt werden; aus diesem Beispiel folgt keine automatische Transfusionsentscheidung.

Zielbereich, System und Kontrolle

Sauerstoff wird wie eine Therapie verordnet: Indikation, Zielbereich, System, Fluss beziehungsweise FiO₂ und Kontrolle gehören zusammen. FiO₂ ist der Sauerstoffanteil der Einatemluft; Raumluft entspricht 0,21. Bei einer üblichen Nasenbrille lässt sich die tatsächliche FiO₂ nicht zuverlässig allein aus l/min berechnen: Atemmuster, inspiratorischer Bedarf und Mundatmung beeinflussen die Mischung.

Für die akute Erwachsenenversorgung in diesem Kapitel verwenden wir bei fehlendem Hyperkapnierisiko einen SpO₂-Zielbereich von 92–96 %. Bei Risiko eines hyperkapnischen Versagens, etwa bekannter CO₂-Retention, schwerer COPD, Adipositas-Hypoventilation oder neuromuskulärer Ventilationsstörung, wird meist zunächst 88–92 % angestrebt und zeitnah die BGA geprüft. Individuell dokumentierte Ziele und die konkrete Behandlungssituation haben Vorrang. Für invasiv beatmete Intensivpatienten gelten die dafür festgelegten Ziele des Behandlungsteams; die Bereiche sind nicht beliebig austauschbar.

Ohne Hyperkapnierisiko wird Sauerstoff erst unter 92 % begonnen und oberhalb von 96 % reduziert, bei Hyperkapnierisiko erst unter 88 % begonnen und oberhalb von 92 % reduziert. Als Startorientierung dienen ohne Hyperkapnierisiko 2–4 l/min bei SpO₂ 85–91 % und mehr als 5 l/min unter 85 %, bei Hyperkapnierisiko 1–2 l/min über die Nasenbrille oder eine Venturi-Maske mit 24–28 %.

Bei schwerer Hypoxämie, Kreislaufstillstand oder unmittelbar lebensbedrohlicher Situation darf Sauerstoff wegen möglicher CO₂-Retention nicht vorenthalten werden. Sofort ausreichend oxygenieren, die Ventilation sichern und nach zuverlässigen Messwerten kontrolliert anpassen. Eine anhaltende SpO₂ von 100 % ist außerhalb besonderer Situationen kein Routineziel.

In der Reanimation und bei unmittelbarer Lebensgefahr wird hochdosiert begonnen, etwa mit 15 l/min über eine Reservoirmaske.

Abbildung: Lies die Lebensgefahr vor den Zielbereichen; individuell festgelegte und intensivmedizinische Ziele haben im jeweiligen Kontext Vorrang. Quelle: eigene Darstellung.

Situation	Vorgehen
Hypoxämie ohne Hyperkapnierisiko	O₂ passend zum Bedarf; SpO₂ meist 92–96 %, Verlauf prüfen.
Hyperkapnierisiko, klinisch nicht peri-arrest	Kontrollierte O₂-Gabe, meist 88–92 %, BGA zur CO₂-/pH-Beurteilung.
Keine Hypoxämie, Dyspnoe	Ursache behandeln; routinemäßig mehr O₂ lindert nicht jedes Atemproblem.
Neue Somnolenz unter O₂	Atemweg/Ventilation und BGA sofort prüfen; O₂ nicht unkontrolliert absetzen.

Nach Beginn, Änderung oder Beendigung der O₂-Gabe werden SpO₂ und Klinik mindestens 5 Minuten kontinuierlich beobachtet; bei Hyperkapnierisiko folgt etwa 30–60 Minuten nach jeder Änderung eine erneute BGA. Unter O₂ werden die Vitalzeichen mindestens alle 6 Stunden erhoben, ab mehr als 6 l/min SpO₂, Puls und Atemfrequenz kontinuierlich. Stabile Patienten ohne Hyperkapnierisiko, die mit weniger als 2 l/min über Stunden im Zielbereich liegen, können die O₂-Gabe beenden; bei Hyperkapnierisiko wird zuvor bis etwa 1 l/min reduziert.

Abbildung: Jede Änderung der O₂-Dosis braucht eine Kontrolle; der Zielbereich bleibt auch nach dem Beenden verordnet, damit bei erneuter Verschlechterung sofort wieder Sauerstoff gegeben wird. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Venturi-System kann eine definiertere O₂-Mischung ermöglichen; Adapter und notwendiger Gasfluss müssen zur Herstellerangabe passen. Eine Reservoirmaske benötigt ausreichenden Zufluss, damit sich der Reservoirbeutel bei Inspiration nicht vollständig entleert. Konkreter Fluss und Anschluss werden am verwendeten System geprüft. Eine einfache Gesichtsmaske mit zu geringem Fluss kann CO₂-Rückatmung begünstigen.

Übliche Bereiche sind: Nasenbrille 1–6 l/min, einfache Gesichtsmaske mindestens 5 l/min (FiO₂ etwa 0,40–0,60), Reservoirmaske im Notfall 15 l/min; Venturi-Adapter liefern je nach Aufsatz 24–60 % Sauerstoff, bei Atemfrequenz über 30/min wird ihr Fluss gegebenenfalls um die Hälfte erhöht. Bei Hyperkapnierisiko sind einfache Gesichtsmasken und Reservoirmasken ungeeignet; Nasenbrille oder Venturi-Maske werden bevorzugt.

Die Tabelle verbindet das O₂-System mit seiner jeweiligen Anwendungsgrenze.

System	Wichtige Prüfung
Nasenbrille	l/min liefern keine verlässliche FiO₂; Atemmuster, Bedarf und Mundatmung beeinflussen die Mischung.
Venturi-System	Adapter und Gasfluss müssen zur Herstellerangabe passen.
Reservoirmaske	Ausreichender Zufluss; Beutel darf bei Inspiration nicht vollständig entleert werden.
Einfache Gesichtsmaske	Zu geringer Fluss kann CO₂-Rückatmung begünstigen.

Abbildung: Wähle zuerst nach Hyperkapnierisiko, dann nach Bedarf. Die genauen Mindestflüsse eines Venturi-Adapters stehen auf dem Adapter beziehungsweise in der Herstellerangabe. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Vier O₂-Systeme am Patienten. Achte bei der Reservoirmaske auf den gefüllten Beutel und bei der Venturi-Maske auf den austauschbaren, farbcodierten Adapter: Welche O₂-Konzentration und welcher Mindestfluss zu welcher Farbe gehören, steht in der Herstellerangabe des verwendeten Systems. Quelle: Open Critical Care & World Health Organization, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Ausschnitt, neu angeordnet, deutsche Beschriftung ergänzt.

Zu viel Sauerstoff kann bei gefährdeten Patienten die Hyperkapnie verstärken, unter anderem durch veränderte Ventilations-Perfusions-Verteilung und Freisetzung von Hb-gebundenem CO₂ bei Oxygenierung. Das ist nicht allein mit einem „ausgeschalteten Atemantrieb“ erklärbar. Die Antwort ist titrierte O₂-Gabe mit Ventilationskontrolle, kein pauschaler Sauerstoffentzug.

In einer randomisierten Studie bei vermuteter COPD-Exazerbation senkte die auf 88–92 % titrierte Gabe die Krankenhaussterblichkeit gegenüber hochdosiertem Sauerstoff von 9 auf 4 %. Abruptes Absetzen nach hochdosierter Gabe kann eine Rebound-Hypoxämie auslösen.

Abbildung: Die drei Wege erklären, warum eine gute Sättigung die zusätzliche Ventilationskontrolle nicht ersetzt. Quelle: eigene Darstellung.

Sicher anwenden: Signalqualität und klinisches Bild prüfen; kalte Finger, Bewegung und geringe Perfusion können stören. Auch Hautpigmentierung kann die Messgenauigkeit beeinflussen. Bei widersprüchlichem Befund BGA nutzen. Rauchen, offene Flammen und Zündquellen sind im Umfeld der Sauerstoffgabe zu vermeiden. Nasen-/Hautschäden, Austrocknung und Materialkontakt kontrollieren.

Die Tabelle ordnet häufige Fehlerquellen der Pulsoxymetrie ihrer Konsequenz zu.

Fehlerquelle	Folge für SpO₂	Was du tust
Kalte Finger, Schock, Bewegung	Unsicheres oder fehlendes Signal	Pulskurve/Signalqualität prüfen, anderen Messort wählen, BGA.
Dunkle Hautpigmentierung	SpO₂ kann zu hoch liegen	Schwelle für eine BGA niedriger ansetzen.
CO-Hb (Rauchgas, Raucher)	SpO₂ falsch normal	BGA mit CO-Oxymetrie.
Dunkler Nagellack	Fehlmessung möglich	Entfernen oder anderen Messort wählen.
SpO₂ unter Ziel	Patient oder Technik?	Erst Sensor und O₂-System prüfen, dann Patient und Dosis.

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BGA sicher einordnen

Lernziel: Du kannst Probenart und Präanalytik für eine Atementscheidung berücksichtigen.

Arteriell und venös beantworten verschiedene Fragen

Eine arterielle BGA beschreibt Blut vor der Sauerstoffabgabe im Körpergewebe. Peripher venöses Blut hat bereits O₂ abgegeben und CO₂ aufgenommen. Deshalb kann ein venöser pO₂ die arterielle Oxygenierung nicht beurteilen. Venöse Werte können bei passenden klinischen Fragen zur ersten Säure-Basen-Orientierung dienen; pCO₂ und pH sind aber nicht in jeder Situation austauschbar mit arteriellen Werten.

Nach der S3-Leitlinie zur Sauerstofftherapie (2021) liegt der venöse pO₂ 13–37 mmHg unter dem arteriellen, der venöse pCO₂ meist 3–6 mmHg darüber; nur ein venöser pCO₂ unter 45 mmHg schließt eine arterielle Hyperkapnie aus. Kapilläre Proben werden am gut hyperämisierten Ohrläppchen stabiler Patienten außerhalb der Intensivstation gewonnen (pO₂ im Mittel etwa 4 mmHg niedriger als arteriell), nicht im Notfall. Blutgasanalysen sind besonders bei kritisch Kranken, Beatmung, Hyperkapnierisiko, mehr als 6 l/min O₂ (FiO₂ über 0,4) oder fehlendem verlässlichem SpO₂-Signal angezeigt.

Abbildung: Entscheide zuerst, welche Frage die Probe beantworten soll – nur die arterielle Probe trägt ein Urteil über die Oxygenierung. Vergleiche in jeder Spalte die Zahlen: Sie zeigen, wie weit venöse und kapilläre Werte vom arteriellen Wert abweichen können. Quelle: eigene Darstellung.

Probe	Nutzen und Grenze
Arteriell	PaO₂, PaCO₂ und pH im dokumentierten O₂-Kontext; bei akutem Versagen oft entscheidend.
Peripher venös	Orientierung für ausgewählte Säure-Basen-Fragen; kein arterieller Oxygenierungsnachweis.
Arterialisiert kapillär	pH/CO₂ unter geeigneten Bedingungen brauchbar; pO₂ stärker von Methode und Perfusion abhängig.

Abbildung: Venöses Blut (links, dunkler) hat bereits Sauerstoff abgegeben; arterielles Blut (rechts) ist bei normaler Sättigung heller. Die Farbe ist trotzdem kein Nachweis der Probenart – bei schwerer Hypoxämie wirkt auch arterielles Blut dunkel. Entscheidend ist die dokumentierte Entnahme. Quelle: Wesalius, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten.

Bei Schock, unklarer schwerer Atemstörung oder einer Entscheidung, die genaue arterielle Werte benötigt, darf eine venöse Zahl nicht mit einer festen Korrekturformel „arterialisiert“ werden. Blutgase sind immer eine Momentaufnahme. Zeitpunkt, Probenart, O₂-System und Einstellungen sowie Änderungen kurz vor der Entnahme gehören auf den Befund.

Die BGA bleibt eine Momentaufnahme; diese Angaben machen ihren Entnahmekontext sichtbar.

Angabe auf dem Befund	Zu dokumentieren
Zeitpunkt	Zeitpunkt der Entnahme.
Probenart	Arteriell, peripher venös oder arterialisiert kapillär.
O₂-Kontext	O₂-System und Einstellungen.
Kurz zuvor	Änderungen vor der Entnahme.

Nach Beginn oder Änderung der O₂-Zufuhr beobachtest du mindestens 5 Minuten klinisch und pulsoxymetrisch; eine Kontroll-BGA wird bei bestehender Indikation nach etwa 30–60 Minuten geplant, weil sich pH und pCO₂ erst dann neu eingestellt haben.

Abbildung: Eine Kontroll-BGA zeigt die Wirkung einer O₂-Änderung erst nach 30–60 Minuten zuverlässig. Bis dahin überwachst du klinisch und pulsoxymetrisch – bei Verschlechterung handelst du sofort, ohne auf den Kontrollzeitpunkt zu warten. Quelle: eigene Darstellung.

Präanalytik und Punktionssicherheit

Eine Luftblase ermöglicht Gasaustausch mit der Probe: Der pO₂ kann sich je nach Ausgangswert nach oben oder unten verschieben. Blutzellen verbrauchen nach der Entnahme weiter Sauerstoff; lange Verzögerung kann pO₂ senken, pCO₂ erhöhen und pH senken. Fehler werden nicht dadurch behoben, dass das Analysegerät technisch funktioniert.

Raumluft hat einen pO₂ von etwa 150–160 mmHg und praktisch kein CO₂: Bei Luftkontakt nähert sich der pO₂ diesem Wert, der pCO₂ sinkt und der pH steigt. Analysiere die Probe deshalb möglichst sofort, als Richtwert innerhalb von 15 Minuten; längere Lagerung nur nach Laborstandard.

Abbildung: Folge den beiden Fehlerwegen getrennt: Luftkontakt zieht die Probe in Richtung Raumluft, eine Verzögerung lässt den Zellstoffwechsel weiterlaufen. Ein unplausibler Wert wird nicht umgerechnet, sondern klinisch eingeordnet und bei Entscheidungsrelevanz neu gemessen. Quelle: eigene Darstellung.

Fehlerquelle	Konsequenz
Falsche Person oder falsche Probenart	Befund kann zu einer falschen Therapieentscheidung führen.
Luftblase, offener Verschluss	Gaswerte verfälscht; richtungsfeste Korrektur nicht verlässlich.
Verzögerung, Gerinnsel, ungeeignetes Heparin	Analyse unzuverlässig; Laborstandard einhalten.
Spülflüssigkeit aus arteriellem Katheter	Verdünnung; korrektes Entnahmeverfahren nach SOP nötig.

Arterielle Einzelpunktion: Indikation und Alternativen klären, Vorgehen und Risiken verständlich erklären, Identität, Gerinnungs-/Blutungsrisiko und lokale Durchblutung prüfen. Punktionsort bei Infektion oder problematischer Gefäßversorgung nicht unkritisch wählen. Geschultes Personal, Händehygiene, geeigneter Hautantiseptik und Materialstandard; korrekt heparinisierte Spritze, sichere Kanülenentsorgung. Anschließend ausreichend komprimieren, Blutstillung und distale Durchblutung kontrollieren, Schmerzen/Hämatom beobachten und dokumentieren. Blutungshemmende Medikamente können eine längere Nachkontrolle nötig machen. Ein arterieller Dauerkatheter ist ein anderes Verfahren mit zusätzlichen Risiken und eigener Indikation.

Als Richtwert dient an der A. radialis eine 23–25-G-Kanüle mit mindestens 5 Minuten Kompression, an der A. brachialis oder A. femoralis eine 22–23-G-Kanüle mit 10–15 Minuten Kompression – jeweils, bis keine Blutung mehr besteht.

Abbildung: Die Sicherheit der arteriellen Einzelpunktion beginnt vor der Entnahme und reicht bis zur dokumentierten Nachkontrolle. Achte auf die Kompressionszeiten: Je tiefer und größer die Arterie, desto länger drückst du. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Tasten der A. radialis auf der Daumenseite proximal der Handgelenksfalte – die häufigste Stelle für eine arterielle Einzelpunktion. Vor der Punktion prüfst du hier Pulsqualität, Haut und Durchblutung der Hand. Quelle: Mnokel, Wikimedia Commons, gemeinfrei (PD-self).

Praktische Lernaufgabe am Modell unter Anleitung: Erkläre die klinische Fragestellung, wähle und beschrifte das Material, zeige den luftarmen Umgang mit der Probe und benenne die Nachkontrollen. Die Anleitung beurteilt sichere Identifikation, Hygiene, Materialhandhabung und Komplikationserkennung. Diese digitale Aufgabe belegt keine praktische Punktionskompetenz.

Ein scheinbar schwerer Sauerstoffmangel

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein stabiler Patient hat SpO₂ 95 % unter Raumluft. Der Laborzettel nennt „venös, pO₂ 36 mmHg“. Das ist keine nachgewiesene schwere arterielle Hypoxämie. Du prüfst Probenart und Signalqualität; falls die klinische Frage eine genaue arterielle Oxygenierung verlangt, gewinnst du eine dafür geeignete Messung. Sauerstoff oder Intubation allein aufgrund dieses venösen pO₂ wären nicht begründet.

Abbildung: Lies eine venöse BGA Wert für Wert: Der pO₂ beantwortet keine Oxygenierungsfrage, der pCO₂ hilft nur unter 45 mmHg beim Ausschluss einer Hyperkapnie. Im Beispiel trägt deshalb erst eine geeignete Sauerstoffmessung die Entscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

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Atemhilfen auswählen

Lernziel: Du kannst O₂, High-Flow, CPAP, NIV und invasive Beatmung unterscheiden.

Verschiedene Werkzeuge für verschiedene Probleme

Sauerstoff erhöht den O₂-Anteil der Einatemluft. High-Flow-Nasenkanülen (HFNC) liefern erwärmtes, befeuchtetes Gas mit hohem Fluss. Das kann den inspiratorischen Bedarf besser decken, die FiO₂ stabilisieren und Totraum ausspülen. Es entsteht unter bestimmten Bedingungen ein kleiner positiver Druck; HFNC gewährleistet aber keine festgelegte Druckunterstützung und schützt den Atemweg nicht.

Zum Vergleich: Konventionelle O₂-Systeme arbeiten mit bis etwa 15 l/min. HFNC liefert bis etwa 60 l/min Gas mit 31–38 °C und einer FiO₂ bis 1,0; der dabei entstehende Druck liegt nur bei etwa 0,5–1 cmH₂O je 10 l/min.

CPAP bedeutet kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck. Er hält Atemwege beziehungsweise Alveolen offen, während die Person selbst atmet. PEEP bezeichnet den positiven Druck am Ende der Ausatmung. CPAP stellt keinen zusätzlichen Druckhub für die Einatmung bereit. Bei ausgewählten Patienten mit kardialem Lungenödem kann es Oxygenierung und Atemarbeit verbessern; gleichzeitig muss die kardiale Ursache behandelt werden.

Beim kardialen Lungenödem werden häufig etwa 5–10 cmH₂O CPAP verwendet.

Bei NIV, nichtinvasiver Beatmung, unterstützt ein Gerät über eine Maske oder ein anderes geeignetes Interface. Bei einer üblichen Bilevel-NIV liegt der inspiratorische Druck (IPAP) über dem exspiratorischen Druck (EPAP). Die Differenz unterstützt den Atemzug und kann CO₂-Abatmung und Muskelentlastung verbessern. In manchen Gerätedarstellungen wird die Druckunterstützung zusätzlich zum PEEP angegeben. Deshalb muss klar sein, ob die angezeigte Zahl Gesamtdruck oder Differenz meint.

Beispiel: EPAP 5 und IPAP 15 cmH₂O als Gesamtdrücke entsprechen PEEP 5 plus Druckunterstützung 10 cmH₂O.

Abbildung: Drei Interfaces im Vergleich. Die High-Flow-Kanüle erkennst du an den breiteren Nasenstutzen und dem dicken Schlauch, der das erwärmte, befeuchtete Gas führt. Die NIV-Maske umschließt Mund und Nase, damit das Gerät über sie Druck aufbauen kann. Quelle: Open Critical Care & World Health Organization, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Ausschnitt, neu angeordnet, deutsche Beschriftung ergänzt.

Abbildung: Fünf Atemhilfen mit ihren typischen Zahlen. Die Auswahl richtet sich danach, ob vor allem die Oxygenierung, die Ventilation oder der Atemweg bedroht ist – nicht nach einer festen Stufenleiter. Die Druckwerte sind Beispielwerte, keine Einstellungsempfehlung. Quelle: eigene Darstellung.

Verfahren	Zentrale Wirkung und Grenze
Konventioneller O₂	Höherer O₂-Anteil; keine aktive Ventilationsunterstützung.
HFNC	Hoher befeuchteter Gasfluss; bei hypoxämischem Versagen ein möglicher Ansatz.
CPAP	Kontinuierlicher Druck; keine zusätzliche inspiratorische Druckdifferenz.
Bilevel-NIV	Druckunterstützung plus exspiratorischer Druck; Maskentoleranz und Überwachung nötig.
Invasive Beatmung	Unterstützung über gesicherten Atemwegszugang; invasive Risiken und intensive Betreuung.

Abbildung: CPAP hält ein Druckniveau, Bilevel-NIV wechselt zwischen zwei Niveaus. Ob das Gerät Gesamtdrücke (IPAP/EPAP) oder Unterstützung über PEEP (PEEP + ASB) anzeigt, ändert nichts an der Druckdifferenz – du musst nur wissen, welche Schreibweise vorliegt. Die Zahlen sind Beispielwerte, keine Einstellungsempfehlung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Respirator-Display mit eingestellten Drücken. Pinsp 25 und PEEP 5 sind Druckniveaus; bei P ASB 10 zeigt der Zusatz „PEEP+“, dass diese Unterstützung oberhalb des PEEP angegeben wird. Prüfe deshalb immer, ob eine Zahl Gesamtdruck oder Differenz meint. Der rote Balken ist ein aktiver Alarm (hohes Atemminutenvolumen). Die Zahlen sind Beispielwerte, keine Einstellungsempfehlung. Quelle: Blogotron, Wikimedia Commons, CC0 1.0; Ausschnitt.

Indikation und Sicherheit zusammen prüfen

Besonders gut belegt ist NIV bei einer akuten hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz im Rahmen einer COPD-Exazerbation mit respiratorischer Azidämie, typischerweise pH <7,35, trotz begonnener Ursachen- und Initialtherapie. Eine erhöhte CO₂-Zahl allein bei pH ≥7,35 ist keine automatische akute NIV-Indikation. Bei kardialem Lungenödem sind CPAP oder NIV mögliche Verfahren, sofern keine sofortige Intubation nötig ist. Bei neuem hypoxämischem Versagen, etwa Pneumonie/ARDS, ist das Versagensrisiko nichtinvasiver Verfahren höher: engmaschige Auswahl, Überwachung und frühe Eskalation sind entscheidend.

Nach der deutschen S2k-Leitlinie soll NIV bei akuter hyperkapnischer Insuffizienz (PaCO₂ >45 mmHg) mit pH <7,35 eingesetzt werden, wenn keine Kontraindikation besteht; je niedriger der pH, desto höher das Versagensrisiko, ein pH <7,1 gilt als relative Kontraindikation. Bei hypoxämischem Versagen mit PaO₂/FiO₂ >150 mmHg sind HFNC und CPAP/NIV gleichwertig; unter 100 mmHg ist NIV wegen verzögerter Intubation nachteilig. Ob NIV wirkt, zeigen Dyspnoe und Atemfrequenz meist schon nach 1–2 Stunden; die erste Kontroll-BGA folgt häufig nach 30–60 Minuten.

Bei kardialem Lungenödem und neuem hypoxämischem Versagen unterscheiden sich die Bedingungen für nichtinvasive Verfahren.

Situation	Verfahren und Sicherheitsbedingung
Kardiales Lungenödem	CPAP oder NIV möglich, sofern keine sofortige Intubation nötig ist; kardiale Ursache behandeln.
Neues hypoxämisches Versagen, z. B. Pneumonie/ARDS	Höheres Versagensrisiko nichtinvasiver Verfahren; engmaschige Auswahl, Überwachung und frühe Eskalation.

Abbildung: Das Problem bestimmt die Atemhilfe. Bei Hyperkapnie entlastet Bilevel-NIV die Atempumpe, beim kardialen Lungenödem ist CPAP früh sinnvoll, bei Hypoxämie entscheidet das Ausmaß der Oxygenierungsstörung, und ein bedrohter Atemweg gehört nicht unter eine Maske. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die respiratorische Azidämie (pH <7,35 bei PaCO₂ >45 mmHg) trägt die akute NIV-Indikation bei COPD; eine erhöhte CO₂-Zahl allein genügt nicht. Nach dem Start entscheidet der frühe Verlauf. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Maske kann einen Tubus nicht ersetzen, wenn der Atemweg nicht ausreichend geschützt wird oder die Atmung unmittelbar zusammenbricht. Atemstillstand/Schnappatmung, nicht beherrschbare Atemwegsverlegung oder schwere Instabilität verlangen ein sofortiges Atemwegs- und Reanimationskonzept. Erbrechen, unbeherrschbare Sekretlast, fehlende Kooperation, Gesichtsverletzung oder starke Bewusstseinsstörung machen NIV gefährlich oder unmöglich. Die Bewertung hängt vom konkreten Problem ab: Eine durch Hyperkapnie bedingte Bewusstseinsstörung kann in ausgewählten Fällen durch ein erfahrenes Team unter unmittelbarer Intubationsbereitschaft behandelt werden; sie rechtfertigt keinen unüberwachten Maskenversuch.

Absolute Kontraindikationen nach der deutschen S2k-Leitlinie sind fehlende Spontanatmung oder Schnappatmung, eine fixierte oder funktionelle Atemwegsverlegung, gastrointestinale Blutung oder Ileus und ein nicht hyperkapnisch bedingtes Koma; hyperkapnisches Koma, massive Agitation, massiver Sekretverhalt, pH <7,1 und hämodynamische Instabilität sind relative Kontraindikationen.

Abbildung: Erst die absoluten, dann die relativen Kontraindikationen prüfen. Ein unmittelbar bedrohter Atemweg verlangt sofortiges Handeln; relative Kontraindikationen erlauben NIV nur im Einzelfall unter ständiger Intubationsbereitschaft. Quelle: eigene Darstellung.

Vor einem NIV-Versuch	Was konkret geklärt sein muss
Indikation	Welches Problem soll sich durch NIV bessern?
Atemweg und Kooperation	Schutzreflexe, Sekretkontrolle, Erbrechen, Toleranz.
Versorgungsort	Geschultes Team, engmaschige Überwachung, rasch verfügbare Intubation.
Therapieziel	Patientenwille und medizinisch erreichbares Ziel; Eskalationsrahmen dokumentiert.
Erfolg und Abbruch	Welche klinischen/BGA-Änderungen werden wann kontrolliert?

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein wacher Patient mit COPD-Exazerbation hat trotz Initialbehandlung weiterhin hohe Atemarbeit, PaCO₂ 65 mmHg, HCO₃⁻ 29 mmol/l und pH 7,27. Er kann Sekret abhusten und ist kreislaufstabil. Hier passt ein eng überwachter NIV-Versuch: Er soll die Atempumpe entlasten und die CO₂-Abgabe verbessern. Eine bloße Steigerung des Sauerstoffs behandelt das Ventilationsproblem nicht. Bronchodilatation und die Behandlung des Auslösers laufen parallel nach dem krankheitsspezifischen Plan.

Die Tabelle bündelt die Befunde des ausgearbeiteten Beispiels.

Merkmal	Befund
Ausgangssituation	COPD-Exazerbation; Initialbehandlung begonnen.
Atmung	Weiterhin hohe Atemarbeit.
PaCO₂	65 mmHg
HCO₃⁻	29 mmol/l
pH	7,27
Klinik	Wach; kann Sekret abhusten; kreislaufstabil.

Einwilligung und praktische Anwendung

Eine kurze Erklärung kann Angst und Maskenabwehr vermindern: „Die Maske hilft Ihnen beim Einatmen und entlastet Ihre Atemmuskeln. Wir bleiben bei Ihnen und prüfen, ob die Behandlung wirkt. Bitte zeigen Sie sofort, wenn Ihnen übel wird oder Sie die Maske nicht tolerieren.“ Verständigungssignal, erreichbare Klingel und Beobachtung sind Teil der Sicherheit. Eine unerfahrene Person darf eine sich wehrende Patientin nicht durch zusätzliche Sedierung zur NIV-Toleranz zwingen.

Praktische Aufgabe unter Anleitung: Interface wählen, Sitz und Leckage prüfen, Haut schützen, Schlauch und vorgesehenen Ausatemweg kontrollieren, Alarme und Monitoring erläutern, Therapie und Kontrollzeit dokumentieren. Nur mit geschultem Team und zum konkreten Gerät gehörender Anleitung arbeiten. Ein verschlossener notwendiger Ausatemweg ist ein kritischer Fehler. Bei Verschlechterung Hilfe rufen, Patient und System prüfen und den Eskalationsplan umsetzen.

Für die akute NIV ist meist eine Mund-Nasen-Maske das erste Interface. Bei Hyperkapnie wird unter NIV meist eine SpO₂ von 88–92 % angestrebt.

Abbildung: Mund-Nasen-Maske am Übungskopf. Prüfe beim Anlegen, ob das Maskenkissen ohne große Leckage um Nase und Mund sitzt, die Bänder fixieren, ohne stark zu drücken, und der Nasenrücken als typische Druckstelle geschützt ist. Welcher Ausatemweg vorgesehen ist, an der Maske oder im Schlauchsystem, steht in der Anleitung des konkreten Systems. Quelle: JoJoJo04, Wikimedia Commons, gemeinfrei.

Abbildung: Helm als weiteres Interface für CPAP oder NIV. Er umschließt den ganzen Kopf und dichtet am Hals ab; Gesicht und Nasenrücken werden nicht durch ein Maskenkissen belastet. Welches Interface passt, entscheiden Problem, Gerät und Erfahrung des Teams. Quelle: Open Critical Care & World Health Organization, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Ausschnitt (linke Zeichnung).

Abbildung: Warum ein verschlossener Ausatemweg ein kritischer Fehler ist: Ohne freie Öffnung oder passenden Ausatemschenkel atmet der Patient sein eigenes CO₂ wieder ein – gerade bei Hyperkapnie gefährlich. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: NIV praktisch sicher beginnen – von der Erklärung über Interface, Sitz und Ausatemweg bis zur Überwachung mit klarer Reaktion auf jede Richtung des Verlaufs. Quelle: eigene Darstellung.

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Wirkung und Eskalation

Lernziel: Du kannst einen NIV-Verlauf überwachen und ein drohendes Versagen erkennen.

Erfolg ist mehr als eine gute Sättigung

Vor Beginn dokumentierst du Atemfrequenz, Atemarbeit, Bewusstsein, Kreislauf, SpO₂ und eine geeignete BGA sowie das verwendete O₂-System. Nach Beginn werden Patient, Maske, Synchronität und Leckage unmittelbar beobachtet. Kontinuierliche SpO₂- und Kreislaufüberwachung ergänzt wiederholte klinische Prüfungen. Eine erneute BGA wird früh nach Beginn und nach relevanten Änderungen geplant, häufig innerhalb von 30–60 Minuten; örtlicher Standard und Schweregrad bestimmen das genaue Intervall. Eine klare frühe Wirksamkeitsbewertung erfolgt innerhalb der ersten 1–2 Stunden. Bei Verschlechterung wird sofort reagiert, nicht bis zum Kontrollzeitpunkt gewartet.

Eine weitere BGA ist üblicherweise nach etwa 4 Stunden fällig, außerdem bei jeder Verschlechterung.

Abbildung: Die festen Kontrollpunkte strukturieren die ersten Stunden der NIV bei hyperkapnischer Azidämie; die Richtung des Verlaufs zählt, und eine geplante Kontrolle ist keine Wartefrist bei Gefahr. Quelle: eigene Darstellung.

Zeichen der Besserung	Warum es zählt
Weniger Atemarbeit, angemessene Frequenz	Entlastung der Atemmuskulatur.
Wachere, gut kommunizierende Person	Klinische Erholung; im Gesamtbild bewerten.
pH steigt, PaCO₂ fällt im passenden Kontext	Ventilation verbessert sich.
Ziel-SpO₂ bei stabilem/sinkendem O₂-Bedarf	Oxygenierung benötigt weniger Unterstützung.

Ein einzelner normaler PaCO₂ ist kein Erfolgsnachweis, wenn der Patient erschöpft oder kreislaufinstabil wird. Umgekehrt muss bei chronischer Hyperkapnie nicht jeder CO₂-Wert sofort auf 40 mmHg sinken. Wirkung, Verträglichkeit und Therapieziel bestimmen den Verlauf.

Abbildung: Erst das Gesamtbild aus Atemfrequenz, Atemarbeit, Wachheit, BGA und O₂-Bedarf zeigt, ob die NIV wirkt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Druckgeschwür Kategorie 2 auf dem Nasenrücken. Laut Fallbericht saß eine dicht anliegende Gesichtsmaske fast 24 Stunden, ohne dass Druckstellen kontrolliert wurden. Zum NIV-Verlauf gehört deshalb auch der wiederholte Blick auf Maskensitz und Haut: Ein fester angezogenes Kopfband löst eine Leckage nicht zuverlässig, erhöht aber den Druck auf den Nasenrücken und kann die Verträglichkeit verschlechtern. Quelle: Rathore FA, Ahmad F, Zahoor MUU, Cureus 2016;8(10):e813, DOI 10.7759/cureus.813, Abb. 1, CC BY 3.0; Ausschnitt.

Abbruchsignale erkennen

Wenn Atemarbeit, Hypoxämie oder Azidämie trotz optimierter Anwendung zunehmen, droht NIV-Versagen. Weitere Warnzeichen sind neue Bewusstseinsstörung, fehlender Atemwegsschutz, hämodynamische Instabilität, mangelnde Sekretkontrolle oder Unverträglichkeit. Ein Maskenleck ist möglicherweise korrigierbar; ein sich erschöpfender Patient darf darüber nicht aus dem Blick geraten. Niedrigerer pH erhöht das Versagensrisiko, ist aber kein isolierter Ersatz für die klinische Entscheidung.

Typische Warnzeichen trotz optimierter NIV sind ein pH, der unter 7,25 bleibt, eine anhaltende Atemfrequenz über 25/min und neue Verwirrtheit oder Unruhe. Sind pH und PaCO₂ in der Kontroll-BGA gleich oder schlechter als vor Beginn, folgt sofort eine erfahrene Neubewertung.

Abbildung: Reale Aufzeichnung eines Heimbeatmungsgeräts. An den Pfeilen fällt die SpO₂, während das Gesamtleck stark ansteigt; im mittleren Abschnitt sinkt zugleich der abgegebene Druck. Am Krankenbett zeigt das NIV-Gerät Leckage und Kurven ebenso: Steigt das Leck, prüfst du zuerst Sitz, Schlauch und Ausatemweg. Bleibt der Patient danach erschöpft, hypoxämisch oder azidämisch, steht nicht mehr die Technik, sondern ein drohendes NIV-Versagen im Vordergrund. Quelle: Arnal JM, Oranger M, Gonzalez-Bermejo J, J Clin Med 2023;12(6):2163, DOI 10.3390/jcm12062163, Abb. 5 (oberer Teil), CC BY 4.0; ausgeschnitten, vergrößert, Spurbeschriftung ins Deutsche übertragen, Datumsachse entfernt.

Problem	Unmittelbare Reaktion
Leckage/Asynchronie, Patient sonst stabil	Sitz, Schlauch, Ausatemweg und Einstellungen mit erfahrenem Team prüfen.
Anhaltend hoher Atemaufwand, schlechtere BGA	Ursache und Wirksamkeit neu bewerten; Eskalation aktiv vorbereiten.
Erbrechen, Atemwegsschutz verloren	NIV ist nicht sicher fortführbar; Atemwegsteam sofort.
Hypotonie, schwere Hypoxämie, Erschöpfung	Notfallmäßige Eskalation; keine weitere Routinewartezeit.

Bei festgestelltem NIV-Versagen und passendem Behandlungsziel wird die NIV beendet und ohne vermeidbare Verzögerung durch das erfahrene Team intubiert. Wiederholte erfolglose Maskenversuche dürfen das nicht aufschieben.

Abbildung: Zuerst wird die Gefährdung des Patienten geprüft, erst danach die Technik; Warnzeichen trotz optimierter NIV verlangen die zeitkritische Eskalation. Quelle: eigene Darstellung.

Auch bei einer vereinbarten Begrenzung invasiver Maßnahmen muss das Ziel ausdrücklich geklärt werden: Ist NIV ein Behandlungsschritt mit Aussicht auf Erholung, ein begrenzter Therapieversuch oder eine Maßnahme zur Symptomlinderung? Belastung und Nutzen werden wiederholt besprochen. Eine Maske wird nicht unabhängig vom Patientenwillen fortgesetzt.

Der Plan für ein mögliches NIV-Versagen wird vor Beginn dokumentiert: ob eine Intubation sinnvoll und gewollt ist, die Therapieobergrenze und der Reanimationsstatus.

Auch bei begrenzter invasiver Eskalation werden Ziel, Nutzen und Patientenwille gemeinsam betrachtet.

Zu klären	Konkreter Inhalt
NIV-Ziel	Erholung, begrenzter Therapieversuch oder Symptomlinderung.
Verlauf	Belastung und Nutzen wiederholt besprechen.
Patientenwille	Maske nicht unabhängig davon fortsetzen.

Abbildung: Das vorher festgelegte Therapieziel entscheidet, was bei NIV-Versagen folgt: Intubation, Umstellung auf Symptomlinderung oder Absetzen der Maske. Quelle: eigene Darstellung.

Zwei verschiedene Verläufe

Ausgearbeitetes Beispiel

Ausgang: COPD-Exazerbation, pH 7,27, PaCO₂ 65 mmHg, HCO₃⁻ 29 mmol/l, Atemfrequenz 32/min. Nach 45 Minuten NIV: pH 7,32, PaCO₂ 58 mmHg, HCO₃⁻ 29 mmol/l; Frequenz 24/min, wach, geringere Atemarbeit, SpO₂ im verordneten Bereich. Das ist eine frühe Besserung. NIV und Ursachenbehandlung werden unter weiterer Überwachung fortgesetzt; das Team prüft erneut, statt die Behandlung jetzt als abgeschlossen zu betrachten.

Abbildung: Bei unverändertem HCO₃⁻ beruht der pH-Anstieg auf dem PaCO₂-Abfall; zusammen mit Wachheit und geringerer Atemarbeit ist das eine frühe Besserung, aber noch kein Abschluss. Quelle: eigene Darstellung.

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ARDS erkennen

Lernziel: Du kannst ARDS einordnen und lungenprotektive Unterstützung begründen.

Warum die Lunge Sauerstoff nicht mehr gut aufnimmt

ARDS bedeutet Acute Respiratory Distress Syndrome, ein akutes entzündliches Lungenschädigungssyndrom. Auslöser sind beispielsweise Pneumonie, Sepsis oder Aspiration. Man unterscheidet direkte (pulmonale) Auslöser wie Pneumonie oder Aspiration von indirekten (extrapulmonalen) wie Sepsis, Polytrauma oder Pankreatitis. Eine geschädigte alveolär-kapilläre Barriere wird durchlässiger: Flüssigkeit tritt aus, Alveolen werden instabil oder kollabieren. Durchblutete, schlecht belüftete Lungenanteile verursachen Shunt; der nutzbare belüftete Lungenanteil wird kleiner. Die Lunge ist häufig weniger dehnbar, die Atemarbeit steigt. Bei Shunt hebt zusätzlicher Sauerstoff den PaO₂ nur begrenzt.

Abbildung: Vom Auslöser über die durchlässige Barriere zu Shunt und kleiner, steifer Lunge. Das Schaubild erklärt den Funktionsverlust; es ist keine radiologische Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Für die hier gelehrte klinische Einordnung verwenden wir die Berlin-Kriterien, auf die sich auch die deutsche invasive Beatmungsleitlinie 2025 stützt. Die neuere globale Definition erfasst zusätzlich bestimmte nicht intubierte Patienten unter High-Flow und weitere diagnostische Kontexte; die Definitionssysteme dürfen bei einer Schweregradeinteilung nicht vermischt werden.

Berlin-Kriterium	Bedeutung
Zeit	Beginn innerhalb einer Woche nach bekanntem Auslöser oder neuen/zunehmenden respiratorischen Beschwerden.
Bildgebung	Beidseitige Verschattungen, nicht vollständig durch Ergüsse, Kollaps oder Raumforderungen erklärt.
Ursache des Ödems	Versagen nicht vollständig durch Herzinsuffizienz oder Flüssigkeitsüberladung erklärt.
Oxygenierung	PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg unter dem jeweils erforderlichen positiven Atemwegsdruck.

ARDS und Herzinsuffizienz können gleichzeitig vorkommen. Ohne passenden Auslöser muss eine kardiale Ursache besonders sorgfältig geprüft werden, etwa mittels Echokardiografie. Die Diagnose benötigt das Gesamtbild; weder ein niedriger Quotient noch ein Röntgenbefund allein genügt.

Abbildung: Röntgen-Thorax bei ARDS als Komplikation einer schweren Infektion. Achte auf die beidseitigen Verschattungen, die sich nicht allein durch Erguss, Kollaps oder Raumforderung erklären lassen – das ist das Bildgebungskriterium nach Berlin. Allein beweist dieses Bild kein ARDS: Zeitverlauf, Ödemursache und Oxygenierung gehören dazu. Quelle: van der Vaart TW et al., Emerg Infect Dis 2014;20(8), DOI 10.3201/eid2008.131421, über Wikimedia Commons, gemeinfrei (Emerging Infectious Diseases, CDC); in WebP umgewandelt.

Abbildung: Erst alle vier Berlin-Kriterien zusammen tragen die Diagnose; fehlt eines, führt der Weg zu einer anderen Erklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Oxygenierungsquotient verstehen

Der PaO₂/FiO₂-Quotient setzt den erreichten arteriellen Sauerstoffpartialdruck ins Verhältnis zum zugeführten Sauerstoffanteil. FiO₂ wird als Bruch eingegeben: 50 % = 0,50. Ist PaO₂ in mmHg angegeben, wird auch der Quotient in mmHg dargestellt. Derselbe PaO₂ unter mehr O₂ entspricht einem schlechteren Quotienten.

Berlin-Schweregrad	Oxygenierungsbereich und Druckbedingung
Mild	200 < PaO₂/FiO₂ ≤300; PEEP oder CPAP ≥5 cmH₂O.
Moderat	100 < PaO₂/FiO₂ ≤200; PEEP ≥5 cmH₂O.
Schwer	PaO₂/FiO₂ ≤100; PEEP ≥5 cmH₂O.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine invasiv beatmete Patientin hat bei PEEP 8 cmH₂O einen PaO₂ von 72 mmHg und FiO₂ 0,60. Der Quotient beträgt 72 ÷ 0,60 = 120 mmHg. Bei erfüllten übrigen Kriterien entspricht dies einem moderaten ARDS nach Berlin. Das Einsetzen von „60“ statt „0,60“ wäre ein Einheitenfehler. Eine ungenaue FiO₂-Schätzung über eine normale Nasenbrille ist keine sichere Grundlage dieser Einstufung.

Abbildung: Mit FiO₂ als Bruch ergibt das Beispiel 120 mmHg, also ein moderates ARDS nach Berlin. Quelle: eigene Darstellung.

Lunge schützen und rechtzeitig eskalieren

Das Tidalvolumen ist das Volumen eines einzelnen Atemzuges. Der Plateau-Druck wird bei fehlendem Atemgasfluss am Ende der Inspiration bestimmt und hilft, die Belastung des respiratorischen Systems einzuschätzen.

Bei ARDS kann ein für eine gesunde Lunge übliches Volumen den verbleibenden belüfteten Anteil überdehnen. Lungenprotektive Beatmung begrenzt deshalb Tidalvolumen und Druck. Für ARDS wird ein Tidalvolumen um 6 ml/kg vorhergesagtes beziehungsweise ideales Körpergewicht verwendet, innerhalb eines kontextabhängigen Bereichs von etwa 4–8 ml/kg. Gemeint ist das aus Körpergröße und geeigneter Referenzformel bestimmte Bezugsgewicht, nicht das aktuelle Gewicht bei Adipositas. Nach der Formel des ARDS-Network beträgt dieses Standard-Körpergewicht für Männer 50 + 0,91 × (Körpergröße in cm − 152,4) kg, für Frauen 45,5 + 0,91 × (Körpergröße in cm − 152,4) kg. Der Plateau-Druck soll üblicherweise 30 cmH₂O nicht überschreiten; Messung und Interpretation gehören in erfahrene Hände. Liegt er darüber, wird das Tidalvolumen schrittweise in Richtung 4 ml/kg gesenkt. Die inspiratorische Druckdifferenz (Driving Pressure = Plateau-Druck − PEEP) soll nach der S3-Leitlinie 2025 möglichst ≤14 cmH₂O betragen.

Abbildung: Bildschirm eines Intensivrespirators mit Druckkurve und Messwerten. Tidalvolumen und Drücke werden hier fortlaufend angezeigt; den Plateau-Druck bestimmt man mit einer kurzen Pause am Ende der Inspiration ohne Atemgasfluss und liest ihn dann am Gerät ab. Quelle: Staff Sgt. Jan K. Valle, U.S. Air Force (DVIDS 9566698), Wikimedia Commons, gemeinfrei (Werk der US-Streitkräfte); Ausschnitt.

Abbildung: Das Tidalvolumen richtet sich nach der Körpergröße, nicht nach der Waage; die Drücke am Respirator entscheiden über die Anpassung. Quelle: eigene Darstellung.

PEEP kann Alveolen offen halten, aber zu hoher Druck kann andere Bereiche überdehnen und den Kreislauf belasten. Die Einstellung wird daher individuell anhand von Oxygenierung, Mechanik und Hämodynamik überprüft. Invasiv Beatmete erhalten einen PEEP von mindestens 5 cmH₂O; bei moderatem und schwerem ARDS empfiehlt die S3-Leitlinie 2025 einen höheren, bettseitig individualisierten PEEP. Ein rechnerischer Kompensationswert ist keine Beatmungseinstellung. Ein gewisser CO₂-Anstieg kann unter Lungenprotektion akzeptiert werden; die Verträglichkeit hängt unter anderem von pH, Kreislauf und neurologischem Kontext ab.

Bei invasiv beatmetem moderatem bis schwerem ARDS mit PaO₂/FiO₂ <150 mmHg trotz optimierter Behandlung ist frühe Bauchlagerung für lange Sitzungen, üblicherweise mindestens 16 Stunden, ein wichtiger Ansatz. Sie wird beendet, wenn die Oxygenierung 4 Stunden nach Rückdrehung stabil bleibt (PaO₂/FiO₂ ≥150 mmHg bei PEEP ≤10 cmH₂O und FiO₂ ≤0,6) oder mehrere Versuche erfolglos waren. Sie erfordert ein geschultes Team, Tubus-/Kathetersicherung und Kontrollen von Druckstellen und Kreislauf. Bei refraktärem schwerem Versagen wird früh ein erfahrenes Zentrum konsultiert; extrakorporale Unterstützung ist eine spezialisierte Auswahlentscheidung. Eine veno-venöse ECMO kommt erst nach ausgeschöpfter konservativer Therapie einschließlich Bauchlage in Betracht; als Orientierung dienen die EOLIA-Kriterien (PaO₂/FiO₂ <50 mmHg über mehr als 3 h, <80 mmHg über mehr als 6 h oder pH <7,25 bei PaCO₂ ≥60 mmHg über mehr als 6 h). Als erfahrenes ARDS/ECMO-Zentrum gilt ein Zentrum mit mindestens 20 ECMO-Behandlungen pro Jahr. Ursachenbehandlung, bedarfsgerechtes Kreislauf-/Flüssigkeitsmanagement und Komplikationsvermeidung laufen parallel. Arzneimittel wie Kortikosteroide werden indikations- und protokollbezogen beurteilt; es gibt hier keine universelle ARDS-Selbstverordnung.

Abbildung: Nach Rückdrehung müssen Stabilität und alle drei Oxygenierungsbedingungen gemeinsam vorliegen; bei refraktärem Versagen wird parallel früh ein Zentrum einbezogen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Ein Intensivteam dreht einen Patienten koordiniert in die Bauchlage. Mehrere Personen mit festen Aufgaben sind nötig; Tubus, Katheter und Leitungen werden vorher gesichert, danach Druckstellen und Kreislauf kontrolliert. Quelle: Michael H. Lehman, U.S. Navy (Navy Medicine, Flickr 51974757397), Wikimedia Commons, gemeinfrei (Werk der US-Streitkräfte); Ausschnitt, Herstellerschriftzüge entfernt.

Abbildung: Lungenprotektion, PEEP, Bauchlage und ECMO-Zentrum bauen aufeinander auf; die Basistherapie läuft auf jeder Stufe mit. Quelle: eigene Darstellung.

Erschöpfung: Ein Abfall der Atemfrequenz ist nur günstig, wenn Atemtiefe, Wachheit, Atemarbeit und Gasaustausch sich bessern. Nach langer Tachypnoe können flache, langsamere Atmung, paradoxe Bewegung, nachlassendes Atemgeräusch, zunehmendes CO₂ und Bewusstseinstrübung einen Zusammenbruch ankündigen. Nichtinvasive Maßnahmen dürfen die erforderliche Intubation nicht verzögern. Ein pH <7,35 bei PaCO₂ >45 mmHg zeigt eine akute respiratorische Azidose an. Unter HFNC kann der ROX-Index ((SpO₂/FiO₂) ÷ Atemfrequenz) orientieren: Werte ≥4,88 sprechen für ein geringeres Intubationsrisiko; klinische Warnzeichen gehen jedem Score vor.

Abbildung: Eine niedrigere Frequenz ist nur mit besserer Atemqualität und stabilem Gasaustausch ein gutes Zeichen; Warnzeichen führen sofort zur Eskalation. Quelle: eigene Darstellung.

Bildgebung und Strahlenschutz: Wähle die Untersuchung nach der klinischen Frage. Vorbefunde nutzen, unnötige Wiederholungen vermeiden; Sonografie und Echokardiografie können ohne ionisierende Strahlung wichtige Zusatzinformationen liefern: die Lungensonografie etwa Erguss, Pneumothorax oder Konsolidierungen, die Echokardiografie Pumpfunktion und Rechtsherzbelastung. Die Röntgen-Thoraxaufnahme am Bett zeigt beidseitige Verschattungen und die Lage von Tubus und Kathetern; zur Orientierung nennt das Bundesamt für Strahlenschutz für eine Thoraxaufnahme etwa 0,04 mSv, für ein CT des Thorax etwa 5 mSv. Ein CT ist keine Routinekontrolle jeder Sättigungsänderung. Wenn ein CT eine relevante Alternative wie Embolie klären soll, müssen erwarteter Nutzen, Transportstabilität und besondere Umstände wie mögliche Schwangerschaft berücksichtigt werden. Lebensrettende Diagnostik wird nicht pauschal wegen Strahlung verworfen.

Die Auswahl der Bildgebung folgt der klinischen Frage und den Bedingungen der Untersuchung.

Untersuchung	Bei der Auswahl beachten
Vorbefunde	Nutzen und unnötige Wiederholungen vermeiden.
Sonografie / Echokardiografie	Zusatzinformationen ohne ionisierende Strahlung.
CT, etwa bei Emboliefrage	Nutzen, Transportstabilität und mögliche Schwangerschaft berücksichtigen.

Abbildung: Die klinische Frage bestimmt die Untersuchung: erst ohne Strahlung am Bett, CT nur, wenn es eine Entscheidung trägt. Quelle: eigene Darstellung.

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Beatmungsverlauf sichern

Lernziel: Du kannst Beatmungskomplikationen erkennen und die Entwöhnung mitbeurteilen.

Plötzlich schlechter: zuerst zum Patienten

Ein Alarm kann eine technische Störung oder eine gefährliche Patientenveränderung anzeigen. Bei plötzlicher Entsättigung unter Beatmung alarmierst du Hilfe und prüfst gleichzeitig Patient und System: Bewusstsein, Kreislauf, Thoraxbewegung, Atemgeräusche, Tubuslage/-durchgängigkeit, Verbindungen und Gasversorgung. Ein plausibler SpO₂-Abfall wird behandelt; die Signalprüfung läuft parallel. Alarme werden nicht bloß stummgeschaltet. Eine verbreitete Merkhilfe für die Ursachen ist DOPES: Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax, Equipment (Gerät) und Stacking (Überblähung). Die FiO₂ wird dabei vorübergehend auf 1,0 erhöht; fehlt in der Kapnografie die CO₂-Kurve, gilt der Tubus als fehlplatziert, bis das Gegenteil gezeigt ist.

Abbildung: Hilfe, Oxygenierung und Kreislauf kommen zuerst; Patient, Tubus und System werden parallel geprüft, DOPES ordnet die Ursachen. Quelle: eigene Darstellung.

Ursache	Hinweis und Konsequenz
Tubus disloziert, geknickt oder verlegt	Geänderte Thoraxbewegung, Sekret, Druck-/Volumenalarm; Atemweg umgehend prüfen.
Schlauch getrennt oder Gerät/Gasversorgung gestört	Verbindungs-/Systemkontrolle; erfahrenes Team sichert eine alternative wirksame Ventilation.
Pneumothorax, besonders mit Spannung	Plötzliche Verschlechterung, eventuell einseitig schwaches Atemgeräusch und Schock; sofortige Notfallbeurteilung.
Bronchospasmus, Sekret, dynamische Überblähung	Ausatmung erschwert, hohe Drücke; Ursache und Beatmung durch Fachteam prüfen.

Bei volumenkontrollierter Beatmung hilft ein kurzer inspiratorischer Halt: Steigt nur der Spitzendruck (Abstand zum Plateaudruck mehr als etwa 5 cmH₂O), spricht das für einen erhöhten Widerstand wie Knick, Sekret oder Bronchospasmus; steigen Spitzen- und Plateaudruck, eher für eine steifere Lunge oder Thoraxwand, etwa bei Pneumothorax, einseitiger Intubation oder Überblähung. Bei druckkontrollierter Beatmung zeigt sich dasselbe Problem als sinkendes Tidalvolumen.

Abbildung: Der Vergleich von Spitzen- und Plateaudruck trennt ein Widerstandsproblem von einer steiferen Lunge oder Thoraxwand. Quelle: eigene Darstellung.

Bei Verdacht auf Spannungspneumothorax mit lebensbedrohlicher Instabilität darf eine notwendige Notfallentlastung durch geschultes Personal nicht auf ein Röntgenbild warten. Eine manuelle Ventilation über einen gesicherten Atemweg kann bei Geräteproblem eine Brücke sein; auch dabei sind Druck, Ausatmungszeit und klinische Wirkung zu beachten. Unkritisches schnelles Beuteln kann die Überblähung verschlimmern.

Abbildung: Pneumothorax rechts, aufgetreten am Tag des Beatmungsbeginns. Achte auf die Lungengrenze und den gefäßfreien Raum außen davon (im Bild links). Das Bild zeigt den Luftaustritt, nicht die Spannung: Ob ein Spannungspneumothorax vorliegt, entscheidest du am Bett an Schock, Entsättigung und einseitigem Atemgeräusch – bei Instabilität wird nicht auf das Bild gewartet. Quelle: Mudhar O, Goswami SK, DeMellow J, Cureus 2022;14(10):e30233, DOI 10.7759/cureus.30233, Abb. 1, CC BY 4.0; in Graustufen gespeichert.

Wie Beatmung selbst schaden kann

Volutrauma entsteht durch Überdehnung; Barotrauma bezeichnet druckassoziierte Schäden bis hin zum Luftaustritt. Wiederholtes Öffnen und Kollabieren instabiler Alveolen kann ebenfalls schädigen. Das Bündel beatmungsassoziierter Lungenschäden wird als VILI bezeichnet. Lungenprotektion und Verlaufskontrolle verringern diese Risiken. Die Schädigung durch wiederholtes Öffnen und Kollabieren heißt Atelektrauma; die dadurch ausgelöste Entzündung, die auch andere Organe treffen kann, Biotrauma. In Zahlen bedeutet Lungenprotektion: Tidalvolumen bei ARDS um 6 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht, Plateaudruck höchstens 30 cmH₂O und nach der S3-Leitlinie von 2025 eine inspiratorische Druckdifferenz (Plateau minus PEEP) von höchstens 15 cmH₂O, bei ARDS 14 cmH₂O.

Abbildung: Volutrauma, Barotrauma und Atelektrauma lösen gemeinsam das Biotrauma aus; die Grenzwerte der lungenprotektiven Beatmung setzen genau dort an. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Luftaustritt nach nichtinvasiver Beatmung bei schwerer COVID-19-Pneumonie. Rote Pfeile: Hautemphysem – Luft fiedert die Brustmuskulatur streifig auf. Weiße Pfeile: Pneumomediastinum – Luftsaum entlang des Mediastinums. Auch Überdruck über eine Maske kann so einen Luftaustritt begleiten; der Zusammenhang wird im Einzelfall klinisch beurteilt. Quelle: Tata R, Bingi TC, Maurya AK, Kalakuntla H, Gangishetti S, Cureus 2021;13(6):e16051, DOI 10.7759/cureus.16051, Abb. 1, CC BY 4.0; Aufnahmebeschriftung entfernt.

Positiver intrathorakaler Druck kann den venösen Rückstrom zum Herzen vermindern und den Blutdruck senken. Bei Obstruktion kann unvollständige Ausatmung Luft einschließen: dynamische Überblähung mit intrinsischem PEEP. Das erschwert neue Atemzüge und kann den Kreislauf beeinträchtigen. Hoher Beatmungsdruck bedeutet daher nicht automatisch, dass nur „mehr Kraft“ am Gerät eingestellt werden sollte. Hinweise am Gerät sind eine Flusskurve, die vor dem nächsten Atemzug nicht auf null zurückkehrt, und ein endexspiratorischer Halt, der einen höheren Gesamt-PEEP als eingestellt zeigt. Bricht der Kreislauf durch Überblähung zusammen, kann das Team die Beatmung kurz diskonnektieren, damit die eingeschlossene Luft entweicht, und danach mit niedrigerer Frequenz weiterbeatmen.

Abbildung: Die unvollständige Ausatmung verbindet Obstruktion, intrinsischen PEEP und Kreislaufgefahr; am Gerät hilft mehr Ausatemzeit, nicht mehr Druck. Quelle: eigene Darstellung.

Im weiteren Verlauf	Überwachung und Vorbeugung
Maskendruckstellen, Leckage, trockene Schleimhäute	Haut/Interface prüfen, Sitz und Befeuchtung bedarfsgerecht anpassen.
Aspirations- und Infektionsrisiko	Händehygiene, Mundpflege, Sekretmanagement, sichere Lagerung und lokale Präventionsstandards.
Sedierungsfolgen, Delir, Muskelschwäche	Sedierung bedarfsgerecht, Mobilisation und tägliche Neubewertung.
Zu lange oder zu kurze Unterstützung	Ursachenverlauf, Atemkraft, Schutzreflexe und Entwöhnungsbereitschaft regelmäßig prüfen.

Konkrete Standards sind etwa eine Oberkörperhochlagerung von mindestens 40° (Kreislauf und Druckstellen abwägen), ein Cuffdruck von 20–30 cmH₂O, eine subglottische Absaugung bei erwarteter Beatmung über 48 Stunden, ein Sedierungsziel von RASS 0 bis −1 und ein Aufwachversuch, der mit dem Spontanatmungsversuch verknüpft wird.

Abbildung: Vier tägliche Bausteine senken Pneumonie-, Delir- und Schwächerisiko und führen jeden Tag zur Frage nach der Weaning-Bereitschaft. Quelle: eigene Darstellung.

Von der Beatmung wegkommen

Weaning ist die Entwöhnung von der Beatmung. Es beginnt mit der wiederholten Frage, ob die Ursache gebessert ist und genügend eigene Atemleistung möglich wird. Dazu gehören geeignete Oxygenierung bei vertretbarer Unterstützung, Kreislaufstabilität, angemessene Wachheit und behandelbare Belastungsfaktoren. Beim Spontanatmungsversuch wird unter kontrollierten Bedingungen geprüft, ob der Patient mit reduzierter Unterstützung ausreichend atmet. Dyspnoe, zunehmende Atemarbeit, Kreislaufstörung oder schlechtere Gaswerte können einen Abbruch erfordern. Orientierende Bereitschaftskriterien sind ein PaO₂/FiO₂ von mindestens 150–200 bei PEEP ≤ 8 cmH₂O, keine oder nur geringe Katecholamine und eine Temperatur ≤ 38 °C. Der Versuch dauert meist 30–120 Minuten mit T-Stück oder niedriger Druckunterstützung (5–8 cmH₂O); ein Quotient aus Atemfrequenz und Tidalvolumen (f/VT) unter 105/min/l spricht für Erfolg. Abbruchzeichen sind etwa Atemfrequenz > 35/min, SpO₂ < 90 %, Herzfrequenz > 140/min oder systolischer Blutdruck > 180 bzw. < 90 mmHg. Auch eine anhaltende Änderung der Herzfrequenz um mehr als 20 % gegenüber dem Ausgangswert spricht für einen Abbruch.

Ein bestandener Spontanatmungsversuch allein bedeutet noch nicht, dass der Tubus sicher entfernt werden kann: Husten, Sekretmenge, Schutzreflexe und obere Atemwege müssen ebenfalls passen. Für Risikopatienten kann ein geplanter nichtinvasiver Anschluss Teil des Extubationskonzepts sein. Nach Extubation sind Stridor, zunehmende Atemarbeit und Verschlechterung des Gasaustauschs Warnzeichen. Die Intensiv- und Atemwegsteams planen das Vorgehen gemeinsam. Ein Hustenspitzenfluss von höchstens 60 l/min spricht für eine schwache Hustenkraft und verlangt ein intensives Sekretmanagement; fehlt beim Cuff-Leak-Test das Leck, ist das Risiko für einen Stridor nach Extubation erhöht und die Extubation wird neu bewertet.

Abbildung: Ein bestandener Spontanatmungsversuch ersetzt den Atemwegsschutz nicht; unzureichende Schutzfunktion und fehlendes Leck führen zur erneuten Extubationsbeurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Ein bestandener Spontanatmungsversuch ersetzt die gesonderte Prüfung des Atemwegsschutzes nicht; die Zahlen sind Orientierungswerte, keine starren Grenzen. Quelle: eigene Darstellung.

Nach dem Verlauf ab dem ersten Spontanatmungsversuch unterscheidet man einfaches (erster Versuch erfolgreich), schwieriges (bis zu drei Versuche oder bis zu 7 Tage) und prolongiertes Weaning (mehr als drei Versuche oder länger als 7 Tage); prolongiertes Weaning gehört oft in ein spezialisiertes Weaningzentrum. Als Extubationsversagen gilt meist eine Reintubation innerhalb von 48 Stunden.

Abbildung: Die Weaning-Kategorie ergibt sich aus der Zahl der Versuche und der Zeit seit dem ersten Spontanatmungsversuch. Quelle: eigene Darstellung.

Nach schwerer Erkrankung können reduzierte Belastbarkeit, Muskelschwäche, Schlafprobleme und psychische Belastung fortbestehen. Verlaufskontrollen, Rehabilitation, Bewegung und ursachenbezogene Prävention sind Teil der Behandlung. Der langfristige Sauerstoff- oder Beatmungsbedarf wird nach Stabilisierung erneut bewertet; eine akute Verordnung ist nicht automatisch eine Dauertherapie. Diese Langzeitfolgen werden auch als Post-Intensive-Care-Syndrom zusammengefasst; Patient und Angehörige werden vor der Verlegung darüber aufgeklärt. Über eine Langzeit-Sauerstofftherapie wird nicht anhand von Blutgasen aus der Akutphase entschieden: Die Reevaluation erfolgt wenige Wochen nach Beginn, spätestens nach 12 Wochen; Richtwert für die Indikation ist ein PaO₂ ≤ 55 mmHg in Ruhe in stabiler Phase. In Kohortenstudien erfüllten 21–33 % der stationär begonnenen Sauerstoffverordnungen die Kriterien später nicht mehr.

Abbildung: Langzeitfolgen betreffen Körper, Denken und Psyche; der Sauerstoff- und Beatmungsbedarf wird erst in stabiler Phase neu entschieden. Quelle: eigene Darstellung.

Nach Stabilisierung werden fortbestehende Belastungen und der weitere Unterstützungsbedarf erneut beurteilt.

Weiterer Verlauf	Nachsorge
Belastbarkeit, Muskelschwäche, Schlafprobleme oder psychische Belastung	Verlaufskontrollen, Rehabilitation, Bewegung und ursachenbezogene Prävention.
O₂- oder Beatmungsbedarf	Nach Stabilisierung neu bewerten; akute Verordnung bedeutet keine automatische Dauertherapie.

Säure-Basen-Verlauf ohne falsches Geräte-Rezept

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein chronisch hyperkapnischer Patient hat vor Behandlung PaCO₂ 60 mmHg, HCO₃⁻ 32 mmol/l, pH 7,35. Nach sehr rascher CO₂-Absenkung bleibt HCO₃⁻ zunächst bei 32 mmol/l, PaCO₂ liegt bei 40 mmHg, pH bei etwa 7,53. Das kann eine posthyperkapnische Alkalämie zeigen: Die renale Anpassung verschwindet nicht sofort. Medikamente, Volumen-/Elektrolythaushalt und andere Beiträge werden mitgeprüft. Die renale HCO₃⁻-Anpassung baut sich über Tage auf (voll ausgebildet nach etwa 3–5 Tagen) und bildet sich nach der CO₂-Absenkung ebenso langsam zurück, bei Chlorid-, Kalium- oder Volumenmangel noch langsamer.

Die nötige Konsequenz ist eine klinisch begründete gemeinsame Neubewertung. Du leitest aus einer Kompensationsformel weder eine fixe Atemfrequenz noch ein Tidalvolumen ab. Die systematische Prüfung von Mischstörungen und erwarteter Kompensation wird im G-Lernweg vertieft. Für die unmittelbare Sicherheit genügen hier: Probenkontext, Verlauf, pH/CO₂ und klinische Wirkung zusammen ansehen.

Abbildung: Der zeitliche Unterschied zwischen CO₂-Absenkung und renaler Anpassung erklärt den Alkalämieverdacht. Quelle: eigene Darstellung.

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Schlafatmung verstehen

Lernziel: Du kannst OSA und OHS unterscheiden und Diagnostik sowie PAP begründen.

Obstruktion im Schlaf

Bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) kollabiert der obere Atemweg wiederholt im Schlaf, während Atemanstrengungen fortbestehen. Die Luftzufuhr setzt aus oder nimmt stark ab; Sauerstoff fällt und kurze Weckreaktionen fragmentieren den Schlaf. Eine Apnoe ist bei Erwachsenen ein nahezu vollständiger Atemflussausfall über mindestens zehn Sekunden. Hypopnoen sind relevante Verminderungen des Atemflusses mit den nach Messstandard erforderlichen Begleitzeichen. Die Auswertung gehört zur qualifizierten Schlafdiagnostik.

Nach dem Auswertungsmanual der American Academy of Sleep Medicine (AASM) gilt beim Erwachsenen eine Minderung des Atemflusses um ≥90 % über ≥10 Sekunden als Apnoe, eine Minderung um ≥30 % über ≥10 Sekunden mit Sättigungsabfall um ≥3 % oder Arousal als Hypopnoe.

Abbildung: Ein obstruktives Ereignis läuft als Zyklus ab und wiederholt sich viele Male pro Nacht. Die Wertungsgrenzen gelten für Erwachsene. Entscheidend für die Unterscheidung von der zentralen Apnoe ist, ob die Atemanstrengung weiterläuft. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Respiratorische Polygraphie, Ausschnitt von etwa 2,5 Minuten. Achte auf den Vergleich der Kanäle: In den blauen Abschnitten ist der Atemfluss deutlich vermindert (Hypopnoe), in den orangen fehlt er nahezu ganz (Apnoe). Thorax und Abdomen bewegen sich dabei weiter – die Atemanstrengung bleibt, der Atemweg ist verlegt: obstruktive Ereignisse. Die Sättigung fällt mit kurzer Verzögerung ab (grüne Felder) und steigt nach den kräftigen Atemzügen am Ereignisende wieder an. Bei einer zentralen Apnoe wären auch Thorax- und Abdomenkurve flach. Die Aufzeichnung stammt von einem 9-jährigen Jungen mit Adipositas; das Muster entspricht dem bei Erwachsenen, für den Schweregrad gelten bei Kindern aber andere Grenzwerte. Quelle: Borrelli M. et al., Children 2023;10(8):1331, Abb. 3, CC BY 4.0; Ausschnitt, englische Beschriftungen entfernt bzw. durch deutsche ersetzt.

Bei einer zentralen Apnoe fehlt demgegenüber vorübergehend auch der Atemantrieb beziehungsweise die Atemanstrengung. Nicht jede nächtliche Atemstörung ist daher eine mechanische Obstruktion. Adipositas, anatomische Enge, zunehmendes Alter, Alkohol und sedierende Substanzen können obstruktive Ereignisse begünstigen; auch nicht adipöse Menschen können OSA haben.

Abbildung: OSA und OHS im direkten Vergleich. OHS erfordert zusätzlich den Ausschluss anderer maßgeblicher Hypoventilationsursachen; OSA und OHS können gemeinsam vorliegen – bei OSA mit wacher Hyperkapnie an OHS denken. Quelle: eigene Darstellung.

Hinweis	Bedeutung für das Gespräch
Lautes Schnarchen, beobachtete Atempausen	Nach Häufigkeit und Fremdbeobachtung fragen; Schnarchen allein ist keine Diagnose.
Tagesmüdigkeit, Sekundenschlaf	Funktion und Sicherheit im Alltag konkret ansprechen.
Nicht erholsamer Schlaf, morgendlicher Kopfschmerz	Schlafatmungsstörung erwägen; andere Ursachen bleiben möglich.
Hypertonie, Herzrhythmusstörung, Adipositas	Relevante Begleiterkrankungen und Risiken mitbeurteilen.

OSA kann Lebensqualität, Aufmerksamkeit und kardiovaskuläre Gesundheit beeinträchtigen. Bei Einschlafneigung am Steuer darf der Betroffene nicht einfach weiterfahren; zeitnahe Abklärung, Behandlung und individuell dokumentierte Sicherheitsberatung sind nötig. Daraus wird hier keine pauschale rechtliche Fahrerlaubnisentscheidung abgeleitet.

Abbildung: Einschlafneigung am Steuer verlangt eine unmittelbare Sicherheitsreaktion; diagnostische Abklärung und individuell dokumentierte Beratung gehören zusammen. Quelle: eigene Darstellung.

Vom Verdacht zur Messung

Anamnese, Untersuchung des oberen Atemwegs, Blutdruck, BMI und Begleiterkrankungen begründen den Verdacht. Fragebögen wie STOP-Bang erfassen Risiko, die Epworth-Skala subjektive Schläfrigkeit. Sie bestätigen oder verwerfen die Diagnose nicht allein.

Beim STOP-Bang (0–8 Punkte) sprechen 3–4 Punkte für ein mittleres und 5–8 Punkte für ein hohes OSA-Risiko; ein Epworth-Wert über 10 (Maximum 24) weist auf vermehrte Tagesschläfrigkeit hin.

Eine respiratorische Polygraphie zeichnet beispielsweise Atemfluss, Atemanstrengung und Sättigung auf. Die Polysomnografie (PSG) ergänzt unter anderem die Schlafstadien und ist die umfassendere Untersuchung im Schlaflabor. Bei unklarer oder negativer Polygraphie trotz anhaltenden Verdachts sowie bei komplexen Störungen oder Hypoventilationsverdacht wird die PSG wichtig. Die reine nächtliche Pulsoxymetrie erfasst weder alle obstruktiven Ereignisse noch CO₂-Retention zuverlässig.

Die Polygraphie erfasst meist zusätzlich Schnarchen und Körperlage; die PSG ergänzt EEG, EOG und EMG und bei Hypoventilationsverdacht in der Regel eine transkutane CO₂-Messung.

Abbildung: Fragebögen schätzen das Risiko, die Messung sichert die Diagnose. Bei eindeutiger Polygraphie geht es direkt zur Auswertung; bei unklarem, negativem oder komplexem Befund folgt die PSG. Die nächtliche Oximetrie allein erfasst weder alle Ereignisse noch das CO₂. Quelle: eigene Darstellung.

Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zählt Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf. Bei Untersuchungen ohne sichere Schlafzeitbestimmung kann ein auf Aufzeichnungszeit bezogener Index die Häufigkeit anders abbilden. Zahlen müssen daher mit Messmethode, Symptomen und Begleiterkrankungen gelesen werden. Typischerweise wird OSA bei ≥5 Ereignissen/h zusammen mit passenden Symptomen/Begleiterkrankungen oder bei ≥15/h auch ohne solche Beschwerden diagnostisch erwogen und im qualifizierten Befund bestätigt.

AHI bei Erwachsenen	Schweregradeinteilung
5 bis <15/h	Leicht.
15 bis <30/h	Mittelgradig.
≥30/h	Schwer.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Patientin schnarcht, ihr Partner beobachtet Atempausen und sie schläft tagsüber unbeabsichtigt ein. In der PSG werden 120 als obstruktiv gewertete Apnoen/Hypopnoen in sechs Stunden Schlaf registriert. 120 ÷ 6 = 20/h, also eine mittelgradige OSA im passenden klinischen Kontext. Der Schweregrad erklärt nicht allein alle Beschwerden; zum Beispiel Medikamente und Schlafdauer werden ebenfalls geprüft.

Warum CPAP hilft

PAP ist der Oberbegriff für Behandlung mit positivem Atemwegsdruck. CPAP wirkt bei OSA als pneumatische Schiene: Es verhindert den Kollaps, solange es angewendet wird. Die Person atmet weiterhin selbst. Bei mittelgradiger/schwerer oder klinisch belastender OSA ist PAP ein zentraler Behandlungsweg; Druck und Maske werden individuell angepasst. Gewichtsmanagement, Alkoholreduktion vor dem Schlafen und die Überprüfung sedierender Medikamente ergänzen die Behandlung. Je nach Befund kommen Unterkieferprotrusionsschienen, bei lageabhängiger OSA Positionstherapie oder ausgewählte operative Verfahren infrage; sie erfordern passende Auswahl und Wirkungskontrolle.

Abbildung: CPAP-Ausrüstung für die Heimtherapie: kleines Gerät, Atemschlauch und Nasenmaske mit Kopfband. Das Gerät liefert einen positiven Druck, der den oberen Atemweg im Schlaf offen hält; die Person atmet selbst. Maskenform und Sitz entscheiden wesentlich darüber, ob Leckagen, Druckstellen oder trockene Schleimhäute die Nutzung stören – deshalb wird die Maske individuell angepasst. Quelle: DL5MDA, Wikimedia Commons, gemeinfrei; Herstellerschriftzug entfernt, zugeschnitten, verkleinert.

Der wirksame Druck wird im Schlaflabor titriert oder vom Gerät automatisch angepasst (APAP) und liegt meist zwischen 4 und 20 cmH₂O.

Abbildung: CPAP wirkt als pneumatische Schiene: Der Überdruck hält den Rachen offen, die Person atmet selbst. Die Wirkung besteht nur, solange das Gerät läuft; Druck und Maske werden individuell angepasst. Quelle: eigene Darstellung.

Die ergänzenden oder alternativen Maßnahmen richten sich nach dem individuellen Befund.

Maßnahme	Einordnung
Gewichtsmanagement, Alkoholreduktion vor dem Schlafen	Ergänzen die Behandlung.
Sedierende Medikamente überprüfen	Ergänzender Behandlungsansatz.
Unterkieferprotrusionsschiene oder ausgewähltes operatives Verfahren	Passende Auswahl und Wirkungskontrolle nötig.
Positionstherapie	Bei lageabhängiger OSA; Wirkung kontrollieren.

Unterkieferprotrusionsschienen gelten bei leichter bis mittelgradiger OSA als gleichwertige Alternative zu CPAP, bei schwerer OSA meist erst bei CPAP-Unverträglichkeit; eine Hypoglossusstimulation kommt nur bei CPAP-Unverträglichkeit, AHI 15–65/h und BMI <35 kg/m² infrage.

Abbildung: Die Basismaßnahmen gelten für alle; Gerät, Schiene oder Verfahren richten sich nach Schweregrad, Beschwerden, Lageabhängigkeit und Anatomie. Jede Option braucht eine Wirkungskontrolle. Quelle: eigene Darstellung.

Im Verlauf werden Nutzungsdauer, Maskensitz, Restereignisse, Müdigkeit und Lebensqualität geprüft. Trockene Schleimhäute, Leckagen oder Druckstellen sind behandelbare Gründe für geringe Nutzung. Eine bloße Verordnung ohne Nachbetreuung genügt nicht. CPAP kann Beschwerden und Atmungsereignisse deutlich verbessern; ein garantiertes Verschwinden aller kardiovaskulären Risiken wird nicht versprochen.

Als Mindestnutzung gilt meist ≥4 Stunden pro Nacht an ≥70 % der Nächte; gegen trockene Schleimhäute hilft oft ein Befeuchter, gegen Leckagen und Druckstellen eine andere Maskengröße oder -form.

Abbildung: Gerätedaten und Befinden werden gemeinsam beurteilt. Geringe Nutzung hat oft behandelbare Gründe; bei guter Nutzung und anhaltender Müdigkeit werden Schlafdauer, Medikamente und andere Ursachen geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

OHS ist mehr als Schlafapnoe

Beim Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS) bestehen Adipositas, eine schlafbezogene Atmungsstörung und eine unzureichende alveoläre Ventilation mit PaCO₂ ≥45 mmHg im wachen Tageszustand, ohne dass eine andere Erkrankung die Hypoventilation maßgeblich erklärt. Für die Definition verwenden wir einen BMI ≥30 kg/m². Entscheidend ist die ganze Konstellation; Übergewicht allein belegt kein OHS. BMI ist Körpermasse in kg geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern.

Die zusätzliche Last auf Brustkorb und Atmung sowie Veränderungen der Atemregulation können zur Hypoventilation beitragen. Viele Betroffene haben gleichzeitig OSA. Wiederholte Hyperkapnie, Ödeme oder Zeichen pulmonaler Hypertonie erhöhen den Verdacht. Ein normaler Tages-SpO₂-Wert schließt OHS nicht aus.

Nach der ATS-Leitlinie 2019 haben etwa 90 % der Menschen mit OHS zusätzlich eine OSA, rund 70 % eine schwere OSA (AHI ≥30/h).

Die Abklärung umfasst Tages-BGA, Schlafuntersuchung gegebenenfalls mit CO₂-Messung und die Suche nach Alternativen, etwa relevanter COPD, neuromuskulärer Erkrankung, Thoraxdeformität, schwerer Hypothyreose oder atemdämpfenden Substanzen. Erhöhtes Bikarbonat kann ein Hinweis auf länger bestehende CO₂-Retention sein, beweist OHS aber nicht. Bei akuter Schläfrigkeit oder Azidämie wird zuerst die respiratorische Gefährdung behandelt, nicht auf eine spätere Schlaflaboruntersuchung gewartet.

Bei geringer bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit macht ein Serumbikarbonat <27 mmol/l ein OHS sehr unwahrscheinlich; ab 27 mmol/l und bei hohem Verdacht wird eine arterielle BGA im wachen Ruhezustand bestimmt.

Abbildung: Akute Gefährdung hat Vorrang. Danach führt der Weg über Bikarbonat und wache BGA zur Schlafuntersuchung und zum Ausschluss anderer Hypoventilationsursachen; erst die gesamte Konstellation sichert das OHS. Quelle: eigene Darstellung.

Befundkonstellation	Prinzip der Behandlung
OSA ohne wache Hyperkapnie	Obstruktion behandeln, häufig mit CPAP.
Stabiles OHS mit schwerer OSA (AHI ≥30/h)	CPAP kann die erste PAP-Option sein; Blutgase und Wirkung nachprüfen.
OHS ohne relevante OSA oder anhaltende Hypoventilation trotz wirksamer CPAP-Anwendung	Ventilationsunterstützung durch NIV prüfen.
Akut dekompensiertes OHS	Akute Atemsicherheit, kontrollierte O₂-Gabe und passende Ventilationsunterstützung.

Sauerstoff allein beseitigt die Hypoventilation nicht und kann CO₂-Retention verstärken. Notwendiger O₂ wird kontrolliert zur ausreichend wirksamen Atemunterstützung ergänzt. Nachhaltiges Gewichtsmanagement, bei geeigneter Indikation auch bariatrische Behandlung, greift die Ursache an; es ersetzt keine jetzt erforderliche Ventilationsbehandlung. Nach stationärer Dekompensation wird vor Entlassung ein tragfähiger Unterstützungs- und zeitnaher schlafmedizinischer Kontrollplan benötigt.

Bei akuter hyperkapnischer Dekompensation mit pH <7,35 kommt NIV unter enger Überwachung in Betracht; O₂ wird dabei auf SpO₂ 88–92 % titriert.

Wer mit NIV entlassen wird, sollte möglichst innerhalb von drei Monaten im Schlaflabor untersucht und eingestellt werden; als Gewichtsziel nennt die ATS-Leitlinie eine anhaltende Abnahme um 25–30 %.

Abbildung: Die PAP-Art richtet sich nach Obstruktion und Hyperkapnie; Sauerstoff ergänzt die Atemunterstützung nur. Gewichtsabnahme behandelt die Ursache, ersetzt aber keine jetzt nötige Ventilationsunterstützung. Quelle: eigene Darstellung.

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Perioperative Atemsicherheit

Lernziel: Du kannst bei OSA/OHS perioperative Risiken und Überwachung begründen.

Risiko vorher sichtbar machen

Anästhesie, Sedativa und Opioide können Atemantrieb und Tonus der oberen Atemwege vermindern. Nach einer Operation kommen Schmerzen, Immobilität und Restwirkungen der Medikamente hinzu. Bei OSA kann der Atemweg leichter kollabieren; bei OHS ist zusätzlich die Ventilation bereits eingeschränkt. Eine übliche Sauerstoffgabe kann eine gute Sättigung erzeugen, obwohl Atempausen und CO₂-Retention fortbestehen.

Atemstörungen im Schlaf können nach der Operation zunächst noch zunehmen; in einer Studie waren sie um die dritte postoperative Nacht am stärksten. Die PAP wird deshalb auch in den Folgenächten konsequent genutzt.

Abbildung: Folge beiden Wegen – Atemweg und Atemantrieb – bis zu Schritt 4: Unter Sauerstoff bleibt die Sättigung lange gut, obwohl Apnoen und CO₂-Anstieg weiterlaufen. Deshalb wird die Ventilation selbst geprüft: Atemfrequenz, Kapnografie, bei Verdacht BGA. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Der ganze perioperative Weg auf einen Blick. Die vier Schritte werden in dieser Einheit einzeln erklärt: Risiko erkennen, Atemdepression vermeiden, Ventilation überwachen, Versorgungsort nach dem beobachteten Verlauf wählen. Quelle: eigene Darstellung.

Vor dem Eingriff erheben	Warum es wichtig ist
OSA/OHS, frühere Atemprobleme, Tageshyperkapnie	Anästhesie- und Überwachungsplan beeinflussen.
PAP-Gerät, Einstellungen, Nutzung und Wirkung	Bewährte Behandlung verfügbar halten; keine Einstellung raten.
Medikamente, Alkohol, Opioidbedarf	Zusätzliche Atemdepression erkennen und vermeiden.
Eingriff, Dringlichkeit und Begleiterkrankungen	Individuelles Risiko statt pauschaler Absage bestimmen.

Zur Risikoeinschätzung vor elektiven Eingriffen dient z. B. der STOP-Bang-Fragebogen: 0–2 Punkte bedeuten ein niedriges, 3–4 ein mittleres und 5–8 ein hohes OSA-Risiko. Ein Serumbikarbonat ≥ 27 mmol/l kann auf eine chronische Hyperkapnie hinweisen und wird mit einer arteriellen BGA abgeklärt. Verschoben wird eine elektive Operation vor allem dann, wenn zusätzlich eine unkontrollierte Hypoventilation, eine schwere pulmonale Hypertonie oder eine Ruhe-Hypoxämie besteht.

Abbildung: Lies von oben nach unten: STOP-Bang schätzt das OSA-Risiko, das Bikarbonat lenkt den Blick auf eine mögliche Hypoventilation. Verschoben wird eine elektive Operation nur, wenn zusätzlich ein unkontrolliertes Ventilations- oder Gasaustauschproblem besteht – sonst gilt der Schutzplan. Quelle: eigene Darstellung.

Bei bekanntem oder stark vermutetem Risiko wird das Anästhesieteam früh informiert. Das eigene PAP-Gerät soll nach Absprache verfügbar sein; Krankenhausanschluss und sichere Anwendung werden geprüft. Opioidsparende Analgesie und geeignete regionale/lokale Verfahren können helfen. Die Auswahl bleibt vom Eingriff und den konkreten Risiken abhängig. Eine dringliche Operation wird nicht allein zur Durchführung eines OSA-Screenings verzögert; das vermutete Risiko wird im perioperativen Plan berücksichtigt.

Abbildung: Häusliches PAP-Gerät (CPAP/APAP) mit Befeuchter, Atemschlauch, Maske mit Kopfband und Netzteil. Zur Operation gehört nach Absprache das vollständige eigene Set mit der gewohnten, passenden Maske; die bekannten Einstellungen werden übernommen, nicht geraten. Quelle: Mnalis, Wikimedia Commons, CC0 1.0; zugeschnitten, Herstellerschriftzüge entfernt.

Dazu gehören Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol, Metamizol oder NSAR (Kontraindikationen beachten) und Regionalverfahren; bei einer opioidhaltigen PCA wird auf eine kontinuierliche Basalrate verzichtet. Benzodiazepine verstärken zusammen mit Opioiden Atemdepression und Obstruktion und werden zurückhaltend eingesetzt. Auch rückenmarknah gegebene Opioide können die Atmung verzögert dämpfen. Wenn möglich wird wach extubiert und in Seitenlage oder mit erhöhtem Oberkörper überwacht.

Abbildung: Links steht, was die Atmung schont, rechts, was sie zusätzlich dämpft. Auch ein gutes Regionalverfahren mit Opioid braucht einen Überwachungsplan. Quelle: eigene Darstellung.

Im Aufwachraum nicht nur auf SpO₂ schauen

Beobachtet werden Atemfrequenz und -tiefe, Atempausen, Schnarchen/Obstruktion, Wachheit, Kreislauf und Sättigung. Bei Sedierung ist die Überwachung der Ventilation, etwa mittels Kapnografie (Darstellung des CO₂ in der Ausatemluft), besonders wichtig. Eine Kapnografiekurve hilft Atempausen zu erkennen; der endtidale CO₂-Wert ist je nach Ventilations-Perfusions-Verhältnis kein exakter Ersatz für PaCO₂. Bei Verdacht auf Hyperkapnie werden geeignete Blutgase ergänzt.

Als Atemereignisse im Aufwachraum gelten z. B. eine Apnoe ≥ 10 s, wiederholt eine Atemfrequenz < 8/min oder eine SpO₂ < 90 % sowie eine starke Sedierung trotz starker Schmerzen. Eine Atemfrequenz unter 8/min ist auch bei normaler Sättigung ein Warnzeichen.

Abbildung: Klinik zuerst, dann zwei Messwege für die Ventilation: Die Kapnografie zeigt jede Atempause sofort, die BGA misst den PaCO₂. Die Pulsoxymetrie ergänzt nur die Oxygenierung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Kapnografiemonitor während einer Sedierung; das CO₂ wird über eine Nasen-Mund-Brille aus der Ausatemluft angesaugt. Oben die CO₂-Kurve: Jede Welle ist ein Atemzug. Rechts daneben das endtidale CO₂ (40 mmHg) und die aus der Kurve gezählte Atemfrequenz (23/min), unten SpO₂ 98 % und Puls 92/min. Bleiben die Wellen aus, liegt eine Atempause vor – auch wenn die Sättigung noch normal ist. Quelle: Brady P, Iohom G, O'Halloran KD, McCreary C, Cronin M, BDJ Open 2017, doi:10.1038/bdjopen.2017.19 (Abb. 1, rechtes Teilbild), CC BY 4.0; Ausschnitt, Herstellerschriftzüge entfernt, vergrößert.

Abbildung: Echte CO₂-Kurve während einer Sedierung mit Propofol und Fentanyl. In der Atempause bleibt die Kurve flach (Apnoe) – die Kapnografie zeigt das sofort. Die Sättigung fiel erst später unter 90 %, als die Atmung bereits wieder eingesetzt hatte. Nach der zweiten Atempause blieb die SpO₂ über 90 %: Eine normale Sättigung schließt eine Atempause nicht aus. Der schmale senkrechte Ausschlag rechts neben dem Pfeil ist ein Messartefakt, keine Atemwelle. Quelle: Nagashima H, Mikata R, Isono S et al., Scientific Reports 2023, doi:10.1038/s41598-023-28213-y (Abb. 2, oberes Teilbild, nur Kapnografiekurve), CC BY 4.0; Ausschnitt, englische Beschriftung durch deutsche ersetzt, Patientennummer entfernt, Pfeil und Zeitmaßstab neu gezeichnet.

Beobachtung	Konsequenz
Wach, stabile Atmung, verordnete PAP wirksam	Geplante überwachte Weiterbehandlung fortführen.
Obstruktion/Atempausen unter O₂	Atemweg, Lagerung und PAP-/Unterstützungsbedarf sofort prüfen.
Schläfriger, flacher atmend nach Opioid	Atemdepression möglich; Akutbeurteilung und Hilfe.
Risikosituation hält an	Kein Wechsel in einen unüberwachten Bereich allein wegen normaler SpO₂.

Bei opioidbedingter Atemdepression wird der Patient geweckt, Hilfe gerufen, die Opioidzufuhr gestoppt und Atemweg sowie Beatmung gesichert. Naloxon wird titriert: laut Fachinformation 0,1–0,2 mg i. v., bei Bedarf weitere 0,1 mg alle 2 Minuten, bis Atmung und Wachheit ausreichen. Eine erneute Gabe kann nach 1–2 Stunden nötig werden. Weil manche Opioide länger wirken als Naloxon, bleibt der Patient überwacht; ohne Wirkung wird nach anderen Ursachen gesucht.

Abbildung: Die Reihenfolge zählt: erst wecken, Hilfe rufen und die Atmung sichern, dann Naloxon in kleinen Schritten. Weil Naloxon kürzer wirken kann als das Opioid, endet die Überwachung nicht mit der ersten Besserung. Quelle: eigene Darstellung.

Bestehende PAP-Therapie wird weitergeführt, soweit Eingriff und klinische Situation dies erlauben. Bei höherem Risiko oder wiederholten Ereignissen ist ein Ort nötig, an dem ausreichende Atemüberwachung und Hilfe verfügbar sind. Die Entscheidung zur Verlegung oder Entlassung berücksichtigt Verlauf, Unterstützungsbedarf, Medikamentenwirkung und die Möglichkeit einer sicheren Betreuung. Sie wird nicht durch eine einzelne Sättigungszahl oder eine starre Wartezeit ersetzt.

Wiederholte Atemereignisse sprechen für eine kontinuierliche Überwachung nach dem Aufwachraum. Vor einer Verlegung wird möglichst ohne Weckreize, am besten im Schlaf, geprüft, ob die Ausgangssättigung unter Raumluft gehalten wird; bis dahin wird Sauerstoff titriert gegeben und die Ventilation weiter überwacht.

Abbildung: Entscheidend ist Schritt 2: Wiederholen sich Atemereignisse, braucht der Patient einen Ort mit kontinuierlicher Überwachung – unabhängig von einer einzelnen normalen Sättigung oder einer abgelaufenen Wartezeit. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Patientenerklärung vorbereiten

Ausgearbeitetes Beispiel

„Während Sie schlafen, kann sich Ihr Atemweg verengen. Narkose- und Schmerzmittel können das verstärken. Deshalb möchten wir wissen, welches Atemgerät Sie zu Hause verwenden, und Ihre Atmung nach der Operation besonders beobachten. Die Sauerstoffzahl am Finger zeigt uns nicht allein, wie gut Sie ausatmen. Was haben Sie von diesem Plan verstanden, und was macht Ihnen daran Sorgen?“

Die Erklärung benennt Problem, Maßnahme und Grund; die Rückfrage prüft Verständnis und lädt zu Bedenken ein. Sie verspricht weder eine komplikationsfreie Narkose noch eine bestimmte Aufenthaltsdauer.

Die Erklärung verbindet das Atemproblem mit dem konkreten Plan und einer Rückfrage.

Gesprächsschritt	Inhalt
Problem und Grund	Atemwegsverengung im Schlaf; Narkose- und Schmerzmittel können sie verstärken.
Konkreter Plan	Häusliches Atemgerät erfragen und Atmung nach der Operation beobachten.
Verständnis und Bedenken	„Was haben Sie von diesem Plan verstanden, und was macht Ihnen daran Sorgen?“

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Klinischer Transfer

Lernziel: Du kannst Atembefunde priorisieren, erklären und im Verlauf berichten.

Befund, Deutung und Plan auseinanderhalten

Eine klinische Übergabe macht die Entscheidung nachvollziehbar: Anlass und Zeitverlauf, verlässliche Messwerte mit O₂-/Probenkontext, führendes Problem, gefährliche Alternative, tatsächlich erfolgte Behandlung und beobachtete Wirkung. Danach folgt, was geplant ist und bei welchem Zeichen neu entschieden werden muss. Vermutungen werden als Vermutungen bezeichnet; geplante Handlungen werden nicht rückwirkend als erfolgt dokumentiert.

Ein verbreitetes Gerüst dafür ist ISBAR: Identifikation, Situation, Hintergrund (Background), Einschätzung (Assessment) und Empfehlung (Recommendation). Zum Schluss fasst die übernehmende Person Plan und Warnzeichen kurz zusammen.

Abbildung: ISBAR ordnet die Übergabe; im R-Teil stehen Erfolgtes und Geplantes getrennt, und die Warnzeichen für eine sofortige Neubewertung werden ausdrücklich genannt. Quelle: eigene Darstellung.

Aussage	Saubere Formulierung
Messung	„Arteriell unter FiO₂ 0,40: PaO₂ 64 mmHg.“
Deutung	„Oxygenierung trotz O₂-Zufuhr deutlich beeinträchtigt.“
Geschehen	„Das Team wurde um 14:10 Uhr hinzugezogen.“ Nur schreiben, wenn erfolgt.
Planung	„Eine erneute BGA nach der Änderung ist vorgesehen.“

Ein Plan nennt einen Zeitpunkt, etwa die Kontroll-BGA 30–60 Minuten nach einer Änderung von O₂ oder Beatmung bei Hyperkapnierisiko.

Abbildung: Erst die Kategorie, dann die Formulierung – Messung mit Kontext, Deutung als Deutung, Geschehenes nur wenn erfolgt, Geplantes mit Zeitpunkt. Quelle: eigene Darstellung.

Muster für Bericht und bedingte Prognose

Ausgearbeitetes Beispiel

„Ich stelle einen 68-jährigen Patienten mit akuter hyperkapnischer Insuffizienz bei COPD-Exazerbation vor. Vor NIV bestanden hohe Atemarbeit, pH 7,27 und PaCO₂ 65 mmHg. Nach 45 Minuten unter NIV ist er wach, die Atemarbeit ist geringer; pH beträgt 7,32, PaCO₂ 58 mmHg. Das spricht für ein frühes Ansprechen. Die Behandlung und Überwachung werden fortgesetzt. Falls die Entlastung anhält und der Auslöser kontrolliert wird, ist eine weitere Besserung möglich. Neue Somnolenz, steigender Unterstützungsbedarf oder Kreislaufinstabilität erfordern sofortige Neubewertung.“

Nach 1–2 Stunden wird die Wirksamkeit erneut bewertet, eine weitere BGA folgt nach etwa 4 Stunden; ein pH, der unter 7,25 bleibt, oder eine anhaltende Atemfrequenz über 25/min sind weitere Warnzeichen.

Abbildung: Das Beispiel als Verlauf – erst Ausgangswerte, dann erfolgte Maßnahme und gemessene Wirkung; die Prognose nennt ihre Bedingung und die Zeichen für eine sofortige Neubewertung. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Epikrise ordnet den tatsächlich beobachteten Verlauf am Ende einer Behandlungsphase ein. Am Beginn kannst du lediglich eine vorläufige Einschätzung geben. Prognose hängt unter anderem von Ursache, Organreserven, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Ansprechen ab. Nach ARDS kann der Sauerstoffbedarf abnehmen, während körperliche Leistungsfähigkeit und Alltag noch Rehabilitation benötigen.

In einer kanadischen Kohorte betrug die 6-Minuten-Gehstrecke ein Jahr nach ARDS im Median 422 m, etwa 66 % des Sollwerts; 49 % arbeiteten wieder.

Abbildung: Was am Anfang nur vorläufig gesagt werden kann, wird im Verlauf geprüft und erst in der Epikrise als beobachteter Verlauf festgehalten; auch nach Entlassung bleibt die Belastbarkeit oft eingeschränkt. Quelle: eigene Darstellung; Zahlen nach Herridge et al., N Engl J Med 2003;348:683–693.

Für die Prognose relevant	Was im Verlauf geprüft wird
Auslöser behandelbar?	Infektions-/Ursachenkontrolle und Organfunktion.
Unterstützung wirkt?	Atemarbeit, Bewusstsein, O₂-Bedarf und Blutgase.
Komplikationen?	Kreislauf, Infektion, Sekret, Delir und Muskelkraft.
Versorgung nach Akutphase?	Rehabilitation, PAP/Beatmung, Kontrollen und Alltagssicherheit.