Asthma und COPD

Obstruktion verstehen

Lernziel: Du kannst Verengung, Überblähung und gestörten Gasaustausch verbinden.

Du lernst, eine Atemwegsverengung zu erklären, Asthma und COPD begründet zu unterscheiden und einen sicheren Dauer- und Akutplan zu entwickeln. Alle Patientenbeispiele sind fiktiv und beziehen sich auf Erwachsene. Die praktischen Übungen erfolgen mit einem Demonstrationsgerät unter fachkundiger Beobachtung.

Lernweg: Atemmechanik → Funktionsdiagnostik → Asthma- und COPD-Dauertherapie → Inhalation → akute Verschlechterung → Bronchiektasen und Husten → Prävention → klinischer Transfer → Wiederholung.

Luft hinein ist nicht Luft hinaus

Die großen Bronchien leiten Luft weiter; kleine Bronchien und Bronchiolen verteilen sie bis zu den Alveolen. An den dünnen Alveolarwänden wird Sauerstoff ins Blut aufgenommen und Kohlendioxid aus dem Blut abgegeben. Beim ruhigen Einatmen erweitert die Atemmuskulatur den Brustkorb. Beim Ausatmen helfen die elastischen Rückstellkräfte der Lunge. Bis zu den Alveolen teilen sich die Atemwege etwa 23-mal; Atemwege unter 2 mm Durchmesser gelten als kleine Atemwege, und rund 300–500 Millionen Alveolen bieten etwa 100 m² Austauschfläche.

Abbildung: Verfolge den Luftweg von der Leitung bis zum Gasaustausch. Die Ausatmung in Ruhe arbeitet ohne Muskelkraft – genau deshalb wird sie zum Engpass, wenn Querschnitt oder Rückstellkraft fehlen. Quelle: eigene Darstellung.

Bei einer Obstruktion steigt der Widerstand gegen den Luftstrom. Eine entzündlich verdickte Schleimhaut, zäher Schleim und angespannte glatte Bronchialmuskulatur verkleinern den freien Querschnitt. Der Widerstand steigt dabei etwa mit der vierten Potenz der Radiusabnahme: Halbiert sich der Radius, steigt er auf rund das 16-Fache. Besonders das Ausatmen dauert länger. Beim Emphysem sind Alveolarwände und elastische Rückstellkräfte vermindert; kleine Atemwege werden beim Ausatmen weniger offengehalten. Asthma und COPD können deshalb ein ähnliches Strömungsproblem erzeugen, obwohl die zugrunde liegenden Prozesse verschieden sind.

Abbildung: Schon eine kleine Verengung erhöht den Widerstand stark. Vergleiche die drei Mechanismen und ihre gemeinsame Folge für die Ausatmung. Quelle: eigene Darstellung.

Veränderung	Folge für die Atmung
Bronchialmuskel zieht sich zusammen	Rasch veränderliche Engstellung
Schleimhaut schwillt an, Sekret sammelt sich	Weniger freier Querschnitt
Elastische Rückstellung nimmt ab	Kleine Atemwege kollabieren leichter

Abbildung: Verfolge die Kette von der Verengung bis zur Überblähung und ordne jedem Schritt den Befund zu, an dem du ihn erkennst. Das Diagramm zeigt Zusammenhänge, keine anatomische Aufnahme. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Zentrilobuläres Emphysem bei einem Raucher, Schnittfläche einer fixierten Lunge. Wo Alveolarwände zugrunde gegangen sind, bleiben Hohlräume zurück; die schwarze Auskleidung ist eingelagertes Kohlenstaubpigment. Quelle: Dr. Edwin P. Ewing, Jr., CDC Public Health Image Library (PHIL #865), über Wikimedia Commons; gemeinfrei (Public Domain); Maßstab mit Präparatenummer weggeschnitten.

Abbildung: Fortgeschrittenes Emphysem in der CT. Statt feiner Lungenstruktur sieht man großflächige, luftgefüllte Räume mit wenigen Gefäßen: Der Verlust von Alveolarwänden wird sichtbar. Quelle: PLoS Medicine 2004;1(1):e25 (doi:10.1371/journal.pmed.0010025), über Wikimedia Commons; CC BY 3.0; als WebP gespeichert.

Warum schnelles Atmen die Luftnot verstärken kann

Beginnt der nächste Atemzug, bevor genügend Luft ausgeatmet wurde, bleibt zusätzliches Gas in der Lunge: Air Trapping. Bei Belastung oder einer Exazerbation verkürzt die hohe Atemfrequenz die Ausatmungszeit weiter. Bei einem Verhältnis von Ein- zu Ausatmung von etwa 1 : 2 bleiben bei 15 Atemzügen pro Minute rund 2,7 s zum Ausatmen, bei 30 pro Minute nur noch etwa 1,3 s. Das endexspiratorische Lungenvolumen steigt; diese zeitabhängige Zunahme heißt dynamische Überblähung. Die Einatmung beginnt dann aus einer ungünstigeren Ausgangslage. Das Zwerchfell arbeitet weniger effizient, und die Atemarbeit steigt.

Abbildung: Vergleiche die Ausatemzeit bei 15 und 30 Atemzügen pro Minute. Wird sie zu kurz, steigt das Volumen am Ende jeder Ausatmung – das ist dynamische Überblähung. Die Kurven sind schematisch, nicht gemessen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Überblähung im Röntgenbild eines Patienten mit COPD. Achte auf die tief stehenden, flachen Zwerchfellkuppen und die vermehrte Strahlentransparenz. Das Röntgenbild stützt den Befund, beweist aber keine Obstruktion; dafür braucht es die Lungenfunktion. Quelle: Mikael Häggström, M.D., über Wikimedia Commons; CC0 1.0; Seitenmarkierung weggeschnitten, verkleinert.

Abbildung: Dieselbe Lunge in der seitlichen Aufnahme. Der Raum hinter dem Brustbein ist vergrößert, das Zwerchfell verläuft flach: Es arbeitet aus einer ungünstigen Ausgangslage. Quelle: Mikael Häggström, M.D., über Wikimedia Commons; CC0 1.0; als WebP gespeichert.

Abbildung: Fassthorax bei langjähriger Überblähung. Der Brustkorb ist von vorn nach hinten vergrößert und wirkt wie in Einatmungsstellung. Der Befund ist ein Hinweis, kein Beweis: Auch Alter und Kyphose verändern die Thoraxform. Quelle: R. C. Cabot, Physical Diagnosis, New York 1912; Internet Archive Book Images über Wikimedia Commons; gemeinfrei; Kopf und Rand weggeschnitten.

Die Ventilation beschreibt die Belüftung; die wirksame alveoläre Ventilation ermöglicht die CO₂-Abgabe. Perfusion ist die Durchblutung der Lungenkapillaren. Werden weiterhin durchblutete Bereiche schlecht belüftet, passt beides nicht mehr zusammen: Sauerstoffmangel kann entstehen. Bei Erschöpfung reicht auch die CO₂-Abgabe nicht mehr aus. Nicht jede obstruktive Erkrankung verursacht sofort eine Hyperkapnie. Normal liegt der arterielle pCO₂ bei etwa 35–45 mmHg; höhere Werte bedeuten Hyperkapnie, zusammen mit einem pH unter 7,35 eine respiratorische Azidose. Wird Sauerstoff gegeben, gilt meist eine Ziel-SpO₂ von 92–96 %, bei Risiko einer Hyperkapnie 88–92 %.

Abbildung: Trenne die zwei Fragen: Sauerstoffaufnahme zeigt die SpO₂, die CO₂-Abgabe nur die Blutgasanalyse. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Was sie erklärt – und was nicht
Giemen, verlängertes Exspirium	Hinweis auf Verengung; keine sichere Ätiologie
SpO₂ am Finger	Schätzt die O₂-Sättigung; misst kein CO₂
pCO₂ in der Blutgasanalyse	Hilft, wirksame Ventilation zu beurteilen
Kaum Atemgeräusch trotz schwerer Luftnot	Kann extrem geringen Luftstrom anzeigen

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein Patient mit COPD wird beim Treppensteigen hektisch, atmet sehr schnell und kann kaum ausatmen. Der Zusammenhang lautet: hoher Atemwegswiderstand → langsame Entleerung → verkürzte Ausatmungszeit → zunehmendes Air Trapping → mehr Atemarbeit. Anhalten, abgestützte Position und eine angeleitete dosierte Lippenbremse können die Ausatmung erleichtern. Schwere oder neue Luftnot erfordert trotzdem medizinische Beurteilung; die Atemtechnik ersetzt keine Behandlung der Ursache.

Abbildung: Finde die Stelle, an der sich der Kreis schließt, und die Punkte, an denen der Patient ihn unterbrechen kann. Die roten Zeichen verlangen sofortige ärztliche Beurteilung statt Atemtechnik. Quelle: eigene Darstellung.

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Lungenfunktion einordnen

Lernziel: Du kannst Asthma und COPD mit Verlauf und Spirometrie abgrenzen.

Zuerst Qualität, dann Zahlen

Bei der Spirometrie atmet die untersuchte Person nach maximaler Einatmung möglichst kräftig und vollständig aus. FEV₁ ist das Volumen in der ersten Sekunde; FVC die gesamte forcierte Vitalkapazität. Beide werden in Litern angegeben. Das Verhältnis FEV₁/FVC zeigt, welcher Anteil der ausatembaren Luft in der ersten Sekunde die Lunge verlässt. Bei Obstruktion fällt dieser Anteil häufig ab.

Abbildung: Originalkurven einer Spirometrie bei schwerer Obstruktion. In der Fluss-Volumen-Kurve (oben) hängt der Ausatemschenkel nach dem niedrigen Spitzenfluss konkav nach innen durch. In der Volumen-Zeit-Kurve (unten) markiert die waagrechte Linie bei 1 s die FEV₁, das Plateau die FVC. Laut Befund: FEV₁ 0,97 l, FVC 1,84 l, FEV₁/FVC 0,53. Quelle: Amalraj B, Marrero Castillo M, Gulati N. Cureus 2026;18(7):e112821 (doi:10.7759/cureus.112821), Abb. 3; CC BY 4.0; Teilbilder einzeln vergrößert, englische Beschriftung entfernt und deutsch neu beschriftet, als WebP gespeichert.

Die totale Lungenkapazität (TLC) ist das gesamte Gasvolumen nach maximaler Einatmung; sie wird mit zusätzlichen Verfahren bestimmt. Die Diffusionskapazität beschreibt die Fähigkeit zum Gasübertritt aus den Alveolen ins Blut und hängt unter anderem auch vom Hämoglobin ab.

Ein zu zögerlicher Start, Husten in der ersten Sekunde, undichter Mundschluss oder zu frühes Abbrechen können die Interpretation verfälschen. Mehrere akzeptable, ausreichend reproduzierbare Manöver und geeignete Referenzwerte sind nötig. Vor einer belastenden forcierten Messung werden akute Instabilität und relevante Kontraindikationen geprüft; ein schwerer Anfall wird zuerst behandelt.

Nach dem ATS/ERS-Standard sind mindestens drei akzeptable Manöver nötig; die beiden größten FVC- und FEV₁-Werte sollen sich um höchstens 150 ml unterscheiden. Relative Kontraindikationen sind etwa ein Herzinfarkt in der letzten Woche, ein Pneumothorax oder eine Thorax- bzw. Bauchoperation in den letzten vier Wochen.

Abbildung: Forciertes Manöver an einem Handspirometer. Die Lippen schließen das Mundstück dicht ab, die untersuchende Person leitet zu maximaler Einatmung und kräftiger, vollständiger Ausatmung an. Ein Nasenclip fehlt hier; üblicherweise wird er verwendet, damit keine Luft über die Nase entweicht. Quelle: Biswarup Ganguly, Wikimedia Commons; CC BY 3.0; auf Mund, Mundstück und Gerät zugeschnitten, Person im Hintergrund unkenntlich gemacht, als WebP gespeichert.

Abbildung: Erst Sicherheit, dann Technik, dann Zahlen. Ausgewertet wird nur eine verwertbare Messung. Quelle: eigene Darstellung.

Als erniedrigt gilt ein Wert unter der unteren Normgrenze (LLN, 5. Perzentile der GLI-Referenzwerte). Die TLC wird meist bodyplethysmographisch gemessen: Liegt sie unter der LLN, ist eine Restriktion bestätigt; ein erhöhtes Verhältnis von Residualvolumen zu TLC spricht für Air Trapping.

Abbildung: Erst die Messung, dann TLC und RV/TLC: Nur eine TLC unter der LLN bestätigt die Restriktion. Quelle: eigene Darstellung.

Befund	Aussage und Grenze
FEV₁/FVC erniedrigt	Obstruktives Muster bei verwertbarer Messung
FVC niedrig	Restriktion möglich; auch Air Trapping oder Messfehler
Totale Lungenkapazität niedrig	Stützt eine Restriktion; zusätzliche Volumenmessung nötig
Diffusionskapazität vermindert	Kann etwa zu Emphysem passen; nicht allein diagnostisch

Abbildung: Die Diagnose entsteht aus Messqualität, Funktionsbefund und klinischem Verlauf. Der Entscheidungsweg ersetzt keine Originalkurvenprüfung. Quelle: eigene Darstellung.

Zwei Krankheitsmuster unterscheiden

Asthma ist durch variable Beschwerden und variable exspiratorische Atemflusslimitation gekennzeichnet. Häufige Hinweise sind nächtliche oder frühmorgendliche Beschwerden, beschwerdefreie Intervalle und Auslösung durch Allergene, Infekte, Belastung oder kalte Luft. Eine allergische Vorgeschichte unterstützt den Verdacht, ist aber keine Voraussetzung. Bei Erwachsenen gehört die Frage nach Arbeitsplatz und Besserung an freien Tagen dazu.

COPD bedeutet eine chronische Erkrankung der Atemwege und/oder Alveolen mit anhaltender Atemflussbehinderung. Tabakrauch ist ein wichtiger, aber nicht der einzige Risikofaktor; auch berufliche Stäube, Dämpfe und andere inhalative Expositionen zählen. Eine frühe Erkrankung, geringe Rauchbelastung oder familiäre Häufung lässt insbesondere an einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel denken. Eine entsprechende Testung gehört zur COPD-Abklärung.

COPD beginnt meist nach dem 40. Lebensjahr. Alpha-1-Antitrypsin wird zuerst im Serum bestimmt und bei erniedrigtem Wert genetisch abgeklärt.

Merkmal	Diagnostische Bedeutung
Stark wechselnde Symptome	Asthma wahrscheinlich; objektiv bestätigen
Belastungsdyspnoe mit Expositionsanamnese	COPD möglich; Spirometrie erforderlich
Beschwerden und Obstruktion trotz Behandlung	Beide Diagnosen und Alternativen erneut prüfen
Reversibilität nach Bronchodilatator	Stützt Variabilität; trennt Asthma/COPD nicht allein

Abbildung: Kein einzelnes Merkmal entscheidet; erst das Muster aus Beginn, Verlauf, Exposition und Lungenfunktion trägt die Diagnose. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle stellt die Falldaten vor der Berechnung zusammen.

Merkmal	Angabe
Patientin	29 Jahre
Beschwerden	Wechselnde pfeifende Atmung, nächtlicher Husten
FEV₁ vor Bronchodilatation	2,00 l
FEV₁ nach Bronchodilatation	2,35 l

Eine 29-Jährige hat wechselnde pfeifende Atmung und nächtlichen Husten. FEV₁ vor Bronchodilatation 2,00 l, danach 2,35 l: Zunahme 0,35 l = 350 ml; relativ zum Ausgangswert 0,35/2,00 × 100 = 17,5 %. Das erfüllt das hier verwendete GINA-Kriterium einer Zunahme um mindestens 12 % und mindestens 200 ml bei Erwachsenen. Zusammen mit der typischen Anamnese stützt dies Asthma. Eine einzelne negative Untersuchung außerhalb einer Beschwerdephase schließt es nicht aus.

Für den Test werden meist 400 µg Salbutamol (4 × 100 µg über einen Spacer) inhaliert; nach 10–15 Minuten wird erneut gemessen.

Bei unauffälliger Spirometrie kommen Wiederholung bei Beschwerden, ein korrekt geführtes Peak-Flow-Protokoll oder fachärztliche Provokationsdiagnostik infrage. PEF, der maximale Ausatemfluss, wird mit demselben Gerät morgens und abends dokumentiert; fehlende Techniktreue begrenzt die Aussage. FeNO bezeichnet die Konzentration des fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxids, meist in ppb angegeben. Ein erhöhter Wert oder vermehrte Eosinophile im Blut können eine Typ-2-Entzündung stützen, eine bestimmte immunologische Entzündungsform mit häufig eosinophiler Beteiligung. Beides beweist allein kein Asthma und wird durch Behandlung und weitere Faktoren beeinflusst. Eine notwendige Behandlung wird bei hoher Dringlichkeit nicht bis zum diagnostischen Idealzustand verzögert. Eine alleinige PEF-Messung genügt nicht zur Diagnosesicherung.

Als Orientierung nach GINA spricht eine mittlere tägliche PEF-Schwankung über 10 % in einem zweiwöchigen Protokoll für Variabilität. In der Methacholin-Provokation gilt ein FEV₁-Abfall um mindestens 20 % als positiv. FeNO ab 50 ppb gilt bei Erwachsenen als erhöht, unter 25 ppb als niedrig.

Abbildung: Peak-Flow-Meter für die Selbstmessung. Nach maximaler Einatmung wird kurz und kräftig ausgeatmet; der Schleppzeiger bleibt beim maximalen Ausatemfluss in l/min stehen. Ins Protokoll kommt der beste von drei Versuchen, morgens und abends mit demselben Gerät. Quelle: Hosse (de.wikipedia), über Wikimedia Commons; gemeinfrei (Public Domain); Herstellernamen unkenntlich gemacht, als WebP gespeichert.

Für eine diagnostische Wiederholungsmessung werden Bronchodilatatoren nur bei klinischer Vertretbarkeit pausiert: SABA mindestens 4 Stunden, Formoterol oder Salmeterol mindestens 24 Stunden.

Abbildung: Ein normaler Einzeltest beendet die Abklärung bei typischer variabler Symptomatik nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Zwei gebräuchliche Definitionen nicht verwechseln: Manche Laborberichte verwenden den ERS/ATS-Standard: (FEV₁ nachher − vorher) / FEV₁-Sollwert × 100. Dort gilt eine Änderung von mehr als 10 % des Sollwerts als relevante Bronchodilatatorantwort. Das ist eine andere Frage als das oben verwendete GINA-Asthma-Kriterium mit dem Ausgangswert im Nenner. Beispiel: 2,00 → 2,30 l bei Sollwert 3,50 l ergeben 300 ml und 15 % des Ausgangswerts, aber nur 8,6 % des Sollwerts. Die unterschiedlichen Bewertungen sind kein Rechenwiderspruch; Definition und klinische Frage müssen angegeben werden.

Abbildung: Vergleiche zuerst den Nenner und erst danach die jeweilige Entscheidungsgrenze. Quelle: eigene Darstellung.

Für COPD verlangt GOLD eine postbronchodilatatorische FEV₁/FVC unter 0,70 im passenden klinischen Kontext. Die feste Grenze kann im höheren Alter über- und bei jüngeren Menschen unterdiagnostizieren. Die altersbezogene untere Normgrenze, Verlauf und gegebenenfalls Wiederholungsmessung helfen bei Grenzfällen. Asthma kann im Verlauf ebenfalls eine persistierende Obstruktion entwickeln. Ein einzelner Test entscheidet deshalb nicht die gesamte Differenzialdiagnose.

Nach GOLD schließt ein Quotient ab 0,70 vor Bronchodilatation bei normalen FEV₁- und FVC-Werten eine COPD meist aus; liegt er zwischen 0,70 und 0,80, wird nach einem Intervall erneut gemessen.

Abbildung: Vorher (blau) und nachher (rot) bei einem 58-jährigen Mann mit bekannter COPD. FEV₁ steigt von 1,45 auf 1,72 l: +270 ml, also 19 % des Ausgangswerts, aber nur 7,9 % des Sollwerts von 3,43 l. Das GINA-Kriterium ist erfüllt, die ERS/ATS-Grenze nicht. Nach Bronchodilatation liegt FEV₁/FVC mit 0,71 knapp über 0,70: Dieser eine Test allein belegt die persistierende Obstruktion nicht. Quelle: Amalraj B, Marrero Castillo M, Gulati N. Cureus 2026;18(7):e112821 (doi:10.7759/cureus.112821), Abb. 5; CC BY 4.0; Teilbilder einzeln vergrößert, englische Beschriftung entfernt und deutsch neu beschriftet, als WebP gespeichert.

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Asthma langfristig behandeln

Lernziel: Du kannst eine entzündungshemmende Asthmatherapie und Kontrolle erklären.

Öffnen und Entzündung behandeln

Ein Bronchodilatator entspannt glatte Atemwegsmuskulatur. Das kann die Luftnot rasch lindern, behandelt die zugrunde liegende Entzündung aber nicht ausreichend. ICS sind inhalative Corticosteroide: Sie vermindern die Entzündungsaktivität und senken das Risiko schwerer Anfälle. Bei Asthma gehört eine ICS-haltige Behandlung zum Sicherheitskonzept, auch bei seltenen Beschwerden. Nach GINA 2026 ist eine alleinige Behandlung mit einem kurz wirksamen Beta-2-Agonisten keine angemessene Dauerstrategie; dieser Lehrweg verwendet deshalb eine ICS-haltige Basis. Im Vergleich zu SABA allein senkt eine ICS-haltige Behandlung das Risiko schwerer Anfälle etwa um die Hälfte bis zwei Drittel.

Gruppe	Wirkung und typische Beispiele
SABA	Kurz wirksamer Beta-2-Agonist, z. B. Salbutamol
LABA	Lang wirksamer Beta-2-Agonist, z. B. Formoterol oder Salmeterol
ICS	Entzündungshemmung, z. B. Budesonid oder Beclometason
LAMA	Lang wirksames Antimuskarinikum, z. B. Tiotropium

Formoterol wirkt lang, setzt aber zugleich rasch ein. Deshalb eignen sich bestimmte ICS-Formoterol-Kombinationen sowohl für die Dauer- als auch für die Bedarfstherapie. Das gilt nicht pauschal für jedes ICS/LABA-Präparat. Salmeterol ist beispielsweise kein austauschbarer Akutwirkstoff. LABA ohne ICS ist bei Asthma zu vermeiden. Laut Fachinformation setzt Formoterol nach 1–3 Minuten ein und wirkt mindestens 12 Stunden, Salmeterol erst nach etwa 10–20 Minuten; Salbutamol wirkt nach wenigen Minuten für etwa 4–6 Stunden.

Abbildung: Der konkrete Wirkstoff und das Kombinationspräparat bestimmen die Bedarfseignung: Nur der rasche Wirkbeginn von Formoterol erlaubt die Kombination aus Erhaltung und Bedarf. Quelle: eigene Darstellung.

Die Behandlung wird als Kreislauf geführt: GINA empfiehlt eine Kontrolle 1–3 Monate nach Therapiebeginn, danach alle 3–12 Monate und nach einer Exazerbation innerhalb einer Woche.

Abbildung: Vor einer Intensivierung wird geklärt, ob die verordnete Behandlung tatsächlich und korrekt in der Lunge ankommt. Quelle: eigene Darstellung.

Einen Behandlungsweg auswählen

Im bevorzugten GINA-Behandlungsweg für Erwachsene kommt bei mildem Asthma niedrig dosiertes ICS-Formoterol bedarfsorientiert infrage. Bei häufigerem Bedarf und höherer Krankheitslast wird eine regelmäßige ICS-Formoterol-Therapie ergänzt, die zugleich zur Bedarfslinderung eingesetzt wird: MART, Maintenance and Reliever Therapy. Die höheren Stufen erfordern erneute Diagnostik und fachärztliche Mitbeurteilung. Mit Budesonid/Formoterol 160/4,5 µg bedeutet das nach GINA beispielsweise: Stufe 1–2 eine Inhalation bei Bedarf, Stufe 3 je eine morgens und abends, Stufe 4 je zwei morgens und abends, jeweils plus eine bei Beschwerden. Das Konzept ist von der jeweiligen nationalen Zulassung und dem konkreten Gerät zu unterscheiden.

Ein alternativer Weg verwendet eine regelmäßige ICS-haltige Erhaltungstherapie und einen geeigneten separaten Bedarfsinhalator. Seine Sicherheit hängt besonders davon ab, dass das ICS zuverlässig angewendet wird. Arzneimittel, Stärke, Hübe, Tageshöchstmenge und Vorgehen bei Überschreitung stehen in einem schriftlichen Plan; ein „blaues Spray nach Gefühl“ ist kein vollständiger Behandlungsplan. Für das MART-Beispiel 160/4,5 µg sind laut Fachinformation meist höchstens 8, kurzzeitig bis 12 Inhalationen pro Tag vorgesehen.

Abbildung: GINA-Stufen für Erwachsene in zwei Wegen. Unterscheide den Behandlungsweg von Zulassung, Gerät und persönlicher Verordnung: Die geprüfte deutsche Produktinformation dieses Beispiels enthält Erhaltung und MART, aber keine reine Bedarfstherapie (siehe U05). Quelle: eigene Darstellung.

Konkretes Gerätebeispiel: Budesonid/Formoterol mit abgegebener Dosis 160/4,5 µg pro Inhalation kann bei geeigneter Indikation als MART verordnet werden, etwa eine Inhalation morgens und abends plus eine bei Beschwerden. Dosisangaben beziehen sich hier auf die abgegebene Dosis; auf anderen Packungen können abgemessene Dosen stehen. Die vollständigen Grenzen dieses Beispiels werden in U05 vor der praktischen Anwendung erklärt.

Abbildung: Budesonid/Formoterol als Pulverinhalator, links ohne Schutzkappe mit Mundstück, Dosisanzeige und rotem Drehgriff. Achte bei der Verordnung auf die Angabeart: Manche Packungen nennen die abgemessene Dosis (z. B. 400/12 µg), andere die über das Mundstück abgegebene Dosis (dieselbe Stärke: 320/9 µg). Die hohe Stärke ist laut deutscher Fachinformation nur zur Erhaltungstherapie bestimmt, für MART dienen niedrigere Stärken wie 160/4,5 µg. Stärke und Angabeart deshalb immer auf Packung und Fachinformation abgleichen. Quelle: One Salient Oversight, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain); zugeschnitten, Produkt- und Etikettaufdrucke unkenntlich gemacht.

Kontrollfrage	Konsequenz
Beschwerden tagsüber, nachts oder bei Aktivität?	Aktuelle Kontrolle beurteilen
Wiederholte Anfälle, viel Reliever, niedrige FEV₁?	Zukünftiges Risiko auch bei wenig Beschwerden beachten
Falsche Technik oder ausgelassene Dosen?	Ursache korrigieren, dann Wirksamkeit neu beurteilen
Gute Kontrolle über mehrere Monate?	Vorsichtige Reduktion prüfen; ICS nicht einfach absetzen

GINA erfragt die Symptomkontrolle für die letzten vier Wochen: Beschwerden tagsüber mehr als zweimal pro Woche, nächtliches Erwachen, SABA-Bedarf mehr als zweimal pro Woche und Einschränkung der Aktivität; keines davon bedeutet gut kontrolliert, ein bis zwei teilweise, drei bis vier unkontrolliert. Ein erhöhtes Anfallsrisiko zeigen unter anderem eine schwere Exazerbation im Vorjahr, eine FEV₁ unter 60 % des Sollwerts und mindestens drei SABA-Dosieraerosole à 200 Hübe pro Jahr. Für eine Reduktion sollte die gute Kontrolle mindestens 2–3 Monate bestehen; die ICS-Dosis wird dann um 25–50 % gesenkt.

Abbildung: Kontrolle beschreibt die letzten Wochen, das Risiko die Zukunft und die Schwere den rückblickend nötigen Therapieaufwand. Jede Frage führt zu einer anderen Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung.

Kontrolle ist der aktuelle Zustand. Asthmaschwere wird rückblickend daran beurteilt, welche Therapie zur Kontrolle nötig ist. Ein Patient mit wenig Beschwerden unter intensiver Behandlung hat daher nicht automatisch leichtes Asthma. Als leicht gilt Asthma, das mit bedarfsweisem ICS-Formoterol oder täglich niedrig dosiertem ICS gut kontrolliert ist; als schwer, wenn es trotz guter Adhärenz unter optimiertem hochdosiertem ICS-LABA unkontrolliert bleibt oder nur damit kontrolliert ist. Vor der Diagnose „schweres Asthma“ werden unter anderem Technik, Adhärenz, Exposition und Begleiterkrankungen geprüft. Biologika kommen nach spezialisierter Phänotypisierung infrage, etwa bei passender allergischer oder eosinophiler Entzündung; ihre Auswahl und Spezialprotokolle gehören in die pneumologische Versorgung. Bleibt Asthma nach 3–6 Monaten auf Stufe 4 unkontrolliert, folgt die fachärztliche Abklärung; hochdosiertes ICS-LABA wird möglichst auf 3–6 Monate begrenzt. Hinweise auf eine Typ-2-Entzündung unter hochdosiertem ICS sind etwa Bluteosinophile ≥ 150/µl oder FeNO ≥ 20 ppb; ein Biologikum wird mindestens vier Monate erprobt und dann nach dem Ansprechen beurteilt.

Abbildung: Schweres Asthma ist eine Ausschlussdiagnose nach Prüfung behandelbarer Ursachen. Die Typ-2-Werte sind Phänotyp-Hinweise, keine Verordnungskriterien; diese legt jede Produktinformation selbst fest. Quelle: eigene Darstellung.

ICS können Heiserkeit und Mundsoor verursachen; Mundspülung nach der Anwendung, Ausspucken und gegebenenfalls ein passender Spacer reduzieren lokale Probleme. Beta-2-Agonisten können Tremor und Herzklopfen auslösen; hohe Akutdosen können Kalium senken. Nichtselektive Betablocker können eine Bronchokonstriktion auslösen. Notwendige kardiologische Therapie wird deshalb abgestimmt statt eigenmächtig abgesetzt. Bei bekannter Analgetikaintoleranz wird die Verträglichkeit von NSAR ausdrücklich geklärt. In der Schwangerschaft ist unkontrolliertes Asthma gefährlich; eine wirksame inhalative Therapie wird nicht aus Angst ohne ärztliche Abwägung beendet.

Die Tabelle verbindet wichtige Arzneimittelrisiken mit den im Text genannten Schutzmaßnahmen.

Konstellation	Risiko	Hinweis zur Anwendung
ICS	Heiserkeit, Mundsoor	Mund spülen, ausspucken; ggf. passender Spacer
Beta-2-Agonisten	Tremor, Herzklopfen	Hohe Akutdosen können Kalium senken
Nichtselektive Betablocker	Bronchokonstriktion	Kardiologische Therapie abstimmen
Bekannte Analgetikaintoleranz	Unklare NSAR-Verträglichkeit	Verträglichkeit ausdrücklich klären
Schwangerschaft	Gefahr durch unkontrolliertes Asthma	Inhalative Therapie nicht ohne ärztliche Abwägung beenden

Abbildung: Mundsoor (pseudomembranöse orale Candidose) mit weißlichen Belägen auf gerötetem Gaumen. Die Aufnahme stammt von einem immungeschwächten Patienten; ein Soor unter ICS sieht ähnlich aus. Mund spülen und ausspucken nach jeder ICS-Anwendung beugt vor. Quelle: CDC/Sol Silverman Jr., DDS, Public Health Image Library (PHIL #6053), gemeinfrei (Public Domain); zugeschnitten.

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle hält die Angaben und die vorgeführte Anwendung fest.

Bereich	Angabe
Patientin und Beschwerden	38 Jahre, nächtlicher Husten
Verordnete Therapie	ICS/LABA
Vorgeführte Technik	Pulvergerät erst nach dem Einatmen ausgelöst
Anwendung und Sorge	Nur einmal pro Woche; Angst vor „Cortison“

Eine 38-Jährige berichtet über nächtlichen Husten trotz verordneter ICS/LABA-Therapie. Sie zeigt, dass sie das Pulvergerät erst nach dem Einatmen auslöst und aus Angst vor „Cortison“ nur einmal pro Woche benutzt. Die nächste Entscheidung ist nicht automatisch eine höhere Dosis. Zunächst werden Technik und Sorgen angesprochen, die regelmäßige beziehungsweise planmäßige Anwendung geklärt und zeitnah kontrolliert. Bei anhaltender Symptomatik folgen erneute diagnostische und therapeutische Bewertung.

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COPD dauerhaft behandeln

Lernziel: Du kannst COPD-Therapie nach Beschwerden und Exazerbationen begründen.

Zwei Fragen statt einer Zahl

Bei COPD stehen inhalative Bronchodilatatoren im Zentrum der medikamentösen Symptomkontrolle. LAMA blockieren muskarinische Rezeptoren und vermindern den bronchokonstriktorischen Einfluss des Parasympathikus. LABA entspannen die glatte Muskulatur über Beta-2-Rezeptoren. Ihre Kombination kann wirksamer sein als ein einzelner Wirkmechanismus. Zusätzlich bestimmen Rauchstopp, Bewegung, Rehabilitation und Selbstmanagement den Verlauf mit.

Tiotropium, Umeclidinium und Glycopyrronium (LAMA) sowie Olodaterol, Indacaterol und Vilanterol (LABA) werden einmal täglich inhaliert; Aclidinium, Salmeterol und Formoterol zweimal täglich.

Abbildung: Verfolge beide Rezeptorwege bis zur Kombination. Die gelben Marken nennen die typische Nebenwirkung, die farbige Zeile unten die drei Therapieziele. Quelle: eigene Darstellung.

FEV₁ beschreibt die funktionelle Einschränkung, aber nicht sämtliche Beschwerden oder das Exazerbationsrisiko. Frage getrennt nach alltagsrelevanter Dyspnoe und nach Verschlechterungen im letzten Jahr. Eine Exazerbation ist eine akute Verschlechterung, die über die übliche Tagesschwankung hinausgeht. Zur Vorgeschichte gehören zusätzliche Medikamente, Notfallkontakte und Krankenhausbehandlungen.

Die Atemnot wird mit mMRC (0–4) oder CAAT/CAT (0–40 Punkte) erfasst; ab mMRC 2 beziehungsweise 10 Punkten gilt die Symptomlast als hoch.

Information	Bedeutung für den Plan
Beschwerden im Alltag	Bedarf an wirksamer Bronchodilatation
Frühere Exazerbationen	Risiko und Bedarf an vorbeugender Intensivierung
Bluteosinophile und Asthmakomponente	Erwartbarer Nutzen einer ICS-Ergänzung

Abbildung: Luftnot und wiederkehrende Exazerbationen führen zu unterschiedlichen therapeutischen Fragen. Ein ICS wird bei COPD gezielt eingesetzt; die unterste Reihe ordnet die Bluteosinophilen ein. Quelle: eigene Darstellung.

Initialtherapie und Verlauf unterscheiden

GOLD 2026 verwendet für die Auswahl der Initialtherapie bei bisher ohne inhalative Erhaltungstherapie behandelten Patienten die Gruppen A, B und E. Bei keiner moderaten oder schweren Exazerbation im Vorjahr unterscheiden A und B die geringere von der höheren Symptomlast; hierfür werden standardisierte Instrumente genutzt: mMRC, die modifizierte Dyspnoeskala des Medical Research Council, beschreibt Einschränkung durch Atemnot auf einer Skala von 0 bis 4. Der CAAT, Chronic Airways Assessment Test, ist die erweiterte Bezeichnung des früheren COPD Assessment Test (CAT) und erfasst mit acht Fragen die Krankheitslast. Für eine höhere Symptomlast spricht mMRC ≥2 oder CAAT/CAT ≥10 Punkte; Gruppe A hat mMRC 0–1 und einen Score unter 10. Bereits eine moderate oder schwere Exazerbation im Vorjahr führt in Gruppe E. Eine moderate Exazerbation wird in dieser Vorgeschichte typischerweise durch eine notwendige Behandlung mit systemischem Steroid und/oder Antibiotikum erfasst; eine schwere durch eine Notfall- oder Krankenhausbehandlung. Diese Einteilung ersetzt die Beurteilung der aktuellen akuten Gefährdung nicht.

Abbildung: Zähle zuerst die behandelten Exazerbationen im Vorjahr und ordne danach die Symptomlast ein. Die farbige Zeile zeigt Schwellen und Startbehandlung je Gruppe (Eos = Bluteosinophile). Quelle: eigene Darstellung.

Anfangssituation	Grundprinzip
A: wenig Symptome, keine entsprechenden Exazerbationen	Bronchodilatator, meist lang wirksam
B: mehr Symptome, keine entsprechenden Exazerbationen	LABA plus LAMA
E: mindestens eine moderate/schwere Exazerbation	LABA plus LAMA; gezielt Tripletherapie erwägen

Alle Patienten erhalten zusätzlich einen kurz wirksamen Bronchodilatator für den Bedarf; in Gruppe E kann bei Bluteosinophilen ≥300/µl direkt LABA/LAMA/ICS erwogen werden.

ICS bei COPD: Der Nutzen zur Exazerbationsverhütung nimmt tendenziell mit höheren Bluteosinophilen zu. Werte um mindestens 300/µl sprechen stärker für einen Nutzen; unter 100/µl ist er im Allgemeinen geringer. Das sind keine isolierten Ein-/Aus-Schalter. Exazerbationen, Verlauf, vorherige Therapie und Pneumonierisiko werden zusammen beurteilt. Bei gleichzeitigem Asthma ist eine ICS-haltige Behandlung notwendig. Eine alleinige ICS-Therapie ist keine COPD-Basistherapie. Wird bei COPD ein ICS benötigt, wird häufig LABA/LAMA/ICS als Tripletherapie gewählt.

Nach GOLD 2026 sprechen außerdem eine Krankenhausaufnahme wegen Exazerbation oder ≥2 moderate Exazerbationen pro Jahr trotz lang wirksamer Bronchodilatation für ein ICS; wiederholte Pneumonien und eine frühere Mykobakterieninfektion sprechen dagegen.

Abbildung: Die Eosinophilenzahl ist ein Nutzenhinweis und kein isolierter Ein- oder Ausschalter. Lies die drei Spalten zusammen: Exazerbationen, Asthma und Pneumonierisiko zählen mit. Quelle: eigene Darstellung.

Im Verlauf wird getrennt nach anhaltender Dyspnoe und weiteren Exazerbationen gehandelt. Vor jeder Eskalation: Diagnose, Technik, tatsächliche Anwendung, Exposition und Begleiterkrankungen prüfen. Bei Dyspnoe trotz Doppelbronchodilatation sind beispielsweise Herzinsuffizienz, Anämie und Dekonditionierung zu bedenken. Bei Exazerbationen trotz geeigneter Inhalationstherapie können spezialärztlich weitere Optionen erwogen werden; Langzeitantibiotika oder Roflumilast sind keine pauschale nächste Stufe für jeden Patienten.

Nach GOLD 2026 wird bei Exazerbationen unter LABA/LAMA ab etwa 100 Eosinophilen/µl ein ICS ergänzt. Bei weniger Eosinophilen oder trotz Tripletherapie kommen Roflumilast (FEV₁ <50 % mit chronischer Bronchitis) oder Azithromycin (eher bei ehemaligen Rauchern) infrage, bei ≥300 Eosinophilen/µl und weiteren Exazerbationen unter Tripletherapie ein Biologikum wie Dupilumab oder Mepolizumab.

Abbildung: Im Verlauf entscheidet nicht mehr die Gruppe, sondern das aktuelle Problem. Verfolge zuerst die Vorprüfung, dann den passenden Ast; die grauen Optionen gehören in spezialärztliche Hand. Quelle: eigene Darstellung.

Konkretes LAMA-Beispiel: Spiriva Respimat gibt pro Hub 2,5 µg Tiotropium ab. Zwei Hübe einmal täglich ergeben 5 µg pro Tag. Das ist eine Erhaltungstherapie, kein rascher Ersatz für die Akutbehandlung. Bei einer Kreatinin-Clearance ≤50 ml/min verlangt die Produktinformation eine besondere Nutzen-Risiko-Abwägung und Kontrolle; daraus folgt weder automatisch eine andere Hubzahl noch eine pauschale absolute Gegenanzeige.

Das Tiotropium-Beispiel trennt Tagesdosis, Therapiezweck und die Bedingung bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Prüfpunkt	Spiriva Respimat
Abgegebene Dosis	2,5 µg Tiotropium pro Hub
Tagesdosis	2 Hübe einmal täglich = 5 µg/Tag
Therapiezweck	Erhaltung; kein rascher Ersatz für Akutbehandlung
Kreatinin-Clearance ≤50 ml/min	Besondere Nutzen-Risiko-Abwägung und Kontrolle; keine automatische Änderung der Hubzahl

Abbildung: Respimat-Inhalator (Übungsgerät) mit geöffneter Kappe. Achte auf die graue Auslösetaste und das durchsichtige Unterteil mit der Kartusche: Vor jedem Hub wird bei geschlossener Kappe das Unterteil eine halbe Umdrehung gedreht; danach Kappe öffnen und die Taste während langsamer, tiefer Einatmung drücken. Bei Spiriva Respimat ergeben zwei solche Hübe die Tagesdosis. Quelle: Hira D, Koide H, Nakamura S et al., PLoS ONE 2018;13(2):e0193082, Abb. 2 (Teilbild i), CC BY 4.0; Ausschnitt ohne Beschriftung, Etikettaufdruck unkenntlich gemacht.

Antimuskarinika können Mundtrockenheit verursachen; bei Harnverhalt und Engwinkelglaukom ist besondere Vorsicht nötig, Aerosol darf nicht in die Augen gelangen. ICS erhöhen bei COPD unter anderem das Pneumonierisiko. Dauerhafte orale Steroide verursachen erhebliche Schäden und gehören nicht zur routinemäßigen stabilen COPD-Therapie.

Die Tabelle ordnet typische Risiken der Dauertherapie den praktischen Konsequenzen zu.

Wirkstoff	Typische Risiken	Praktische Konsequenz
LAMA	Mundtrockenheit, Harnverhalt, Engwinkelglaukom	Aerosol nicht in die Augen; bei Prostatahyperplasie aufmerksam
LABA	Tremor, Tachykardie, Hypokaliämie	Bei Herzrhythmusstörungen aufmerksam
ICS	Pneumonie, Mundsoor, Heiserkeit	Mund ausspülen; bei Pneumonie Deeskalation erwägen
Orale Steroide dauerhaft	Osteoporose, Diabetes, Myopathie, Infektionen	Keine routinemäßige Erhaltungstherapie

Eine Langzeitsauerstofftherapie wird bei nachgewiesener schwerer chronischer Ruhehypoxämie nach stabiler Messung geprüft, nicht allein wegen subjektiver Luftnot. Rauchen an einer Sauerstoffquelle bedeutet erhebliche Brandgefahr. Nichtinvasive Heimbeatmung, Lungenvolumenreduktion und Transplantation benötigen spezialisierte Auswahl; eine akute Verschlechterung wird davon unabhängig sofort behandelt.

Nach GOLD gilt als Indikation ein PaO₂ ≤55 mmHg (SaO₂ ≤88 %) oder ein PaO₂ über 55 und unter 60 mmHg mit Cor pulmonale, Herzinsuffizienz oder Hämatokrit >55 %; Sauerstoff wird dann mindestens 15 Stunden täglich gegeben, auf SaO₂ ≥90 % titriert und nach 60–90 Tagen erneut geprüft. Eine Heim-NIV kommt nach der deutschen S3-Leitlinie bei stabiler chronischer Hyperkapnie in Betracht, etwa wenn der PaCO₂ mindestens 14 Tage nach akutem hyperkapnischem Versagen noch über 53 mmHg liegt. Ziel der Heim-NIV ist ein PaCO₂ unter 48 mmHg oder eine Senkung des Ausgangswerts um 20 %.

Abbildung: Sauerstoff behandelt die chronische Hypoxämie, die Heim-NIV die chronische Hyperkapnie. Prüfe beide Äste getrennt anhand der stabilen Blutgase. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Sauerstoffkonzentrator als Standgerät für die häusliche Langzeitsauerstofftherapie. Er reichert Sauerstoff aus der Raumluft an; oben rechts wird die verordnete Flussrate eingestellt, in der Mitte sitzt die Befeuchterflasche. Über Schlauch und Nasenbrille erreicht der Sauerstoff den Patienten – deshalb kein Rauchen und kein offenes Feuer in der Nähe. Quelle: Open Critical Care & World Health Organization, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten.

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle stellt die Ausgangssituation des Beispiels zusammen.

Bereich	Angabe
Diagnose	Gesicherte COPD
Alltag	Beim Ankleiden und Gehen stark eingeschränkt
Letztes Jahr	Keine moderate oder schwere Exazerbation

Ein Patient mit gesicherter COPD ist beim Ankleiden und Gehen stark eingeschränkt, hatte aber im letzten Jahr keine moderate oder schwere Exazerbation. Die Hauptfrage ist wirksame Bronchodilatation und Rehabilitation. Ein ICS allein wegen der Dyspnoe wäre nicht der passende erste Schluss. Entstehen unter korrekt angewandter LABA/LAMA-Therapie weitere Exazerbationen, wird die Strategie einschließlich Eosinophilen erneut bewertet.

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Inhalieren können

Lernziel: Du kannst ein Inhalationsgerät auswählen und typische Fehler korrigieren.

Das Medikament muss ankommen

Die Auswahl eines Inhalators richtet sich nach Wirkstoff und Dosis, aber auch nach Handkraft, Koordination, inspiratorischem Fluss, Sehvermögen und Verständnis. Ein Patient kann seine Diagnose korrekt erklären und dennoch kaum Medikament inhalieren. Lasse ihn deshalb sein eigenes Gerät vorführen, statt nur zu fragen, ob er es bedienen kann. Vor einer Demonstration werden Zweck und Vorgehen erklärt und das Einverständnis eingeholt.

Als Orientierung brauchen die meisten Pulverinhalatoren einen inspiratorischen Fluss von mindestens etwa 30 l/min, optimal sind oft etwa 60 l/min; bei einer FEV1 unter 50 % des Sollwerts wird vor der Verordnung geprüft, ob der Patient diesen Fluss am verordneten Gerät erreicht.

Abbildung: Die Gerätewahl folgt Koordination und inspiratorischem Fluss; entschieden wird erst nach beobachteter Rückdemonstration. Ohne ausreichenden Fluss kommt kein Pulverinhalator infrage. Quelle: eigene Darstellung.

Gerät	Entscheidend für die Anwendung
Dosieraerosol, pMDI	Langsam und tief einatmen, Auslösung koordinieren
Pulverinhalator, DPI	Gerätespezifisch ausreichend kräftig und tief einatmen
Vernebler	Ruhige Atmung über dicht sitzendes Mundstück/Maske

Abbildung: Die Schrittfolge ist gleich, die Einatmung nicht: Dosieraerosol langsam und koordiniert, Pulverinhalator von Beginn an kräftig. Bei beiden wird vorher vom Mundstück weg ausgeatmet. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Dosieraerosol ohne Spacer. Der Wirkstoffbehälter steckt oben im Gehäuse, die Lippen umschließen das Mundstück dicht. Auslösen und langsames, tiefes Einatmen müssen zusammenfallen; gelingt diese Koordination nicht, wird ein Spacer oder ein anderes Gerät erwogen. Quelle: NIAID, Wikimedia Commons, CC BY 2.0; zugeschnitten.

Zeigen, üben, zurückzeigen

Ausgearbeitetes Beispiel: Dosieraerosol mit Spacer

Prüfe Präparat, Restmenge, Mundstück und gerätespezifische Vorbereitung. Ein als Suspension formuliertes Dosieraerosol wird vor jedem Hub geschüttelt; andere Präparate können abweichende Vorbereitungsschritte haben. Atme zunächst vom Gerät weg aus. Umschließe das Spacer-Mundstück dicht. Löse einen Hub aus und atme unmittelbar langsam und tief ein. Halte den Atem, soweit möglich, einige Sekunden bis etwa zehn Sekunden an und atme dann langsam aus. Falls diese Einatmung wegen Dyspnoe nicht gelingt, kann nach Anleitung über den Spacer mit mehreren ruhigen Atemzügen inhaliert werden. Weitere Hübe werden einzeln vorbereitet und inhaliert.

Für die angeleitete Alternative sind meist vier bis fünf ruhige Atemzüge pro Hub üblich.

Abbildung: Pro Hub ein vollständiger Inhalationsvorgang. Gelingt die tiefe Einatmung wegen Dyspnoe nicht, wird angeleitet mit meist vier bis fünf ruhigen Atemzügen über den Spacer inhaliert; nimmt die Atemnot zu, gilt der Notfallplan. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Dosieraerosol mit Spacer (Vorschaltkammer). Das Dosieraerosol steckt am hinteren Ende, die Lippen umschließen das Mundstück dicht. Pro Auslösung ein Hub, danach unmittelbar einatmen. Der Spacer erleichtert die Koordination und verringert die Ablagerung im Mund-Rachen-Raum; das Prinzip gilt ebenso bei Erwachsenen. Quelle: U.S. Food and Drug Administration, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain); zugeschnitten, Produktaufdrucke unkenntlich gemacht.

Beim Pulverinhalator wird die Dosis entsprechend dem Gerät geladen. Vorher ausatmen, aber nicht in das Gerät: Feuchtigkeit schädigt die Pulverfreisetzung. Dann ausreichend kräftig und tief einatmen, Atem kurz anhalten und vom Gerät weg ausatmen. Ein Spacer gehört nicht an ein Pulvergerät. Im schweren Anfall kann der notwendige inspiratorische Fluss fehlen; dann wird eine geeignete Alternative verwendet.

Ein zu geringer Fluss ist besonders bei starker Überblähung, Schwäche der Atemmuskulatur oder Thoraxdeformität zu erwarten.

Abbildung: Pulverinhalator vom Diskus-Typ. Das Zählfenster zeigt die verbleibenden Dosen. Bei diesem Gerätetyp wird die Dosis über einen Hebel geladen; andere Pulvergeräte werden gedreht, aufgeklappt oder mit einer Kapsel bestückt. Deshalb wird immer am eigenen Gerät des Patienten geübt. Quelle: Erik Bruchez, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain); zugeschnitten, Etikett mit Produktname und Chargennummer unkenntlich gemacht.

Abbildung: Ob ein Pulverinhalator passt, entscheidet der am Gerät erreichbare Fluss. Die Zahlen sind Orientierungswerte; maßgeblich ist der gerätespezifische Mindestfluss laut Produktinformation. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachteter Fehler	Konkrete Korrektur
Mehrere Hübe auf einmal in den Spacer	Jeden Hub einzeln inhalieren
Langsames Ansaugen am DPI ohne ausreichenden Fluss	Gerät/Fluss prüfen, Technik trainieren oder Gerät wechseln
Ausatmen in das Pulvergerät	Vorher vom Mundstück weg ausatmen
ICS-Reste im Mund	Danach spülen und ausspucken

Reinigung, Trocknung und Wechselintervalle erfolgen nach Herstelleranweisung. Geräte werden nicht gemeinsam benutzt. Bei Verneblern sind hygienische Aufbereitung und geeignetes Inhalationsmaterial wichtig; selbst gemischte Lösungen sind keine sichere Alternative. Dokumentiere Gerät, beobachtete Fehler, Korrektur und ob die Rückdemonstration gelang. Die Digitallösung allein belegt keine praktische Fertigkeit.

Fehler werden durch Vormachen korrigiert; danach zeigt der Patient die Technik erneut, falls nötig zwei- bis dreimal.

Abbildung: Vernebler mit Gesichtsmaske an einer Übungspuppe. Die Maske sitzt dicht über Mund und Nase, die Verneblerkammer enthält die verordnete Inhalationslösung, und der Patient atmet ruhig. Kammer, Maske und Schlauch werden nach Herstellerangabe gereinigt, getrocknet und gewechselt. Quelle: British Columbia Institute of Technology (BCIT), „Clinical Procedures for Safer Patient Care“, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten.

Abbildung: Die Technik wird beobachtet, gezielt korrigiert und erneut zurückgezeigt. Gelingt sie trotz Training nicht, wird das Gerät gewechselt, statt nur mangelnde Mitarbeit zu dokumentieren. Quelle: eigene Darstellung.

Dosis und Sicherheitsgrenze am Beispiel

Für das bereits eingeführte Symbicort Turbohaler 160/4,5 µg-Beispiel bei Erwachsenen mit geeigneter MART-Verordnung gilt: zwei tägliche Erhaltungsinhalationen können als eine morgens und eine abends angewendet werden; bei Beschwerden eine zusätzliche Inhalation, bei fortbestehenden Symptomen nach einigen Minuten eine weitere. Mehr als sechs Inhalationen bei einer einzelnen Anwendung sollen nicht genommen werden. Mehr als acht Gesamtinhalationen pro Tag sind normalerweise nicht nötig; für begrenzte Zeit sind bis zwölf möglich. Bei mehr als acht Gesamtinhalationen innerhalb von 24 Stunden ist dringend ärztlicher Rat zur Neubewertung einzuholen. Bei rascher Verschlechterung oder fehlender Wirkung wird sofort Hilfe geholt, auch bevor eine Höchstmenge erreicht ist. Erhaltungs- und Bedarfshübe werden zusammengezählt. Dies ist kein Schema für beliebige Wirkstoffstärken oder andere Kombinationsgeräte.

Abbildung: Erhaltungs- und Bedarfsinhalationen werden zusammengezählt. Die Grenzen gelten nur für dieses Erwachsenenbeispiel und ersetzen keine sofortige Hilfe bei Verschlechterung. Quelle: eigene Darstellung.

Rechenbeispiel: Eine Inhalation morgens, eine abends und vier zusätzliche Inhalationen ergeben sechs Gesamtinhalationen. Die abgegebene Tagesmenge beträgt 6 × 160 = 960 µg Budesonid und 6 × 4,5 = 27 µg Formoterol. Die Rechnung erklärt die Dokumentation; sie ist keine Aufforderung, die Dosis unabhängig vom persönlichen Plan zu erhöhen. Eine reine Bedarfstherapie ohne regelmäßige Erhaltungsdosis ist gesondert nach Strategie, Zulassung und Verordnung zu beurteilen. Die hier geprüfte deutsche Produktinformation enthält Erhaltungstherapie und MART, keine reine AIR-Verordnung; dieses Präparat ist dort nicht für die initiale Asthmabehandlung vorgesehen. Bei Milcheiweißallergie ist dieser lactosehaltige Pulverinhalator kontraindiziert. Starke CYP3A4-Hemmer, etwa bestimmte Antimykotika oder Ritonavir, können die Steroidexposition erhöhen; eine MART-Kombination wird dann anhand der Produktinformation vermieden beziehungsweise fachkundig neu geplant.

Die Tabelle fasst zusätzliche Grenzen des genannten Präparats zusammen.

Konstellation	Grenze
Milcheiweißallergie	Dieser lactosehaltige Pulverinhalator ist kontraindiziert.
Starke CYP3A4-Hemmer, z. B. bestimmte Antimykotika oder Ritonavir	Steroidexposition kann steigen; MART anhand der Produktinformation vermeiden bzw. fachkundig neu planen.
Reine AIR ohne regelmäßige Erhaltung	Die hier geprüfte deutsche Produktinformation enthält Erhaltung und MART, keine reine AIR-Verordnung.
Initiale Asthmabehandlung	Dieses Präparat ist in der hier geprüften deutschen Produktinformation dafür nicht vorgesehen.

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Akuter Asthmaanfall

Lernziel: Du kannst einen Asthmaanfall erkennen, behandeln und rechtzeitig eskalieren.

Die gefährliche Verschlechterung erkennen

Ein Anfall kann durch einen viralen Infekt, Allergenexposition, Rauch, fehlende entzündungshemmende Behandlung oder bestimmte Medikamente ausgelöst werden. Frage parallel zur Behandlung nach Beginn, Verlauf, bisheriger Bedarfsmedikation, früherer Intensivbehandlung und möglicher Anaphylaxie. Ein Ausschlag mit Kreislaufproblem oder Schwellung im Atemweg verändert den Notfallweg: Dann hat Adrenalin i.m. Vorrang vor der alleinigen Bronchodilatation: beim Erwachsenen 0,5 mg, entsprechend 0,5 ml der Lösung mit 1 mg/ml, anterolateral in den Oberschenkel. Bei fortbestehenden Atemwegs-, Atmungs- oder Kreislaufproblemen nach fünf Minuten wiederholen und sofort ein Notfallteam organisieren. Inhalative Bronchodilatatoren ersetzen Adrenalin nicht. Diese Dosis ist zur i.m.-Anwendung bestimmt; eine i.v.-Behandlung gehört in erfahrene Hände unter geeigneter Überwachung. Bestehen die Probleme trotz zweier korrekt gegebener i.m.-Dosen fort, gilt die Anaphylaxie als refraktär; dann ist frühzeitig eine Adrenalininfusion durch Erfahrene nötig.

Abbildung: Bei Anaphylaxiezeichen kommt Adrenalin i.m. vor jeder alleinigen Bronchodilatation. Nach 5 Minuten wird neu beurteilt; bleibt die Lage trotz zweier i.m.-Gaben bedrohlich, gilt die Anaphylaxie als refraktär. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Injektionsort für Adrenalin i.m. Zwischen Trochanter major und Kniegelenk liegt im äußeren mittleren Drittel des Oberschenkels der M. vastus lateralis, also die anterolaterale Oberschenkelmitte. Die Markierung am M. rectus femoris zeigt eine weitere Injektionsstelle, die für Adrenalin hier nicht gemeint ist. Die Injektion ist durch Kleidung hindurch möglich und darf nicht verzögert werden. Quelle: British Columbia Institute of Technology (BCIT), Clinical Procedures for Safer Patient Care, über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Beschriftung ins Deutsche übersetzt, vergrößert.

Beurteile sofort Atemweg, Atemarbeit, Sprechfähigkeit, Bewusstsein, Kreislauf und SpO₂. Zähle die Atemfrequenz und höre den Thorax ab. PEF ist hilfreich, wenn ohne Verzögerung und ohne Überforderung messbar. Für die Dringlichkeit zählt das schlechteste relevante Merkmal; ein vollständiger Messsatz wird nicht abgewartet. Beim leichten Anfall spricht die Person nach GINA 2026 noch in Sätzen (SpO₂ ≥ 94 %, PEF über 70 %), beim moderaten nur in Satzteilen mit AF bis 30/min, SpO₂ ≥ 92 % und PEF 50–70 %.

Warnzeichen	Klinische Bedeutung
Einzelne Wörter, AF über 30/min, SpO₂ unter 92 % an Raumluft	Schwerer Anfall möglich
PEF unter 50 % des persönlichen Bestwerts/Sollwerts	Schwere Obstruktion; klinisch einordnen
Somnolenz, Verwirrtheit, kaum Atemgeräusch, Erschöpfung	Unmittelbare Lebensgefahr

Abbildung: Das schlechteste Merkmal bestimmt die Schwere. Zeichen unmittelbarer Lebensgefahr führen unabhängig von den übrigen Werten sofort zu Notfallteam und Intensivversorgung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mechanisches Peak-Flow-Meter. Der Zeiger wird vor der Messung auf den Skalenanfang geschoben. Nach tiefer Einatmung umschließen die Lippen das Mundstück, dann folgt ein kurzer, maximal kräftiger Atemstoß. Der Wert in l/min wird mit dem persönlichen Bestwert oder Sollwert verglichen, unter 50 % spricht für eine schwere Obstruktion. Im schweren Anfall wird die Messung nicht erzwungen. Quelle: Tomhannen, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain); Rand beschnitten.

Bei schwerer Luftnot organisierst du sofort Hilfe und überwachte Versorgung. Aufrechte, abgestützte Position kann entlasten. Gib keine Sedierung zur vermeintlichen Beruhigung einer erschöpften Person. Ein normaler oder steigender pCO₂ bei einem schweren Anfall ist bedenklich, weil anfangs durch vermehrte Atmung oft ein niedriger pCO₂ vorliegt. Die Blutgasanalyse wird bei schwerem Verlauf oder unzureichendem Ansprechen eingesetzt; sie ist keine Voraussetzung für den Therapiebeginn. Zur Orientierung liegt der pCO₂ normal bei 35–45 mmHg; Werte über 45 mmHg (6 kPa) mit respiratorischer Azidose zeigen eine Erschöpfung an, ein pO₂ unter 60 mmHg (8 kPa) eine relevante Hypoxämie. Das Ansprechen auf die erste Behandlung wird spätestens nach einer Stunde erneut beurteilt, beim schweren Anfall kontinuierlich überwacht.

Abbildung: Im schweren Anfall ist ein niedriger pCO₂ zu erwarten. Ein normaler oder steigender pCO₂ zeigt die ermüdende Atemmuskulatur an, auch wenn die SpO₂ unter Sauerstoff gut aussieht. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Behandlung und erneute Beurteilung laufen eng zusammen. Die Salbutamoldosis richtet sich nach der Schwere; bei Lebensgefahr wird bereits während der ersten Therapie eskaliert. Quelle: eigene Darstellung.

Eine konsistente Akutstrategie

Die folgende Lehrstrategie verwendet GINA 2026 für Erwachsene. Bei Hypoxämie wird Sauerstoff kontrolliert titriert, Ziel-SpO₂ 92–95 %. In der deutschen NVL Asthma 5.0 wird 92–96 % genannt; bei Risiko einer hyperkapnischen Insuffizienz gilt eine gesonderte kontrollierte Zielsetzung, häufig 88–92 %, mit Blutgaskontrolle. Diese Bereiche werden nicht zu „möglichst 100 %“ zusammengeführt. Bei unmittelbar bedrohlicher Hypoxämie wird die Sauerstoffgabe nicht verzögert.

Die Sauerstoffziele bleiben an die jeweils genannte Strategie und Situation gebunden.

Strategie / Situation	Ziel-SpO₂	Begleitende Einordnung
GINA 2026, Erwachsene	92–95 %	Bei Hypoxämie kontrolliert titrieren.
NVL Asthma 5.0	92–96 %	Nicht zu „möglichst 100 %“ zusammenführen.
Risiko einer hyperkapnischen Insuffizienz	Häufig 88–92 %	Gesonderte kontrollierte Zielsetzung mit Blutgaskontrolle.

Maßnahme	Erwachsenenbeispiel nach GINA 2026
Moderater Anfall: Salbutamol	4–6 Hübe à 100 µg über pMDI/Spacer; ggf. alle 20–30 min, bis dreimal
Schwerer Anfall: Salbutamol	6–10 Hübe à 100 µg; nach Bedarf alle 20–30 min unter Überwachung
Ipratropium bei entsprechender Schwere	4 Hübe à 20 µg zusätzlich, mit SABA bis dreimal
Systemisches Steroid bei nicht nur mildem Anfall	Prednisolon 40–50 mg oral morgens, 5–7 Tage

Jeder Hub wird einzeln über den Spacer gegeben. Alternativ können bei moderatem Anfall 2,5 mg, bei schwerem Anfall 5 mg Salbutamol vernebelt werden; die Applikationsform wird anhand der Fähigkeit des Patienten und der Versorgungssituation gewählt. Bei einem milden Anfall sieht das gewählte GINA-Schema vier Hübe Salbutamol vor, bei Bedarf einmalige Wiederholung nach 30–60 Minuten und erneute Beurteilung. Ein bereits vereinbarter ICS-Formoterol-Aktionsplan ist präparatespezifisch zu beachten; die gezeigten Akutdosen sind keine pauschale häusliche Selbstmedikation.

Prednisolon wirkt verzögert entzündungshemmend und ersetzt keinen Bronchodilatator. Oral ist bei sicherem Schlucken und ausreichender Resorption möglich; intravenös ist nicht automatisch wirksamer. Blutzucker, Infektrisiko und gegebenenfalls psychiatrische Nebenwirkungen werden berücksichtigt. Häufige Wiederholungskuren sind ein Anlass, den gesamten Asthmaplan zu überprüfen.

Bei unzureichendem Ansprechen: Unterstützung durch ein erfahrenes Notfall-/Intensivteam, erneute Ursachensuche und Atemwegssicherung vorbereiten. Bei ausgewählten schweren, initial nicht ausreichend ansprechenden Verläufen kann im überwachten Krankenhaussetting Magnesiumsulfat 2 g i.v. über 20 Minuten erwogen werden; diese Zusatzmaßnahme und Dosis folgt der NVL Asthma 5.0, Abbildung 8. Blutdruck und Nierenfunktion beachten; bei schwerer Nierenfunktionsstörung besteht Akkumulationsgefahr. NIV ist beim Asthmaanfall keine verpflichtende Zwischenstufe vor einer notwendigen Intubation. Drohende Erschöpfung, Bewusstseinsstörung oder fehlender Atemwegsschutz dürfen nicht durch einen Maskenversuch verzögert werden.

Abbildung: Zusatztherapie und Atemwegssicherung werden nach Schwere beurteilt; NIV ist keine verpflichtende Stufe vor notwendiger Intubation. Quelle: eigene Darstellung.

Antibiotika sind ohne Hinweis auf eine bakterielle Infektion nicht Routine. Ein Röntgenbild ist beim unkomplizierten Anfall ebenfalls nicht automatisch nötig; Verdacht auf Pneumothorax, Pneumonie oder ein anderer unerwarteter Verlauf begründet gezielte Bildgebung. Tachykardie, Kaliumabfall und gegebenenfalls Laktatanstieg können unter hohen Beta-2-Agonist-Dosen auftreten. Bei fortbestehender Tachypnoe wird daher nicht blind immer weiter bronchodilatiert, sondern erneut untersucht. Als andere oder zusätzliche Ursache nennt GINA 2026 unter anderem Pneumothorax, Anaphylaxie, induzierbare laryngeale Obstruktion, Pneumonie, akute Herzinsuffizienz und Lungenembolie. Kalium wird kontrolliert; unter 3,5 mmol/l liegt eine Hypokaliämie vor.

Abbildung: Bei anhaltender Tachypnoe wird erneut untersucht statt immer weiter bronchodilatiert. Röntgen und Antibiotika folgen einem konkreten Verdacht, nicht der Routine. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Rechtsseitiger Pneumothorax bei bekanntem Asthma im Thoraxröntgen p.a. im Stehen. Der Pfeil zeigt auf die viszerale Pleuralinie, lateral davon fehlt die Lungengefäßzeichnung. Plötzlicher einseitiger Thoraxschmerz, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch oder eine unerwartete Verschlechterung im Anfall begründen diese gezielte Bildgebung. Quelle: Kent M, Prajapati B, Isles C. Cureus 2025;17:e95725, Abbildung 1, CC BY 4.0; Seiten- und Projektionsbeschriftung entfernt, in Graustufen umgewandelt (Pfeil dadurch weiß), Rand beschnitten.

Ansprechen und Nachsorge

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle zeigt die Ausgangsbefunde der Patientin.

Angabe	Ausgangsbefund
Alter	32 Jahre
Atemfrequenz	32/min
SpO₂	89 % an Raumluft
Sprechfähigkeit	Nur einzelne Wörter

Eine 32-Jährige hat AF 32/min, SpO₂ 89 % an Raumluft und kann nur einzelne Wörter sprechen. Sie benötigt sofortige überwachte Notfallbehandlung mit Sauerstoff, inhalativer Bronchodilatation, systemischem Steroid und frühzeitig organisierter Hilfe. Nach Beginn werden Sprechfähigkeit, Atemarbeit, Bewusstsein, Kreislauf, Sättigung und – soweit möglich – PEF erneut beurteilt. Eine einzelne bessere Sättigung genügt nicht als Entlassungskriterium.

Vor Entlassung müssen eine anhaltende klinische Besserung, geeignete häusliche Versorgung, eine ICS-haltige Weiterbehandlung, sichere Inhalationstechnik und ein verständlicher Aktionsplan vorliegen. Nach GINA 2026 erfüllt die Person dafür mindestens 1–2 Stunden nach der letzten Salbutamolgabe die Kriterien eines leichten Anfalls, mit SpO₂ ≥ 94 % an Raumluft und einem PEF über 70 % des Bestwerts oder Sollwerts. Nach einem Anfall wird eine frühe Kontrolle, bei Erwachsenen typischerweise innerhalb von 2–7 Tagen, organisiert. Auslöser und bisherige Kontrollprobleme werden aufgearbeitet.

Abbildung: Eine bessere Sättigung allein reicht nicht. Entlassung, Weiterbehandlung und frühe Kontrolle folgen festen Kriterien und einem vollständigen Versorgungsplan. Quelle: eigene Darstellung.

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COPD-Exazerbation

Lernziel: Du kannst eine COPD-Exazerbation behandeln und Ventilationsversagen erkennen.

Verschlechterung ist nicht automatisch nur COPD

Mehr Atemnot, Husten oder Auswurf innerhalb weniger Tage kann eine COPD-Exazerbation anzeigen. Häufige Auslöser sind Infektionen und inhalative Belastungen. Gleichzeitig können Pneumonie, Lungenembolie, Pneumothorax, Herzinsuffizienz oder eine Arrhythmie ähnliche Beschwerden verursachen oder zusätzlich vorliegen. Nach GOLD verschlechtern sich bei einer Exazerbation Atemnot und/oder Husten mit Auswurf innerhalb von höchstens 14 Tagen. Suche nach Fieber, pleuritischem Schmerz, einseitigem Befund, Ödemen, Brustschmerz und Kreislaufstörung. Je nach Verdacht helfen Röntgen-Thorax, CRP, D-Dimer beziehungsweise CT-Angiografie, NT-proBNP, EKG und Troponin bei der Abgrenzung.

Abbildung: Erst Stabilität, dann Abgrenzung: Ordne jedem Warnhinweis den Test zu, der die konkurrierende Diagnose bestätigt oder ausschließt. Eine Exazerbation ist erst nach dieser Abgrenzung die passende Erklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Rechtsseitiger Spontanpneumothorax bei einem jüngeren Patienten. Die Pfeile markieren die viszerale Pleuralinie; lateral davon fehlt die Gefäßzeichnung. Plötzlicher einseitiger Thoraxschmerz mit abgeschwächtem Atemgeräusch erfordert auch bei bekannter COPD diese Abklärung. Bei Emphysem können große Bullae einen Pneumothorax vortäuschen oder verdecken; im Zweifel helfen Sonografie oder CT. Bei Kreislaufinstabilität und Verdacht auf Spannungspneumothorax wird nicht auf das Röntgenbild gewartet. Quelle: Bonilla A, Blair AJ, Alamro SM et al., J Med Case Rep 2019, via Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Ausschnitt aus Teilbild A, Seitenmarkierung entfernt.

Bei ausgeprägter Dyspnoe oder instabilem Verlauf erfolgen rasche klinische Untersuchung, Monitoring, Blutgasanalyse und ursachenbezogene Zusatzdiagnostik. Dokumentiere bei jedem Blutgaswert O₂-Gerät, Fluss beziehungsweise FiO₂ und Zeitpunkt. Eine venöse Probe ersetzt bei der Beurteilung der arteriellen Oxygenierung nicht einfach eine arterielle Messung. Ein venöser pCO₂ unter 45 mmHg kann lediglich eine Hyperkapnie ausschließen; außerhalb der Intensivstation ist eine kapilläre Blutgasanalyse aus dem hyperämisierten Ohrläppchen möglich. Ein Pulsoximeter kann durch Bewegung, schlechte Perfusion und weitere Messbedingungen irreführen; bei dunkler Haut kann die Pulsoxymetrie die arterielle Sauerstoffsättigung überschätzen und dadurch eine Hypoxämie verdecken.

Gesuchtes Problem	Hinweis und nächste Frage
Oxygenierungsstörung	Niedrige SpO₂/PaO₂: Wie viel O₂ wird benötigt?
Ventilationsstörung	Erhöhter PaCO₂: Kann ausreichend CO₂ abgegeben werden?
Akute respiratorische Azidose	pH erniedrigt bei Hyperkapnie: Atemunterstützung nötig?

Abbildung: SpO₂ und Blutgasanalyse beantworten zwei verschiedene Fragen. Lies jede Messung mit ihren Grenzwerten und Fehlerquellen und leite daraus den nächsten Schritt ab. Quelle: eigene Darstellung.

Kontrolliert behandeln

Bei COPD und möglichem Hyperkapnierisiko wird Sauerstoff zunächst auf SpO₂ 88–92 % titriert, während Blutgase und Verlauf geprüft werden. Eine ausgeprägte Hypoxämie wird behandelt; Sauerstoff wird nicht aus Angst vor CO₂-Retention vorenthalten. Nach der deutschen S3-Leitlinie wird Sauerstoff in dieser Situation bei einer SpO₂ unter 88 % begonnen und über 92 % reduziert; für niedrige Flüsse unter 6 l/min eignet sich primär eine Nasenbrille, alternativ eine Venturi-Maske mit niedriger Sauerstoffkonzentration, etwa 24–28 %. Zu viel Sauerstoff kann unter anderem die Ventilations-Perfusions-Verteilung und den CO₂-Transport verändern. Die Erklärung „nur der Atemantrieb fällt aus“ greift deshalb zu kurz. Nach Sauerstoffbeginn oder wesentlicher Änderung werden Blutgase zeitnah erneut kontrolliert, häufig nach 30–60 Minuten, bei Verschlechterung sofort.

Abbildung: Sauerstoff wird in einer Schleife titriert: messen, an den Zielbereich anpassen, erneut messen. Zeigt die Blutgasanalyse eine respiratorische Azidose, ändert sich die Frage von „wie viel O₂?“ zu „braucht die Atmung Unterstützung?“. Quelle: eigene Darstellung.

Maßnahme	Konkretes Erwachsenenbeispiel
SABA inhalativ	Salbutamol 100–200 µg initial, bei Bedarf nach 10–15 min erneut beurteilen und wiederholen
SAMA zusätzlich nach Bedarf	Ipratropium 2–4 Hübe à 20 µg oder 250–500 µg vernebelt
Systemisches Steroid	Prednisolon 40 mg oral morgens für 5 Tage
Verlauf	Atemarbeit, Bewusstsein, O₂, Blutgase und Nebenwirkungen kontrollieren

Die Bronchodilatation wird nach klinischer Schwere und Ansprechen weitergeführt; die Tabelle nennt einen initialen deutschen DGP-Leitlinienweg, keine starre Obergrenze für eine überwachte Notfallbehandlung. Verneblung, Spacer oder anderes geeignetes System werden passend zur Fähigkeit gewählt. Wenn möglich wird ein Vernebler bei Hyperkapnierisiko mit Druckluft betrieben und benötigter Sauerstoff separat titriert. Oral gegebenes Steroid ist bei geeigneter Situation ausreichend; routinemäßige Hochdosis-i.v.-Gabe ist nicht das Standardziel. Die inhalative Dauertherapie mit LAMA, LABA und gegebenenfalls ICS wird während der Exazerbation fortgeführt. Nach fünf Tagen wird Prednisolon ohne Ausschleichen beendet.

Abbildung: Die Akuttherapie folgt einem Zeitplan: Bronchodilatation sofort, Kontrolle nach Minuten, Blutgase innerhalb der ersten Stunde, Steroid für fünf Tage. Verschlechterung durchbricht diesen Plan jederzeit. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Druckluftvernebler mit Kompressor, Schlauch, Verneblerkammer an der Gesichtsmaske und Einzeldosis-Ampullen. Der Kompressor treibt den Vernebler mit Raumluft an; benötigter Sauerstoff kann bei Hyperkapnierisiko getrennt, etwa über eine Nasenbrille, titriert werden. Verneblung eignet sich, wenn ein Dosieraerosol mit Spacer wegen Atemnot nicht sicher angewendet werden kann. Quelle: Fatimah Bello, Wikimedia Commons, CC0 1.0; zugeschnitten, Hersteller- und Ampullenaufdrucke unkenntlich gemacht.

Antibiotika gezielt: Besonders relevant sind neu vermehrt eitriger Auswurf zusammen mit zusätzlicher Zunahme von Dyspnoe, Sputummenge oder Fieber, relevante frühere positive Sputumkulturen im Exazerbationskontext sowie die Notwendigkeit invasiver oder nichtinvasiver Beatmung. Entscheidung und Auswahl beziehen Schwere, Pneumonieverdacht, frühere Erreger, Allergien, Nierenfunktion und lokale Resistenzlage ein. Eine Farbe allein ersetzt diese Abwägung nicht. Ein Pseudomonasrisiko besteht etwa bei FEV₁ unter 30 %, Bronchiektasen, früherem Nachweis von P. aeruginosa, Antibiotikagabe in den letzten drei Monaten, systemischen Steroiden oder einem Klinikaufenthalt im Vorjahr. Bei schwerem Verlauf, wiederholten Exazerbationen oder resistenten Erregern werden mikrobiologische Proben besonders wichtig; notwendige Akutbehandlung wird dafür nicht gefährlich verzögert. Sputumkulturen sind besonders bei stationärer Aufnahme mit Ateminsuffizienz, fehlendem Ansprechen nach 72 Stunden, mindestens zwei Exazerbationen pro Jahr, Bronchiektasen oder Immunsuppression sinnvoll; die Antibiotikatherapie dauert in der Regel 5–7 Tage.

Abbildung: Erst die Indikation, dann das Erregerrisiko, dann die Auswahl: So wird aus „eitriges Sputum“ eine begründete Entscheidung. Konkrete Substanz und Dosis richten sich zusätzlich nach Allergie, Nierenfunktion und lokaler Resistenzlage. Quelle: eigene Darstellung.

Ein dosiertes Antibiotikabeispiel: Bei geeigneter, nicht komplizierter bakterieller Exazerbation eines ambulant behandelbaren Erwachsenen nennt NICE NG114 Amoxicillin 500 mg oral dreimal täglich für fünf Tage. Das Beispiel setzt passende lokale Empfindlichkeit, fehlende Penicillinallergie und geeignete Nierenfunktion voraus. Schwere Infektion, Pneumonie, Pseudomonasrisiko oder relevante Niereninsuffizienz benötigen eine andere beziehungsweise angepasste Auswahl; ohne diese Angaben ist das Beispiel kein fertiges Rezept. Bei fehlender Besserung oder Verschlechterung wird früh neu beurteilt.

Das dosierte ambulante Antibiotikabeispiel setzt einen passenden Behandlungskontext voraus.

Aspekt	Angabe
Kontext	Geeignete, nicht komplizierte bakterielle Exazerbation; ambulant behandelbarer Erwachsener.
NICE-NG114-Beispiel	Amoxicillin 500 mg oral dreimal täglich für fünf Tage.
Voraussetzungen	Passende lokale Empfindlichkeit, keine Penicillinallergie, geeignete Nierenfunktion.
Andere bzw. angepasste Auswahl	Schwere Infektion, Pneumonie, Pseudomonasrisiko oder relevante Niereninsuffizienz.

Wann NIV helfen kann

Die Blutgasanalyse misst unter anderem den pH und den arteriellen CO₂-Partialdruck PaCO₂. Ein pH unter etwa 7,35 bedeutet Azidämie. Zusammen mit erhöhtem PaCO₂ spricht er im passenden Kontext für eine respiratorische Azidose: Die alveoläre Ventilation reicht zur CO₂-Abgabe nicht aus; häufig ist die Atemmuskulatur überlastet. Ein bereits chronisch erhöhter CO₂-Wert darf nur im Zusammenhang mit stabilem Vorbefund und aktueller Klinik eingeordnet werden.

Bei akuter hyperkapnischer COPD-Insuffizienz mit respiratorischer Azidose – im deutschen Leitlinienweg pH <7,35 und PaCO₂ >45 mmHg – trotz erster Behandlung ist NIV, nichtinvasive Beatmung über eine Maske, empfohlen, sofern nicht sofort intubiert werden muss und geeignete Überwachung möglich ist. Sie entlastet die Atemmuskulatur und verbessert die Ventilation. Sie erfordert ein geschultes Team, dichte Überwachung und eine klare Eskalationsmöglichkeit. Zunehmende Bewusstseinsstörung, fehlender Atemwegsschutz, Erbrechen mit Aspirationsgefahr, Kreislaufinstabilität oder ein unmittelbarer Intubationsbedarf können gegen einen NIV-Versuch sprechen. Ein niedriger pH erhöht das Risiko des Scheiterns, ist aber nicht allein die gesamte Entscheidung. Ein pH unter 7,1 und ein hyperkapnisches Koma gelten als relative Kontraindikationen; ein Versuch erfolgt dann nur mit unmittelbarer Intubationsbereitschaft. Ob die NIV wirkt, zeigt sich meist nach 1–2 Stunden an steigendem pH, sinkendem PaCO₂, langsamerer Atem- und Herzfrequenz, weniger Dyspnoe und besserer Wachheit; bleibt die Besserung aus, wird ohne Verzögerung intubiert, sofern kein palliatives Therapieziel festgelegt ist.

Abbildung: Die NIV-Entscheidung hat drei Prüfpunkte: Indikation in der Blutgasanalyse, Gegenargumente am Bett und die Erfolgskontrolle nach 1–2 Stunden. Ohne Besserung ist die Intubation der nächste Schritt, nicht ein längerer Versuch. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mund-Nasen-Maske (oronasale Maske) an einem Übungskopf. Sie umschließt Nase und Mund und wird mit Kopfbändern so angelegt, dass sie dicht sitzt, ohne zu drücken. Bei akuter hyperkapnischer Insuffizienz wird häufig diese Maskenform gewählt, weil dyspnoische Patienten meist durch den Mund atmen und eine reine Nasenmaske dann undicht wird. Typische Probleme sind Leckage, Druckstellen am Nasenrücken und Luftschlucken. Quelle: JoJoJo04, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain); zugeschnitten.

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle trennt die klinischen Angaben von den gemessenen Blutgaswerten.

Angabe	Fallwert
Alter und Zustand	70 Jahre; tachypnoisch und erschöpft trotz erster Bronchodilatation.
SpO₂	90 % unter kontrollierter O₂-Gabe.
Arterieller pH	7,29
PaCO₂	60 mmHg
Aktuelles HCO₃⁻	28 mmol/l

Ein 70-Jähriger ist trotz erster Bronchodilatation tachypnoisch und erschöpft. Unter kontrollierter O₂-Gabe beträgt SpO₂ 90 %. Die arterielle BGA zeigt pH 7,29, PaCO₂ 60 mmHg und aktuelles HCO₃⁻ 28 mmol/l. Die Sättigung liegt im anfänglichen Zielbereich, aber CO₂-Erhöhung und Azidämie zeigen ein Ventilationsproblem. Das Team beurteilt unverzüglich NIV-Eignung und alternative Ursachen. Sauerstoff allein behebt die ventilatorische Insuffizienz nicht. Bei einem Versuch werden klinische Reaktion und Blutgase früh überprüft; Verschlechterung erfordert sofortige Eskalation.

Nach Stabilisierung folgen Geräte- und Medikamentenprüfung, Mobilisation, Ernährungs- und Rehabilitationsplanung sowie ein klarer Entlassungs- und Kontrollplan. Zahl und Schwere früherer Exazerbationen werden neu erfasst. Neue Belastungshypoxämie während eines Infekts ist nicht automatisch eine dauerhaft bestehende Langzeitsauerstoffindikation. Schon eine moderate oder schwere Exazerbation im Vorjahr ordnet nach GOLD 2026 der Gruppe E mit erhöhtem Exazerbationsrisiko zu. War eine NIV nötig, wird die Blutgasanalyse innerhalb von vier Wochen wiederholt; liegt der PaCO₂ 2–4 Wochen nach der Exazerbation weiter über 53 mmHg, wird eine außerklinische NIV geprüft. Eine Langzeitsauerstofftherapie wird erst in stabiler Phase geprüft, in der Regel bei wiederholt gemessenem PaO₂ von höchstens 55 mmHg in Ruhe.

Abbildung: Die Exazerbation ist mit der Stabilisierung nicht abgeschlossen. Gehe die fünf Punkte vor der Entlassung durch; die Zahlen zeigen, wann Dauertherapie, Heimbeatmung oder Langzeitsauerstoff neu zu prüfen sind. Quelle: eigene Darstellung.

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Bronchiektasen erkennen

Lernziel: Du kannst Bronchiektasen vermuten und eine gezielte Behandlung erklären.

Erweiterte Bronchien können trotzdem schlecht reinigen

Bronchiektasen sind bleibende Erweiterungen von Bronchien in einem passenden klinischen Krankheitsbild. „Erweitert“ bedeutet dabei nicht „gut funktionierend“: Geschädigte Wände und eine gestörte mukoziliäre Reinigung lassen Sekret zurückbleiben. Mukoziliäre Reinigung bedeutet, dass Schleim und Flimmerhärchen eingeatmete Partikel nach außen transportieren. Wenn dieser Transport nicht ausreicht, können Mikroorganismen, Entzündung und weiterer Strukturschaden einen sich selbst verstärkenden Prozess bilden. Eine zusätzliche Obstruktion ist möglich.

Häufige Erreger im liegen gebliebenen Sekret sind Haemophilus influenzae und Pseudomonas aeruginosa; die neutrophile Entzündung schädigt die Bronchialwand weiter.

Typisch sind chronisch produktiver Husten, wiederkehrende Atemwegsinfektionen und wechselnd viel, teils eitriger Auswurf. Hämoptysen sind Blutbeimengungen beim Abhusten; sie reichen von kleinen Streifen bis zu einer gefährlichen Atemwegsblutung. Eine starke Blutung, Atemnot oder Kreislaufbeeinträchtigung erfordert sofortige Notfallversorgung. Die Menge allein erfasst die Gefahr nicht, weil auch die Verlegung der Atemwege entscheidend ist.

Hämoptysen treten bei etwa 20–37 % der Betroffenen auf. Die deutsche S2k-Leitlinie stuft Blutspuren als leicht ein; jedes Erstereignis, mehr als 100 ml pro Tag oder eine Blutung über mehr als 3 Tage als mittel mit stationärer Abklärung durch CT-Angiografie; mehr als 200 ml pro Tag, Bewusstseinsstörung oder instabilen Kreislauf als schwer mit Verlegung in ein Zentrum für Bronchialarterienembolisation. Mehr als 240 ml pro Tag gelten als Hämoptoe; unbehandelt liegt ihre Letalität über 50 %. Bei leichten Blutspuren wird die Kochsalz-Inhalation pausiert und bei Bedarf Tranexamsäure 3 × 500–1000 mg oral gegeben.

Abbildung: Erst Atemweg und Kreislauf, dann die Menge: Die drei Schweregrade bestimmen den Ort der Versorgung. Jedes erste Bluthusten-Ereignis wird stationär abgeklärt. Quelle: eigene Darstellung.

Befund	Warum er weiterführt
Wiederholte Infekte mit täglichem Auswurf	Strukturelle Atemwegserkrankung erwägen
Hämoptyse	Blutungsquelle und Dringlichkeit klären
Persistierende Keimnachweise	Mikrobiologie für Behandlungsplanung wichtig

Abbildung: Die vier Mechanismen verstärken sich gegenseitig. Sekretmobilisation und gezielte Infektionsbehandlung greifen an unterschiedlichen Stellen an. Quelle: eigene Darstellung.

Diagnose und behandelbare Ursachen

Zur Bestätigung wird bei begründetem Verdacht eine dünnschichtige CT des Thorax eingesetzt; die Befundung erfolgt radiologisch im klinischen Kontext. Ein unauffälliges Röntgenbild schließt Bronchiektasen nicht sicher aus. Die CT ist trotzdem keine Routineuntersuchung für jeden Husten: Vorher wird festgelegt, welche klinische Frage beantwortet werden soll und ob das Ergebnis die Versorgung verändert. Frühere Aufnahmen vermeiden unnötige Wiederholungen; Schwangerschaftsmöglichkeit und ein angepasstes Strahlenprotokoll werden berücksichtigt.

In der CT genügt eines dieser Kriterien: Verhältnis von Bronchus zu Begleitarterie ≥ 1, fehlende Verjüngung nach peripher oder ein sichtbarer Bronchus ≤ 1 cm von der Pleura. Von einer Bronchiektasen-Erkrankung spricht man erst, wenn passende Beschwerden hinzukommen; ein reiner CT-Zufallsbefund ohne Beschwerden braucht keine regelmäßigen Kontrollen.

Abbildung: Die CT beantwortet eine begründete klinische Frage und ist keine Routineuntersuchung für jeden Husten. Die Diagnose der Erkrankung braucht CT-Kriterium und Beschwerden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Bronchiektasen im Röntgenbild und in der hochauflösenden CT derselben Personen. A und B: „Straßenbahnschienen“ (Tram-track) – die verdickten Wände eines längs getroffenen, erweiterten Bronchus erscheinen als zwei parallele Linien (weiße Pfeile). C und D: Ringschatten – ein quer getroffener, erweiterter Bronchus (schwarze Pfeile). Solche Zeichen können im Röntgenbild sichtbar sein; fehlen sie, sind Bronchiektasen trotzdem nicht ausgeschlossen. Quelle: Sawada H, Kudoh R, Yokoyama A, Hagiwara A, Hiramatsu K, Kadota J, Komiya K. Chest X-Ray Features in 130 Patients with Bronchiectasis. Diseases 2024;12(12):323 (doi:10.3390/diseases12120323), Abb. 3, über PubMed Central; CC BY 4.0; Rand beschnitten, vergrößert, als WebP gespeichert.

Abbildung: Zylindrische Bronchiektasen im linken Unterlappen (im Bild rechts) in der Dünnschicht-CT. Pfeilspitze: Der quer getroffene Bronchus ist weiter als die begleitende Pulmonalarterie („Siegelring-Zeichen“). Schwarzer Pfeil: tubulärer, weißer Pfeil: knotiger Schleimpfropf – so wird der Sekretstau sichtbar. Weitere CT-Zeichen sind eine fehlende Verjüngung der Bronchien nach außen und sichtbare Bronchien bis nahe an die Pleura. Quelle: Ledda RE, Balbi M, Milone F, Ciuni A, Silva M, Sverzellati N, Milanese G. Imaging in non-cystic fibrosis bronchiectasis and current limitations. BJR Open 2021;3(1):20210026 (doi:10.1259/bjro.20210026), Abb. 1, über PubMed Central; CC BY 4.0; Rand beschnitten, vergrößert, als WebP gespeichert.

Der radiologische Befund nennt den Bronchiektasentyp; die Bilder dieser Einheit zeigen alle drei Formen.

Typ	Bild in der CT	Beispiel in dieser Einheit
Zylindrisch	Gleichmäßig weit, nicht verjüngt; quer getroffen „Siegelring“	Linker Unterlappen, Abbildung oben
Varikös	Perlschnurartig unregelmäßig erweitert	NTM-Infektion im Mittellappen
Zystisch	Ballonartig aufgetrieben, oft in Gruppen	Kartagener-Syndrom, Unterlappen

Die Ursachenabklärung richtet sich unter anderem auf zurückliegende schwere Infektionen, Immundefekte, Aspiration, angeborene Reinigungsstörungen und zystische Fibrose bei passender Konstellation. Bei neu diagnostizierten Bronchiektasen gehört eine Basisabklärung mit Immunglobulinen IgG, IgA und IgM, Untersuchung auf allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) und Sputumdiagnostik auf nichttuberkulöse Mykobakterien dazu. ABPA ist eine fehlgeleitete Immunreaktion gegen Aspergillus; die Prüfung mit Gesamt-IgE, Aspergillus-spezifischen Befunden und Eosinophilen wird nicht nur auf Personen mit bekannter Asthmadiagnose begrenzt. Zusätzliche Untersuchungen auf zystische Fibrose oder primäre Ziliendyskinesie werden anhand von Alter, Krankheitsbeginn und weiteren klinischen Hinweisen ausgewählt. Diese Abklärung folgt dem bestätigten Bronchiektasenbild und wird nicht allein wegen jedes unspezifischen Hustens veranlasst.

Nach bestätigtem Bronchiektasenbild richtet sich die Abklärung auf behandelbare Ursachen.

Fragestellung	Untersuchungen	Einordnung
Immundefekt	IgG, IgA, IgM	Basisabklärung bei neuer Diagnose.
ABPA	Gesamt-IgE, Aspergillus-spezifische Befunde, Eosinophile	Nicht nur bei bekannter Asthmadiagnose prüfen.
Nichttuberkulöse Mykobakterien	Sputumdiagnostik	Teil der Basisabklärung.
Zystische Fibrose / primäre Ziliendyskinesie	Zusatzuntersuchungen nach Konstellation	Auswahl nach Alter, Beginn und klinischen Hinweisen.

Zur Basisdiagnostik nach S2k-Leitlinie gehören außerdem Differenzialblutbild, Lungenfunktion und Sputum auf Bakterien, Mykobakterien und Schimmelpilze; ein IgG unter 5 g/l führt zur Abklärung in einem Immundefekt-Zentrum. ABPA wird nach den ISHAM-Kriterien 2024 bei Aspergillus-spezifischem IgE ≥ 0,35 kUA/l und Gesamt-IgE ≥ 500 IU/ml plus zwei von drei Zusatzbefunden (Aspergillus-IgG, Eosinophile ≥ 500/µl, passende CT) gestellt. Bei NTM-Verdacht werden in der Regel mindestens drei unabhängige Sputumproben oder eine BAL untersucht.

Abbildung: Erst ein festes Basispaket für alle, dann gezielte Spezialtests. Jede gefundene Ursache verändert die Behandlung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Zentrale Bronchiektasen bei ABPA. A (koronar): tubulär erweiterter zentraler Bronchus im linken Oberlappen (roter Pfeil). B (axial): zystisch erweiterter Bronchus im rechten Oberlappen (gelber Pfeil) und weitere hilusnahe Bronchiektasen beidseits. Zentrale, oberlappenbetonte Bronchiektasen bei Asthma lenken den Verdacht auf ABPA; gesichert wird sie serologisch. Quelle: Sravanthi K, Jadhav D, Tambolkar S, Meshram SB, Patil MG, Mane S. A Case Report of Central Bronchiectasis in a Poorly Controlled Asthmatic Adolescent With Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis and Secondary Spontaneous Pneumothorax. Cureus 2024;16(7):e64792 (doi:10.7759/cureus.64792), Abb. 2, über PubMed Central; CC BY 4.0; Rand beschnitten, vergrößert, als WebP gespeichert.

Abbildung: CT bei Infektion durch nichttuberkulöse Mykobakterien. Pfeilspitze: unregelmäßig (varikös) erweiterte Bronchien mit Volumenminderung im Mittellappen. Pfeile: kleine zentrilobuläre Knötchen mit „Tree-in-bud“-Muster als Zeichen befallener kleiner Atemwege. Das Muster lenkt den Verdacht; gesichert wird die Infektion erst durch wiederholte Sputumdiagnostik. Quelle: Ledda RE, Balbi M, Milone F, Ciuni A, Silva M, Sverzellati N, Milanese G. Imaging in non-cystic fibrosis bronchiectasis and current limitations. BJR Open 2021;3(1):20210026 (doi:10.1259/bjro.20210026), Abb. 2, über PubMed Central; CC BY 4.0; Rand beschnitten, vergrößert, als WebP gespeichert.

Abbildung: Kartagener-Syndrom als Form der primären Ziliendyskinesie. Stern: Dextrokardie, das Herz liegt rechts. Ausgeprägte, teils zystische Bronchiektasen in Mittellappen und beiden Unterlappen; Pfeile: Volumenminderung im linken Unterlappen. Bei dieser angeborenen Reinigungsstörung beginnen die Beschwerden oft schon in der Kindheit; betroffen sind typischerweise Mittellappen und Unterlappen. Quelle: Ledda RE, Balbi M, Milone F, Ciuni A, Silva M, Sverzellati N, Milanese G. Imaging in non-cystic fibrosis bronchiectasis and current limitations. BJR Open 2021;3(1):20210026 (doi:10.1259/bjro.20210026), Abb. 6, über PubMed Central; CC BY 4.0; Rand beschnitten, vergrößert, als WebP gespeichert.

Behandlungsbaustein	Zweck
Individuell angeleitete Sekretmobilisation	Abtransport von Sekret verbessern
Sputumdiagnostik und passende Antibiotika	Exazerbationen gezielt behandeln
Bewegung und pulmonale Rehabilitation	Belastbarkeit und Alltag stärken
Behandlung einer gefundenen Ursache	Weiteren Schaden möglichst begrenzen

Eine respiratorisch erfahrene Physiotherapie zeigt passende Atem- und Sekrettechniken. Bei einer Exazerbation wird möglichst vor Antibiotikabeginn Sputum gewonnen; frühere Kulturen, aktuelle Schwere und Resistenzlage beeinflussen die Wahl. Bei schwerer Erkrankung oder Pseudomonas-Infektion sind häufig etwa 14 Behandlungstage vorgesehen, während bei geeigneten leichteren Verläufen eine kürzere Dauer individuell möglich ist. Dieses Prinzip wird nicht auf jede COPD-Exazerbation übertragen.

Eine Exazerbation liegt nach der Konsensusdefinition vor, wenn sich mindestens 3 von 6 Kardinalsymptomen über mindestens 48 Stunden verschlechtern und eine Therapieänderung nötig ist; Fieber ≥ 38 °C, SpO₂ < 92 % oder eine Atemfrequenz ≥ 30/min stützen die Diagnose. Die deutsche S2k-Leitlinie nennt bei Pseudomonas oder bekannter chronischer Infektion mindestens 14 Tage; bei häufigen Exazerbationen kann ein Stand-by-Antibiotikum mit Selbstmanagementplan verordnet werden.

Abbildung: Erst Exazerbation sichern und Schwere einordnen, dann Sputum gewinnen und nach Erregerlage behandeln. Die Dauer ist nicht pauschal auf COPD übertragbar. Quelle: eigene Darstellung.

Langzeitmakrolide oder inhalative Antibiotika sind spezialisierte Optionen bei ausgewähltem hohem Exazerbationsrisiko. Vor einer langfristigen Makrolidtherapie muss eine relevante Infektion durch nichttuberkulöse Mykobakterien ausgeschlossen werden; außerdem werden QT-Risiko und mögliche Wechselwirkungen geprüft; eine unkritische Monotherapie kann Resistenzen fördern. Bronchiektasen allein sind kein Grund für routinemäßige ICS. Eine gleichzeitig bestehende Asthmaindikation bleibt davon unberührt. Chirurgische Eingriffe kommen nur bei ausgewählten lokalisierten, anderweitig nicht kontrollierbaren Problemen in spezialisierten Zentren infrage.

Als hohes Exazerbationsrisiko gelten nach S2k-Leitlinie ≥ 2 mit Antibiotika behandelte Exazerbationen oder ≥ 1 Krankenhausbehandlung in den letzten 12 Monaten; dann wird eine Langzeittherapie über ≥ 6 Monate empfohlen – bei chronischer Pseudomonas-Infektion (zwei Nachweise im Abstand von ≥ 3 Monaten innerhalb eines Jahres) inhalativ und/oder mit Azithromycin, sonst vorrangig mit Azithromycin (in Studien z. B. 250 mg täglich oder 3 × 500 mg pro Woche). Vor Azithromycin werden EKG mit QTc, eine orientierende Hörprüfung und die Begleitmedikation geprüft. Bei zähem Sekret wird ein Inhalationsversuch mit isotoner oder hypertoner Kochsalzlösung empfohlen, rekombinante DNase dagegen nicht.

Spezialisierte Langzeitoptionen und ICS haben unterschiedliche Voraussetzungen.

Option	Voraussetzung oder Grenze
Langzeitmakrolide	Ausgewähltes hohes Exazerbationsrisiko; relevante NTM-Infektion vorher ausschließen, QT-Risiko und Wechselwirkungen prüfen.
Inhalative Antibiotika	Spezialisierte Option bei ausgewähltem hohem Exazerbationsrisiko.
ICS	Bronchiektasen allein begründen keine Routinegabe; eine gleichzeitige Asthmaindikation bleibt bestehen.
Chirurgie	Nur ausgewählte lokalisierte, anderweitig nicht kontrollierbare Probleme in spezialisierten Zentren.

Abbildung: Die Basis gilt für alle; Langzeit-Antibiotika nur nach Risiko und erst nach Sicherheitsprüfung. Fehlt der Nutzen, wird beendet. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Die Tabelle fasst die Ausgangslage der Patientin zusammen.

Angabe	Fallbefund
Alter	54 Jahre
Husten	Seit Jahren täglich produktiv.
Infekte	3 behandelte Infekte im letzten Jahr.
CT	Bronchiektasen bestätigt.

Eine 54-Jährige berichtet seit Jahren über täglichen produktiven Husten und drei behandelte Infekte im letzten Jahr. Die CT bestätigt Bronchiektasen. Der Plan besteht aus einer gezielten Ursachen- und Erregerabklärung, praktischer Sekretmobilisation, körperlicher Aktivität und einem Exazerbationsplan. „Noch ein Spray“ allein behandelt weder Sekretstau noch eine bisher unbekannte Ursache ausreichend.

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Husten und Alternativen

Lernziel: Du kannst chronischen Husten strukturiert abklären und Alarmzeichen erkennen.

Zuerst Dringlichkeit, dann Etikett

Husten schützt die Atemwege. Bleibt er bei Erwachsenen länger als acht Wochen bestehen, wird er als chronisch eingeordnet. Husten unter drei Wochen gilt als akut, von drei bis acht Wochen als subakut. Die Dauer ist ein Startpunkt für die Abklärung und keine Diagnose. Frage nach trockenem oder produktivem Husten, Tageszeit, Infektbeginn, Belastung, Rauchen, Arbeitsplatz, Medikamenten und Begleitsymptomen. Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen. Nach einem Rauchstopp kann der Husten im ersten Monat vorübergehend zunehmen.

Alarmkonstellation	Nächste Richtung
Schwere akute Atemnot, Stridor, Kreislaufstörung	Sofortige Notfallbeurteilung
Blutbeimengung, Gewichtsverlust, anhaltendes Fieber	Dringliche gezielte Abklärung
Plötzlicher Beginn nach Verschlucken	Fremdkörper erwägen
Neue Beschwerden bei relevanter Tumor-/TB-Konstellation	Spezifische Diagnostik organisieren

Abbildung: Der erste Ast trennt Gefährdung von planbarer Abklärung. Die Alarmfrage gilt bei jeder Hustendauer; die gezeigten Ursachen sind häufige Beispiele, keine vollständige Liste. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Jede Anamnesefrage führt zu einer prüfbaren Spur. Rote Spuren verlangen eine dringliche Abklärung, die übrigen werden gezielt nachverfolgt. Quelle: eigene Darstellung.

Häufige Ursachen begründet prüfen

ACE-Hemmer können einen trockenen Reizhusten verursachen. Das betrifft etwa 15 % der Behandelten. Ein zeitlicher Zusammenhang hilft, aber der Husten muss nicht unmittelbar nach Therapiebeginn auftreten. Nach dem Absetzen bessert er sich meist innerhalb von ein bis vier Wochen, selten erst nach bis zu drei Monaten. Eine Umstellung wird gemeinsam mit der behandelnden Person geplant; eine notwendige Blutdruck- oder Herztherapie wird nicht ersatzlos beendet. Sartane (AT1-Rezeptorblocker) verstärken den Hustenreflex nicht und sind deshalb eine übliche Alternative.

Eine Rhinitis oder Rhinosinusitis kann über obere Atemwege zu Beschwerden beitragen. Asthma kann sich vorwiegend durch Husten zeigen; eine eosinophile Bronchitis kann Husten und Entzündung ohne die typische variable Obstruktion eines Asthmas verursachen. Hinweisend sind mehr als 3 % Eosinophile im induzierten Sputum; ein Therapieversuch mit inhalativem Kortikosteroid über zwei bis vier Wochen ist möglich. Reflux wird bei passender Anamnese und Befunden berücksichtigt. Allen Personen mit Husten ohne weitere Hinweise einen Protonenpumpenhemmer zu geben, ist keine geeignete Standardstrategie.

Die Tabelle ordnet weitere häufige Ursachen des Hustens nach ihrem typischen Zusammenhang ein.

Mögliche Ursache	Einordnung beim Husten
Rhinitis/Rhinosinusitis	Beschwerden über die oberen Atemwege
Asthma	Kann sich vorwiegend durch Husten zeigen
Eosinophile Bronchitis	Husten und Entzündung ohne typische variable Asthmaobstruktion
Reflux	Bei passender Anamnese und passenden Befunden berücksichtigen

Abbildung: Die Ursachen werden nebeneinander und nicht nacheinander geprüft, denn oft tragen mehrere bei. Jeder Behandlungsversuch ist zeitlich begrenzt und endet mit einer vereinbarten Kontrolle. Quelle: eigene Darstellung.

Muster	Wichtige Alternative zu „nur Asthma/COPD“
Inspiratorisches Geräusch, Enge im Hals	Induzierbare laryngeale Obstruktion; akut auch Atemwegsnotfall
Orthopnoe, Ödeme, kardiale Vorgeschichte	Herzinsuffizienz
Plötzlicher Schmerz, Hypoxämie, Thromboserisiko	Lungenembolie oder anderer Thoraxnotfall
Viel Sekret, wiederholte Infekte	Bronchiektasen oder andere strukturelle Ursache
Husten nach Beginn eines ACE-Hemmers	Medikamentenbedingter Husten

Orthopnoe bedeutet Luftnot im Liegen mit Erleichterung im Sitzen. Bei Herzinsuffizienz kann erhöhter Druck im Lungenkreislauf zu Flüssigkeit in der Lunge und dadurch auch zu Husten oder Giemen führen. Deshalb ist „es pfeift“ keine sichere Abgrenzung zum kardialen Problem. Ein NT-proBNP unter 125 pg/ml macht eine chronische Herzinsuffizienz unwahrscheinlich; bei Verdacht folgt eine Echokardiografie. Die induzierbare laryngeale Obstruktion betrifft vorübergehend den Kehlkopf; die diagnostische Bestätigung erfolgt gezielt, häufig durch Laryngoskopie während der Beschwerden. Eine akute obere Atemwegsverlegung wird zuerst gesichert. Behandelt wird die induzierbare laryngeale Obstruktion vor allem mit Aufklärung und angeleiteter Atem- und Sprachtherapie.

Abbildung: Ein pfeifendes Atemgeräusch beweist kein Asthma. Ort und Atemphase des Geräuschs, Verlauf und eine gezielte Prüfung grenzen Kehlkopf, Bronchien und Herz voneinander ab. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Starre Laryngoskopie bei einer stimmgesunden Frau, Blick von oben in den Kehlkopf. Oben beim Atmen: Die Stimmlippen weichen auseinander, die Stimmritze ist weit offen. Unten bei der Stimmgebung: Die Stimmlippen liegen in der Mitte eng aneinander. Bei induzierbarer laryngealer Obstruktion nähern sich Stimmlippen oder Strukturen oberhalb der Stimmlippen gerade während der Einatmung an; deshalb wird möglichst während der Beschwerden untersucht. Quelle: James P. Thomas, MD, Wikimedia Commons, CC BY 3.0; zwei Einzelbilder aus einem Video, zugeschnitten, Einblendung entfernt, oberes Bild aufgehellt.

Bei chronischem Husten gehören nach Anamnese und Untersuchung eine geeignete Spirometrie und in der Regel eine aktuelle Thoraxaufnahme zur Basisabklärung. Bei normaler Untersuchung und unauffälligem Röntgenbild erfolgt nicht automatisch eine CT. Persistenz trotz strukturierter Abklärung, Alarmzeichen oder ein begründeter spezifischer Verdacht können zusätzliche Diagnostik rechtfertigen. Die Fragestellung, Voraufnahmen und Strahlenbelastung werden vor einer neuen Untersuchung geprüft. Zudem kann eine CT Zufallsbefunde erzeugen, die weitere Abklärungen nach sich ziehen, ohne den Husten zu erklären. In Studien zeigte die CT bei unauffälligem Röntgenbild in 6,5 bis 58 % Befunde, die den Husten meist nicht erklärten. Eine zeitlich begrenzte Behandlung einer plausiblen Ursache braucht ein vereinbartes Ziel und einen Kontrollzeitpunkt; ausbleibende Wirkung führt zur Neubewertung. Üblich ist eine Wiedervorstellung etwa vier bis sechs Wochen nach der Erstbeurteilung.

Abbildung: Lies die beiden Befundwege getrennt: Ein unauffälliger Basisbefund führt zum begrenzten Behandlungsversuch, ein auffälliger Befund oder ein begründeter Verdacht zur gezielten Erweiterung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Unauffällige Thoraxaufnahme im p.a.-Strahlengang. Beide Lungenfelder sind seitengleich belüftet, der Herzschatten ist nicht verbreitert, die Zwerchfellkuppen sind glatt begrenzt und die Zwerchfell-Rippen-Winkel frei. Die rechte Körperseite liegt im Bild links. Ein solcher Befund gehört zur Basisabklärung; er schließt nicht jede Veränderung aus, führt bei unauffälliger Untersuchung aber nicht automatisch zur CT. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 (gemeinfrei); zugeschnitten, Seitenmarkierungen entfernt.

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein 58-Jähriger hat seit zehn Wochen trockenen Husten. Keine Dyspnoe, kein Fieber, keine Hämoptyse; er nimmt seit einigen Monaten einen ACE-Hemmer. Untersuchung, Thoraxbild und Spirometrie sind unauffällig. Eine medikamentöse Ursache ist plausibel. Eine abgestimmte Umstellung mit Verlaufskontrolle ist sinnvoller als die sofortige Diagnose COPD oder eine ungezielte CT. Bleibt der Husten bestehen, wird weiter abgeklärt. Verschwindet er, wird kein ACE-Hemmer mehr verordnet.

Abbildung: Verfolge die begründete Medikamentenumstellung bis zur Verlaufskontrolle; notwendige Blutdruck- oder Herztherapie wird nicht ersatzlos beendet. Quelle: eigene Darstellung.

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Vorbeugen und selbst handeln

Lernziel: Du kannst Rauchstopp, Impfungen, Rehabilitation und einen Aktionsplan erklären.

Gemeinsam einen erreichbaren Schritt wählen

Rauchstopp gehört zu den wirksamsten Maßnahmen gegen weitere tabakbedingte Schäden. Frage wertfrei nach Tabak und anderen inhalativen Produkten, Abhängigkeit, bisherigen Versuchen und Veränderungsbereitschaft. Eine klare Empfehlung wird mit einem konkreten Unterstützungsangebot verbunden. Rückfälle sind Anlass zur Anpassung der Hilfe, nicht zur moralischen Bewertung. Die Stärke der Abhängigkeit schätzt der Fagerström-Test ein: 0–10 Punkte, ab 6 Punkten liegt eine mittlere bis starke Abhängigkeit vor.

Beratung und verhaltensbezogene Unterstützung können mit einer individuell ausgewählten medikamentösen Entwöhnung kombiniert werden. Nikotinersatz kann Entzugssymptome vermindern; weitere verschreibungspflichtige Optionen werden unter Beachtung von Gegenanzeigen, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Organfunktion besprochen. Ein erreichbarer Rauchstopptermin, Unterstützung im Alltag und frühe Rückmeldung sind hilfreicher als „Sie müssen einfach aufhören“. Exposition am Arbeitsplatz und Passivrauch werden ebenfalls angesprochen. Ein Folgekontakt in der ersten Woche nach dem Rauchstopptag und ein weiterer im ersten Monat machen die frühe Rückmeldung konkret.

Abbildung: Verbinde die Einschätzung der Abhängigkeit mit Beratung und passendem Medikament; der Folgekontakt in der ersten Woche nach dem Stopptag ist fester Teil des Plans. Ein Rückfall führt zur Anpassung der Hilfe. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle ordnet die medikamentösen Optionen ein; Dosis und Gegenanzeigen richten sich nach der Fachinformation.

Option	Anwendung	Einordnung
Nikotinersatz	Pflaster plus kurz wirksame Form (Kaugummi, Lutschtablette, Spray); 8–12 Wochen, dabei schrittweise reduzieren	Erste Wahl; Kombination, wenn eine Form allein nicht reicht
Vareniclin	Beginn 1–2 Wochen vor dem Stopptag; in 1 Woche auf 2 × 1 mg täglich steigern; 12 Wochen	Erste Wahl; häufig Übelkeit
Bupropion	Beginn vor dem Stopptag; 7–9 Wochen	Option; nicht bei Krampfanfällen in der Vorgeschichte
Cytisin	Festes Einnahmeschema laut Fachinformation	Wenn andere Optionen erfolglos waren

Abbildung: Nikotinpflaster am Oberarm. Es gibt Nikotin gleichmäßig über die Haut ab und kann so Entzugssymptome vermindern. Geklebt wird auf saubere, intakte Haut; die Klebestelle wird täglich gewechselt. Quelle: RegBarc, Wikimedia Commons, CC BY 2.5; zugeschnitten, Aufdruck auf dem Pflaster unkenntlich gemacht.

Baustein	Konkrete Umsetzung
Rauchstopp	Angebot zur Beratung und Behandlung vereinbaren
Rehabilitation	Ausdauer, Kraft, Atemtechnik und Alltagsziele trainieren
Ernährung	Ungewollten Gewichtsverlust oder belastendes Übergewicht angehen
Psychische Belastung	Angst/Depression erkennen und Hilfe anbieten

Pulmonale Rehabilitation ist mehr als Atemgymnastik. Training, Schulung, Selbstmanagement und psychosoziale Unterstützung werden an Belastbarkeit und Ziele angepasst. Nach einer schweren Exazerbation werden frühe Weiterbetreuung und Rehabilitation aktiv geplant. Atemerleichternde Positionen und Lippenbremse werden praktisch geübt; die Beobachtung einer guten Technik ist von einer bloßen verbalen Zustimmung zu unterscheiden. Ein Programm dauert meist 6–8 Wochen mit mindestens zwei überwachten Trainingseinheiten pro Woche; nach einer Krankenhausbehandlung wegen Exazerbation beginnt es noch in der Klinik oder innerhalb von 4 Wochen nach der Entlassung. Ausgangs- und Abschlusstests wie der 6-Minuten-Gehtest machen den Erfolg sichtbar.

Abbildung: Überwachtes Ausdauertraining in der pulmonalen Rehabilitation an einem Bewegungstrainer für Arme und Beine. Herzfrequenz und Blutdruck werden während des Trainings kontrolliert; so lässt sich die Belastung an die individuelle Belastbarkeit anpassen und schrittweise steigern. Quelle: Wang M, Xu W, Wang C, Ye L, Wang Y. Front Med 2026;13:1828072, Abb. 2, CC BY 4.0; zugeschnitten (Kopfbereich entfernt).

Abbildung: Rehabilitation verbindet Training, Schulung und Begleitung; nach einer schweren Exazerbation wird der Beginn schon vor der Entlassung geplant. Quelle: eigene Darstellung.

Impfungen gezielt prüfen

Der Impfpass wird anhand des Alters, der Erkrankungsschwere, früherer Dosen und der aktuellen STIKO-Empfehlung geprüft. Impfungen vermindern bestimmte Infektionsrisiken, ersetzen aber weder Rauchstopp noch eine geeignete Atemwegstherapie. Die folgende Orientierung für Erwachsene ist auf 18.10.2026 datiert.

Impfung	Für den Atemwegspatienten relevante Orientierung
Influenza	Jährlich bei chronischer Atemwegserkrankung; altersgerechten Impfstoff wählen
Pneumokokken	PCV20 bei erwachsenen Risikopersonen; bisherige Impfungen bestimmen den Abstand
COVID-19	Saisonale Impfung nach aktueller Risikoindikation; COPD gehört zu den relevanten Erkrankungen
RSV	Einmalig ab 75; mit 60–74 bei entsprechender schwerer Grunderkrankung oder Pflegeheimbewohnung
Pertussis	Einmal Tdap statt der nächsten fälligen Td-Impfung; Zusatzindikationen prüfen

Für COVID-19 hat die STIKO-Aktualisierung vom Juli 2026 die allgemeine Standardempfehlung auf Personen ab 75 Jahren ausgerichtet. Risikoindikationen bestehen weiterhin auch unterhalb dieser Altersgrenze. Daher darf ein jüngerer COPD-Patient nicht allein wegen seines Alters aus der Impfberatung herausfallen. Bei RSV ist umgekehrt ein mildes, gut kontrolliertes Asthma bei einer 62-jährigen Person nicht automatisch gleichbedeutend mit einer schweren Risikoerkrankung. Der individuelle Impfplan berücksichtigt Dokumentation, Zeitpunkt, Kontraindikationen und gegebenenfalls besondere Immunsuppression.

Ab 60 Jahren wird gegen Influenza ein Hochdosis- oder MF59-adjuvantierter Impfstoff verwendet. Nach einer früheren PPSV23-Impfung folgt PCV20 frühestens nach 6 Jahren; zwischen SARS-CoV-2-Infektion oder letzter COVID-19-Impfung und der nächsten Dosis liegen möglichst mindestens 6 Monate. Fehlende Impfdokumente sind kein Grund, fällige Impfungen zu verschieben.

Abbildung: Trenne die jährlichen Impfungen von den einmaligen und prüfe bei COVID-19 und RSV jeweils Alter und Schwere der Grunderkrankung; die Orientierung entspricht dem im Text genannten Stand vom 18.10.2026. Quelle: eigene Darstellung.

Aus einem Plan eine Handlung machen

Ein schriftlicher Aktionsplan benennt den stabilen Zustand, Warnzeichen, vereinbarte Bedarfsmedikation und den passenden Kontakt. Bei Asthma können zusätzlich persönliche PEF-Bestwerte genutzt werden, wenn Messung und Interpretation trainiert sind. Er legt fest, wann ärztlicher Kontakt erforderlich ist; neue Steroid- oder Antibiotikakuren werden nicht spontan ohne Vereinbarung begonnen. Die Planung berücksichtigt, ob Medikamente und Hilfe tatsächlich erreichbar sind. Bei Asthma ist eine häufige Einteilung: grün ab 80 %, gelb 50–80 % und rot unter 50 % des persönlichen PEF-Bestwerts. Ärztlicher Kontakt ist auch nötig, wenn ein kurz wirksames Bedarfsspray schon nach weniger als 3 Stunden wieder gebraucht wird oder nach 2–3 Tagen keine Besserung eintritt.

Abbildung: Der schriftliche Plan ordnet Beschwerden drei Zonen zu und nennt für jede Zone eine Handlung. Farben werden durch Wörter ergänzt; die Bedeutung hängt nicht allein vom Farbsehen ab. PEF-Werte gelten nur für Asthma mit geübter Messung. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel – Patientengespräch

„Wir schreiben auf, welches Medikament Sie regelmäßig und welches Sie bei Beschwerden nehmen. Wenn Sie häufiger als üblich Luftnot haben, nutzen Sie den vereinbarten Plan und melden sich frühzeitig. Wenn Sie kaum sprechen können, sehr erschöpft oder benommen sind oder das Notfallmedikament nicht hilft, holen Sie sofort Hilfe über 112. Können Sie mir mit dem Plan zeigen, was Sie heute Abend bei einer Verschlechterung tun würden?“

Diese Rückfrage heißt Teach-back: Der Patient zeigt oder erklärt den nächsten Schritt in eigenen Worten. Sie prüft die Verständlichkeit der Erklärung; sie ist keine Prüfung des Patienten. Bei einem inhalativen Plan werden Präparat, Stärke, Dosis, Höchstmenge und Eskalationsschwelle konkret eingetragen. Weil ein großer Teil mündlicher Informationen rasch vergessen wird, nach häufig zitierten Daten 40–80 %, wird in kleinen Portionen erklärt und nach jeder Portion nachgefragt.

Abbildung: Bei einer Lücke wird die Erklärung geändert und erneut nachgefragt, bis der nächste Schritt stimmt; bloße Zustimmung zeigt noch nicht, wie der Plan angewendet wird. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle bündelt die konkreten Einträge eines inhalativen Aktionsplans.

Eintrag	Konkret festhalten
Medikament	Präparat und Stärke
Anwendung	Dosis und Höchstmenge
Eskalation	Eskalationsschwelle und passender Kontakt

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Klinisch zusammenführen

Lernziel: Du kannst Befund, Plan und bedingte Prognose nachvollziehbar vorstellen.

Von Daten zu einer begründeten Vorstellung

Eine gute Vorstellung trennt Beobachtung, Interpretation und nächste Entscheidung. Beginne mit Anlass und Dringlichkeit. Nenne anschließend nur die für die Entscheidung wesentlichen Befunde. Begründe deine führende Diagnose und benenne eine gefährliche Alternative. Im Plan wird deutlich, was bereits erfolgt ist und was erst veranlasst werden soll.

Teil der Vorstellung	Beispielhafte Funktion
Anlass und Schwere	Warum wird der Patient jetzt beurteilt?
Entscheidende Befunde	Was stützt die führende Diagnose?
Alternative und Plan	Was darf nicht übersehen werden, was geschieht als Nächstes?

Abbildung: Eine Vorstellung führt von Anlass und Dringlichkeit über entscheidende Befunde mit Zahlen zu führender Diagnose, gefährlicher Alternative und Plan. Bereits Erfolgtes und erst Veranlasstes bleiben getrennt. Quelle: eigene Darstellung.

Für Diagnose, Inhalation und Verlauf gelten dabei die konkreten Schwellen der Vorkapitel, etwa FEV₁/FVC unter 0,70 nach Bronchodilatation bei COPD, ein FEV₁-Anstieg um mindestens 12 % und 200 ml, meist mindestens etwa 30 l/min am Pulverinhalator und eine Asthmakontrolle 1–3 Monate nach Therapiebeginn.

Abbildung: Sichere Versorgung als Kreislauf: Diagnose sichern, Inhalation üben, Plan vereinbaren und Verlauf kontrollieren – jeder Schritt mit überprüfbaren Zahlen, in der Mitte die gemeinsame Entscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 45-jährige Patientin mit bekanntem Asthma hat seit einem Infekt häufiger Beschwerden. Sie ist wach, spricht in ganzen Sätzen, hat AF 20/min und SpO₂ 96 % an Raumluft. Sie nutzt ihren verordneten ICS-haltigen Inhalator unregelmäßig, weil sie ihn für ein reines Notfallspray hält. Weitere Untersuchungsbefunde sind noch nicht erhoben.

„Ich stelle eine 45-jährige Patientin mit bekanntem Asthma und zunehmenden Beschwerden nach einem Infekt vor. Aktuell sind Bewusstsein, Sprechfähigkeit und Oxygenierung anhand der vorliegenden Angaben stabil; eine vollständige Schweregradeinschätzung steht noch aus. Eine unzureichende Entzündungshemmung durch ein Missverständnis des Therapieplans kann mitursächlich sein. Ich werde Atemarbeit und Thoraxbefund prüfen, das konkrete Gerät und die Verordnung gemeinsam durchgehen und einen schriftlichen Plan mit früher Kontrolle vereinbaren. Fieber, fokale Befunde oder ein ungewöhnlicher Verlauf würden die Suche nach einer Pneumonie oder anderen Ursache verstärken.“

Die Vorstellung behauptet weder ein bereits normales Röntgenbild noch eine bereits erfolgte Besserung. Sie vermeidet auch die unbelegte Aussage „nur fehlende Mitarbeit“.

Zum Vergleich: Für einen schweren Anfall sprächen nach GINA 2026 etwa Einzelwörter, AF über 30/min, SpO₂ unter 92 % oder PEF unter 50 % des Bestwerts; nach einer Verschlechterung wird eine frühe Kontrolle typischerweise innerhalb von 2–7 Tagen vereinbart.

Abbildung: Trenne bereits bekannte Befunde von Deutung und erst geplanten Maßnahmen. Die Vergleichsschwellen zeigen, warum die Schweregradeinschätzung noch offen bleibt und wann sofort eskaliert wird. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle trennt im Fallbeispiel bereits vorliegende Angaben von noch offenen Untersuchungen.

Stand	Konkrete Angaben
Bereits bekannt	Wach, ganze Sätze, AF 20/min, SpO₂ 96 % an Raumluft
Noch zu untersuchen	Atemarbeit und Thoraxbefund
Noch zu überprüfen	Konkretes Gerät und Verordnung
Nicht behaupten	Bereits normales Röntgenbild oder bereits eingetretene Besserung

Prognose an Bedingungen knüpfen

Asthma ist häufig gut kontrollierbar, kann aber auch bei wenigen Alltagsbeschwerden schwere Anfälle verursachen. COPD ist meist nicht vollständig reversibel; Beschwerden, Belastbarkeit und Exazerbationsrisiko lassen sich dennoch beeinflussen. Bei Bronchiektasen bestimmen unter anderem Ursache, Erreger, Exazerbationen und Lungenfunktion den Verlauf. Eine seriöse Prognose nennt daher Bedingungen und Kontrollgrößen.

Erkrankung	Woran der Verlauf geprüft wird
Asthma	Beschwerden, Relieverbedarf, Anfälle, Lungenfunktion
COPD	Alltag, Exazerbationen, Funktions- und Ernährungsverlauf
Bronchiektasen	Auswurf, Infekte, Hämoptysen, Mikrobiologie und Belastbarkeit

Konkrete Kontrollgrößen sind etwa bei COPD mMRC ≥ 2 oder CAAT ≥ 10 und jede moderate oder schwere Exazerbation, bei Bronchiektasen Zahl und Schwere der Exazerbationen sowie ein chronischer Pseudomonas-Nachweis.

Abbildung: Für jede Erkrankung gehören zu einer seriösen Prognose beeinflussbare Bedingungen und konkrete Kontrollgrößen – keine Heilungszusage und keine starre Lebenserwartung. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel – kurzer Bericht

„Bekanntes Asthma, aktuell Beschwerdezunahme nach Infekt bei unregelmäßiger ICS-Anwendung. Die Patientin ist nach den bisher vorliegenden Angaben wach, spricht in ganzen Sätzen und hat eine SpO₂ von 96 % an Raumluft. Die weitere Untersuchung und Überprüfung der Inhalationstechnik sind geplant. Bei korrekt angewandter entzündungshemmender Therapie ist eine bessere Kontrolle möglich; dies hängt auch von Auslösern und Begleiterkrankungen ab. Verlaufskontrolle anhand von Beschwerden, Bedarf und Funktionsbefund. Bei zunehmender Atemnot oder Alarmzeichen erfolgt eine sofortige Neubewertung.“

Konkret wird die Asthmakontrolle mit vier Fragen zu den letzten vier Wochen geprüft (keine erfüllt: gut, 1–2: teilweise, 3–4: unkontrolliert); eine ICS-haltige Therapie senkt schwere Anfälle gegenüber SABA allein etwa um die Hälfte bis zwei Drittel.

Die Frage nach einem Bedarf von mehr als zweimal pro Woche bezieht sich auf SABA, nicht auf ICS/Formoterol; SABA vor körperlicher Belastung wird dabei nicht mitgezählt.

Abbildung: Eine bessere Kontrolle bleibt an Bedingungen geknüpft. Vier Fragen, Risikofaktoren und feste Kontrolltermine machen den Verlauf überprüfbar; Alarmzeichen verändern den nächsten Schritt sofort. Quelle: eigene Darstellung.

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Wiederholung und Transfer

Lernziel: Du kannst die wichtigsten Entscheidungen in neuen Situationen anwenden.