Blutdruck und Prävention

Richtig messen

Lernziel: Du kannst Blutdruck korrekt messen und eine Hypertonie bestätigen.

Hohe Blutdruckwerte sind häufig, aber ihre Bedeutung hängt vom Zusammenhang ab. Zuerst brauchst du einen verlässlichen Messwert. Danach klärst du, ob jetzt ein Organ gefährdet ist, welche Ursachen infrage kommen und welche Behandlung langfristig nützt. Ein einzelner hoher Wert und eine behandlungsbedürftige chronische Hypertonie sind unterschiedliche Befunde.

Alle Patientenfälle sind erfunden. Die EKG-Abbildungen am Ende sind reale, anonymisierte Forschungsaufzeichnungen; die Fallgeschichten sind ihnen nicht als tatsächliche Krankengeschichte zugeordnet.

Was der Messwert bedeutet

Der systolische Druck entsteht während des Blutauswurfs, der diastolische Druck besteht zwischen den Herzschlägen. Beide werden in mmHg angegeben. Vereinfacht hängt der mittlere arterielle Druck vom Herzzeitvolumen und vom Widerstand der kleinen Arterien ab. Ein höheres Auswurfvolumen oder engere Gefäße können den Druck erhöhen. Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz, etwa 70 ml × 70/min ≈ 5 l/min. Der Widerstand ist umgekehrt proportional zur vierten Potenz des Radius: Ein halbierter Radius ergibt etwa den 16-fachen Widerstand. Näherungsweise gilt: mittlerer arterieller Druck ≈ diastolischer Wert + ⅓ × (systolischer − diastolischer Wert), bei 120/80 mmHg also etwa 93 mmHg. Über längere Zeit beeinflussen die Niere, das sympathische Nervensystem und hormonelle Regelkreise diese Größen. Die Niere passt die Natrium- und Wasserausscheidung an den Druck an (Druck-Natriurese), der Sympathikus steigert über β1-Rezeptoren Frequenz und Kontraktionskraft und verengt über α1-Rezeptoren kleine Arterien; Angiotensin II verengt Gefäße, Aldosteron hält Natrium zurück.

Abbildung: Herzzeitvolumen und Gefäßwiderstand bestimmen den mittleren arteriellen Druck; Niere, Sympathikus und Hormone stellen beide Größen langfristig ein. Quelle: eigene Darstellung.

Die beiden Druckwerte beziehen sich auf unterschiedliche Phasen des Herzschlags.

Wert	Zeitpunkt	Einheit
Systolisch	Während des Blutauswurfs	mmHg
Diastolisch	Zwischen den Herzschlägen	mmHg

Die Gefäße werden mit dem Alter häufig steifer. Dann kann vor allem der systolische Wert steigen, während der diastolische unter 90 mmHg bleibt: isolierte systolische Hypertonie, also systolisch ≥140 mmHg bei diastolisch <90 mmHg. Das ist kein harmloser Altersbefund. Die Behandlung muss zugleich die Verträglichkeit im Stehen berücksichtigen.

Begriff	Aussage
Blutdruckmessung	Momentaufnahme unter bestimmten Bedingungen
Hypertoniediagnose	Wiederholt bzw. außerhalb der Praxis bestätigte Druckerhöhung
Therapieziel	Angestrebter Wert bei Behandlung; nicht mit der Diagnosegrenze verwechseln

Eine verlässliche Praxismessung

Erkläre die Messung und hole das Einverständnis ein. Verwende ein validiertes Oberarmgerät und eine zum Armumfang passende Manschette. Eine zu kleine Manschette kann zu hohe Werte ergeben. Die Manschettenblase sollte 75–100 % des Armumfangs lang und 35–50 % breit sein; den Umfang misst du in Oberarmmitte zwischen Akromion und Olekranon. Für mindestens 30 Minuten vorher möglichst kein Sport, Nikotin oder Koffein; Blase entleeren, anschließend mindestens fünf Minuten ruhig sitzen. Rücken und Arm sind gestützt, Füße stehen auf dem Boden, Beine sind nicht überkreuzt. Die Manschette liegt am freien Oberarm auf Herzhöhe. Während der Messung wird nicht gesprochen.

Abbildung: Standardisierte Praxismessung von der Vorbereitung bis zur Dokumentation. Quelle: eigene Darstellung.

Die Abfolge zeigt die Vorbereitung einer geplanten Messung. Bei akuter Atemnot oder neurologischen Ausfällen darf eine Notfallversorgung nicht für diese Ruhezeit verzögert werden.

Bei der ersten Untersuchung misst du an beiden Armen. Bestätige eine systolische Seitendifferenz von mehr als 10 mmHg durch erneute Messung; für spätere Verlaufsmessungen wird der Arm mit den höheren Werten verwendet. Eine anhaltende deutliche Differenz kann eine Gefäßerkrankung anzeigen, etwa eine Stenose der A. subclavia oder eine Aortenisthmusstenose; taste dann die Pulse beider Arme. Führe in der Regel drei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten durch und bilde den Mittelwert der letzten beiden. Bei stark abweichenden Werten sind weitere Messungen sinnvoll; als stark abweichend gelten Unterschiede von mehr als 10 mmHg. Dokumentiere Arm, Lage, Manschette, Puls, Einzelwerte und Mittelwert.

Abbildung: Armvergleich beim Erstkontakt – ab einer bestätigten systolischen Differenz von mehr als 10 mmHg zählt der höhere Arm. Quelle: eigene Darstellung.

Die Dokumentation hält Messbedingungen und Ergebnisse getrennt fest.

Bereich	Festzuhalten
Messbedingungen	Arm, Lage, Manschette
Puls	Erhobener Puls
Blutdruck	Einzelwerte und Mittelwert

Bei unregelmäßigem Puls kann die oszillometrische Messung unzuverlässiger sein. Prüfe den Puls, wiederhole die Messung und vergleiche gegebenenfalls mit einer auskultatorischen Messung. Zähle den Puls über 60 Sekunden; ein neu festgestellter unregelmäßiger Puls wird mit einem 12-Kanal-EKG abgeklärt. Oszillometrische Geräte sind für Vorhofflimmern meist nicht validiert, daher wird dann nach Möglichkeit auskultatorisch gemessen. Dafür pumpst du die Manschette etwa 20–30 mmHg über den Druck auf, bei dem der Radialispuls verschwindet, und lässt sie mit etwa 2 mmHg pro Sekunde ab. Dabei entspricht das erste Korotkow-Geräusch dem systolischen und das Verschwinden der Geräusche dem diastolischen Druck. Ein Smartwatch-Wert ohne ausreichend validiertes Messverfahren ersetzt diese Untersuchung nicht.

Abbildung: Bei unregelmäßigem Puls zählt die Absicherung des Messverfahrens; bei Abweichung wird der auskultatorische Wert bevorzugt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Auskultatorische Messung am sitzenden Patienten, Arm auf einer Unterlage abgelegt; das Stethoskop liegt unter der Hand der Pflegekraft distal der Manschette. Allgemein gilt: Manschette am unbekleideten Oberarm auf Herzhöhe, Bruststück in der Ellenbeuge über der A. brachialis; beim langsamen Ablassen markiert das erste Korotkow-Geräusch den systolischen, das Verschwinden der Geräusche den diastolischen Wert. Quelle: Linda Bartlett, National Cancer Institute (NCI Visuals Online, Bild 1978), via Wikimedia Commons; gemeinfrei.

Fehlerquelle	Warum sie die Entscheidung stört
Sprechen, Schmerz, unmittelbar vorherige Belastung	Vorübergehende Druckerhöhung wird zur vermeintlichen Dauerhypertonie
Arm hängt unter Herzhöhe	Hydrostatischer Einfluss erhöht den Messwert
Unpassende Manschette	Systematischer Messfehler statt biologischer Veränderung

Ausgearbeitetes Beispiel

Nach korrekter Vorbereitung werden 158/96, 150/92 und 146/88 mmHg gemessen. Der maßgebliche Mittelwert beträgt systolisch (150 + 146)/2 = 148 mmHg und diastolisch (92 + 88)/2 = 90 mmHg. Das ist ein erhöhter Praxiswert. Bei einer beschwerdefreien Person ohne akute Warnzeichen folgt die Diagnosebestätigung, nicht die Behauptung, der erste Wert beweise bereits eine dauerhafte Hypertonie.

Abbildung: Rechenweg des Beispiels – vom Einzelwert über den Mittelwert zur Entscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

Außerhalb der Praxis bestätigen

Bei der häuslichen Blutdruckmessung, kurz HBPM, misst die Person selbst unter standardisierten Bedingungen. Ein praktikables Schema umfasst sieben Tage mit jeweils zwei Messungen morgens und abends im Abstand von ein bis zwei Minuten. Werte und Einnahmezeitpunkte werden vollständig notiert; keine gezielte Auswahl der niedrigsten Werte. Die Auswertung folgt einem festgelegten Protokoll, beispielsweise dem Mittel aller verwertbaren Werte nach NVL. Morgenmessungen erfolgen möglichst vor Frühstück und Medikamenteneinnahme, ohne verordnete Medikamente dafür auszulassen.

Abbildung: Heimmessung mit einem automatischen Oberarmgerät. Die Manschette sitzt am freien Oberarm, der Arm liegt auf dem Tisch. Für die Diagnose zählen ein validiertes Gerät und das vollständige Messprotokoll, nicht ein einzelner Wert. Quelle: Beendy234, Wikimedia Commons; CC0 1.0; Herstellerschriftzug entfernt, Bild oben beschnitten.

Bei der ambulanten 24-Stunden-Messung, kurz ABPM, erfasst das Gerät auch Alltag und Schlaf. Es misst tagsüber meist alle 15–30 Minuten und nachts alle 30–60 Minuten. Ein Tagebuch mit Schlaf-, Wach-, Belastungs- und Medikamentenzeiten hilft bei der Interpretation. Prüfe Messqualität und Zahl der verwertbaren Werte; gültig ist eine Aufzeichnung mit mindestens 70 % verwertbaren Messungen, meist mindestens 27 Werten in 24 Stunden; ein stark gestörter oder kaum erfasster Nachtschlaf rechtfertigt keine sichere Aussage über den nächtlichen Blutdruck.

Abbildung: Aufzeichnungsgerät der ambulanten 24-Stunden-Messung. Es wird am Körper getragen und ist über einen Schlauch mit der Oberarmmanschette verbunden. Mit der Taste mit Sonne und Mond werden Wach- und Schlafphase markiert; zusammen mit dem Tagebuch lassen sich Tages- und Nachtwerte richtig zuordnen. Quelle: Amikamraz, Wikimedia Commons; CC0 1.0; Herstellerschriftzüge entfernt.

Abbildung: Die Durchführung und die verwertbaren Messdaten bestimmen die Aussagekraft. Quelle: eigene Darstellung.

Verfahren	Hypertonie ab einem Mittelwert von
Praxis	systolisch ≥140 oder diastolisch ≥90 mmHg
Zuhause / ABPM am Tag	systolisch ≥135 oder diastolisch ≥85 mmHg
ABPM über 24 Stunden	systolisch ≥130 oder diastolisch ≥80 mmHg
ABPM während des Schlafs	systolisch ≥120 oder diastolisch ≥70 mmHg

Diese Grenzen gelten für Erwachsene außerhalb einer Schwangerschaft. Das Erreichen oder Überschreiten einer Grenze genügt. Die ESC 2024 nennt Praxiswerte von 120–139 systolisch oder 70–89 diastolisch bei Werten unterhalb der Hypertoniegrenze „erhöhten Blutdruck“. Das hebt die Hypertoniegrenze von 140/90 mmHg nicht auf. Bei hohem Gesamtrisiko können bereits niedrigere Werte eine Behandlung begründen; das folgt später.

Nach ESC 2024 wird ohne erhöhten Blutdruck etwa alle drei Jahre gemessen, ab 40 Jahren und bei erhöhtem Blutdruck jährlich. Wird bei erhöhtem Blutdruck wegen hohen Risikos eine Behandlung erwogen, wird ebenfalls außerhalb der Praxis bestätigt. Ab 160/100 mmHg erfolgt die Bestätigung zügig, spätestens innerhalb eines Monats. Ab 180/110 mmHg wird zuerst ein hypertensiver Notfall ausgeschlossen; liegt keiner vor, wird möglichst innerhalb einer Woche bestätigt.

Abbildung: Vom Praxiswert zur Diagnose – Tempo und Weg der Bestätigung richten sich nach der Höhe des Praxiswerts. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Praxis- und Heim- bzw. ABPM-Tageswerte unterscheiden vier Blutdruckmuster. Quelle: eigene Darstellung.

Lies zuerst die Messorte, dann die Kombination. „Keine Hypertonie“ bedeutet hier unterhalb der jeweiligen Hypertoniegrenze, nicht automatisch minimales kardiovaskuläres Risiko.

Weißkittelhypertonie bedeutet hohe Praxiswerte bei unauffälligen Werten außerhalb der Praxis. Sie erfordert Risikoprüfung und Verlaufskontrollen. Maskierte Hypertonie bedeutet das Gegenteil und kann sonst übersehen werden. Sie ist häufiger bei Männern, Rauchenden sowie Menschen mit Diabetes oder Adipositas. Bei bereits behandelter Hypertonie spricht man entsprechend von Weißkitteleffekt bzw. maskierter unkontrollierter Hypertonie. Normalerweise sinkt der Druck nachts um etwa 10–20 %; ein Abfall unter 10 % gilt als fehlend. Ein fehlender nächtlicher Abfall kann beispielsweise bei Schlafapnoe oder Nierenkrankheit auftreten; er ist allein keine Ursachendiagnose.

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Ursachen und Folgen

Lernziel: Du kannst Ursachenhinweise und chronische Organschäden gezielt abklären.

Warum der Druck dauerhaft steigt

Bei primärer Hypertonie besteht keine einzelne nachweisbare Grunderkrankung als Ursache. Genetische Veranlagung, Alter, Gewicht, hohe Kochsalzzufuhr, Alkohol, Bewegungsmangel und neurohormonelle Regulation wirken zusammen. „Primär“ bedeutet weder psychisch verursacht noch ungefährlich. Die Erkrankung bleibt häufig lange symptomlos; Kopfschmerzen sind weder notwendig noch ein verlässliches Maß für die Höhe des Blutdrucks.

Bei sekundärer Hypertonie trägt eine bestimmte Erkrankung oder Substanz wesentlich zur Druckerhöhung bei. Besonders verdächtig sind ein sehr früher Beginn, eine plötzliche Verschlechterung, schwer einstellbare Werte und charakteristische Begleitbefunde. Frage auch nach nicht verschreibungspflichtigen Mitteln: NSAR wie Ibuprofen, Glukokortikoide, abschwellende Sympathomimetika, Stimulanzien, Kokain, Lakritz sowie hormonelle Präparate können relevant sein. Nach ESC 2024 ist bei etwa 10 % der Menschen mit Hypertonie eine bestimmte Ursache erkennbar; ein Beginn vor dem 40. Lebensjahr und eine resistente Hypertonie trotz drei Substanzen sind Anlass zur gezielten Suche.

Abbildung: Zusammenwirkende Faktoren sprechen für eine primäre Hypertonie; Warnzeichen und drucksteigernde Substanzen führen zu einer gezielten Frage. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mögliche Langzeitfolgen anhaltender Druckbelastung mit typischen Schwellen; erst der Befund, nicht der Druckwert, belegt einen Organschaden. Quelle: eigene Darstellung.

Die Beziehungen zeigen mögliche Langzeitfolgen; ein hoher Wert beweist keine dieser Folgen. Zudem beeinflussen sich Nierenschaden und Blutdruck gegenseitig. Als Organschaden gelten nach ESC 2024 zum Beispiel eine UACR ab 30 mg/g, eine eGFR unter 60 ml/min/1,73 m², Karotisplaques ab 1,5 mm Wanddicke oder eine Pulswellengeschwindigkeit über 10 m/s.

Endorganschaden ist mehr als ein hoher Wert

Das linke Herz muss gegen einen höheren Auswurfwiderstand arbeiten. Eine länger anhaltende Belastung kann zur linksventrikulären Hypertrophie, also einer Zunahme der Muskelmasse, und später zu Funktionsstörungen führen. Im Echo spricht eine linksventrikuläre Masse über 115 g/m² Körperoberfläche bei Männern bzw. über 95 g/m² bei Frauen für eine Hypertrophie; typische Folgen sind gestörte diastolische Füllung, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz. An den Nieren weist Albumin im Urin auf eine gestörte glomeruläre Barriere hin. Ein unauffälliges Kreatinin schließt frühen Nierenschaden nicht aus. Deshalb werden geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin (UACR) gemeinsam betrachtet.

Abbildung: Konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie im Sektionspräparat. Die Muskelmasse nimmt rundum zu, das Kavum wird klein; dieses Muster entsteht typischerweise bei chronischer Druckbelastung. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons; CC0 1.0.

Abbildung: Druckbelastung führt über die Hypertrophie zur Funktionsstörung; das EKG stützt einen Verdacht, das Echo klärt Struktur und Funktion. Quelle: eigene Darstellung.

Untersuchung	Klinische Frage
Anamnese, Untersuchung, Pulse, Herz/Lunge, Neurologie	Bestehen Symptome, Gefäßerkrankung oder Hinweise auf eine sekundäre Ursache?
Kreatinin/eGFR, Natrium, Kalium, Urin/UACR	Nierenfunktion, Albuminverlust und sichere Medikamentenwahl?
Glukose/HbA1c und Lipidprofil	Diabetes und zusätzliche kardiovaskuläre Risiken?
12-Kanal-EKG, gezielt Echokardiographie	Hypertrophiehinweis, Rhythmus oder strukturelle Herzerkrankung?

Eine UACR von 30–300 mg/g entspricht mäßig erhöhter, über 300 mg/g stark erhöhter Albuminurie. Fieber, Infekt oder starke Belastung können vorübergehend erhöhen. Ein auffälliger Befund wird daher im passenden Kontext wiederholt. Eine chronische Nierenkrankheit setzt eine über mindestens drei Monate bestehende Funktions- oder Strukturauffälligkeit voraus. Ein einmaliger eGFR-Wert von 55 ml/min/1,73 m² beweist noch keine Chronizität. Bevorzugt wird erster Morgenurin untersucht; eine UACR unter 30 mg/g entspricht Stufe A1. Die eGFR-Stufen lauten G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29 und G5 <15 ml/min/1,73 m²; besteht eine eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² mindestens drei Monate, liegt bereits dadurch eine chronische Nierenkrankheit vor.

Abbildung: Albuminurie- und eGFR-Stufe beschreiben das Ausmaß; erst die Dauer von mindestens drei Monaten belegt eine chronische Nierenkrankheit. Quelle: eigene Darstellung.

Ein EKG kann einen Hypertrophieverdacht unterstützen, schließt ihn aber bei unauffälligem Befund nicht aus. Im EKG stützen ein Sokolow-Lyon-Index über 3,5 mV oder ein Cornell-Produkt über 2440 mm·ms den Verdacht. Die Echokardiographie klärt bei entsprechender Indikation Struktur und Funktion genauer. Die gezielte EKG-Vertiefung folgt in C06-U08. Fundoskopie ist besonders bei schwerer Hypertonie und Verdacht auf akute hypertensive Organschädigung wichtig. Eine detaillierte retinale Bilddiagnostik wird hier nicht vorausgesetzt.

Abbildung: Fundus bei maligner Hypertonie. Streifenförmige Blutungen (Stern), Cotton-Wool-Herde (schwarze Pfeile), harte Exsudate an der Makula (weißer Pfeil) und Papillenschwellung zeigen eine akute hypertensive Organschädigung an. Quelle: Mishra P, Kanaujia V, Kesarwani D, Sharma K, Nanda J, Mishra P. Cureus 2024; doi:10.7759/cureus.62945, Abb. 1; CC BY 4.0.

Chronische Organschäden erhöhen das Langzeitrisiko. Ein hypertensiver Notfall setzt dagegen eine akute Organschädigung voraus. Ein alter Hypertrophiebefund allein ist deshalb kein Beweis für einen heutigen Notfall; neue Beschwerden oder Funktionsverluste müssen gesondert untersucht werden.

Sekundäre Ursachen begründet suchen

Die Erstuntersuchung prüft häufige und behandelbare Ursachen; anschließend richtet sich die Diagnostik nach dem Verdacht. Eine wahllose Hormonsammlung oder CT-Untersuchung ersetzt diese Reihenfolge nicht. Nach ESC 2024 soll ein Aldosteron-Renin-Screening bei allen Erwachsenen mit bestätigter Hypertonie erwogen werden. Bei resistenter Hypertonie zeigen bis zu 60 % Merkmale einer Schlafapnoe; die Schlafdiagnostik sichert sie ab einem Apnoe-Hypopnoe-Index über 5 pro Stunde.

Abbildung: Erst Basisdiagnostik und begründeter Verdacht, dann der passende Test; Bildgebung folgt nur, wenn ihr Ergebnis das Vorgehen ändert. Quelle: eigene Darstellung.

Hinweis	Begründeter nächster Ansatz
Albuminurie, Hämaturie, reduzierte eGFR	Renoparenchymatöse Ursache: Urin, Verlauf und Nierensonographie
Schnarchen, Atempausen, Tagesschläfrigkeit	Obstruktive Schlafapnoe: Schlafanamnese und geeignete Schlafdiagnostik
Hypokaliämie oder resistente Hypertonie	Primären Aldosteronismus prüfen: Aldosteron und Renin unter geeigneten Bedingungen
Plötzliche Verschlechterung, wiederholtes Lungenödem, starker Kreatininanstieg unter RAAS-Blockade	Renovaskuläre Ursache: gezielte Gefäßdiagnostik
Anfallsartiges Herzrasen, Schwitzen, Kopfschmerzen	Bei begründetem Verdacht Phäochromozytom: Metanephrine, fachärztliche Abklärung
Typische Schilddrüsen-/Cushingzeichen	TSH bzw. gezielte endokrine Diagnostik statt ungerichteter Tests

Abbildung: Renovaskuläre Ursache bei einer 35-jährigen Frau. Die Perlschnur-Kontur (Pfeile) ist typisch für eine fibromuskuläre Dysplasie. Bei älteren Menschen mit Gefäßrisiko ist die atherosklerotische Nierenarterienstenose häufiger. Die erste Gefäßdiagnostik ist meist Duplexsonographie, CT- oder MR-Angiographie. Quelle: Zeina AR, Vladimir W, Barmeir E. J Med Case Rep 2007; doi:10.1186/1752-1947-1-58, über Wikimedia Commons; CC BY 2.0.

Die Mineralokortikoidwirkung lässt sich kurz reaktivieren: Aldosteron fördert distal die Natriumrückresorption und begünstigt die Ausscheidung von Kalium und Wasserstoffionen. Deshalb passen Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose zusammen. Normales Kalium schließt einen primären Aldosteronismus nicht aus. Ein erhöhtes Aldosteron-Renin-Verhältnis ist ein Screeningbefund, noch keine sichere Diagnose oder Seitenlokalisation. Kalium, Salzhaushalt und Medikamente verändern die Messung. In der Hausarztpraxis haben etwa 5–14 % der Menschen mit Hypertonie einen primären Aldosteronismus. Die Blutentnahme erfolgt in der Regel morgens, mindestens 2 Stunden nach dem Aufstehen und nach 5–15 Minuten Sitzen bei normalem Kalium; Bestätigung und Seitenlokalisation, etwa mit Nebennierenvenenkatheter, erfolgen fachärztlich. Bereite die Untersuchung nach dem Labor-/Fachprotokoll vor; antihypertensive Medikamente werden nicht eigenmächtig vollständig abgesetzt. Die vollständige endokrinologische Test- und Behandlungsstrategie gehört zur entsprechenden Fachabklärung.

Abbildung: Der Mechanismus erklärt die Befundkombination; ein erhöhtes Verhältnis ist nur ein Screeningbefund und braucht Bestätigung und Seitenlokalisation. Quelle: eigene Darstellung.

Bei jungen Menschen kann eine Aortenisthmusstenose durch schwache/verzögerte Femoralispulse und Arm-Bein-Druckdifferenz auffallen. Ein systolischer Unterschied von mindestens 20 mmHg zwischen Arm und Bein spricht nach ESC für eine relevante Stenose; Kardio-MRT oder CT-Angiographie stellen dann die ganze Aorta dar, und bei Erwachsenen ist meist eine Stentimplantation die erste Behandlung. Das führt zur gezielten kardiologischen Bildgebung. Die Duplexsonographie und Echokardiographie arbeiten ohne ionisierende Strahlung. CT-Angiographie verursacht Strahlenexposition und verwendet meist jodhaltiges Kontrastmittel; MR-Verfahren haben andere Grenzen. Wähle Bildgebung nur bei einer Frage, deren Antwort das Vorgehen ändert. Eine nuklearmedizinische Untersuchung ist kein routinemäßiger Suchtest für jede Hypertonie.

Abbildung: Verschlechterung, Lungenödem oder Kreatininanstieg begründen die Gefäßfrage; die Bildgebung folgt einer konkreten Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung.

Die genannten Bildgebungsverfahren unterscheiden sich hinsichtlich Strahlung und Kontrastmittel.

Verfahren	Im Text genannte Eigenschaft
Duplexsonographie und Echokardiographie	Keine ionisierende Strahlung
CT-Angiographie	Strahlenexposition; meist jodhaltiges Kontrastmittel

Abbildung: Aortenisthmusstenose in der CT-Angiographie. Die Pfeile zeigen die umschriebene Engstelle distal der linken A. subclavia, umgeben von Kollateralen. Die Darstellung ist präzise, erfordert aber Strahlung und meist jodhaltiges Kontrastmittel. Quelle: Garuma MT, Tesfa MJ, Juhar LH, Chaka TZ. Oxf Med Case Reports 2026; doi:10.1093/omcr/omag148, Abb. 2; CC BY 4.0; Rahmen entfernt.

Abbildung: Der Arm-Bein-Vergleich begründet die Bildgebung; Echo zuerst, dann MRT oder CT für die ganze Aorta, Behandlung im spezialisierten Zentrum. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Verdacht wird zur Entscheidung

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 38-jährige Person hat bestätigte Hypertonie, Kalium 3,1 mmol/l und nimmt kein Diuretikum. Erstens wird die Hypokaliämie überprüft und abhängig von Ausmaß, Symptomen und EKG sicher behandelt. Zweitens wird nach Verlusten, Lakritz und Medikamenten gefragt. Drittens begründet die Kombination ein Screening auf primären Aldosteronismus. Ein Nebennieren-CT als erster Schritt würde ein zufälliges Adenom zeigen können, ohne die Ursache der Hypertonie zu beweisen. Zur Einordnung: Eine Hypokaliämie liegt unter 3,5 mmol/l vor; unter 2,5 mmol/l, bei Rhythmusstörungen oder Muskelschwäche gilt sie als schwer und wird unter Monitoring intravenös ausgeglichen (ERC 2021). Magnesium wird mitbestimmt.

Abbildung: Die Reihenfolge verhindert, dass ein zufälliges Nebennierenadenom vorschnell zur Ursache erklärt wird. Quelle: eigene Darstellung.

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Akute Gefahr erkennen

Lernziel: Du kannst einen hypertensiven Notfall erkennen und sicher reagieren.

Der Organschaden entscheidet

Ein hypertensiver Notfall besteht bei stark erhöhtem Blutdruck mit akuter, blutdruckassoziierter Organschädigung. Häufig liegen Werte ab etwa 180/110 mmHg vor; die Zahl allein definiert den Notfall nicht. Ein rascher Anstieg und besondere Situationen wie Schwangerschaft können bereits bei niedrigeren Werten gefährlich sein. Umgekehrt ist eine chronische LVH bei 190/110 mmHg ohne neue Schädigung nicht automatisch ein akuter Notfall.

Abbildung: Nicht die Zahl, sondern der neue Organschaden trennt Notfall und Entgleisung; eine unsichere Beurteilung bleibt im Notfallpfad. Quelle: eigene Darstellung.

Der Nein-Zweig setzt eine ausreichende klinische Beurteilung voraus. „Keine Beschwerden genannt“ bedeutet noch nicht „kein Organschaden“.

Warnbefund	Gefährdete Situation
Neue fokale Ausfälle, Verwirrtheit, Krampfanfall	Schlaganfall, Blutung oder hypertensive Enzephalopathie
Thoraxschmerz, Ischämiezeichen	Akutes Koronarsyndrom; bei reißendem Rücken-/Thoraxschmerz auch Aortensyndrom
Akute Dyspnoe, Rasselgeräusche, Hypoxämie	Akutes kardiales Lungenödem
Oligurie, neuer Kreatininanstieg	Akute Nierenschädigung
Neue Sehstörung oder schwere Schwangerschaftssymptome	Retinale Beteiligung bzw. Präeklampsie/Eklampsie

Kopfschmerzen allein beweisen keine Enzephalopathie. Neue neurologische Symptome dürfen aber nicht vorschnell als „nur hoher Blutdruck“ erklärt werden. Auch Schmerzen, Hypoxie und Angst können den Blutdruck als Reaktion erhöhen.

Vom Verdacht zur Akutversorgung

Beurteile zunächst Atemweg, Atmung und Kreislauf, Bewusstsein und neurologischen Status. Rufe früh Hilfe und organisiere bei Notfallverdacht die notfallmäßige stationäre Versorgung. Überwache Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und EKG; lege einen venösen Zugang und prüfe Blutzucker. Sauerstoff wird bei Hypoxämie gegeben. Die gezielte Diagnostik folgt dem Verdacht: beispielsweise EKG/Troponin bei Brustschmerz, Bildgebung des Gehirns bei neurologischen Ausfällen, Kreatinin/Elektrolyte/Urin bei Nierenbeteiligung. Eine notwendige Transportentscheidung wartet nicht auf sämtliche Laborwerte.

Als Basis bei jedem Verdacht nennt das ESC-Positionspapier EKG, Fundoskopie, Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, LDH, Haptoglobin und Urinstatus. Bei Brustschmerz soll das 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten vorliegen; Sauerstoff ist ab einer SpO₂ unter 90 % angezeigt.

Abbildung: Die Transportentscheidung wartet nicht auf sämtliche Laborwerte. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Nativ-CT bei hypertensiver Stammganglienblutung rechts (Stern). Die Pfeile markieren den medialen Blutungsrand mit hypodensem Saum. Neue fokale Ausfälle verlangen diese Bildgebung sofort; erst der Befund legt das Blutdruckregime fest. Quelle: Shazia Mirza, Sankalp Gokhale: Neuroimaging in Acute Stroke. SMGebooks 2016, Abb. 4A; CC BY 4.0; vergrößert.

Die Behandlung erfolgt mit titrierbaren Medikamenten unter Überwachung. Eine abrupte Normalisierung kann die Durchblutung von Gehirn, Herz und Niere gefährden, weil sich ihre Autoregulation an höhere Drücke angepasst hat. Als allgemeine Orientierung bei einem Notfall ohne gesondertes organspezifisches Regime, etwa bei maligner Hypertonie oder hypertensiver Enzephalopathie, gilt nach dem ESC-Positionspapier, auf das die ESC-Leitlinie 2024 verweist: den mittleren arteriellen Druck (MAP ≈ diastolischer Wert + ⅓ × [systolischer − diastolischer Wert]) zunächst um etwa 20–25 % senken, bei Enzephalopathie sofort beginnend, bei maligner Hypertonie über einige Stunden; anschließend bei Stabilität weiter kontrolliert reduzieren. Die konkrete Diagnose bestimmt Ziel und Geschwindigkeit. Diese Orientierung ist kein Rezept für jeden Schlaganfall oder jede Schwangerschaft.

Beispiel: 220/130 mmHg ergeben einen MAP von etwa 160 mmHg (130 + ⅓ × 90); die erste Stufe zielt damit auf etwa 120–128 mmHg. Bei chronischer Hypertonie ist die untere Grenze der zerebralen Autoregulation nach rechts verschoben; eine abrupte Senkung auf 120/80 mmHg (MAP ≈ 93) kann sie unterschreiten.

Abbildung: Schematische Darstellung ohne exakte Grenzwerte: Die nach rechts verschobene Autoregulation erklärt, warum die erste Stufe nur 20–25 % beträgt. Quelle: eigene Darstellung.

Eine begleitende thrombotische Mikroangiopathie (TMA) bessert sich unter Blutdrucksenkung meist innerhalb von 24–48 Stunden.

Abbildung: Die Prozentregel gilt nur im passenden Organbefund und ersetzt kein Sonderregime. Quelle: eigene Darstellung.

Situation	Warum das allgemeine Schema nicht genügt
Akutes Aortensyndrom	Sofort systolisch <120 mmHg und Herzfrequenz <60/min, Frequenzkontrolle zuerst; Spezialteam
Ischämischer Schlaganfall / Hirnblutung	Lyse: vorher <185/110, danach 24 h <180/105 mmHg; ohne Reperfusion meist erst ab >220/120 mmHg vorsichtig senken; Blutung nach Schlaganfallprotokoll
Lungenödem / Koronarsyndrom	Rasch systolisch <140 mmHg; Nitrat, beim Ödem plus Schleifendiuretikum, Atemunterstützung; Kontraindikationen prüfen
Schwangerschaft	Bereits ≥160 systolisch oder ≥110 diastolisch erfordert stationären Behandlungsbeginn

Ohne Reperfusionstherapie wird der Blutdruck beim ischämischen Schlaganfall erst ab >220/120 mmHg gesenkt, dann um etwa 15 % des MAP innerhalb von 24 Stunden. Bei Hirnblutung empfiehlt die DGN-Leitlinie, systolisch möglichst innerhalb von 2 Stunden auf ≤140 mmHg zu senken, aber nicht unter 110 mmHg. Bei schwerer Präeklampsie kommt Magnesiumsulfat i.v. zur Eklampsieprophylaxe hinzu.

Abbildung: Nach neurologischer Notfallabklärung bestimmt die Diagnose das Druckregime; bei Ischämie entscheidet zusätzlich die geplante Reperfusion. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Jedes Organ hat eigenes Ziel und eigenes Tempo; die Prozentregel ist nur eines von sechs Regimen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Kontrastmittel-CT bei Typ-A-Dissektion. FL = falsches Lumen in Aorta ascendens und descendens; blauer Pfeil: Dissektionsmembran in der Aorta descendens; roter Pfeil: rechtes Koronarostium im wahren Lumen; gelber Pfeil: Perikarderguss. Hier gilt das Aortenregime mit Frequenzkontrolle zuerst, nicht die allgemeine Prozentregel. Quelle: Escabi-Mendoza J, Diaz-Rodriguez PE, Gonzalez-Bravo DH, Partida-Rodriguez E. Cureus 2023; doi:10.7759/cureus.38436, Abb. 8; CC BY 3.0.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Person hat 224/126 mmHg, akute Luftnot und beidseits feuchte Rasselgeräusche. Die Kombination begründet den Verdacht auf ein akutes Lungenödem und damit einen hypertensiven Notfall. Es folgen Überwachung, Notfallteam, passende Atemunterstützung und gezielte Akuttherapie. Beim hypertensiven Lungenödem nennt das ESC-Positionspapier eine rasche Senkung auf systolisch unter 140 mmHg, etwa mit Nitrat und Schleifendiuretikum; eine Normalisierung auf 120 mmHg ist nicht das Ziel. Das Organbild bestimmt die Therapie; eine allgemeine Prozentregel ersetzt das Lungenödemprotokoll nicht.

Abbildung: Röntgen-Thorax bei hypertensivem Notfall mit Werten über 220/130 mmHg: beidseitige Stauungszeichen und Pleuraergüsse (Pfeile). Das Bild stützt den klinischen Befund; Atemunterstützung und Akuttherapie beginnen nach Klinik, nicht erst nach dem Röntgen. Quelle: Ibrahim J, Jacobsen TP, Boulos A, DeFrancisis JS, Simhadri P. Cureus 2025; doi:10.7759/cureus.90003, Abb. 1; CC BY 4.0; seitliche Aufnahmebeschriftung abgeschnitten.

Nach der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie erhält Sauerstoff, wer eine SpO₂ unter 90 % hat; bei Atemnot mit einer Atemfrequenz über 25/min wird eine nichtinvasive Beatmung (CPAP/NIV) erwogen. Ohne diuretische Vortherapie beginnt Furosemid mit 20–40 mg i.v., bei diuretischer Vortherapie mit dem 1–2-Fachen der oralen Tagesdosis i.v.; Nitrate i.v. kommen bei systolisch über 110 mmHg in Betracht, beginnend mit 10–20 µg/min und titriert bis höchstens 200 µg/min. Vor Nitratgabe wird die Einnahme von PDE-5-Hemmern erfragt.

Abbildung: Atmung zuerst, dann Vor- und Nachlast senken; das Ziel ist systolisch < 140 mmHg, nicht 120 mmHg. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Beispiel für ein überwachtes i.v. Antihypertensivum ist Urapidil: Nach der Fachinformation werden 10–50 mg langsam intravenös unter laufender Blutdruckkontrolle gegeben; die Injektion kann je nach Wirkung wiederholt werden. Die NVL Hypertonie nennt als Beispiel initial 12,5 mg (bis höchstens 50 mg) und danach 5–40 mg/h als Dauerinfusion. Wahl und weitere Gabe hängen von Situation, Begleitmedikation, Organfunktion und lokalem Akutprotokoll ab. Urapidil ersetzt bei einem Aortensyndrom keine erforderliche Frequenzkontrolle und bei Lungenödem keine Behandlung der Atemstörung. Für die praktische Anwendung braucht es die passende Überwachungsumgebung.

Abbildung: Fachinformation und NVL-Beispiel konkretisieren dieselbe überwachte Gabe; zusätzliche Organmaßnahmen bleiben erforderlich. Quelle: eigene Darstellung.

Die Urapidil-Angaben unterscheiden Injektion und anschließende Dauerinfusion.

Angabe	Dosis	Anwendung
Fachinformation	10–50 mg	Langsam i.v.; laufende Blutdruckkontrolle
NVL: Beginn	12,5 mg, bis höchstens 50 mg	Initiale Gabe
NVL: anschließend	5–40 mg/h	Dauerinfusion

Stark erhöht, aber kein akuter Schaden

Ist eine Person klinisch stabil und ergibt die Untersuchung keinen Hinweis auf akuten Organschaden, wird kontrolliert erneut gemessen. Die NVL bezeichnet Werte über 180/110 mmHg ohne akute Begleitsymptome als „hypertensive Entgleisung“ und empfiehlt zunächst etwa 30 Minuten Ruhe und anschließend eine Kontrollmessung. Prüfe Einnahmefehler, Schmerz, Stress, auslösende Mittel und Volumenstatus.

Persistiert die Erhöhung, wird eine geeignete orale Langzeittherapie begonnen oder angepasst. Der Druck soll kontrolliert über die folgenden Tage sinken. Sublinguales oder kurzwirksames Nifedipin zur schnellen Normalisierung ist hierfür ungeeignet: Ein unkontrollierter Abfall kann Ischämien verursachen. Vereinbare eine konkrete kurzfristige Kontrolle innerhalb weniger Tage; bei unsicherem Befund oder unsicherer Versorgung früher. Bei neuen Warnzeichen sofort erneut notfallmäßig vorstellen. Ist eine sichere Abklärung oder Nachbetreuung nicht möglich, muss die Versorgung entsprechend eskaliert werden.

Abbildung: Kontrollierte Behandlung über Tage braucht einen konkreten Kontrolltermin und ein Sicherheitsnetz. Quelle: eigene Darstellung.

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Medikamente und Kontrolle

Lernziel: Du kannst Antihypertensiva begründet auswählen und ihre Sicherheit prüfen.

Wann und auf welchen Wert behandeln?

Lebensstilmaßnahmen gehören zu jeder Behandlung, ersetzen bei klarer Indikation aber keine wirksame Medikation. Nach ESC 2024 wird eine bestätigte Hypertonie ab 140/90 mmHg medikamentös und nichtmedikamentös behandelt. Bei Blutdruck ab 130/80 mmHg unterhalb dieser Hypertoniegrenze kann bei hohem kardiovaskulärem Risiko nach etwa drei Monaten Lebensstilintervention ebenfalls eine medikamentöse Therapie angezeigt sein. Dazu zählen beispielsweise eine manifeste Gefäßerkrankung oder andere eindeutig erhöhte Risikokonstellationen. Nach ESC 2024 gehören dazu auch Diabetes, eine mäßige bis schwere CKD, eine familiäre Hypercholesterinämie oder ein geschätztes 10-Jahres-Risiko (SCORE2/SCORE2-OP) von mindestens 10 %. Für Menschen mit niedrigem Risiko wird diese niedrigere Schwelle nicht pauschal übernommen.

Abbildung: Der Blutdruck bestimmt den Weg, das Risiko entscheidet nur im Bereich 130–139/80–89 mmHg. Lebensstilmaßnahmen gehören zu allen drei Wegen. Quelle: eigene Darstellung.

Stufe	Zielwert in der Praxismessung
Erstes Ziel für alle (NVL 2023 und ESC 2024)	<140/90 mmHg
Danach bei guter Verträglichkeit (ESC 2024)	Systolisch 120–129, diastolisch 70–79 mmHg
Symptomatische Orthostase, ausgeprägte Gebrechlichkeit, ≥85 Jahre oder begrenzte Lebenserwartung	Individualisieren; sichere Verträglichkeit und Versorgungssituation haben Vorrang

In diesem Kapitel gilt deshalb ein Stufenziel: zuerst unter 140/90 mmHg, anschließend bei guter Verträglichkeit systolisch 120–129 mmHg. Die NVL nennt <140/90 mmHg als idealen Zielwert und lässt individuell einen Korridor von 120/70 bis höchstens 160/90 mmHg zu; die Obergrenze ist ein Kompromiss, etwa bei Gebrechlichkeit, kein Ziel für gut belastbare Menschen. Messmethode, Beschwerden, Nierenfunktion und stehender Blutdruck bleiben Teil der Entscheidung. Die Zielwerte gelten für die Praxismessung; die NVL zieht für Heim- und ABPM-Tagesmittel 5 mmHg und für das 24-Stunden-Mittel 10 mmHg ab, nicht jedoch bei Werten unter 130 mmHg.

Abbildung: Erst das gemeinsame Ziel, dann die individuelle Stufe; dasselbe Ziel wird je nach Messart in einen anderen Zahlenwert übersetzt. Quelle: eigene Darstellung.

Wirkprinzip und Auswahl

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, kurz RAAS, stabilisiert bei Bedarf Druck und Volumen. Angiotensin II verengt Gefäße und fördert Aldosteronfreisetzung. ACE-Hemmer vermindern seine Bildung, Sartane blockieren seinen AT₁-Rezeptor. Beide können bei albuminurischer Nierenkrankheit besonders nützlich sein; beide können aber Kalium erhöhen und die glomeruläre Filtration verändern. ACE-Hemmer verursachen zusätzlich häufiger Reizhusten und selten ein gefährliches Angioödem. Ursache ist vor allem der verminderte Abbau von Bradykinin, den ACE normalerweise übernimmt. ACE-Hemmer und Sartan werden nicht kombiniert. Typische Beispiele sind Ramipril mit 2,5–10 mg pro Tag und Candesartan, das nach Fachinformation mit 8 mg einmal täglich beginnt und bis höchstens 32 mg pro Tag gesteigert werden kann.

Abbildung: ACE-Hemmer und Sartane greifen an verschiedenen Stellen derselben Kaskade an. Der Bradykinin-Effekt erklärt Husten und Angioödem unter ACE-Hemmern; Kalium- und Kreatininkontrolle gelten für beide. Quelle: eigene Darstellung.

Dihydropyridin-Kalziumantagonisten wie Amlodipin erweitern vorwiegend Arteriolen. Typisch sind Knöchelödeme, Kopfschmerz und Flush. Das Ödem kann durch veränderte kapilläre Druckverhältnisse entstehen und bedeutet nicht automatisch Herzinsuffizienz oder einen Bedarf an mehr Diuretikum. Verapamil und Diltiazem wirken anders auf die Erregungsleitung; sie werden insbesondere bei systolischer Herzinsuffizienz oder in Kombination mit Betablockern nicht unkritisch eingesetzt.

Abbildung: Bei neuen Knöchelödemen entscheiden Begleitbefunde und klinische Untersuchung über das weitere Vorgehen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Beidseitiges, symmetrisches Ödem an Knöcheln und Fußrücken; nach Fingerdruck bleibt eine Delle (Pfeil). Die Ursache war in diesem Fall kein Kalziumantagonist: Das Foto zeigt nur den Befund. Ob ein Amlodipinödem, eine Herzinsuffizienz oder eine andere Ursache vorliegt, klärt erst die gesamte Untersuchung. Quelle: Pustake M, Ganiyani MA, Shah D, Dhondge V, Deshmukh K. Cureus 2022; doi:10.7759/cureus.27588, Abb. 1; CC BY 3.0; Bildbuchstaben abgeschnitten.

Thiazide und thiazidartige Diuretika wie Indapamid fördern renal die Natriumausscheidung und senken langfristig auch den Gefäßwiderstand. Natrium- und Kaliumverlust, Volumenmangel und erhöhte Harnsäure sind wichtige Grenzen. Die dadurch begünstigte Alkalose knüpft an den bekannten Chlorid-/Kaliumverlust an. Schleifendiuretika sind besonders bei Stauung oder fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung relevant, nicht der pauschale Ersatz jeder Erstlinientherapie.

Betablocker vermindern unter anderem Herzfrequenz, Kontraktilität und Reninfreisetzung. Sie sind besonders bei geeigneter Zusatzindikation wie Angina, bestimmter Herzinsuffizienz oder nötiger Frequenzkontrolle sinnvoll. Eine Bradykardie oder höhergradige AV-Blockierung spricht gegen unkritische Gabe. Asthma verlangt eine sorgfältige individuelle Auswahl; nichtselektive Betablocker können Bronchospasmen auslösen. Ein Betablocker wird nach längerem Gebrauch nicht abrupt abgesetzt.

Abbildung: Zwei der drei Erstlinienklassen bilden den Start; die weiteren Klassen brauchen einen eigenen Grund. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Jede Stufe setzt Verträglichkeit und Laborkontrollen voraus; Betablocker kommen auf jeder Stufe nur mit Zusatzindikation hinzu. Quelle: eigene Darstellung.

Die Darstellung zeigt einen häufigen Weg außerhalb der Schwangerschaft. Vor jeder Stufe werden Verträglichkeit und Kontrollen geprüft; ein Pfeil bedeutet keine automatische Dosissteigerung. Nach ESC 2024 folgt auf die niedrig dosierte Zweifachkombination bei fehlender Kontrolle zunächst eine niedrig dosierte Dreifachkombination und erst danach die Steigerung auf maximal verträgliche Dosen. Bis zum Erreichen des Ziels wird alle 1–3 Monate kontrolliert, im Ziel mindestens jährlich.

Konkrete orale Beispiele

Für die meisten nicht gebrechlichen Erwachsenen eignet sich eine niedrig dosierte Zweifachkombination: ACE-Hemmer oder Sartan plus Amlodipin oder ein Thiazid/Thiazidartiges. Eine passende Einzeltablettenkombination kann die Einnahme erleichtern. Monotherapie ist insbesondere bei besonderer Empfindlichkeit, ausgeprägter Gebrechlichkeit oder nur gering erforderlicher Senkung erwägenswert. Die folgenden Beispiele beziehen sich auf orale Dauertherapie bei Erwachsenen; sie sind keine universelle Verordnung für jeden der genannten Begleitzustände.

Wirkstoff	Üblicher Einstieg und Bereich	Wichtige Grenze
Ramipril	2,5 mg einmal täglich; schrittweise bis 10 mg/Tag	Bei Volumenmangel/hoher RAAS-Aktivität oft 1,25 mg; Nierendosis beachten
Candesartan	8 mg einmal täglich; bei Bedarf 16, maximal 32 mg/Tag	Bei Nierenfunktionsstörung 4 mg; bei Volumenmangel niedrigeren Einstieg erwägen
Amlodipin	5 mg einmal täglich; maximal 10 mg/Tag	Langsamer steigern bei älteren Menschen oder Leberfunktionsstörung
Indapamid retard	1,5 mg einmal morgens, unzerkaut	Nicht zur raschen Akutsenkung; kontraindiziert bei Kreatinin-Clearance <30 ml/min

Ramipril wird üblicherweise in Abständen von zwei bis vier Wochen titriert. Nach der verwendeten Fachinformation gilt bei Kreatinin-Clearance 30–60 ml/min eine Tageshöchstdosis von 5 mg; bei 10–30 ml/min beginnt man mit 1,25 mg und höchstens 5 mg/Tag. Kreatinin-Clearance und die auf 1,73 m² bezogene eGFR sind nicht identisch; für die Dosierung muss die im jeweiligen Präparat geforderte Größe beachtet werden.

Die Tabelle bündelt die im Text genannten Nierendosisgrenzen für Ramipril.

Kreatinin-Clearance	Vorgabe für Ramipril
30–60 ml/min	Höchstens 5 mg/Tag
10–30 ml/min	Einstieg 1,25 mg; höchstens 5 mg/Tag

Abbildung: Die Nierenfunktion legt Startdosis und Obergrenze fest; nach jedem Schritt folgt eine Laborkontrolle, bevor weiter gesteigert wird. Quelle: eigene Darstellung.

ACE-Hemmer/Sartane sind in der Schwangerschaft ungeeignet. Vorsicht gilt bei relevanter beidseitiger Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie und Volumenmangel. Nach einem ACE-Hemmer-Angioödem wird kein anderer ACE-Hemmer als „Versuch“ gegeben. Kaliumpräparate, kaliumsparende Mittel und kaliumreiche Salzersatzprodukte können unter RAAS-Blockade das Hyperkaliämierisiko erhöhen. Lithium kann mit Diuretika und RAAS-Blockern problematisch interagieren.

Abbildung: Harte Grenzen stehen vor allem anderen; Vorsichtsgründe führen zu niedrigerem Start und früherer Kontrolle, nicht automatisch zum Verzicht. Quelle: eigene Darstellung.

Wirksamkeit und Sicherheit kontrollieren

Vor Beginn werden Blutdruck einschließlich möglicher Orthostase, Puls, Kreatinin/eGFR, Kalium und je nach Wirkstoff Natrium erhoben. Nach Beginn oder Dosisänderung eines RAAS-Blockers werden Kreatinin und Kalium innerhalb von zwei bis vier Wochen kontrolliert, bei erhöhtem Risiko früher. Ein vereinbarter Termin nach ein bis zwei Wochen ist bei CKD, höherem Alter, zusätzlichem Diuretikum oder möglichen Volumenproblemen oft sinnvoll. Auch nach Diuretikabeginn müssen Elektrolyte und Nierenfunktion kontrolliert werden. Bei Indapamid sieht die Fachinformation für Risikogruppen eine erste Kaliumkontrolle bereits in der ersten Woche vor; dazu zählen etwa ältere Menschen, Personen mit Herzkrankheit oder mehrfacher Medikation.

Die Kontrollen richten sich nach Wirkstoff und Risiko.

Situation	Zeitpunkt	Kontrolle
RAAS-Blocker begonnen oder gesteigert	Innerhalb von 2–4 Wochen; bei erhöhtem Risiko früher	Kreatinin und Kalium
RAAS-Beginn/-Steigerung bei CKD, höherem Alter, zusätzlichem Diuretikum oder möglichen Volumenproblemen	Termin nach 1–2 Wochen oft sinnvoll	Kreatinin und Kalium
Indapamid bei Risikogruppen	Erste Woche	Erste Kaliumkontrolle

Abbildung: Der Zeitpunkt der ersten Kontrolle hängt von Wirkstoff und Risiko ab; die Schwelle für Dringlichkeit bleibt dieselbe. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Reaktion
Neuer Reizhusten unter ACE-Hemmer	Andere Ursachen prüfen; bei Zusammenhang geeigneten Wechsel, häufig auf Sartan, erwägen
Lippen-/Zungenschwellung, Atemnot	Angioödemverdacht: Medikament stoppen und sofortige Notfallversorgung
Deutlicher Kreatininanstieg / Hyperkaliämie	Volumen, Begleitmittel, Nierenarterienproblem und Dosis prüfen; Schweregrad bestimmt Dringlichkeit
Schwindel beim Aufstehen	Stehend messen; Dehydratation, Begleitmittel und Intensität der Behandlung prüfen

Abbildung: ACE-Hemmer-Angioödem mit ausgeprägter Zungen- und Lippenschwellung (Pfeil: Zunge), hier erst nach drei Jahren stabiler Einnahme. Eine solche Schwellung kann die Atemwege verlegen: Medikament stoppen und sofort notfallmedizinisch versorgen. Quelle: Khalid M, Nafis S. Cureus 2026; doi:10.7759/cureus.100829, Abb. 1; CC BY 4.0.

Ein Kreatininanstieg von mehr als 30 % innerhalb von vier Wochen nach Beginn/Steigerung eines RAAS-Blockers ist ein Anlass zur zeitnahen Ursachen- und Therapieprüfung. Ein kleinerer stabiler Anstieg bedeutet nicht automatisch eine Schädigung durch das Medikament. Bei ausgeprägter Hyperkaliämie, EKG-Veränderungen, Symptomen oder rascher Verschlechterung ist die Abklärung dringend; die Prozentregel ersetzt diese Beurteilung nicht. Als Orientierung gilt nach ERC Kalium von 5,5–5,9 mmol/l als leichte, von 6,0–6,4 mmol/l als mittelgradige und ab 6,5 mmol/l als schwere Hyperkaliämie.

Abbildung: Kaliumwert und Warnbefunde bestimmen die Dringlichkeit; die Kreatinin-Prozentregel ersetzt diese Prüfung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Vor Beginn liegt Kreatinin bei 1,0 mg/dl, zwei Wochen später bei 1,2 mg/dl. Die Zunahme beträgt (1,2 − 1,0)/1,0 × 100 = 20 %. Bei stabilem klinischem Zustand, akzeptablem Kalium und guter Drucksenkung kann die Therapie häufig mit Kontrolle fortgeführt werden. Bei einem Wert von 1,4 mg/dl wären es 40 %; dann müssen beispielsweise Volumenmangel, NSAR und eine renovaskuläre Ursache geprüft werden. Die Entscheidung wird nicht allein aus der Prozentzahl getroffen.

Abbildung: Der Ausgangswert ist der Nenner; die 30-%-Grenze löst eine Prüfung aus, ersetzt aber nicht die Beurteilung von Kalium, Zustand und Ursachen. Quelle: eigene Darstellung.

Scheinresistenz vor vierter Tablette

Von resistenter Hypertonie spricht man bei weiterhin mindestens 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch in der Praxis trotz tatsächlich eingenommener Dreifachtherapie aus RAAS-Blocker, Kalziumantagonist und geeignetem Diuretikum in maximalen bzw. maximal verträglichen Dosen. Die fehlende Kontrolle muss außerhalb der Praxis bestätigt werden. Als unkontrolliert gelten nach ESC 2024 Heimwerte ab 135/85 mmHg oder ein 24-Stunden-Mittel ab 130/80 mmHg. Zunächst werden falsche Messung, Weißkitteleffekt, Einnahmeprobleme und drucksteigernde Substanzen ausgeschlossen. Bei fortgeschrittener CKD muss die diuretische Behandlung zur Nierenfunktion und zum Volumenstatus passen. Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² verlangt ESC 2024 dafür ein ausreichend gesteigertes Schleifendiuretikum. Das Nichterreichen eines intensiveren Zielwertes von beispielsweise 125 mmHg allein definiert noch keine resistente Hypertonie.

Abbildung: Erst wenn alle vier Prüfungen unauffällig sind, liegt eine echte Resistenz vor; ein nur verfehltes intensiveres Ziel genügt dafür nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Bleibt echte Resistenz, werden sekundäre Ursachen gesucht und eine spezialisierte Mitbehandlung organisiert. Spironolacton blockiert den Mineralokortikoidrezeptor und vermindert dadurch Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung. Es kann als weitere Substanz infrage kommen, nach ESC 2024 bei eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² und Kalium ≤4,5 mmol/l. Eine typische niedrige Dosis ist 25 mg oral täglich; Voraussetzung sind geeignete Ausgangswerte und frühe, wiederholte Kontrollen. Hyperkaliämie und Gynäkomastie sind wichtige Risiken. Der Zulassungsstatus bei resistenter Hypertonie ist präparateabhängig: Die Fachinformation von Spironolacton Accord (Stand 05/2025) nennt „therapiebegleitend resistente Hypertonie“ mit 25 mg täglich als Anfangsdosis, andere Präparate nennen diese Indikation nicht. Wähle deshalb ein Präparat mit dieser Indikation. Wird ein Präparat ohne sie eingesetzt, ist das ein Off-Label-Use mit besonderer Aufklärungspflicht, etwa über die fehlende Herstellerhaftung, und mit Dokumentation. Spezielle Eingriffe wie renale Denervation gehören zur individualisierten Entscheidung in einem erfahrenen Zentrum. Bei einer eGFR unter 40 ml/min/1,73 m² wird sie nach ESC 2024 nicht empfohlen.

Abbildung: Die beiden Laborgrenzen stehen vor der zusätzlichen Substanz; Hyperkaliämie und Gynäkomastie bleiben die wichtigsten Risiken der Kontrollen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Beidseitige Gynäkomastie unter Spironolacton (Pfeile). Bei Kontrollterminen gezielt nach Brustspannen oder Brustvergrößerung fragen. Quelle: Brahmbhatt SV, Jain D. Cureus 2026; doi:10.7759/cureus.114587, Abb. 1; CC BY 4.0; verkleinert.

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Gesamtrisiko senken

Lernziel: Du kannst Lipide, Tabak und Bewegung in einen Präventionsplan einbeziehen.

Mehrere Risiken zusammen betrachten

Das absolute Risiko beschreibt die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses in einem festgelegten Zeitraum. Es hängt unter anderem von Alter, Blutdruck, Lipiden, Rauchen und Vorerkrankungen ab. Eine wirksame Blutdruckbehandlung beseitigt deshalb nicht alle übrigen Risiken. Umgekehrt kann eine Person mit nur mäßig erhöhtem Blutdruck aufgrund einer bestehenden Gefäßerkrankung erheblich gefährdet sein.

Abbildung: Mehrere Faktoren bestimmen gemeinsam das Gesamtrisiko; jeder veränderbare Bereich hat ein eigenes, konkretes Ziel. Quelle: eigene Darstellung.

Die Verbindungslinien bedeuten keine Addition von Prozentzahlen. Das Risiko wird mit einem für die Person geeigneten Verfahren beurteilt.

SCORE2 schätzt bei scheinbar gesunden Personen im Alter von 40–69 Jahren das Zehnjahresrisiko tödlicher und nichttödlicher kardiovaskulärer Ereignisse; für Personen von 70–89 Jahren gibt es SCORE2-OP. Verwende das passende Alters- und Länder-/Risikomodell mit den tatsächlich erhobenen Daten. Manifeste atherosklerotische Erkrankung, relevante CKD, Diabetes oder familiäre Hypercholesterinämie benötigen ihre eigene Risikoeinordnung. Ein gewöhnlicher SCORE2 darf diese Konstellationen nicht „herunterrechnen“. Ein sehr junger Mensch kann trotz niedrigen Zehnjahresrisikos ein hohes Lebenszeitrisiko haben. Deutschland gehört für SCORE2 zur Region mit moderatem Risiko. Die ESC-Präventionsleitlinie 2021 ordnet das Ergebnis altersabhängig ein: Hohes Risiko beginnt unter 50 Jahren bei 2,5 %, mit 50–69 Jahren bei 5 % und ab 70 Jahren bei 7,5 %; sehr hoch ist es ab 7,5 %, 10 % bzw. 15 %.

Abbildung: Erst die Eignung prüfen, dann das Altersmodell wählen und das Ergebnis altersabhängig einordnen. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgangssituation	Passender Denkweg
Keine bekannte Gefäßerkrankung, kein Diabetes/keine relevante CKD	Geeigneten validierten Risikorechner verwenden; Familienanamnese ergänzen
Bereits Herzinfarkt, atherosklerotisch bedingter ischämischer Schlaganfall/TIA oder pAVK	Sekundärprävention; sehr hohes Risiko bereits durch Erkrankung
Stark erhöhtes LDL, frühe Ereignisse in der Familie	Familiäre Hypercholesterinämie prüfen; niedrigen Alters-Score nicht beruhigend werten

Abbildung: Sehnenxanthome über Fingergelenken und Strecksehnen bei einer 18-jährigen Patientin mit familiärer Hypercholesterinämie und frühem Herzinfarkt. Solche Xanthome sind ein klinischer Hinweis auf FH; fehlende Xanthome schließen sie nicht aus. Quelle: Kumar AA et al., Cases Journal 2008;1:71, via Wikimedia Commons; CC BY 2.0; als WebP gespeichert.

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein korrekt angewandter Rechner gibt für eine geeignete Person ein Zehnjahresrisiko von 12 % aus. Das bedeutet ungefähr zwölf Ereignisse unter hundert vergleichbaren Personen in diesem Zeitraum, keine sichere Vorhersage für diesen einzelnen Menschen. Die Zahl beschreibt auch nicht, dass zwölf Prozent des Herzens geschädigt seien. Nutzen und Belastung einer Behandlung werden gemeinsam besprochen.

Abbildung: Ein Zehnjahresrisiko lässt sich als „12 von 100“ verständlich und ohne falsche Gewissheit erklären. Quelle: eigene Darstellung.

Was LDL mit Gefäßen zu tun hat

LDL transportiert Cholesterin im Blut. Eine anhaltend hohe Konzentration fördert dessen Einlagerung in die Arterienwand und die Atherosklerose. HDL ist ein anderer Lipoproteinanteil; ein hoher HDL-Wert hebt ein hohes LDL nicht auf. Non-HDL-Cholesterin ist Gesamtcholesterin minus HDL und erfasst mehrere atherogene Partikel. Triglyzeride werden ebenfalls beurteilt; stark erhöhte Werte können die LDL-Berechnung einschränken und bei ausgeprägter Erhöhung ein eigenes Pankreatitisrisiko anzeigen. Ab Triglyzeriden über 400 mg/dl (4,5 mmol/l) ist das berechnete LDL unzuverlässig; ein klinisch relevantes Pankreatitisrisiko besteht ab etwa 880 mg/dl (10 mmol/l).

Abbildung: Triglyzeride werden vor der Interpretation eines berechneten LDL-Werts geprüft; oberhalb von 880 mg/dl kommt ein eigenes Pankreatitisrisiko hinzu. Quelle: eigene Darstellung.

Die Lipidwerte beschreiben unterschiedliche Aspekte des Risikos.

Wert	Bedeutung
LDL	Anhaltend hohe Konzentration fördert Einlagerung in die Arterienwand
HDL	Ein hoher Wert hebt ein hohes LDL nicht auf
Non-HDL	Gesamtcholesterin minus HDL; mehrere atherogene Partikel
Triglyzeride	Stark erhöht: LDL-Berechnung kann eingeschränkt sein; ausgeprägt erhöht: Pankreatitisrisiko möglich

Abbildung: Atherosklerose der Aorta im Autopsiepräparat. Gelblich-weiße Plaques entstehen aus Cholesterineinlagerungen in der Gefäßwand; aufgebrochene Plaques können Thromben tragen. Quelle: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr., CDC Public Health Image Library (PHIL 846), via Wikimedia Commons; gemeinfrei; Präparatschild weggeschnitten.

Abbildung: Anhaltend hohes LDL führt über Einlagerung in die Gefäßwand zur Plaque; die Lipidsenker setzen an verschiedenen Stellen an. Quelle: eigene Darstellung.

Die europäischen LDL-Ziele sind risikoadaptiert und wurden durch die fokussierte Aktualisierung 2025 nicht pauschal angehoben. Die Risikokategorie wird zuerst bestimmt; sie lässt sich nicht aus dem LDL-Ziel rückwärts ableiten.

Risikokategorie	LDL-Ziel
Sehr hoch, beispielsweise manifeste ASCVD	<55 mg/dl (<1,4 mmol/l) und mindestens 50 % unter Ausgangswert
Hoch	<70 mg/dl (<1,8 mmol/l) und mindestens 50 % unter Ausgangswert
Moderat	<100 mg/dl (<2,6 mmol/l)
Niedrig	<116 mg/dl (<3,0 mmol/l)

ASCVD bedeutet atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung. Für spezielle Konstellationen, etwa wiederholte Ereignisse, können noch niedrigere Ziele erwogen werden. Die Tabelle ist keine Indikation, jede Person mit leicht erhöhtem LDL automatisch medikamentös zu behandeln.

Statine hemmen die Cholesterinsynthese in der Leber; die vermehrte LDL-Aufnahme senkt den Blutspiegel. Bei klarer Indikation wird ein ausreichend wirksames, verträgliches Statin gewählt. Atorvastatin wird einmal täglich oral gegeben; die Fachinformation nennt 10 mg als üblichen Einstieg und 80 mg als Tageshöchstdosis. Bei hohem bzw. sehr hohem Risiko kann eine hohe Intensität, beispielsweise 40–80 mg täglich, erforderlich sein. Eine hochintensive Statintherapie senkt LDL im Mittel um mindestens 50 %. Auswahl und Einstieg richten sich nach benötigter Senkung, Begleitmitteln und Verträglichkeit.

Vor Beginn werden unter anderem Lebererkrankung, Wechselwirkungen und Schwangerschaft abgeklärt. Aktive Lebererkrankung ist eine Kontraindikation des hier genannten Präparats; in Schwangerschaft und Stillzeit wird es nicht eingesetzt. Neue deutliche Muskelschmerzen, Schwäche oder dunkler Urin verlangen eine ärztliche Beurteilung, bei Verdacht auf schwere Muskelschädigung einschließlich CK und Nierenfunktion. Eine routinemäßige CK-Messung bei jeder beschwerdefreien Person ist dagegen nicht der Kern der Nachkontrolle. Interaktionen, beispielsweise mit bestimmten Makroliden oder Azolantimykotika, können das Muskelrisiko erhöhen.

Abbildung: Muskelschmerzen, Schwäche oder dunkler Urin steuern die Sicherheitsabklärung; bei Beschwerdefreiheit steht die geplante Lipid- und Verträglichkeitskontrolle im Vordergrund. Quelle: eigene Darstellung.

Nach Beginn oder Anpassung werden Lipide und Verträglichkeit kontrolliert, nach etwa vier bis sechs Wochen. Reicht die maximal verträgliche Statintherapie nicht, kommt insbesondere Ezetimib hinzu, das die intestinale Cholesterinaufnahme hemmt. Ezetimib wird mit 10 mg einmal täglich gegeben und senkt LDL zusätzlich zum Statin um etwa 21–27 %; PCSK9-Hemmer senken LDL im Mittel um etwa 60 %. Je nach Risiko, Rest-LDL und Verträglichkeit sind weitere Wirkprinzipien wie PCSK9-Hemmung oder Bempedoinsäure fachärztlich zu prüfen. Muskelsymptome werden ernst genommen und abgeklärt; sie sind kein Grund, ohne weitere Prüfung jede Lipidsenkung endgültig aufzugeben. ASS wird allein wegen Hypertonie in der Primärprävention nicht routinemäßig angesetzt, da Blutungen den Nutzen aufwiegen können.

Abbildung: Die Kontrolle nach 4–6 Wochen prüft absolutes Ziel und prozentuale Senkung getrennt und entscheidet über den nächsten Schritt. Quelle: eigene Darstellung.

Aus Ratschlägen werden Schritte

Beim Rauchstopp genügt „Sie müssen aufhören“ selten. Frage nach Konsum, bisherigen Versuchen und Veränderungsbereitschaft, empfiehl klar den vollständigen Rauchstopp und biete konkrete Unterstützung an. Verhaltenstherapeutische Unterstützung und gegebenenfalls geeignete Entwöhnungsmedikamente werden gemeinsam ausgewählt. Ein vereinbarter Folgetermin gehört dazu. Den Konsum dokumentierst du in Packungsjahren: Packungen pro Tag × Raucherjahre. Nach der S3-Leitlinie Tabakentwöhnung werden Nikotinersatz oder alternativ Vareniclin bzw. Bupropion angeboten; wer mehr als 20 Zigaretten täglich raucht, erhält eine Kombination aus Nikotinpflaster und einem kurzwirksamen Nikotinpräparat. Vareniclin wird üblicherweise 12 Wochen eingenommen. Auch Passivrauch soll reduziert werden. Der zentrale Gewinn ist die Senkung des gesamten Gefäßrisikos, nicht eine garantierte sofortige Normalisierung des Blutdrucks.

Abbildung: Aus dem Rat wird ein Plan: fragen, klar empfehlen, Bereitschaft klären, konkret unterstützen und nachbesprechen. Quelle: eigene Darstellung.

Handlungsfeld	Konkreter Einstieg
Bewegung	Schrittweise mindestens 150 Minuten moderate Ausdaueraktivität pro Woche, ergänzt durch Krafttraining
Ernährung und Salz	Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkorn, geeignete Fette; stark gesalzene Fertigprodukte reduzieren
Gewicht und Alkohol	Bei Übergewicht realistische Gewichtsreduktion; Alkohol reduzieren, keine Empfehlung zum „Herzschutztrinken“
Tabak	Ausstieg planen, Unterstützung anbieten und Rückfallrisiken nachbesprechen

In Deutschland empfiehlt die NVL Hypertonie weniger als 6 g Kochsalz pro Tag; dieses Ziel verwenden wir in der Beratung. Die ESC 2024 nennt mit etwa 5 g Kochsalz ein noch strengeres Ziel. Kochsalz und Natrium sind nicht dieselbe Mengenangabe: 5 g Salz entsprechen ungefähr 2 g Natrium. Kaliumhaltiger Salzersatz ist bei CKD oder unter kaliumsteigernden Medikamenten nicht automatisch sicher.

Bei stark unkontrolliertem Blutdruck oder Symptomen muss vor intensiver Belastung ärztlich geklärt werden, was sicher ist. Moderate Bewegung wird allmählich aufgebaut. Nach einem kardiovaskulären Ereignis kann eine strukturierte Rehabilitation helfen, Belastbarkeit, Medikamente und langfristige Gewohnheiten gemeinsam zu bearbeiten.

Die ESC 2024 präzisiert: mindestens 150 Minuten moderate Ausdaueraktivität pro Woche, etwa an 5–7 Tagen je mindestens 30 Minuten, ergänzt durch Krafttraining 2–3-mal pro Woche. Für Alkohol nennt sie eine Obergrenze von 100 g reinem Alkohol pro Woche; am günstigsten ist Verzicht. Bei Übergewicht ist eine Abnahme um 5–10 % des Ausgangsgewichts ein realistisches erstes Ziel.

Abbildung: Lebensstilberatung wird mit konkreten Zielzahlen, Sicherheitsprüfung und einem überprüfbaren Einstieg umsetzbar. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel – Patientengespräch

„Die Blutdrucktablette behandelt einen wichtigen Teil Ihres Risikos. Das Rauchen belastet die Gefäße zusätzlich. Wie wichtig wäre Ihnen ein Rauchstopp im Moment, und was hat beim letzten Versuch gefehlt? Wir können Unterstützung auswählen und einen Termin vereinbaren. Für Bewegung könnten wir mit einem Spaziergang an fünf Tagen pro Woche beginnen und dann langsam steigern.“

Die Erklärung verbindet Nutzen, eigene Priorität und einen umsetzbaren Schritt. Sie verspricht kein bestimmtes Ergebnis.

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Besondere Situationen

Lernziel: Du kannst Orthostase, CKD, Alter und Schwangerschaft im Plan berücksichtigen.

Stehender Druck ist ein eigener Befund

Beim Aufstehen versackt Blut vorübergehend in den unteren Körperabschnitten. Normalerweise stabilisieren Gefäßverengung und eine angemessene Kreislaufreaktion den Druck. Volumenmangel, autonome Störungen und Medikamente können diese Anpassung beeinträchtigen. Typisch sind Schwindel, Schwarzwerden vor Augen oder Stürze nach dem Aufstehen.

Nach etwa fünf Minuten Liegen werden Blutdruck und Puls gemessen; anschließend im Stehen, üblicherweise nach einer und drei Minuten. Sichere die Person gegen Stürze. Bei erheblichen Beschwerden wird die Untersuchung abgebrochen und die Person sicher gelagert. Eine anhaltende Abnahme um mindestens 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch innerhalb von drei Minuten spricht für orthostatische Hypotonie. Bei ausgeprägter Hypertonie im Liegen kann eine systolische Abnahme um mindestens 30 mmHg als spezifischere Grenze verwendet werden. Symptome bleiben auch bei knapp verfehlter Zahl relevant. Steigt der Puls trotz deutlichen Druckabfalls um weniger als 15/min, spricht das eher für eine autonome Ursache, etwa bei Diabetes oder Parkinson; ein kräftiger Pulsanstieg passt eher zu Volumenmangel.

Abbildung: Abfallgrenze, Puls und Beschwerden gehören zur gleichen Entscheidung; erhebliche Beschwerden beenden die Untersuchung. Quelle: eigene Darstellung.

Konstruiertes Beispiel: Die Abnahme nach drei Minuten beträgt 30 mmHg systolisch und 12 mmHg diastolisch; zusätzlich besteht Schwindel. Das erfüllt die üblichen Kriterien.

Befund	Konsequenz
Orthostase plus Durchfall/geringe Zufuhr	Volumenstatus und vorübergehende Medikamentenrisiken prüfen
Orthostase bei vielen Medikamenten	Auch Alphablocker, Psychopharmaka und andere Begleitmittel überprüfen
Hoher Liegedruck und niedriger Stehdruck	Tagesverlauf und Symptome erfassen; nicht nur den Liegewert behandeln

Langsames Aufstehen, angepasstes Trinken und gegebenenfalls geeignete Kompression können helfen. Bei Herz- oder Niereninsuffizienz wird die Flüssigkeitszufuhr individuell vereinbart. Eine pauschale Empfehlung, Salz und Flüssigkeit stark zu steigern, wäre hier unsicher. Ursache, Sturzrisiko und medikamentöse Anpassung werden zusammen bearbeitet.

Abbildung: Die Ursache bestimmt die Maßnahme; Flüssigkeit und Salz werden bei Herz- oder Niereninsuffizienz nicht pauschal gesteigert. Quelle: eigene Darstellung.

Nierenkrankheit und höheres Alter

Bei CKD stehen Druckkontrolle, Albuminurie und Arzneimittelsicherheit nebeneinander. Ein ACE-Hemmer oder Sartan kann bei Albuminurie besonders sinnvoll sein. Ein späterer eGFR-Abfall unter 30 ml/min/1,73 m² ist für sich allein kein automatischer Grund zum Absetzen eines gut vertragenen RAAS-Blockers. Kalium, Kreatininverlauf, Symptome und Dosisgrenzen werden beurteilt. Ein Kreatininanstieg bis 30 % innerhalb von vier Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung ist meist hinnehmbar; bei stärkerem Anstieg werden Volumenmangel und Begleitmedikamente geprüft und die Dosis überdacht. Eine Hyperkaliämie wird zunächst mit kaliumsenkenden Maßnahmen behandelt, bevor der RAAS-Blocker reduziert oder abgesetzt wird. Diuretika werden an Nierenfunktion und Volumenstatus angepasst; der in U04 genannte Indapamid-Grenzwert ist zu beachten.

KDIGO nennt bei vielen Erwachsenen mit CKD außerhalb der Dialyse einen systolischen Zielwert unter 120 mmHg, sofern toleriert und mit standardisierter Praxismessung. Dieser Wert wird nicht unkritisch auf eine beiläufige Alltagsmessung übertragen. Bei Orthostase und Gebrechlichkeit wird weniger intensiv behandelt. Für die Entscheidungen in diesem Kapitel gilt das in U04 erklärte Stufenziel: zuerst unter 140/90 mmHg, bei guter Verträglichkeit systolisch 120–129 mmHg.

Abbildung: Die Nierenfunktion wird im Verlauf beurteilt; das Stufenziel setzt gute Verträglichkeit voraus. Quelle: eigene Darstellung.

Im höheren Alter sind Gefäßsteifigkeit und isolierte systolische Hypertonie häufig. Das Lebensalter allein ist kein Grund, wirksame Prävention vorzuenthalten. Wichtiger sind Funktion, Gebrechlichkeit, Stürze, kognitive Situation, Begleitmedikamente und Ziele der Person. Bei hoher Empfindlichkeit wird niedrig begonnen und langsam gesteigert. Ab 85 Jahren, bei mittel- bis schwergradiger Gebrechlichkeit oder symptomatischer Orthostase ist nach ESC 2024 ein Beginn mit nur einem Medikament möglich; angestrebt wird dann ein Druck, der so niedrig ist, wie es vertretbar erreichbar ist. Zu jeder Erfolgskontrolle gehören auch Beschwerden und stehende Werte.

Abbildung: Funktion und Verträglichkeit bestimmen die Intensität, nicht das Lebensalter allein. Quelle: eigene Darstellung.

Gruppe	Besonders zu prüfen
Albuminurische CKD	RAAS-Nutzen, Kalium, Kreatinin, Volumen und Interaktionen
Ältere selbstständige Person	Wirksame Drucksenkung bei erhaltener Verträglichkeit
Gebrechliche Person mit Stürzen	Stehender Druck, Behandlungslast und individuelle Ziele

Schwangerschaft verändert die Entscheidung

Eine bereits vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Schwangerschaftswoche bekannte Hypertonie wird als chronisch eingeordnet. Eine erstmals ab der 20. Woche auftretende Hypertonie kann gestationsbedingt sein. Präeklampsie bedeutet neue Hypertonie in diesem Zeitraum mit Proteinurie oder anderen maternalen Organ- bzw. uteroplazentaren Funktionsstörungen. Proteinurie ist daher nicht zwingend erforderlich. Als Proteinurie gilt eine Ausscheidung ab 300 mg pro Tag beziehungsweise ein Protein-Kreatinin-Quotient im Spontanurin ab 30 mg/mmol. Eine Präeklampsie kann auch auf eine chronische Hypertonie hinzukommen und nach der Geburt auftreten.

Neue starke Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerz, Dyspnoe, neurologische Symptome oder auffällige Laborwerte erfordern dringliche geburtshilfliche Beurteilung. HELLP bezeichnet Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozyten. Typisch sind Thrombozyten unter 100 G/l und Transaminasen ab dem Doppelten des Referenzbereichs; HELLP und Eklampsie kommen auch bei Werten unter 140/90 mmHg vor. Im hypertensiven Notfall wird ohne drastischen Abfall gesenkt, weil sonst die Plazentadurchblutung leiden kann; das weitere Ziel bleibt ein Tagesmittel von höchstens 135/85 mmHg. Ein eklamptischer Krampfanfall ist ein Notfall; geburtshilfliches Notfallteam, Sicherung der Vitalfunktionen und Magnesiumsulfat nach Akutprotokoll gehören zur Behandlung. Magnesium ist dabei keine gewöhnliche Blutdrucktablette. Die Leitlinie nennt 4–6 g Magnesiumsulfat i.v. über 15–20 Minuten, danach 1–2 g pro Stunde; Reflexe, Atemfrequenz und Urinausscheidung werden überwacht: Bei einer Atemfrequenz unter 16/min wird die Erhaltungsdosis reduziert, unter 12/min wird Magnesium abgesetzt, und eine Urinausscheidung unter etwa 25 ml/h erhöht die Intoxikationsgefahr. Calciumgluconat 1 g liegt als Antidot bereit. Eine vor der Geburt begonnene Magnesiumgabe wird bis zu 48 Stunden nach der Geburt fortgeführt.

Abbildung: Während der Magnesiumgabe entscheiden Atemfrequenz und Urinausscheidung über die Sicherheitsbewertung; Blutdrucksenkung bleibt eine eigene Aufgabe. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Fragmentozyten (Schistozyten, Pfeile) im Blutausstrich zeigen eine mikroangiopathische Hämolyse an – hier bei maligner Hypertonie. Beim HELLP-Syndrom stützen sie zusammen mit erniedrigtem Haptoglobin das „H“ (Hämolyse); fehlende Fragmentozyten schließen eine Hämolyse nicht aus. Quelle: Kim S, Pathak A, Koch M. Cureus 2026;18(1):e101117, Abb. 1 (PMC12883246), CC BY 4.0.

Abbildung: Zeitpunkt und Organbefund werden gemeinsam gelesen; fehlende Proteinurie beendet die Abklärung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Warnzeichen führen sofort zur Klinikabklärung; Magnesium verhindert Krampfanfälle, ersetzt aber keine Blutdrucksenkung. Quelle: eigene Darstellung.

Blutdruck/Situation	Vorgehen nach deutschsprachiger Leitlinie 2024
Wiederholt ≥140 systolisch oder ≥90 diastolisch	Medikamentös behandeln; geburtshilflich mitbetreuen
Therapieziel	Tagesmittel ≤135 systolisch und ≤85 diastolisch; liegt das diastolische Mittel an drei aufeinanderfolgenden Tagen unter 80, Medikation reduzieren
≥160 systolisch oder ≥110 diastolisch	Behandlung stationär beginnen; Persistenz rasch bestätigen und zeitkritisch handeln

Für die Dauertherapie kommen insbesondere α-Methyldopa, retardiertes Nifedipin und ein β1-selektiver Betablocker wie Metoprolol infrage; Labetalol ist in Deutschland nicht verfügbar, nur in Österreich und der Schweiz. Die Auswahl hängt auch von mütterlichem Befund und Schwangerschaftskontext ab. Ein mögliches orales Methyldopa-Einstiegsschema ist 250 mg dreimal täglich; es wird individuell titriert, laut Leitlinie bis 250–500 mg drei- bis viermal täglich und höchstens 2 g pro Tag. Retardiertes Nifedipin wird laut Leitlinie mit 20–60 mg bis höchstens 120 mg pro Tag dosiert, Metoprolol mit 25–100 mg zweimal täglich; unter Metoprolol sind beim Neugeborenen Bradykardie und Unterzuckerung möglich. Müdigkeit, depressive Symptome und Leberreaktionen sind zu beachten. Für den akuten schweren Blutdruckanstieg ist dies wegen verzögerten Wirkungseintritts kein allein ausreichendes Notfallregime. Hält ein Druck von mindestens 160/110 mmHg über 15 Minuten an und drohen Organschäden, wird unverzüglich gesenkt; in Deutschland stehen dafür Urapidil i.v., Nifedipin oral und Dihydralazin i.v. zur Verfügung.

ACE-Hemmer, Sartane und direkte Reninhemmer werden in der Schwangerschaft nicht eingesetzt; bei Kinderwunsch wird die Therapie vorher geplant. Für Nifedipin werden geeignete Präparate und das geburtshilfliche Protokoll gewählt; eigenmächtige sublinguale Einnahme zur raschen Normalisierung ist kein sicherer Plan. Entbindungszeitpunkt und weitere Therapie ergeben sich aus mütterlichem/fetalem Zustand und Schwangerschaftsalter, nicht allein aus einer einzelnen Zahl. Nach einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung sind Nachsorge und langfristige kardiovaskuläre Prävention wichtig.

Die Tabelle bündelt die genannten Arzneimittel und ihre Grenzen in der Schwangerschaft.

Arzneimittel	Genannte Anwendung	Wichtige Grenze
α-Methyldopa	Möglicher Einstieg: 250 mg dreimal täglich; höchstens 2 g/Tag	Müdigkeit, depressive Symptome und Leberreaktionen beachten
Retardiertes Nifedipin	Dauertherapie	Geeignetes Präparat und geburtshilfliches Protokoll wählen
Metoprolol	β1-selektiver Betablocker zur Dauertherapie	Auswahl nach mütterlichem Befund und Schwangerschaftskontext
ACE-Hemmer, Sartane, direkte Reninhemmer	In der Schwangerschaft nicht einsetzen	Therapie bereits bei Kinderwunsch planen

Abbildung: Schwelle, Wirkstoff und Ziel bilden einen Pfad; bei Kinderwunsch wird die Umstellung vorher geplant. Quelle: eigene Darstellung.

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Einen Plan begründen

Lernziel: Du kannst einen sicheren Behandlungsplan erklären und dokumentieren.

Ein überprüfbarer Plan

Eine gute Zusammenfassung trennt erhobene Befunde, begründete Bewertung und noch ausstehende Maßnahmen. Beginne mit dem Messverfahren und den Werten. Benenne dann akute Gefahr bzw. deren bisherige Abklärung, Organschaden und Gesamtrisiko. Abschließend folgen Behandlung, gemeinsames Ziel, Kontrollen und Warnzeichen. Ein angeordnetes Labor wird noch nicht als normal dokumentiert. Zu den Werten gehört ihr Bezug: Praxismittel aus den letzten zwei von drei Messungen, Heimmittel über sieben Tage mit der Grenze 135/85 mmHg.

Abbildung: Ein überprüfbarer Plan in fünf Schritten; die Etiketten zeigen, was gesichert, bewertet oder noch ausstehend ist. Quelle: eigene Darstellung.

Der Rückweg zur Messung steht für eine geplante Verlaufskontrolle. Er ist keine Aufforderung, einzelne Heimwerte ohne Absprache durch zusätzliche Tabletten zu korrigieren.

Teil der Darstellung	Beispiel einer präzisen Aussage
Gesichert	„Heimmittel über sieben Tage 148/92 mmHg bei geprüftem Protokoll.“
Bewertung	„Bestätigte Hypertonie; derzeit keine Hinweise auf akute Organschädigung.“
Ausstehend	„UACR und Labor sind veranlasst; Ergebnisse liegen noch nicht vor.“

Eine Entscheidung vollständig vormachen

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 54-jährige Person hat wiederholt 154/94 mmHg in der Praxis, zuhause im strukturierten Mittel 148/92 mmHg. Sie berichtet weder Brustschmerz noch Dyspnoe oder neue neurologische Symptome; die Untersuchung ist unauffällig. Kalium und Nierenfunktion sind normal, es besteht keine bekannte Gefäßerkrankung. Ein korrekt angewandtes Risikomodell ergibt ein erhöhtes Risiko; die Person raucht. Es bestehen keine Schwangerschaft und keine Kontraindikationen für die geplanten Mittel.

Abbildung: Die Kombination folgt aus dem gesamten Beispielbefund; die Aussage zur Akutgefahr bleibt zeitlich begrenzt. Quelle: eigene Darstellung.

1. Die Messorte stimmen in der Aussage überein: eine Hypertonie ist bestätigt.
2. Die gezielte Beurteilung ergibt derzeit keinen akuten Notfall. Das wird dokumentiert, ohne „kein Schaden möglich“ zu behaupten.
3. Ein geeigneter RAAS-Blocker plus Kalziumantagonist ist ein plausibler Einstieg; konkrete Dosis, Nierenfunktion und Interaktionen werden geprüft. Ein möglicher Einstieg ist beispielsweise Ramipril 2,5 mg plus Amlodipin 5 mg einmal täglich, gegebenenfalls als Einzeltablette.
4. Das Blutdruckziel wird gemeinsam festgelegt: zuerst unter 140/90 mmHg, dann bei guter Verträglichkeit 120–129/70–79 mmHg in der Praxismessung. Senkung und Toleranz werden bei jedem Schritt überprüft. Wird der Zielkorridor nicht vertragen, gilt nach ESC 2024 ein Blutdruck, der so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar ist.
5. Heimprotokoll, Labor nach Beginn und ein konkreter Termin sichern die Umsetzung. Rauchstopp und Bewegung werden mit realistischen ersten Schritten geplant; die Lipidentscheidung wird anhand des vollständigen Risikobefunds getroffen.

Abbildung: Das Blutdruckziel wird stufenweise erreicht; Rauchstopp, Bewegung und Lipide laufen parallel. Quelle: eigene Darstellung.

Beispiel einer kurzen ärztlichen Darstellung

„Es besteht eine durch Praxis- und Heimmessung bestätigte Hypertonie. Aktuell finden sich klinisch keine Hinweise auf eine akute Organschädigung; Tabakkonsum erhöht das langfristige Risiko. Vorgesehen sind eine niedrig dosierte leitliniengerechte Kombination nach Prüfung der Ausgangswerte, ein abgestimmtes Ziel und Kontrollen von Blutdruck, Kreatinin und Kalium sowie eine unterstützte Rauchentwöhnung.“

Beispiel einer Patientenerklärung

„Die wiederholten Messungen zeigen, dass Ihr Blutdruck im Alltag zu hoch ist. Man spürt das oft nicht, aber über Jahre können Gefäße, Herz und Nieren Schaden nehmen. Medikamente und Veränderungen im Alltag senken dieses Risiko. Wir prüfen gemeinsam, ob die Behandlung wirkt und ob Ihnen dabei schwindelig wird oder andere Probleme auftreten.“

Nach ESC 2024 wird bis zum Erreichen des Ziels etwa alle ein bis drei Monate kontrolliert, möglichst mit Zielerreichung innerhalb von drei Monaten; bei stabiler Einstellung mindestens jährlich.

Abbildung: Kontrollen folgen einem festen Zeitraster vom Labor nach Therapiebeginn bis zur jährlichen Verlaufskontrolle. Quelle: eigene Darstellung.

Kontrollanlass	Was überprüft wird
Früh nach Therapiebeginn	Einnahme, Heimwerte, Beschwerden und erforderliche Laborwerte
Nach jeder Anpassung	Wirkung und Sicherheit der veränderten Dosis/Kombination
Bei stabiler Einstellung	Regelmäßige, risikoadaptierte Termine; langfristige Prävention und Organsituation

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EKG und Organschaden

Lernziel: Du kannst einen EKG-Hypertrophiehinweis erkennen und seine Grenzen erklären.

Was du am EKG prüfen kannst

Ein EKG zeigt elektrische Aktivität. Hohe QRS-Spannungen können zu einer erhöhten linksventrikulären Muskelmasse passen; Körperbau, Alter und Elektrodenlage beeinflussen sie ebenfalls. Deshalb ist ein Spannungskriterium ein Hinweis, kein anatomischer Messwert. Eine Echokardiographie kann die Strukturfrage klären. Ein positiver Befund beweist auch nicht, dass Hypertonie die Ursache ist oder heute ein akuter Notfall besteht.

Abbildung: Die Echokardiographie misst die Wanddicke direkt: Septum (1) etwa 1,9 cm, Hinterwand (2) etwa 1,8 cm – deutlich über dem Normbereich bis etwa 1,0 cm. Ursache ist hier ein Morbus Fabry, keine Hypertonie: Das Bild klärt die Struktur, nicht die Ursache. Quelle: Albert A. Hagège, in: Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis 2010;5:30, via Wikimedia Commons; CC BY 2.0; weißer Rand abgeschnitten.

In einer systematischen Übersicht bei Hypertonie erkannte der Sokolow-Lyon-Index im Median nur etwa 21 % der echokardiographisch gesicherten Hypertrophien; die Spezifität lag bei etwa 89 %. In der Echokardiographie spricht eine linksventrikuläre Masse über 115 g/m² bei Männern bzw. über 95 g/m² bei Frauen für eine Hypertrophie. Auch eine Aortenklappenstenose, eine hypertrophe Kardiomyopathie oder ein Morbus Fabry können die Wand verdicken.

Abbildung: Das EKG liefert den Verdacht, die Echokardiographie die Struktur, Klinik und Verlauf die Ursache und Dringlichkeit; keine Stufe ersetzt die andere. Quelle: eigene Darstellung.

Die folgenden Aufzeichnungen sind mit 25 mm/s und 10 mm/mV dargestellt. Ein kleines waagerechtes Kästchen entspricht 40 ms, ein großes 200 ms. Vertikal entsprechen 10 mm einer Spannung von 1 mV. Miss Amplituden von der Grundlinie zum Ausschlag, nicht von der R-Spitze bis zur S-Spitze. In der 3×4-Darstellung zeigen die vier Spalten aufeinanderfolgende Zeitabschnitte; der lange II-Streifen zeigt zehn Sekunden.

Die Kalibrierung ordnet Kästchen, Zeit und Spannung ein.

Messrichtung	Strecke	Bedeutung
Horizontal bei 25 mm/s	Ein kleines Kästchen	40 ms
Horizontal bei 25 mm/s	Ein großes Kästchen	200 ms
Vertikal bei 10 mm/mV	10 mm	1 mV
Amplitude	Grundlinie bis Ausschlag	Nicht R-Spitze bis S-Spitze

Die P-Welle zeigt die Vorhoferregung, der QRS-Komplex die ventrikuläre Depolarisation und die T-Welle die ventrikuläre Repolarisation. RR ist der Abstand zweier aufeinanderfolgender R-Spitzen. PQ wird vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS gemessen, die QRS-Dauer von dessen Anfang bis Ende. Für eine einfache Achsenorientierung ist die QRS-Summe einer Ableitung die positive abzüglich der negativen Ausschlagshöhe; I und aVF betrachten dabei unterschiedliche Richtungen. Damit lässt sich hier ein normaler Achsenbereich erkennen, ohne einen exakten Winkel konstruieren zu müssen.

Grob gilt: Linkstyp −30° bis +30°, Indifferenztyp +30° bis +60°, Steiltyp +60° bis +90°; bei Erwachsenen reicht der normale Bereich etwa von −30° bis +90°. Ist I positiv und aVF negativ, entscheidet II: positiv spricht noch für einen Linkstyp im Normbereich, negativ für einen überdrehten Linkstyp. Ist I negativ, liegt die Achse außerhalb des normalen Bereichs; sind I und aVF negativ, zuerst an vertauschte Elektroden denken.

Abbildung: Zwei Vorzeichen genügen für die Grobeinordnung; nur wenn I positiv und aVF negativ ist, braucht es zusätzlich Ableitung II. Quelle: eigene Darstellung.

Schritt	Leitfrage für diese Beispiele
Rhythmus und Frequenz	P-Wellen vor den QRS, konstante Zuordnung? Frequenz ungefähr 60/RR in Sekunden?
Lagetyp	Sind die QRS-Summen in I und aVF positiv? Das spricht hier für einen normalen Achsenbereich.
PQ, QRS, QT	PQ ungefähr 120–200 ms, QRS unter 120 ms? QT von QRS-Beginn bis T-Ende; Frequenz beachten.
ST und T	Hebungen/Senkungen oder T-Veränderungen in zusammengehörigen Ableitungen? Artefakte ausschließen.

Bei Sinusrhythmus findet sich vor jedem QRS eine passende P-Welle, typischerweise positiv in II; geringe atemabhängige RR-Schwankungen können vorkommen. Unter 60/min wird der Rhythmus als bradykard bezeichnet. Die QT-Dauer wird bei höherer Frequenz normalerweise kürzer. Deshalb darf eine QT-Zahl ohne Frequenzbezug nicht als „lang“ diagnostiziert werden. Die hier angegebenen Intervalle sind gerundete Ablesewerte; für eine Therapieentscheidung bei möglicher QT-Verlängerung braucht es eine sorgfältige Messung und Frequenzkorrektur.

Über 100/min spricht man von Tachykardie. Zur Frequenzkorrektur dient häufig die Bazett-Formel QTc = QT/√RR mit RR in Sekunden; ein QTc über 450 ms bei Männern bzw. über 460 ms bei Frauen gilt als verlängert.

Abbildung: Von der sicheren QT-Messung zur Frequenzkorrektur; ein unklarer T-Endpunkt erlaubt keine gesicherte Lang-QT-Diagnose. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Erst die feste Reihenfolge, dann die Spannung: So wird ein Hypertrophiehinweis nicht vor Rhythmus, Intervallen und ST/T beurteilt. Quelle: eigene Darstellung.

Das Sokolow-Lyon-Kriterium addiert die Tiefe der S-Zacke in V1 und die größere R-Amplitude aus V5 oder V6. Mehr als 3,5 mV, entsprechend mehr als 35 mm bei dieser Kalibrierung, unterstützt den Verdacht auf linksventrikuläre Hypertrophie. Ein negatives Kriterium schließt sie wegen begrenzter Empfindlichkeit nicht aus. Weitere Kriterien und die klinische Einordnung ergänzen die Beurteilung. Ein linksventrikuläres Strain-Muster bezeichnet typische laterale ST-Senkungen mit asymmetrisch negativen T-Wellen. Sein Fehlen hebt ein positives Spannungskriterium nicht auf. Das Strain-Muster an realen Kurven zu erkennen, wird im EKG-Kapitel geübt; hier genügt diese Grenze.

Ergänzende Kriterien sind etwa R in aVL ≥ 11 mm, die Cornell-Spannung (R in aVL plus S in V3) über 28 mm bei Männern bzw. über 20 mm bei Frauen oder ein Cornell-Produkt über 2440 mm·ms.

Abbildung: Das Sokolow-Lyon-Kriterium verbindet eine rechtsparasternale Ableitung (V1, 4. Interkostalraum) mit einer linkslateralen (V5 vordere, V6 mittlere Axillarlinie, jeweils auf Höhe von V4). Eine verschobene Brustwandelektrode verändert die gemessenen Amplituden. Quelle: Mikael Häggström, via Wikimedia Commons; CC0 1.0; englische Rippenbeschriftung durch deutsche ersetzt, unten zugeschnitten.

Abbildung: Zuerst korrekt messen und addieren; ein positives Kriterium ist ein Verdacht, ein negatives kein Ausschluss, und die Struktur klärt erst die Echokardiographie. Quelle: eigene Darstellung.

Sichtbarer Befund	Zulässige Schlussfolgerung
Hohe Spannung, passendes Kriterium	Hypertrophieverdacht; Struktur und klinischen Kontext prüfen
Spannungskriterium nicht erfüllt	Dieses Kriterium negativ; keine sichere Ausschlussdiagnose
ST/T-Veränderung bei hoher Spannung	Kann sekundär sein; bei Symptomen/dynamischem Befund Ischämie gesondert prüfen

Ein reales Beispiel systematisch lesen

Ausgearbeitetes Beispiel

Quelle: PTB-XL 1.0.3, ecg_id 4206, Wagner et al.; CC BY 4.0. Ungefilterte Signale neu gezeichnet, Kurvenwerte unverändert.

Zuerst der Rhythmusstreifen: P-Wellen gehen den schmalen QRS-Komplexen voraus, die RR-Abstände variieren nur leicht. Bei einem repräsentativen RR-Abstand von etwa 0,84 s ergibt sich 60/0,84 ≈ 71/min. I und aVF sind überwiegend positiv, passend zu einem Indifferenztyp um +30°. PQ liegt ungefähr bei 120 ms, QRS bei 80–100 ms und QT bei 350–370 ms; bei dieser Frequenz ergibt sich kein auffälliger Hinweis auf eine QT-Verlängerung.

Nach Bazett ergibt sich mit QT 350–370 ms und RR 0,84 s ein QTc von etwa 380–400 ms.

Nun die Spannung: S in V1 beträgt ungefähr 1,3 mV, R in V5 ungefähr 3,1 mV. Die Summe von etwa 4,4 mV liegt über 3,5 mV. Laterale T-Wellen sind positiv; ein ausgeprägtes laterales Strain-Muster steht nicht im Vordergrund. Der systematische Kurzbefund lautet: Sinusrhythmus um 71/min, normaler Achsenbereich, schmale QRS-Komplexe und positives linksventrikuläres Spannungskriterium. Daraus folgt ein Hypertrophieverdacht, keine bewiesene hypertensive Herzerkrankung. Bei der zugehörigen Forschungsaufnahme wird hier keine Hypertonieanamnese vorausgesetzt.

Abbildung: Die Zahlen ergeben einen Spannungshinweis; Ursache und klinische Anamnese werden daraus nicht erfunden. Quelle: eigene Darstellung.