Das EKG systematisch verstehen

Was eine Ableitung sieht

Lernziel: Du kannst Elektroden, Ableitungen und die EKG-Wellen unterscheiden.

Ein EKG zeigt elektrische Aktivität. Ob diese Aktivität einen wirksamen Kreislauf erzeugt, erfährst du erst am Patienten. Deshalb beginnt die Befundung mit dem Blick auf Bewusstsein, Atmung, Puls, Blutdruck und Beschwerden. Eine instabile Situation wird behandelt, während das EKG ausgewertet wird.

Die Tabelle zeigt deinen Weg durch jedes EKG und wo du ihn vertiefst.

Schritt	Leitfrage	Vertiefung
1. Patient	Bewusstsein, Atmung, Puls, Blutdruck, Beschwerden: stabil?	U19
2. Technik	Ist das Signal brauchbar?	U01–U03
3. Messungen	Frequenz, Rhythmus, Achse, Zeiten	U04–U07
4. Muster	Impulsbildung, Leitung, Ischämie, Elektrolyte, Arzneimittel, Schrittmacher	U08–U18
5. Gesamtaussage	Befund begründen, Dringlichkeit ableiten	U19–U20

Du gehst vom technisch brauchbaren Signal über einzelne Messungen zur begründeten Gesamtaussage. Die anschließenden echten Aufnahmen übst du mit derselben Reihenfolge.

Eine Elektrode ist ein Kontakt auf der Haut. Eine Ableitung ist eine elektrische Blickrichtung. Für das Standard-EKG verwenden wir zehn Elektroden: vier an den Extremitäten und sechs am Brustkorb. Daraus entstehen zwölf Ableitungen. Die rechte Beinelektrode dient der technischen Referenz und erzeugt keine eigene der zwölf Blickrichtungen.

Abbildung: Kontakte und Blickrichtungen getrennt zählen; die rechte Beinelektrode ist Referenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung

Eine fortschreitende Erregungsfront lässt sich als Vektor vorstellen. Zeigt ihre Summe auf den positiven Pol einer Ableitung, wird der Ausschlag überwiegend positiv; bewegt sie sich davon weg, überwiegend negativ. Eine annähernd senkrechte Richtung kann einen kleinen oder zweiphasigen Ausschlag ergeben. Ein negatives QRS in aVR ist daher zunächst erwartbar und kein Infarktbeweis.

Quelle: eigene Darstellung

So sieht die Regel in einem echten Normalbefund aus: In aVR sind P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle negativ, in II und V5–V6 positiv.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-1094, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 25 mm/s, 10 mm/mV; 3×4-Spalten zeigen aufeinanderfolgende Zeitfenster, der untere II-Streifen den kontinuierlichen Verlauf.

Die Extremitätenableitungen betrachten das Herz in der Frontalebene. I vergleicht linken mit rechtem Arm, II linkes Bein mit rechtem Arm, III linkes Bein mit linkem Arm. aVR, aVL und aVF sind ergänzende Blickrichtungen. Die Brustwandableitungen V1–V6 betrachten die Erregung aus verschiedenen Positionen in der Horizontalebene.

Welche Elektrode jeweils den Pluspol bildet und womit sie verglichen wird:

Ableitung	Pluspol	Bezug (Minuspol)
I	linker Arm	rechter Arm
II	linkes Bein	rechter Arm
III	linkes Bein	linker Arm
aVR	rechter Arm	Mittel aus linkem Arm und linkem Bein
aVL	linker Arm	Mittel aus rechtem Arm und linkem Bein
aVF	linkes Bein	Mittel aus rechtem und linkem Arm
V1–V6	jeweilige Brustwandelektrode	Wilson-Zentralterminal: Mittel aus rechtem Arm, linkem Arm und linkem Bein

Quelle: eigene Darstellung

Die Wellen und Strecken einer Herzaktion entsprechen festen elektrischen Phasen:

Anteil	Elektrischer Vorgang
P-Welle	Depolarisation der Vorhöfe
PQ-Intervall	Beginn der Vorhoferregung bis Beginn der Kammererregung
QRS-Komplex	Depolarisation der Kammern
ST-Strecke	Abschnitt nach Kammerdepolarisation vor der T-Welle
T-Welle	Repolarisation der Kammern
QT-Intervall	Beginn der Kammerdepolarisation bis Ende ihrer Repolarisation

Die Erregung beginnt normalerweise im Sinusknoten. Über die Vorhöfe erreicht sie den AV-Knoten, dann His-Bündel, rechten und linken Tawara-Schenkel sowie Purkinje-Fasern. Die Verzögerung im AV-Knoten trägt zur zeitlichen Trennung von Vorhof- und Kammeraktion bei. Das Oberflächen-EKG zeigt aber nicht direkt jeden einzelnen Knoten: Eine lange PQ-Zeit lokalisiert den Block nicht sicher allein in den AV-Knoten.

Quelle: OpenStax College, Anatomy & Physiology, Abb. „Cardiac Conduction“, über Wikimedia Commons, CC BY 3.0. Sechs Teilbilder aus dem Kreisschema ausgeschnitten und neu angeordnet; Nummern, „Start“-Feld und Pfeile entfernt; deutsche Beschriftung und EKG-Zuordnung ergänzt. Lila markiert erregtes Gewebe.

Quelle: eigene Darstellung. Das PQ-Intervall umfasst den gesamten Weg ab P-Beginn bis QRS-Beginn, einschließlich Vorhoferregung; His-Bündel und Schenkel erzeugen im Oberflächen-EKG keinen eigenen Ausschlag.

In Ableitung II folgen auf eine P-Welle ein kurzer isoelektrischer Abschnitt, ein schmaler QRS und eine T-Welle. Du beschreibst zuerst die Reihenfolge: Vorhoferregung → Überleitung → Kammererregung → Rückbildung. Erst danach prüfst du, ob Abstände und Formen passen. Aus der P-Welle allein folgt noch kein wirksamer Puls; hierfür müssen Kammeraktivierung und mechanische Auswurfleistung hinzukommen.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-775, Ableitung II, Sekunde 0–5, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 25 mm/s, 10 mm/mV. Suche in jedem Schlag selbst P, isoelektrischen Abschnitt, QRS und T.

Abbildung: Die geordnete elektrische Folge ersetzt die Pulskontrolle nicht. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung

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Elektroden sicher anlegen

Lernziel: Du kannst die Brustwandpositionen bestimmen und Zusatzableitungen begründen.

Erkläre die schmerzfreie Untersuchung, hole das Einverständnis ein und wahre die Intimsphäre. Die Person liegt möglichst entspannt; der Oberkörper ist zugänglich, Arme und Beine sind abgestützt. Reinige beziehungsweise trockne die Kontaktstellen und kürze störende Haare bei Bedarf schonend. Prüfe die Kabelbezeichnungen; Farbcodes unterscheiden sich zwischen Systemen.

Quelle: eigene Darstellung. Der Ablauf fasst diese Einheit zusammen; die einzelnen Schritte folgen im Text.

Die Kabel sind je nach Norm unterschiedlich beschriftet und gefärbt. Lies deshalb die Beschriftung am Stecker, nicht nur die Farbe:

Elektrode	IEC (Europa)	AHA (USA)
Rechter Arm	R · rot	RA · weiß
Linker Arm	L · gelb	LA · schwarz
Linkes Bein	F · grün	LL · rot
Rechtes Bein (Referenz)	N · schwarz	RL · grün
Brustwand 1–3	C1–C3 · rot, gelb, grün	V1–V3 · rot, gelb, grün
Brustwand 4–6	C4–C6 · braun, schwarz, violett	V4–V6 · blau, orange, violett

Die Extremitätenelektroden liegen für das diagnostische Ruhe-EKG symmetrisch an den Armen und Beinen, üblicherweise an den Unterarmen nahe den Handgelenken und an den Unterschenkeln nahe den Knöcheln. Wähle geeignete weiche Hautstellen, vermeide Knochenvorsprünge und ordne rechts/links sorgfältig zu. Bei notwendiger proximaler Position bleiben die Kontakte auf den jeweiligen Extremitäten; eine Verlagerung auf den Rumpf verändert die Ableitung und muss dokumentiert werden.

Quelle: OpenStax College, Anatomy & Physiology (2013), Abb. „ECG Placement of Electrodes“, über Wikimedia Commons, CC BY 3.0. Die sechs Brustwandpunkte des Originals wurden entfernt, weil sie nicht der Standardlage entsprechen; in WebP umgewandelt. Die Zeichnung zeigt nur die symmetrische Lage der Extremitätenelektroden. Die Brustwandpositionen zeigen Tabelle und Schema weiter unten.

Taste den Angulus sterni und die zweite Rippe. Zähle von dort die Interkostalräume. Setze V1 und V2 nicht nach Augenmaß direkt unter die Schlüsselbeine.

Elektrode	Lage am Körper
V1	4. Interkostalraum rechts parasternal
V2	4. Interkostalraum links parasternal
V4	5. Interkostalraum links, Medioklavikularlinie
V3	Zwischen V2 und V4
V5	Vordere Axillarlinie, gleiche horizontale Höhe wie V4
V6	Mittlere Axillarlinie, gleiche horizontale Höhe wie V4

Quelle: eigene Darstellung. Rechts und links beziehen sich auf den Patienten. Die Punkte werden getastet, nicht aus der Zeichnung abgemessen; die Zeichnung ist nicht maßstabsgerecht.

V5 und V6 folgen einer Horizontalen, nicht dem Verlauf des Interkostalraums. Brustgewebe wird nach Erklärung vorsichtig angehoben, damit die Elektrode auf dem anatomisch richtigen Thoraxpunkt liegt. V1/V2 zu hoch können R-Progression und ST/T verändern. Für Verlaufsvergleiche müssen Positionen reproduzierbar sein; eine vom Standard abweichende Extremitätenposition wird dokumentiert.

Typische Anlagefehler, ihre Folge und die Korrektur im Überblick:

Fehler	Folge	Korrektur
V1/V2 zu hoch (2./3. ICR)	R-Progression und ST/T verändert	Angulus sterni tasten, 4. ICR auszählen
V3 vor V4 gesetzt	V3 liegt nicht mittig	Erst V4, dann V3 in die Mitte
V5/V6 entlang der Rippe tiefer	Andere Blickrichtung, Verlauf nicht vergleichbar	Vordere/mittlere Axillarlinie auf Höhe von V4
Elektrode auf dem Brustgewebe	Nicht auf dem richtigen Thoraxpunkt	Nach Erklärung anheben, Thoraxpunkt tasten
Armkabel vertauscht	I invertiert, aVR ungewöhnlich positiv	Kabel am Patienten prüfen, neu ableiten
Extremitätenelektrode am Rumpf	Veränderte Ableitung	Auf der Extremität bleiben oder dokumentieren

Zusätzliche Blickrichtungen beantworten konkrete Fragen. Bei inferioren Ischämiezeichen helfen rechtspräkordiale Ableitungen, insbesondere V3R/V4R, eine rechtsventrikuläre Beteiligung zu erkennen. V4R liegt im 5. Interkostalraum rechts medioklavikulär. Bei Verdacht auf posteriore Ischämie werden V7–V9 auf Höhe von V6 nach dorsal ergänzt: hintere Axillarlinie, Skapularlinie und paravertebral links. Beschrifte jede Zusatzableitung ausdrücklich. Ihre Schwellenwerte sind nicht einfach mit V2/V3 gleichzusetzen.

Quelle: eigene Darstellung. Schwellen nach der 4. universellen Infarktdefinition (ESC/ACC/AHA/WHF 2018), die die ESC-ACS-Leitlinie 2023 übernimmt: Thygesen et al., Eur Heart J 2019.

Quelle: eigene Darstellung. Blick von kaudal wie bei einer CT: vorn oben, die rechte Körperseite links im Bild. Vereinfachend liegen alle Elektroden in einer Ebene; V1/V2 liegen tatsächlich einen Interkostalraum höher als V4–V6.

Unterstützte Aufgabe

V4 liegt korrekt. V5 und V6 wurden entlang der nächsten Rippe deutlich tiefer gesetzt. Beschreibe die Korrektur in einem Satz und begründe sie.

Die Tabelle zeigt die Ausgangslage der Elektrodenpositionen.

Angabe	Befund
V4	korrekt
V5 und V6	entlang der nächsten Rippe deutlich tiefer

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Ich setze V5 in die vordere und V6 in die mittlere Axillarlinie, beide auf dieselbe horizontale Höhe wie V4.“ Das stellt die vorgesehenen Blickrichtungen und die Vergleichbarkeit her. Nur „nach links versetzen“ ist nicht präzise genug.

Praktische Aufgabe

Führe am Modell oder unter geeigneter Aufsicht eine 12-Kanal-Ableitung durch. Erkläre der Person den Ablauf, identifiziere die Interkostalräume, zeige V1–V6 und prüfe anschließend Kontakt, Kabelzuordnung, Geschwindigkeit und Verstärkung. Dokumentiere eine notwendige Abweichung von der Standardposition.

Die Tabelle bündelt die geforderten Beobachtungen der praktischen Aufgabe.

Auftrag	Beobachtbare Handlung
Vorbereitung	Ablauf erklären
Positionen	Interkostalräume identifizieren, V1–V6 zeigen
Aufnahme	Kontakt, Kabel, Geschwindigkeit und Verstärkung prüfen
Abweichung	Notwendige Sonderposition dokumentieren

Abbildung: Übungsmodell mit angelegten Brustwandelektroden; bestimme für jede Elektrode Interkostalraum und Bezugslinie selbst. Quelle: John Campbell, gemeinfrei (Public Domain Mark), https://commons.wikimedia.org/wiki/File:12_Lead_EKG_positions._(21623164722).jpg. Zugeschnitten (Person und Hinweisschild im Hintergrund entfernt).

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Erwartet werden respektvolle Erklärung und Einverständnis, anatomisches Tasten, V4 vor V3, horizontale V4–V6-Linie und eine abschließende Qualitätsprüfung. Kritische Fehler sind vertauschte Kabel, V1/V2 in einem falschen Interkostalraum und unkommentierte Sonderpositionen. Die digitale Antwort ersetzt die beobachtete praktische Durchführung nicht.

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Papier und Störungen

Lernziel: Du kannst das Raster umrechnen und Artefakte von sicheren Befunden trennen.

Lies vor jeder Messung die Kalibrierung. Bei 25 mm/s entspricht horizontal 1 mm = 40 ms und ein großes 5-mm-Kästchen = 200 ms. Bei 50 mm/s sind es 20 beziehungsweise 100 ms. Vertikal gilt bei 10 mm/mV: 1 mm = 0,1 mV. Bei 5 mm/mV werden identische Spannungen halb so hoch dargestellt. Bildschirmzentimeter sind nicht die Papiermillimeter des EKGs: Nutze das eingezeichnete Raster und die dokumentierte Skalierung.

So liest du das Raster: Erst die Skalierung prüfen, dann die Kästchen in Zeit und Spannung übersetzen.

Quelle: eigene Darstellung.

Ein digitaler Filter kann Grundliniendrift vermindern, aber auch ST-Strecken oder kleine Spikes verändern. Ein glattes Signal ist deshalb nicht automatisch das unverfälschte Signal. Die hier aus Signalen gezeichneten EKGs enthalten keine zusätzliche Kurvenfilterung. In der üblichen 3×4-Anordnung zeigen benachbarte Spalten verschiedene Zeitabschnitte. Der kontinuierliche Rhythmusstreifen unten ist für Pausen und AV-Beziehungen besonders wichtig.

In der 3×4-Anordnung zeigt jede Spalte ein eigenes 2,5-s-Fenster; nur der Rhythmusstreifen läuft über die vollen 10 s.

Quelle: eigene Darstellung.

Störung	Sinnvolle Reaktion
Langsame Grundliniendrift	Ruhig lagern, Kontakte und Atmung prüfen, erneut schreiben
Feines hochfrequentes Zittern	Muskelanspannung, Kälte und elektrische Störquellen prüfen
Einzelner grober Ausreißer	Bewegung und Kabelkontakt prüfen; andere Kanäle vergleichen
Unplausible Achse / negative P in I	Kabelzuordnung prüfen und korrekt wiederholen

Drei echte Aufnahmen zeigen typische Störungen. Achte darauf, in welchen Ableitungen die Störung auftritt und ob die QRS-Komplexe darunter im Takt weiterlaufen.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-1315, Ableitungen I, II, III und aVF über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Langsame Grundliniendrift: Die Grundlinie wandert in II, III und aVF, I bleibt fast ruhig. Diese drei Ableitungen nutzen gemeinsam die linke Beinelektrode: dort Kontakt und Lagerung prüfen, Atmung beachten. Die QRS-Komplexe laufen regelmäßig weiter.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-252, Ableitungen I, II, III und aVL über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Feines hochfrequentes Zittern in I, III und aVL, II bleibt sauber. Gemeinsam ist diesen drei Ableitungen die linke Armelektrode, II nutzt sie nicht. Muskelanspannung, Kälte, Kontakt und elektrische Störquellen prüfen.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-9330, Ableitungen II und V5 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Grober Ausreißer: Die Störung beginnt plötzlich in beiden Ableitungen zugleich, die QRS davor sind regelmäßig, ein QRS ist in der Störung noch erkennbar (in V5 deutlich). Bewegung und Kabelkontakt prüfen; das ist kein neuer Kammerrhythmus.

Diese Hinweise helfen, eine Störung von einem echten Befund zu trennen:

Hinweis	Eher Artefakt	Eher echter Befund
Grundrhythmus	QRS laufen im Takt durch die Störung	Rhythmus selbst ändert sich
Wellenform	Zacken ohne P-QRS-T-Folge	regelhafte Wellenfolge
Klinik	wach, Puls regelmäßig	Klinik passt zur Kurve
Wiederholung	verschwindet nach Korrektur	bleibt nach Korrektur bestehen

Eine Armvertauschung kann I invertieren und aVR ungewöhnlich positiv machen. Das beweist die Vertauschung noch nicht. Prüfe die Elektroden am Patienten und wiederhole die Aufnahme. Bei Dextrokardie kann zusätzlich eine umgekehrte Brustwand-R-Progression auftreten; ein ungewöhnliches Signal allein genügt nicht zur anatomischen Diagnose.

I negativ und aVR positiv: Die Brustwandableitungen helfen bei der Einordnung, entschieden wird erst nach Elektrodenkontrolle und korrekter Wiederholung.

Abbildung: Der Verdacht entsteht aus dem Muster; die korrekte Wiederholung prüft die technische Ursache. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Sieht der Monitor „Kammerflimmern“, während die Person ansprechbar ist und ein regelmäßiger Puls tastbar bleibt, ist Artefakt wahrscheinlich. Bei Bewusstlosigkeit und fehlender normaler Atmung darf die technische Fehlersuche die Reanimation nicht verzögern. Eine gerade Linie verlangt ebenfalls Patientenkontrolle und Prüfung von Kontakt, Verstärkung und zweiter Ableitung.

Beim Monitoralarm gilt: erst der Patient, dann die Technik.

Quelle: eigene Darstellung.

Bei 25 mm/s beträgt die Strecke vom P-Beginn bis QRS-Beginn fünf kleine Kästchen: 5 × 40 ms = 200 ms. Dieselbe Strecke auf einem Ausdruck mit 50 mm/s entspräche 100 ms. Die Kästchenzahl ohne Geschwindigkeit reicht nicht.

Quelle: eigene Darstellung.

Ein QRS misst bei 50 mm/s sechs kleine Kästchen. Berechne die Dauer und ordne sie ein.

Die Tabelle enthält die Angaben für deine Berechnung.

Angabe	Befund
Papiergeschwindigkeit	50 mm/s
QRS-Breite auf dem Raster	6 kleine Kästchen

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

6 × 20 ms = 120 ms. Der QRS erreicht die Schwelle zur deutlichen Verbreiterung. Eine Schenkelblockdiagnose braucht zusätzlich die passende Morphologie. 240 ms wäre der Fehler, die 25-mm/s-Umrechnung ungeprüft zu übernehmen.

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Frequenz und Grundrhythmus

Lernziel: Du kannst Kammerfrequenz und Sinusrhythmus anhand des Signals bestimmen.

Beginne mit dem QRS: Wie oft werden die Kammern elektrisch aktiviert? Bei regelmäßiger Folge gilt Frequenz/min = 60 / RR in Sekunden. Bei 25 mm/s kannst du 300 durch die Zahl großer Kästchen zwischen zwei R-Zacken teilen. Bei 50 mm/s lautet der Zähler 600. Bei unregelmäßiger Folge zählst du die QRS über einen bekannten längeren Abschnitt, zum Beispiel zehn Sekunden, und multiplizierst mit sechs. Das ist eine mittlere Frequenz, kein Beweis für regelmäßigen Rhythmus.

Bei regelmäßigem Rhythmus übersetzt diese Tabelle den Abstand zweier R-Zacken direkt in die Frequenz:

Große Kästchen	RR bei 25 mm/s	Frequenz bei 25 mm/s	Frequenz bei 50 mm/s
1	0,2 s	300/min	600/min
2	0,4 s	150/min	300/min
3	0,6 s	100/min	200/min
4	0,8 s	75/min	150/min
5	1,0 s	60/min	120/min
6	1,2 s	50/min	100/min

Abbildung: Ein Mittelwert beschreibt die Häufigkeit der Kammeraktivierung und ersetzt keine Rhythmusdiagnose. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Für Sinusrhythmus suchst du wiederkehrende, gleich geformte P-Wellen mit passender Achse: üblicherweise positiv in I und II, negativ in aVR. Prüfe anschließend die Beziehung zum QRS. Bei normaler Überleitung folgt auf jedes P ein QRS und vor jedem QRS steht ein P. Sinusaktivität und Überleitung sind getrennte Aussagen: Auch bei AV-Block III kann der Vorhof vom Sinusknoten geführt werden.

Quelle: eigene Darstellung.

Die übliche Ruhefrequenz eines Erwachsenen liegt etwa bei 60–100/min. Sinusbradykardie bedeutet <60/min, Sinustachykardie >100/min. Sport, Schlaf, Fieber, Schmerz, Volumenmangel, Anämie oder Hyperthyreose verändern die Frequenz. Eine Sinustachykardie ist häufig eine Reaktion auf eine Ursache; bloßes Senken der Zahl löst diese Ursache nicht.

Abbildung: Die Frequenzgrenzen beschreiben den Befund; bei Tachykardie führt der Weg zur Ursache. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-19313, Ableitung II über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Neun QRS in 10 s, RR etwa 1,0–1,1 s (gut fünf große Kästchen): Sinusbradykardie um 55/min mit gleichförmigen positiven P-Wellen vor jedem QRS.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-15540, Ableitung II über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 18 QRS in 10 s, RR etwa 0,56 s (knapp drei große Kästchen): Sinustachykardie um 105/min. Die P-Welle sitzt jeweils kurz nach dem Ende der vorangehenden T-Welle.

Bei respiratorischer Sinusarrhythmie bleiben die P-Wellen gleichartig, während die RR-Abstände zyklisch schwanken. Eine einmalige 10-Sekunden-Aufnahme zeigt nur diesen Zeitraum. Ein unauffälliges Ruhe-EKG schließt intermittierende Rhythmusstörungen nicht aus.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-1124, Ableitung II über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Befund der Originaldatenbank: respiratorische Sinusarrhythmie. RR schwankt gleitend zwischen etwa 0,87 und 1,08 s (etwa 56–69/min), P-Form und PQ bleiben gleich.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurve, Abstände zur Verdeutlichung übertrieben.

Unregelmäßige RR-Abstände unterscheidest du zuerst an der Vorhofaktivität:

Merkmal	Sinusarrhythmie	Vorhofflimmern	Extrasystolen
Vorhofaktivität	gleichförmige Sinus-P-Wellen	keine P-Wellen, oft Flimmerwellen	SVES: vorzeitiges, anders geformtes P; VES: breiter QRS ohne P
RR-Muster	gleitend, zyklisch	völlig unregelmäßig	sonst regelmäßig, einzelne vorzeitige Schläge, danach Pause
Hinweis	oft atemabhängig, häufig bei Jüngeren	kein wiederkehrendes Muster	Grundrhythmus zwischen den Extraschlägen beurteilen

Bei 25 mm/s liegen vier große Kästchen zwischen R-Zacken. RR = 0,8 s, Frequenz = 60/0,8 = 75/min. Vor jedem QRS steht eine gleichartige positive P-Welle in II, PQ ist konstant. Du sagst „Sinusrhythmus, 75/min“ und prüfst danach Achse, Zeiten und Morphologie.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurve.

In zehn Sekunden zählst du 13 QRS. Die RR-Abstände wechseln ohne erkennbares Muster. Gib Frequenz und die Aussagegrenze dieser Berechnung an.

Die Tabelle enthält die Beobachtungen des Rhythmusabschnitts.

Angabe	Befund
Dauer	10 Sekunden
QRS-Anzahl	13
RR-Abstände	Wechselnd, ohne erkennbares Muster

Abbildung: Echter 10-Sekunden-Streifen zum Nachzählen; zähle die QRS-Komplexe selbst und vergleiche die RR-Abstände. Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0, https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/. Aufnahme PTBXL-20722, Ableitungen II und V1, Sekunde 0–10, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

13 × 6 = etwa 78/min im Mittel. Der Rhythmus bleibt unregelmäßig. Aus der Zahl allein lässt sich weder Vorhofflimmern noch Sinusrhythmus diagnostizieren. Suche P-Wellen, andere Vorhofaktivität und Extrasystolen. Selbstvergleich: Mittelwert genannt, Unregelmäßigkeit erhalten, keine Rhythmusdiagnose aus dem Zählen erfunden.

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Achse und Kammerform

Lernziel: Du kannst die QRS-Achse abschätzen und auffällige Morphologie beschreiben.

Die elektrische Herzachse beschreibt die mittlere Richtung der Kammerdepolarisation in der Frontalebene. Sie ist nicht einfach die anatomische Lage des Herzens. Vergleiche positive und negative QRS-Flächen beziehungsweise, zur ersten Näherung, R- und S-Amplituden. Bewerte nicht nur die höchste Zacke.

Quelle: Eigene Lehrschematik. Positive Projektionen auf I und aVF ordnen den Beispielvektor in den normalen Quadranten ein.

Zuerst I und aVF: Beide positiv ergeben eine Achse zwischen 0° und +90°. I positiv und aVF negativ liegt zwischen 0° und −90°; ist II noch positiv, liegt die Achse gewöhnlich zwischen 0° und −30°. Ist auch II negativ, spricht das für eine Linksabweichung jenseits von −30°. I negativ und aVF positiv weist nach rechts; beide negativ auf eine extreme Achse. Eine annähernd isoelektrische Ableitung verfeinert die Schätzung: Die Achse liegt etwa senkrecht dazu; die übrigen Ableitungen bestimmen die Richtung.

Achse in vier Schritten: Quadrant aus I und aVF, bei I positiv/aVF negativ Ableitung II, Feinschätzung über die isoelektrische Ableitung, dann Befund als Bereich mit Lagetyp; die Ursache folgt erst aus Morphologie und Klinik.

Quelle: eigene Darstellung.

Beispiel: QRS in I klein, aber positiv; in II, III und aVF überwiegend negativ (rS). Nach Schritt 2 liegt die Achse jenseits von −30°, grob um −60° bis −75°: überdrehter Linkstyp. Der Quellbefund nennt einen linksanterioren Hemiblock; das passt zum schmalen QRS mit positivem aVL und rS inferior, wird aber erst aus Morphologie und Kontext abgeleitet.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-4220, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 3×4-Darstellung mit zeitlich aufeinanderfolgenden Abschnitten; unten kontinuierlich Ableitung II über 10 Sekunden. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

Die deutschen Lagetypen auf einen Blick; mehrere Grenzwinkel fallen auf Ableitungsachsen (aVL −30°, II +60°, aVF +90°, III +120°):

Bereich, gebräuchliche deutsche Einteilung	Winkel ungefähr
Überdrehter Linkstyp	−90° bis unter −30°
Linkstyp	−30° bis unter +30°
Indifferenztyp	+30° bis +60°
Steiltyp	Über +60° bis +90°
Rechtstyp	Über +90° bis +120°
Überdrehter Rechtstyp	Über +120° bis +180°

Grenzen sind Konventionen; eine geschätzte Achse direkt an einer Grenze wird als Bereich angegeben. Die häufig genannte erwachsene Normalachse −30° bis +90° umfasst mehrere dieser deutschen Lagetypen. „Normalachse“ und „Indifferenztyp“ sind daher keine Synonyme.

Die Normalachse der Erwachsenen (−30° bis +90°) umfasst drei deutsche Lagetypen; der Indifferenztyp ist nur ihr mittlerer Ausschnitt.

Quelle: eigene Darstellung.

Beschreibe zusätzlich die Brustwandableitungen. Normalerweise nimmt R von V1 Richtung V4/V5 zu; die Umschlagszone liegt oft etwa bei V3/V4. Fehlende R-Progression kann durch Elektrodenposition, Infarktnarbe, Hypertrophie oder Leitungsstörung entstehen. Eine kleine septale q-Zacke lateral ist etwas anderes als breite oder tiefe Q-Zacken in zusammengehörigen Ableitungen. Q-Zacken allein datieren einen Infarkt nicht.

Abbildung: Fehlende R-Progression ist ein Ausgangsbefund mit mehreren möglichen Ursachen. Quelle: eigene Darstellung. Normale R-Progression mit Umschlagszone etwa bei V3/V4; fehlt sie, zuerst Elektrodenlage prüfen, dann Narbe, Hypertrophie und Leitungsstörung abwägen.

Quelle: eigene Darstellung.

Regelrechte R-Progression: rS in V1/V2, R und S in V3 etwa gleich groß, ab V4 überwiegt R; Umschlagszone also zwischen V3 und V4. In den Extremitätenableitungen sind I und aVF positiv, II ist am größten.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-2613, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 3×4-Darstellung mit zeitlich aufeinanderfolgenden Abschnitten; unten kontinuierlich Ableitung II über 10 Sekunden. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

Septale q-Zacke und pathologische Q-Zacke unterscheiden sich nach Breite, Tiefe und Verteilung:

Merkmal	Kleine septale q-Zacke	Pathologische Q-Zacke
Breite und Tiefe	schmal (unter 0,03 s) und klein	ab 0,03 s und mindestens 0,1 mV tief oder QS; in V2–V3 schon über 0,02 s oder QS
Verteilung	lateral: I, aVL, V5, V6	mindestens 2 zusammengehörige Ableitungen, z. B. II/III/aVF, I/aVL, V4–V6
Bedeutung	normale Septumerregung von links nach rechts	mit abgelaufenem Infarkt vereinbar, datiert ihn aber nicht
Nicht anwenden bei	–	Linksschenkelblock, ausgeprägter Hypertrophie oder Präexzitation

Niedrige Spannungen und hohe Spannungen sind zunächst Befunde. Als Niedervoltage gelten typischerweise QRS-Amplituden unter 0,5 mV in allen Extremitätenableitungen oder unter 1,0 mV in allen Brustwandableitungen. Prüfe zuvor die Verstärkung. Niedervoltage kann unter anderem bei Adipositas, Emphysem oder Erguss auftreten; hohe Spannung beweist keine Hypertrophie. Echokardiografie beantwortet die Strukturfrage besser.

Niedrige und hohe QRS-Amplitude im Vergleich; beide sind Befunde, keine Diagnosen:

	Niedervoltage	Hohe QRS-Amplitude
Kriterium	unter 0,5 mV in allen Extremitäten- oder unter 1,0 mV in allen Brustwandableitungen	Spannungsindex, z. B. Sokolow-Lyon: S in V1 + R in V5/V6 über 3,5 mV
Mögliche Ursachen	Adipositas, Emphysem, Perikard- oder Pleuraerguss, Myokardinfiltration (z. B. Amyloidose)	junge, schlanke Menschen, dünne Thoraxwand, linksventrikuläre Hypertrophie
Erster Schritt	Verstärkung prüfen, Vor-EKG vergleichen	Verstärkung prüfen; Index wenig sensitiv
Klärung	Echokardiografie: Erguss, Wanddicke	Echokardiografie: Wanddicke, LV-Masse

Abbildung: Die Schwellen ordnen die Amplitude ein; die Echokardiografie beantwortet die Strukturfrage. Quelle: eigene Darstellung. Auffällige Spannung: erst Verstärkung, dann Messung je Ableitungsgruppe, dann Kontext; die Echokardiografie klärt die Struktur. Neu aufgetretene Niedervoltage mit Hypotonie oder Tachykardie verlangt eine sofortige Echokardiografie (Perikarderguss?).

Quelle: eigene Darstellung.

Periphere Niedervoltage: QRS in den Extremitätenableitungen klein, meist deutlich unter 0,5 mV, in II knapp an der Grenze (Eichzacke 1 mV = 10 mm); in den Brustwandableitungen dagegen regelrecht hoch. aVL ist fast isoelektrisch, I und II sind positiv: Die Achse liegt etwa bei +60°.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-5008, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 3×4-Darstellung mit zeitlich aufeinanderfolgenden Abschnitten; unten kontinuierlich Ableitung II über 10 Sekunden. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

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Zeiten richtig messen

Lernziel: Du kannst PQ, QRS und QT messen und ihre Aussagegrenzen erklären.

PQ reicht vom P-Beginn bis zum frühesten QRS-Beginn. Der gebräuchliche Erwachsenenbereich beträgt 120–200 ms. Eine lange PQ-Zeit zeigt verzögerte AV-Überleitung, eine kurze kann unter anderem mit Präexzitation oder einem tiefen Vorhofursprung zusammenhängen. Ohne eindeutig abgrenzbare P-Wellen wird keine PQ-Zeit erfunden.

Echter Streifen zum Nachmessen (50 mm/s, ein großes Kästchen = 100 ms): P-Beginn bis QRS-Beginn etwa 240 ms, also über 200 ms; jede P-Welle wird übergeleitet. QRS etwa 80 ms, QT etwa 380 ms bei RR um 1,1 s (etwa 55/min).

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-4387, Ableitungen II und V5, 0–4 s mit 50 mm/s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

QRS reicht vom frühesten Beginn bis zum spätesten Ende der Kammerdepolarisation. Normal ist er meist unter 110 ms; 110–119 ms ist eine leichte Verzögerung, ab 120 ms deutlich verbreitert. Eine einzelne Ableitung kann Beginn oder Ende verstecken. Vergleiche mehrere zeitgleich aufgezeichnete Kanäle und prüfe das Muster. „Breit“ allein unterscheidet Schenkelblock, Kammerursprung, Stimulation, Präexzitation und Stoffwechsel-/Medikamenteneffekt nicht.

Abbildung: Ein breiter QRS legt die Ursache noch nicht fest und verlängert zugleich die QT. Quelle: eigene Darstellung. Ein breiter QRS ist ein Messbefund, keine Ursache. Erst Form und Begleitzeichen ordnen ihn zu.

Quelle: eigene Darstellung.

QT reicht vom QRS-Beginn bis zum T-Ende und enthält somit sowohl Depolarisation als auch Repolarisation. Wähle eine klare T-Welle, häufig II oder V5. Bei der Tangentenmethode trifft die Tangente an den steilsten terminalen T-Schenkel die Grundlinie. Eine echte zweite T-Komponente gehört zur T-Welle; eine getrennte U-Welle wird nicht mitgemessen. Bei Überlagerung, Vorhofflimmern oder starkem Rauschen müssen mehrere passende Schläge geprüft und Grenzen benannt werden.

Die Tangente liegt immer am letzten steilen Abstrich der T-Welle. Eine getrennte U-Welle bleibt draußen, eine zweite T-Komponente gehört dazu.

Quelle: eigene Darstellung.

Die drei Intervalle im Überblick:

Intervall	von → bis	Orientierung Erwachsene	Typische Falle
PQ	P-Beginn → frühester QRS-Beginn	120–200 ms	P nicht abgrenzbar: keine PQ angeben
QRS	frühester Beginn → spätestes Ende	< 110 ms; ab 120 ms breit	Beginn oder Ende in einer Ableitung versteckt
QT	QRS-Beginn → T-Ende	frequenzabhängig → QTc	getrennte U-Welle mitgemessen

Quelle: eigene Darstellung.

Die QT verkürzt sich normalerweise bei höherer Frequenz. Deshalb ergänzen wir eine frequenzkorrigierte QT, QTc. Für die folgenden Rechnungen werden QT und RR in Sekunden eingesetzt:

• Bazett: QTcB = QT / √RR.
• Fridericia: QTcF = QT / ∛RR.

Multipliziere das Ergebnis anschließend mit 1000, um Millisekunden zu erhalten. Bazett überschätzt QTc häufig bei Tachykardie und unterschätzt sie bei Bradykardie. Messmethode und Formel gehören zur Angabe. Bei breitem QRS ist eine lange QT teilweise durch die lange Depolarisation erklärt; die übliche QTc-Grenze kann nicht unverändert als reine Repolarisationsstörung ausgelegt werden.

Bazett und Fridericia im Vergleich:

Merkmal	Bazett	Fridericia
Formel	QT / √RR	QT / ∛RR
bei Tachykardie	QTc häufig zu hoch	weniger frequenzabhängig
bei Bradykardie	QTc häufig zu niedrig	weniger frequenzabhängig
Einheit beim Einsetzen	Sekunden	Sekunden

Modellrechnung: Die Repolarisation bleibt gleich (QTc 400 ms), nur die Frequenz ändert sich; die QT folgt dabei der linearen Framingham-Beziehung QT = 0,400 s − 0,154 · (1 − RR). Bazett ergibt bei 120/min etwa 457 ms und bei 50/min etwa 393 ms. Fridericia bleibt mit 407 bzw. 405 ms näher an 400 ms.

Quelle: eigene Darstellung; Modell nach Sagie A et al., Am J Cardiol 1992;70:797–801.

Quelle: Eigene Lehrschematik, kein Patienten-EKG. Die Intervallgrenzen, nicht die gezeichneten Abstände, sind die Lehraussage.

Als konventionelle klinische Orientierungsgrenzen bei Erwachsenen mit schmalem QRS gelten etwa 450 ms bei Männern und 460 ms bei Frauen; Werte an oder oberhalb dieser Grenzen verlangen eine begründete Einordnung. Referenzen variieren mit Korrekturformel, Alter und Messmethode. Ein grenznaher Einzelwert ist keine Syndromdiagnose. Die deutlichere Risikomarke um 500 ms aus U17 ist keine allgemeine Normalgrenze. AHA/ACCF/HRS – QT-Standardisierung

Quelle: eigene Darstellung.

QT = 400 ms = 0,400 s, RR = 0,64 s. Bazett: 0,400 / 0,8 = 0,500 s = 500 ms. Fridericia: ∛0,64 ≈ 0,862; 0,400/0,862 ≈ 0,464 s = 464 ms. Die Differenz zeigt, warum eine automatische Zahl bei etwa 94/min nachgemessen und mit der verwendeten Formel eingeordnet werden muss. Sie beweist weder allein ein erbliches Syndrom noch Entwarnung.

Der Rechenweg als Tabelle:

Schritt	Bazett	Fridericia
QT in s	0,400	0,400
RR in s	0,64	0,64
Nenner	√0,64 = 0,8	∛0,64 ≈ 0,862
QTc	0,500 s = 500 ms	0,464 s ≈ 464 ms

Echtes Beispiel bei etwa 91/min: RR etwa 0,66 s, QT in V5 mit der Tangentenmethode etwa 0,39 s. Bazett: 0,39 / 0,813 ≈ 480 ms; Fridericia: 0,39 / 0,871 ≈ 448 ms. Bei dieser Patientin liegt der Bazett-Wert über, der Fridericia-Wert unter der Orientierungsgrenze von 460 ms. Je nach gewählter Grundlinie verschiebt sich das T-Ende um etwa ±15 ms.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-9894, Ableitungen II, V2 und V5, 0–4 s mit 50 mm/s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Gleiche Messung, andere Formel – je nach Frequenz:

Streifen	Frequenz	QTcB	QTcF
II/V5, lange PQ (oben in S01)	etwa 55/min	≈ 362 ms	≈ 368 ms
II/V2/V5 (hier)	etwa 91/min	≈ 480 ms	≈ 448 ms

Bei RR = 1,00 s misst du QT = 480 ms. Berechne QTcB und QTcF. Was ändert die Korrektur hier?

Die Tabelle enthält die Werte für beide Korrekturformeln.

Angabe	Befund
RR	1,00 s
QT	480 ms

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

√1 = ∛1 = 1. Beide korrigierten Werte betragen 480 ms; bei 60/min ändert die Korrektur den Zahlenwert nicht. Er wird trotzdem auf Messfehler, QRS-Breite, Medikamente, Elektrolyte und passende Vorgeschichte geprüft. Selbstvergleich: Sekunden eingesetzt, beide Formeln berücksichtigt, keine automatische Ursachendiagnose.

Abbildung: Bei RR einer Sekunde beträgt der Nenner beider Formeln eins. Quelle: eigene Darstellung.

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Unregelmäßig oder zu früh?

Lernziel: Du kannst Flimmern, Flattern und Extrasystolen anhand ihrer Merkmale trennen.

Der Weg durch einen unruhigen Rhythmusstreifen folgt immer denselben zwei Fragen: Wie verhalten sich die RR-Abstände, und welche Vorhofaktivität ist zu sehen?

Quelle: eigene Darstellung.

Bei Vorhofflimmern fehlt eine wiederkehrende geordnete P-Welle. Bei erhaltener AV-Überleitung sind die RR-Abstände typischerweise absolut unregelmäßig. Feine Grundlinienbewegungen können sichtbar sein, müssen aber nicht deutlich ausgeprägt sein. Rauschen allein ist kein Flimmern. Bei vollständigem AV-Block kann trotz Vorhofflimmern ein regelmäßiger Ersatzrhythmus vorliegen; „regelmäßig“ schließt Flimmern daher nicht unter allen Bedingungen aus.

Bei Vorhofflattern ist die Vorhofaktivität geordnet und rasch, oft etwa 250–350/min. Typische Flatterwellen sind inferior sägezahnartig, in V1 oft besser abgrenzbar. Die Kammerfrequenz hängt von der Überleitung ab: Bei 2:1-Überleitung und 300/min Vorhoffrequenz entstehen etwa 150/min Kammerfrequenz. Ein regelmäßiger Puls mit 150/min ist ein Suchhinweis, keine Diagnose. Eine Flatterwelle kann in QRS oder T verborgen liegen.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, keine Patientenaufzeichnung.

Die Gegenüberstellung zeigt, welche Merkmale Flimmern und Flattern trennen:

Merkmal	Vorhofflimmern	Vorhofflattern
Vorhofaktivität	ungeordnet, keine wiederkehrende P-Welle	geordnet, etwa 250–350/min
Grundlinie	feine Wellen möglich, oft kaum sichtbar	inferior sägezahnartig, V1 oft deutlicher
RR-Abstände	absolut unregelmäßig (bei erhaltener Überleitung)	regelmäßig bei fester, unregelmäßig bei wechselnder Überleitung
Kammerfrequenz	wechselnd	Vorhoffrequenz ÷ Überleitung, z. B. 300 ÷ 2 = 150/min
Typische Falle	regelmäßig bei komplettem AV-Block	Welle in QRS oder T verborgen

Extrasystolen sind vorzeitige Schläge. Eine supraventrikuläre Extrasystole zeigt oft eine vorzeitige, anders geformte P-Welle und einen schmalen QRS. Sie kann jedoch aberrant breit oder blockiert sein. Bei einer ventrikulären Extrasystole ist der QRS typischerweise vorzeitig, breit und anders geformt, ohne normale vorangehende P-QRS-Beziehung; ST/T sind häufig gegensinnig. Die Pause danach unterstützt die Einordnung, entscheidet sie aber nicht allein. Eine blockierte frühe P-Welle in der T-Welle darf nicht als gewöhnlicher AV-Block fehlgedeutet werden.

Die Tabelle fasst zusammen, woran supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen zu unterscheiden sind:

Merkmal	SVES	VES
P-Welle	vorzeitig, anders geformt (P′), oft in der T-Welle davor	keine passende vorangehende P
QRS	meist schmal wie der Grundschlag; aberrant breit möglich	breit, anders geformt
ST/T	meist wie beim Grundschlag	häufig gegensinnig zum QRS
Pause danach	meist nicht kompensatorisch	häufig kompensatorisch
Sonderform	blockiert: P′ ohne QRS, kein gewöhnlicher AV-Block	interponiert: keine Pause

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, keine Patientenaufzeichnung.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-4123, Ableitungen II und V1 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Sinusrhythmus um 77/min (RR etwa 0,78 s). Der siebte Komplex kommt vorzeitig, ist breit und anders geformt, ohne vorangehende P-Welle; ST/T verlaufen gegensinnig: ventrikuläre Extrasystole. Kopplungsintervall und Pause ergeben zusammen etwa 1,6 s, also zwei Grund-RR (kompensatorisch).

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-15588, Ableitungen II und V1 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Sinusrhythmus um 74/min (RR etwa 0,82 s) mit drei vorzeitigen schmalen Schlägen; eine kleine, anders geformte P-Welle liegt dicht hinter der vorausgehenden T-Welle: supraventrikuläre Extrasystolen. Kopplungsintervall (etwa 0,45 s) und Pause (etwa 1,0 s) bleiben unter zwei Grund-RR (nicht kompensatorisch). In den letzten Sekunden leichte Grundliniendrift.

Bigeminus beschreibt einen Wechsel von Normalschlag und Extrasystole, Couplet zwei aufeinanderfolgende Extrasystolen. Das sind Musterbeschreibungen. Die Bedeutung hängt von Beschwerden, Belastungsbezug, Häufigkeit und struktureller Herzerkrankung ab. Ein einzelnes Ruhe-EKG quantifiziert die Tageslast nicht.

Abbildung: Mustername und klinische Bedeutung werden getrennt beurteilt. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-14501, Ableitungen II und V1 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Sinusrhythmus um 58/min (RR etwa 1,03 s). Ab etwa 6 s wechseln Normalschlag und breite vorzeitige Extrasystole ab: ventrikulärer Bigeminus. Der Abstand zwischen den Normalschlägen bleibt dabei ungefähr ein Grund-RR, es folgt also keine Pause (interponierte Extrasystolen); auch bei etwa 3 s liegt eine einzelne interponierte Extrasystole.

Ein Streifen zeigt unregelmäßige RR-Abstände, keine reproduzierbaren P-Wellen in II oder V1 und überwiegend schmale QRS. Du beschreibst zunächst „unregelmäßiger schmaler Kammerrhythmus ohne abgrenzbare P-Wellen, vereinbar mit Vorhofflimmern“. Dann klärst du Beginn, Beschwerden, Kreislauf, Vorerkrankungen und die erforderliche weitere Versorgung. Die Entscheidung über Antikoagulation ist eine eigene klinische Risikobewertung, kein Ergebnis der bloßen Frequenzzählung.

Abbildung: Der Rhythmusbefund führt zur Kreislaufprüfung; Antikoagulation folgt einer gesonderten Bewertung. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Ein früher breiter QRS erscheint ohne klar vorangehende P-Welle. Nach einer Pause kehrt die bisherige schmale QRS-Form zurück. Nenne die führende Einordnung und eine relevante Alternative.

Die Tabelle ordnet die Beobachtungen in ihrer zeitlichen Folge.

Zeitpunkt	Beobachtung
Vorzeitiger Schlag	Breiter QRS, keine klar vorangehende P-Welle
Danach	Pause
Anschließend	Bisherige schmale QRS-Form kehrt zurück

Abbildung: Echter Streifen; vergleiche Zeitpunkt, Breite und Form des frühen Komplexes mit den übrigen Schlägen. Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0, https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/. Aufnahme PTBXL-219, Ableitungen II und V1, Sekunde 0–10, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Eine ventrikuläre Extrasystole ist führend. Eine aberrant geleitete supraventrikuläre Extrasystole bleibt eine Alternative; dafür müsste eine passende vorzeitige Vorhofaktivität gesucht werden. Prüfe andere Ableitungen und die T-Welle unmittelbar davor. Gute Antwort: Vorzeitigkeit und Morphologie genannt, keine alleinige Diagnose aus der Pause.

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Wo der Takt entsteht

Lernziel: Du kannst Impulsbildungsstörungen und Kreiserregung verständlich erklären.

Der Sinusknoten besitzt Automatie: Seine Zellen erreichen von selbst wieder die Schwelle für einen neuen Impuls. Andere Teile des Leitungssystems können bei Ausfall als langsamere Ersatzschrittmacher einspringen. Ein Ersatzschlag kommt zu spät, nachdem der führende Takt ausgefallen ist; eine Extrasystole kommt zu früh. Diese zeitliche Unterscheidung schützt davor, einen lebenswichtigen Ersatzrhythmus als störende Extrasystolie zu unterdrücken.

Automatie: Der Sinusknoten steigt am steilsten an und erreicht die Schwelle zuerst; jeder Sinusimpuls erregt die tieferen Zentren, bevor sie selbst feuern. Fällt er aus, springt das nächste Zentrum mit seiner langsameren Eigenfrequenz ein – deshalb kommt ein Ersatzschlag immer spät. Je tiefer der Ersatzschrittmacher, desto langsamer und desto eher breit ist der QRS.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Potenzialverläufe ohne Messwerte.

Ersatzschlag und Extrasystole unterscheiden sich zuerst im Zeitpunkt, daraus folgt die Konsequenz:

Merkmal	Ersatzschlag	Extrasystole
Zeitpunkt	nach einer Pause, später als der fällige Schlag	vor dem fälligen Schlag
Auslöser	führender Takt fällt aus oder wird blockiert	vorzeitige Erregung aus Vorhof, AV-Junktion oder Kammer
Bedeutung	Schutzmechanismus	häufig harmlos; Bedeutung aus Häufigkeit und Kontext
Fehler vermeiden	nicht medikamentös unterdrücken; Ursache der Pause suchen	Form, Ursprung und Häufigkeit beschreiben

Miss mit dem Grund-RR als Lineal, wann der nächste Sinusschlag fällig wäre. Kommt der Komplex vorher, ist er eine Extrasystole; kommt er erst nach einer Pause und ohne Sinus-P, ist er ein Ersatzschlag.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Komplexe, nicht maßstäblich.

Bleibt ein Sinusimpuls aus oder erreicht er die Vorhöfe nicht, fehlen P-Welle und zugehöriger QRS. Ein SA-Block lässt sich teilweise aus der Pausenbeziehung zu vorherigen PP-Abständen vermuten, ein Sinusarrest aus einer nicht passenden Pause. Im kurzen Oberflächen-EKG ist die genaue Unterscheidung häufig nicht sicher; „Sinuspause“ mit dokumentierter Dauer kann der bessere Befund sein. Bei AV-Block läuft die P-Aktivität dagegen weiter.

Abbildung: Das PP-Muster liefert Hinweise; bei Unsicherheit bleibt Sinuspause mit Dauer die sichere Beschreibung. Quelle: eigene Darstellung. Pause in drei Schritten: P-Wellen getrennt von den QRS-Komplexen verfolgen, die Pause am PP-Raster messen und den Befund nur so genau formulieren, wie das Oberflächen-EKG es erlaubt. Das Vielfache des PP-Abstands passt zum SA-Block II° Typ II (Mobitz); beim Typ I (Wenckebach) werden die PP-Abstände vor der Pause kürzer. Synkope oder Schwindel mit Pausen machen den Befund zeitkritisch.

Quelle: eigene Darstellung.

Drei Ursachen einer Pause, nach P-Aktivität und Pausendauer getrennt:

Merkmal	SA-Block II°	Sinusarrest	AV-Block II°
P in der Pause	fehlt	fehlt	vorhanden, ohne QRS
Pausendauer	Typ II: Vielfaches des PP; Typ I: PP vorher kürzer	passt nicht zum PP-Raster	PP bleibt regelmäßig
Befund bei Unsicherheit	„Sinuspause, … s“	„Sinuspause, … s“	Blocktyp bestimmen, siehe C02-U09

Ein junktionaler Rhythmus entsteht im Bereich der AV-Verbindung. Der QRS kann schmal sein. Die Vorhöfe werden eventuell rückwärts erregt: P kann inferior negativ sein und vor, in oder hinter dem QRS liegen. Eine nicht sichtbare P-Welle allein beweist keinen junktionalen Ursprung.

Bei junktionalem Ursprung werden die Vorhöfe rückwärts erregt: P ist in II, III und aVF negativ. Wo P erscheint, hängt davon ab, ob Vorhof oder Kammer zuerst erreicht wird. Die Frequenz ordnet ein: Ersatzrhythmus, akzelerierter junktionaler Rhythmus oder junktionale Tachykardie.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Komplexe, nicht maßstäblich.

Regelmäßiger Rhythmus mit RR 1,48 s, also etwa 40/min. Der QRS ist schmal (etwa 0,08 s). Weder vor noch nach dem QRS ist eine P-Welle abgrenzbar, auch nicht in V1. Der Quellbefund lautet junktionaler Rhythmus; die P-Welle liegt dann vermutlich im QRS verborgen. Als Befund passt „regelmäßiger schmaler Ersatzrhythmus etwa 40/min ohne sichtbare P-Wellen, am ehesten junktional“ – den Ursprung beweist das Fehlen der P-Welle allein nicht.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Ningbo First Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS10650, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Ableitungen II und V1, je 10 Sekunden kontinuierlich und zeitgleich. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

Reentry bedeutet kreisende Erregung. Ein Impuls findet zwei Wege mit unterschiedlichen Leitungs- und Erholungseigenschaften; ein Weg kann zunächst blockiert sein, während der andere langsam leitet. Wenn das Gewebe am Ausgang wieder erregbar ist, kann der Impuls zurücklaufen. AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) und eine Reentrytachykardie über eine zusätzliche Leitungsbahn (AVRT) sind wichtige Beispiele. Ein regelmäßiges schmales Tachykardie-EKG lässt die Mechanismen nicht immer sicher unterscheiden. Du darfst deshalb „regelmäßige Schmalkomplextachykardie“ beschreiben, bevor die spezielle Ursache geklärt ist.

Reentry in vier Schritten: Block im einen Weg, langsame Leitung im anderen, Rückkehr über den erholten Weg, dann ein geschlossener Kreis. Jede Runde erregt die Kammern einmal – so entsteht eine regelmäßige Tachykardie mit plötzlichem Beginn.

Quelle: eigene Darstellung.

Häufige Ursachen einer regelmäßigen Schmalkomplextachykardie und ihre Hinweise aus der P-Welle:

Ursache	P-Welle	Weiterer Hinweis
Sinustachykardie	normales P vor jedem QRS	allmählicher Beginn und Abfall
AVNRT	im QRS verborgen oder direkt danach (Pseudo-r′ in V1)	plötzlicher Beginn und Ende
AVRT (orthodrom)	kurz nach dem QRS, im ST-Abschnitt	im Sinusrhythmus eventuell Delta-Welle
Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung	Flatterwellen, eine oft im QRS oder in der T-Welle versteckt	Kammerfrequenz häufig um 150/min
Fokale atriale Tachykardie	P vor dem QRS, Form anders als Sinus-P	P oft besser erkennbar, wenn AV-Block auftritt

Abbildung: Der beschreibende Rhythmusbefund bleibt gültig, auch wenn der Mechanismus noch offen ist. Quelle: eigene Darstellung.

Regelmäßige Schmalkomplextachykardie: RR konstant 0,32 s, also etwa 188/min, QRS schmal. Vor den QRS-Komplexen ist keine P-Welle abgrenzbar. Der Quellbefund nennt eine AVNRT; das passt zum Bild, ist aber aus diesem EKG allein nicht bewiesen. Korrekt beginnt der Befund mit „regelmäßige Schmalkomplextachykardie, etwa 188/min, keine sichtbaren P-Wellen“.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Chapman University/Shaoxing People's Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS10406, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 3×4-Darstellung mit zeitlich aufeinanderfolgenden Abschnitten; unten kontinuierlich Ableitung II über 10 Sekunden. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

Nach zwei Sekunden ohne P/QRS erscheint ein schmaler Komplex ohne erkennbare vorangehende Sinus-P-Welle. Seine späte Stellung spricht für einen Ersatzschlag. Ein QRS bereits deutlich vor dem erwarteten nächsten Sinusschlag wäre dagegen eine Extrasystole. Entscheidend ist die Beziehung zum vorherigen Takt, nicht nur die Form.

Echtes Beispiel: Die ersten drei Schläge haben je eine P-Welle mit gleichem PQ, RR etwa 0,95 s. Dann folgen zwei Pausen von etwa 1,85 s, ungefähr doppelt so lang wie der Grundabstand; beide enden mit P-Welle und QRS. Das ist mit einem SA-Block II° vereinbar, vom Sinusarrest hier aber nicht sicher zu trennen. Der vorletzte QRS kommt erst etwa 1,7 s nach dem vorherigen Schlag, ist schmal und hat keine vorangehende P-Welle: ein später Komplex, also ein Ersatzschlag. Befund: „Sinusrhythmus mit Pausen bis etwa 1,9 s, ein schmaler Ersatzschlag“. Quellbefund: junktionaler Ersatzschlag, SA-Block, Sinusarrest.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Ningbo First Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS12467, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Ableitungen II und V1, je 10 Sekunden kontinuierlich und zeitgleich. Es gelten Geschwindigkeit und Verstärkung am Bildrand.

Während einer Pause fehlen QRS-Komplexe, regelmäßig fortlaufende P-Wellen bleiben aber sichtbar. Liegt damit primär ein Ausfall der Sinusimpulsbildung nahe? Begründe.

Die Tabelle stellt Vorhof- und Kammeraktivität während der Pause gegenüber.

Signal	Beobachtung
P-Wellen	Regelmäßig fortlaufend sichtbar
QRS-Komplexe	Fehlen während der Pause

Abbildung: Echter Streifen mit doppelter Verstärkung (20 mm/mV); markiere die P-Wellen fortlaufend und prüfe, ob ihr Takt in der Pause weiterläuft. Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Ningbo First Hospital, CC BY 4.0, https://physionet.org/content/challenge-2021/1.0.3/. Aufnahme CHALLENGE-JS12428, Ableitungen II und V1, 10 Sekunden, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 20 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nein. Die fortlaufenden P-Wellen zeigen erhaltene Vorhofaktivierung. Die Kammern werden zeitweise nicht erreicht; eine AV-Überleitungsstörung ist zu prüfen. Ein alleiniger Sinusausfall würde nicht weiter regelmäßig P-Wellen erzeugen. Selbstvergleich: P- und QRS-Aktivität getrennt beschrieben.

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AV-Block unterscheiden

Lernziel: Du kannst AV-Blöcke anhand von P-Wellen und ihrer Überleitung einordnen.

Markiere die P-Wellen gedanklich über den gesamten Streifen. Bestimme Vorhof- und Kammerfrequenz getrennt. Miss dann die PQ-Zeiten der tatsächlich übergeleiteten Schläge. Suche auch in T-Wellen nach verdeckten P-Wellen.

Abbildung: Beim 2:1-Block fehlt die Folge benachbarter übergeleiteter PQ-Zeiten für eine sichere Mobitz-Typisierung. Quelle: eigene Darstellung. Der Weg zur Einordnung: Erst alle P-Wellen finden, dann fragen, ob jede übergeleitet wird. Fallen einzelne QRS aus, entscheidet der PQ-Vergleich um den Ausfall herum; beim 2:1-Block bleibt der Typ offen.

Quelle: eigene Darstellung.

Die Muster im Überblick; entscheidend ist immer die Beziehung jeder einzelnen P-Welle zum QRS:

Befund	Entscheidendes Muster
AV-Block I°	Jede P übergeleitet, PQ >200 ms
Mobitz I / Wenckebach	PQ wird länger, dann fällt QRS aus; danach kürzeres PQ
Mobitz II	Plötzlicher Überleitungsausfall bei sonst gleichbleibendem PQ und stabilem Vorhoftakt
2:1-AV-Block	Nur jede zweite P übergeleitet; Typ I/II daraus oft nicht bestimmbar
AV-Block III°	Keine AV-Überleitung; Vorhof und Ersatzrhythmus laufen unabhängig

Blau: übergeleitete P-Welle, rot: P-Welle ohne Überleitung. Die Wenckebach-Zeile zeigt die Zahlen aus dem Beispiel in S02. Beim 2:1-Block folgen nie zwei übergeleitete P-Wellen aufeinander – deshalb gibt es keine PQ-Folge, an der man ein Wachsen vor dem Ausfall sehen könnte.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Kurven, Zeitachse vereinfacht.

Bei einem 2:1-Block fehlt die Folge mehrerer benachbarter übergeleiteter PQ-Zeiten, mit der man Wenckebach sicher erkennen könnte. Nenne das Verhältnis und die QRS-Breite, statt automatisch Mobitz II zu schreiben. Bei mehreren aufeinanderfolgenden blockierten P-Wellen liegt ein hochgradiger AV-Block vor.

Hinweise auf die Blockebene beim 2:1-Block; keiner beweist die Lage allein, und auch ein schmaler QRS schließt einen Block im His-Bündel nicht aus:

Hinweis	Eher nodal (AV-Knoten)	Eher infranodal (His-Purkinje)
QRS der übergeleiteten Schläge	schmal	breit, Schenkelblockbild
PQ der übergeleiteten Schläge	oft verlängert	oft normal
Längere Aufzeichnung	Wenckebach-Phasen	Mobitz-II-Phasen
Belastung oder Atropin	Überleitung wird besser	Block bleibt oder nimmt zu

Beispiel 2:1-Block: Die QRS-Komplexe kommen regelmäßig etwa alle 1,33 s (Kammer etwa 45/min). Vor jedem QRS steht eine P-Welle mit PQ etwa 0,26 s. Die zweite P-Welle liegt jeweils am Ende der T-Welle und ist in V1 als kleine spitze Welle besser zu sehen als in II; P-P etwa 0,67 s (Vorhof etwa 90/min). QRS schmal. Befund: 2:1-AV-Block mit verlängerter PQ-Zeit der übergeleiteten Schläge; der Mobitz-Typ ist aus diesem Streifen nicht bestimmbar.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Chapman University/Shaoxing People's Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS04915, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; Ableitungen II und V1, 25 mm/s, 10 mm/mV.

AV-Dissoziation bedeutet zunächst unabhängige Vorhof- und Kammeraktivität. Sie kann auch bei einem beschleunigten Kammerrhythmus auftreten. Für einen kompletten AV-Block suchst du den langsameren Ersatzrhythmus, durchlaufende P-Wellen und fehlende Überleitung trotz wechselnder zeitlicher Möglichkeiten. Ein einzelnes zufällig passend liegendes P vor QRS widerlegt den kompletten Block nicht.

Beide Streifen zeigen unabhängige P-Wellen und QRS-Komplexe. Für den kompletten Block spricht erst die langsamere Kammer zusammen mit fehlender Überleitung trotz günstig liegender P-Wellen; ist die Kammer schneller, kommt die P-Welle meist in die Refraktärzeit.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Kurven.

Ischämie, Medikamente, Elektrolytstörungen, Entzündung und degenerative Leitungsstörung sind mögliche Ursachen. Synkope, Hypotonie, Zeichen von Schock oder Herzinsuffizienz machen einen langsamen Rhythmus zeitkritisch. Bei höhergradigem Block sind Monitoring und rasche fachärztliche Beurteilung nötig; ein breiter Ersatzrhythmus kann auf einen tieferen und weniger zuverlässigen Ersatzmechanismus hinweisen.

Mögliche Ursachen und was du jeweils prüfst; reversible Ursachen werden vor jeder Schrittmacherentscheidung gesucht:

Ursache	Beispiele	Prüfen
Ischämie	inferiorer Infarkt: meist nodal, oft rückläufig; anteriorer Infarkt: eher infranodal, ungünstiger	12-Kanal-EKG, Troponin
Medikamente	Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Digitalis, Amiodaron	Medikationsliste, ggf. Digoxinspiegel
Elektrolyte, Stoffwechsel	Hyperkaliämie, Hypothyreose	Kalium, TSH
Entzündung, Infektion	Lyme-Karditis, Myokarditis, Endokarditis mit Ringabszess	Anamnese, Serologie, Echokardiografie
Degenerativ	Fibrose des Leitungssystems im Alter	Ausschluss der übrigen Ursachen

Ein echter Mobitz-II-, höhergradiger oder kompletter AV-Block kann auch ohne aktuelle Beschwerden eine Schrittmacherindikation begründen, wenn keine reversible Ursache vorliegt. Beschwerdefreiheit ist deshalb keine ausreichende Entwarnung. Ein zufällig entdeckter asymptomatischer 2:1-Block wird dagegen nach Situation und vermuteter nodaler beziehungsweise infranodaler Lage individuell beurteilt. ESC Pacing 2021, Abschnitt 5.2.1.3

Abbildung: Beschwerdefreiheit allein entwarnt bei Mobitz II, höhergradigem oder komplettem AV-Block nicht. Quelle: eigene Darstellung. Zuerst zählt der Kreislauf, dann die Warnzeichen, erst danach der genaue Blockgrad. Ohne reversible Ursache begründen Mobitz II, hochgradiger und kompletter AV-Block eine Schrittmacherindikation, auch ohne Beschwerden.

Quelle: eigene Darstellung.

PQ-Zeiten: 180 → 220 → 260 ms; danach eine P-Welle ohne QRS. Anschließend wieder PQ 180 ms. Das schrittweise längere PQ mit Ausfall und Neustart passt zu Wenckebach. Die Information „ein QRS fehlt“ allein hätte den Typ noch nicht festgelegt.

Die Tabelle zeigt die PQ-Folge und den Ausfall in zeitlicher Reihenfolge.

Schritt	PQ oder Überleitung
Erster übergeleiteter Schlag	180 ms
Zweiter übergeleiteter Schlag	220 ms
Dritter übergeleiteter Schlag	260 ms
Nächste P-Welle	Ohne QRS
Nachfolgende Überleitung	PQ wieder 180 ms

Vorhof 84/min, Kammer 42/min. Jede zweite P-Welle wird mit PQ 180 ms und QRS 90 ms übergeleitet. Gib einen präzisen Befund ohne unbelegte Typisierung an.

Die Tabelle enthält die vorgegebenen Frequenzen und Intervalle.

Angabe	Befund
Vorhof / Kammer	84/min / 42/min
Überleitung	Jede zweite P-Welle
PQ der übergeleiteten Schläge	180 ms
QRS	90 ms

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„2:1-AV-Block bei Vorhoffrequenz 84/min und Kammerfrequenz 42/min; übergeleitete QRS schmal, PQ etwa 180 ms. Mobitz-Typ aus diesem Abschnitt nicht sicher bestimmbar.“ Die schmale QRS-Form beweist keine harmlose Situation. Symptome, reversible Ursachen und längere Aufzeichnung sind entscheidend.

Eine Person mit langsamen QRS wird bewusstlos, atmet nicht normal, ein Kreislauf ist nicht sicher feststellbar. Muss zunächst der AV-Blockgrad vollständig bestimmt werden?

Die Tabelle hält die Angaben zur aktuellen Situation fest.

Angabe	Befund
EKG	Langsame QRS-Komplexe
Bewusstsein	Bewusstlos
Atmung	Nicht normal
Kreislauf	Nicht sicher feststellbar

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nein. Hilfe/Notfallteam rufen, Reanimation und Defibrillator-/ALS-Beurteilung beginnen. Ein organisierter EKG-Rhythmus kann ohne mechanischen Kreislauf als pulslose elektrische Aktivität vorliegen. Der vollständig formulierte EKG-Befund hat hier keine Priorität.

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Schenkel und Faszikel

Lernziel: Du kannst Rechts- und Linksschenkelblock sowie Faszikelmuster erkennen.

Normalerweise werden beide Kammern rasch über das His-Purkinje-System erregt. Bei einem Schenkelblock erreicht die Erregung eine Kammer verspätet über langsamere Ausbreitung im Myokard. Dadurch wird QRS breit, und die veränderte Erregungsfolge verändert auch ST/T.

Wo die Leitung ausfällt, bestimmt das Muster: Ein Schenkelblock verbreitert QRS, ein Faszikelblock dreht vor allem die Achse.

Quelle: eigene Darstellung.

Beim kompletten Rechtsschenkelblock beträgt QRS mindestens 120 ms. Typisch sind ein terminales R′ in V1/V2, häufig rSR′, und eine verbreiterte terminale S-Zacke in I und V6. ST-Senkung/T-Negativierung rechtspräkordial kann sekundär sein. Ein rSr′ allein bei schmalem QRS genügt nicht; auch V1/V2-Fehlpositionen können dieses Muster erzeugen. Beim inkompletten Muster fehlt die volle QRS-Verbreiterung; Grenzen und Morphologie werden gemeinsam beschrieben.

Echter Streifen zum Nachmessen (50 mm/s, ein großes Kästchen = 100 ms): Sinusrhythmus um 70/min, QRS etwa 120–130 ms. V1/V2 zeigen rSR′ mit dem späten R′, I und V6 das breite terminale S. Die flache T-Negativierung in V1 passt zur sekundären Repolarisationsänderung.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-13100, Ausschnitt 0–4 s, Ableitungen I, V1, V2 und V6, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Beim kompletten Linksschenkelblock ist QRS ebenfalls mindestens 120 ms breit. Rechtspräkordial dominieren häufig QS/rS-Komplexe, lateral breite, teils gekerbte R-Zacken, meist ohne normale septale q in I/V5/V6. ST/T verlaufen oft diskordant, also entgegengesetzt zur Haupt-QRS-Richtung. Die Diagnose braucht das Gesamtbild; ein breiter QRS allein reicht nicht.

RSB und LSB im direkten Vergleich:

Merkmal	Rechtsschenkelblock	Linksschenkelblock
QRS-Dauer	≥ 120 ms	≥ 120 ms
V1/V2	terminales R′, oft rSR′	QS oder rS
I, V5/V6	breites terminales S	breites, teils gekerbtes R, kein septales q
ST/T	rechtspräkordial oft sekundär gesenkt/negativ	meist diskordant zum QRS
Typische Falle	rSr′ bei schmalem QRS, V1/V2 zu hoch geklebt	breiter QRS allein ist noch kein LSB

Schematische Formen, keine Patientenkurven: Beim RSB ist nur das Ende verspätet, beim LSB die gesamte Kammererregung einschließlich Septum.

Quelle: eigene Darstellung.

Erst messen, dann Ursachen mitdenken, dann die Form lesen. Erfüllt ein breiter QRS weder RSB- noch LSB-Kriterien, heißt er unspezifische intraventrikuläre Leitungsverzögerung.

Quelle: eigene Darstellung.

Beim linksanterioren Faszikelblock ist die Achse typischerweise deutlich linksgerichtet, häufig −45° bis −90°, mit qR in I/aVL und rS inferior. QRS kann ohne zusätzlichen Schenkelblock unter 120 ms bleiben. Beim seltenen linksposterioren Faszikelblock ist die Achse nach rechts gerichtet, mit rS in I/aVL und qR inferior. Andere Gründe einer Rechtsachse, vor allem Rechtsherzbelastung, müssen ausgeschlossen werden. Eine Achsenabweichung allein sichert keinen Faszikelblock.

Die beiden Faszikelblöcke:

Merkmal	LAFB	LPFB
Achse	−45° bis −90°	etwa +90° bis +180°
I und aVL	qR	rS
II, III, aVF	rS	qR
QRS ohne Schenkelblock	meist < 120 ms	meist < 120 ms
Häufigkeit	häufig	selten; andere Ursachen ausschließen

Echtes 12-Kanal-EKG: Sinusrhythmus um 80/min, QRS etwa 90 ms. I und aVL zeigen qR, II, III und aVF rS mit tiefem S; II ist überwiegend negativ. Die Achse liegt damit etwa bei −50° bis −60°. Das ist ein typisches LAFB-Muster.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-3201, Ausschnitt 0,4–10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Abbildung: Die Achse lenkt die Prüfung; erst die Ableitungsformen und die Ausschlüsse tragen die Einordnung. Quelle: eigene Darstellung. Die Achse lenkt den Verdacht, das qR/rS-Muster stützt ihn. Vor „LPFB“ müssen Rechtsherzbelastung, lateraler Infarkt, schlanker Körperbau und vertauschte Armelektroden bedacht werden.

Quelle: eigene Darstellung.

Rechtsschenkelblock plus linksanteriorer oder linksposteriorer Faszikelblock wird bifaszikulär genannt. Eine zusätzlich lange PQ-Zeit beweist nicht, dass auch der dritte Faszikel blockiert ist; die Verzögerung kann im AV-Knoten liegen. Synkope bei solchem Muster erfordert eine gezielte Abklärung intermittierender höhergradiger Überleitungsstörung.

Echtes 12-Kanal-EKG: Sinusrhythmus um 65/min, QRS etwa 140–150 ms. V1 zeigt rsR′, I und V6 ein breites terminales S: Rechtsschenkelblock. Zusätzlich qR in aVL und tiefes S inferior mit deutlich linksgerichteter Achse jenseits von −45°: linksanteriorer Faszikelblock. Zusammen ist das ein bifaszikulärer Block.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-14932, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Abbildung: Eine lange PQ lokalisiert die zusätzliche Verzögerung nicht; die Synkope begründet die gezielte Blocksuche. Quelle: eigene Darstellung. Symptome bestimmen das Tempo: Ohne Beschwerden reicht das Muster allein nicht für einen Schrittmacher. Bei Synkope wird nach intermittierendem höhergradigem Block gesucht, etwa mit Monitoring, Ereignisrekorder oder EPU mit HV-Zeit.

Quelle: eigene Darstellung.

Warum ist „Rechtsschenkelblock plus lange PQ-Zeit = sicher trifaszikulärer Block“ zu weitgehend?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Schenkelmuster	Rechtsschenkelblock
Überleitungszeit	Lange PQ-Zeit
Zu prüfende Behauptung	„Sicher trifaszikulärer Block“

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Die PQ-Zeit umfasst mehrere Leitungsabschnitte; ihre Verlängerung kann im AV-Knoten entstehen. Sie lokalisiert die Verzögerung nicht sicher im noch leitenden Faszikel. Beschreibe RSB, Achse und PQ getrennt und leite die Dringlichkeit aus Symptomen und Gesamtbefund ab.

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Präexzitation und Tachykardie

Lernziel: Du kannst Präexzitation beschreiben und gefährliche Tachykardien priorisieren.

Bei Präexzitation erreicht ein Teil der Erregung die Kammer über eine zusätzliche Verbindung am normalen AV-Verzögerungsweg vorbei. Typisch sind kurze PQ-Zeit, ein verschliffener QRS-Anfang (Delta-Welle) und verbreiterter QRS mit sekundären ST/T-Veränderungen. Das ist ein WPW-Muster. Ein WPW-Syndrom setzt dazu passende klinische Tachyarrhythmien voraus; aus einer asymptomatischen Aufnahme wird nicht automatisch ein Syndrom.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Die EKG-Zeichen der Präexzitation und ihr Grund:

Zeichen	Woran erkennen	Warum
kurze PQ	unter 120 ms	AV-Verzögerung wird umgangen
Delta-Welle	angeschrägter QRS-Beginn	langsame Erregung von Muskel zu Muskel
breiter QRS	oft ≥ 120 ms	Mischerregung aus Zusatzbahn und normalem Weg
ST/T	oft gegensinnig zum QRS	sekundär, kein Infarktbeweis

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-5303, Ableitungen II und V3, 0–4 s mit 50 mm/s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Bei 50 mm/s entspricht ein kleines Kästchen 20 ms. Vom P-Beginn in II bis zum QRS-Beginn vergehen etwa 0,11 s; in V3 steigt der QRS zuerst flach an (Delta-Welle) und erst dann steil. QRS etwa 0,12–0,13 s, Frequenz um 70/min.

Die Zusatzbahn kann Teil einer Kreiserregung sein. Bei orthodromer AVRT läuft der Impuls vorwärts über AV-Knoten/His-Purkinje und zurück über die Zusatzbahn: Der QRS kann während der Tachykardie schmal sein. Bei antidromer Leitung kann er breit sein. Die sichere Mechanismusdiagnose kann elektrophysiologische Abklärung erfordern.

Quelle: eigene Darstellung.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Chapman University/Shaoxing People's Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS10449, Ableitungen II und V1 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Regelmäßige schmale Tachykardie, RR konstant etwa 0,41 s (etwa 145/min). Die Originaldatenbank nennt eine AVRT; so sieht eine orthodrome AVRT typischerweise aus. Allein aus diesem Streifen ist der Mechanismus aber nicht bewiesen.

Eine Breitkomplextachykardie kann VT oder eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Leitung/Präexzitation sein. AV-Dissoziation, Capture- oder Fusionsschläge unterstützen VT: Ein Capture-Schlag entsteht, wenn ein Vorhofimpuls die Kammer kurz normal erfasst; ein Fusionsschlag aus gemeinsamer Aktivierung durch zwei Erregungsfronten. Fehlen diese Zeichen, ist VT nicht ausgeschlossen. Bei unklarer regelmäßiger Breitkomplextachykardie wird zunächst sicherheitsorientiert von VT ausgegangen und rasch fachkundige Hilfe geholt.

Abbildung: Die Kreislaufentscheidung hat Vorrang; fehlende Capture- oder Fusionsschläge entkräften VT nicht. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Instabilitätszeichen nach dem Tachykardie-Algorithmus des European Resuscitation Council (ERC).

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven; die P-Wellen sind mit Dreiecken markiert.

Häufige Ursachen einer Breitkomplextachykardie im Vergleich:

Ursache	Typischer Hinweis	Erste Haltung
VT	AV-Dissoziation, Capture-/Fusionsschläge; Infarkt oder Herzinsuffizienz bekannt	VT annehmen, Hilfe holen
SVT mit Schenkelblock/Aberranz	gleiche QRS-Form schon im Sinusrhythmus	nur bei sicherer Einordnung als SVT behandeln
antidrome AVRT	bekannte Präexzitation, regelmäßig	bis zur Klärung wie VT
präexzitiertes Vorhofflimmern	sehr schnell, unregelmäßig, wechselnd breit	keine AV-Knoten-Blockade

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Ningbo First Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS21140, Ableitungen II und V2 über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Salven einer regelmäßigen Breitkomplextachykardie (RR etwa 0,33 s, etwa 180/min), unterbrochen von schmalen Schlägen. Vergleiche die schmale Form der übergeleiteten Schläge mit den breiten Tachykardiekomplexen. Befund der Originaldatenbank: paroxysmale VT mit AV-Dissoziation.

Besonders gefährlich ist eine sehr schnelle, unregelmäßige Breitkomplextachykardie bei Präexzitation: mögliches präexzitiertes Vorhofflimmern. AV-Knoten-blockierende Mittel können dann die Leitung über die Zusatzbahn begünstigen; eine vermeintliche gewöhnliche Frequenzkontrolle mit Verapamil, Diltiazem, Betablocker, Digoxin oder Adenosin ist hier keine sichere Standardmaßnahme. Auch intravenöses Amiodaron wird bei präexzitiertem Vorhofflimmern vermieden. Bei Kreislaufinstabilität und vorhandenem Puls ist die unverzügliche synchronisierte Kardioversion durch das Notfallteam vorrangig. ESC-SVT-Leitlinie 2019

Abbildung: Die Medikamentenliste ist eine Vermeidungsentscheidung; bei Instabilität steht die synchronisierte Kardioversion vorn. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Inhalt nach ESC-SVT-Leitlinie 2019.

Was die üblichen Frequenzbremsen bei präexzitiertem Vorhofflimmern bewirken:

Mittel	Wirkung	Bei präexzitiertem VHF
Verapamil, Diltiazem	AV-Knoten-Leitung ↓	vermeiden
Betablocker	AV-Knoten-Leitung ↓	vermeiden
Digoxin	AV-Knoten-Leitung ↓	vermeiden
Adenosin	kurzer AV-Block	vermeiden
Amiodaron i.v.	u. a. AV-Knoten-Leitung ↓	vermeiden
synchronisierte Kardioversion	beendet das Vorhofflimmern	bei Instabilität sofort

Eine Person mit bekanntem WPW-Muster hat eine sehr schnelle, unregelmäßige Tachykardie mit wechselnd breiten QRS und Blutdruck 78/45 mmHg. Formuliere die führende Gefahr und die nächste Priorität.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Vorbefund	WPW-Muster
Tachykardie	Sehr schnell, unregelmäßig
QRS	Wechselnd breit
Blutdruck	78/45 mmHg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Verdacht auf präexzitiertes Vorhofflimmern mit hämodynamischer Instabilität. Sofort Notfallteam, Monitoring/Defibrillator und elektrische Akutbehandlung vorbereiten; keine routinemäßige AV-Knotenblockade.“ Die Instabilität wird anhand des Patienten beurteilt. Eine langwierige Mechanismusbestimmung darf die Behandlung nicht verzögern. Selbstvergleich: unregelmäßig + breit + Präexzitation erkannt, Hypotonie berücksichtigt, Medikamentenfalle vermieden.

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ST und T im Zusammenhang

Lernziel: Du kannst regionale Ischämiezeichen beschreiben und richtig priorisieren.

Der J-Punkt markiert den Übergang vom QRS zur ST-Strecke. Miss eine ST-Abweichung gegenüber einer nachvollziehbaren isoelektrischen Referenz, bevorzugt einer ruhigen TP-Strecke. Eine verschobene PQ-Strecke oder starke Grundliniendrift kann die Referenz verfälschen. Beschreibe Höhe/Tiefe, Form, betroffene Ableitungen und dynamische Veränderung.

Gemessen wird senkrecht vom J-Punkt zur Referenzlinie. Bei 10 mm/mV entspricht ein kleines Kästchen 0,1 mV.

Quelle: eigene Darstellung; stilisierte Herzaktion, kein Patienten-EKG.

Typische Fehlerquellen der Referenz und was du dagegen tun kannst:

Fehlerquelle	Wirkung	Was tun
Grundliniendrift	Scheinbare Hebung oder Senkung	Ruhigen Schlag wählen, EKG wiederholen
Verschobene PQ-Strecke	Referenz zu hoch oder zu tief	TP-Strecke als Bezug nehmen
Kurze TP-Strecke, z. B. Tachykardie	Keine ruhige TP-Referenz	QRS-Beginn als Bezug, Unsicherheit nennen
Monitorableitung, starker Filter	ST-Strecke verformt	12-Kanal-EKG im Diagnosemodus

Ischämie verändert die elektrische Aktivität regional. Akute ST-Hebungen, horizontale oder deszendierende ST-Senkungen und neue T-Veränderungen können relevant sein. Hohe, breite, zur QRS-Spannung unverhältnismäßige T-Wellen können früh auftreten. Keine einzelne Form ersetzt Beschwerden, Vorbefund und Verlauf. Ein anfänglich unauffälliges EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus.

Vergleiche jede Form mit der gestrichelten Referenz. Der rote Punkt markiert den J-Punkt.

Quelle: eigene Darstellung; stilisierte Formen, kein Patienten-EKG.

Echter Medianschlag eines 56-jährigen Patienten mit angiografisch verschlossener proximaler RIVA: In V2–V4 fallen hohe, breitbasige T-Wellen auf (in V2 etwa 15 mm bei etwa 21 mm R). Am J-Punkt ist die ST-Strecke dort kaum angehoben, die Hebungsschwellen sind also nicht erreicht. Solche T-Wellen können einer ST-Hebung vorausgehen und sind nur mit Klinik und Verlauf zu deuten. Ein Medianschlag zeigt nur die Form, nicht Rhythmus oder Frequenz.

Quelle: Du X et al., First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, ACS/OMI-Datensatz (figshare 29925314 v1), CC0 1.0. Aufnahme ACS-02404, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Im passenden klinischen Kontext unterstützen neue ST-Hebungen am J-Punkt in mindestens zwei benachbarten Ableitungen die STEMI-Arbeitsdiagnose. Bei 10 mm/mV gelten üblicherweise:

Ableitungen	Schwelle
V2–V3, Männer <40 Jahre	Mindestens 2,5 mm
V2–V3, Männer ≥40 Jahre	Mindestens 2 mm
V2–V3, Frauen	Mindestens 1,5 mm
Andere Standardableitungen	Mindestens 1 mm

Echter Medianschlag eines 65-jährigen Patienten mit angiografisch verschlossener mittlerer RIVA: Am J-Punkt liegt die ST-Strecke in V2 und V3 jeweils über 3 mm, in V4 etwa 2 mm über der Referenz. Damit sind benachbarte Ableitungen und die Schwelle für Männer ab 40 Jahren klar erfüllt. In V1–V3 fehlen nennenswerte R-Zacken.

Quelle: Du X et al., First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, ACS/OMI-Datensatz (figshare 29925314 v1), CC0 1.0. Aufnahme ACS-01973, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Diese Kriterien gelten nicht unverändert bei LSB oder ausgeprägter LV-Hypertrophie. Ein Koronarverschluss kann auch ohne Erreichen dieser Schwellen vorliegen. Anhaltende Ischämiesymptome, Kreislaufinstabilität oder hochgradig verdächtige Muster verlangen rasche Abklärung. Auf Troponin zu warten darf bei überzeugendem STEMI die Reperfusionsorganisation nicht verzögern. Ein EKG soll bei ACS-Verdacht möglichst sofort, mit Ziel innerhalb von zehn Minuten nach erstem medizinischen Kontakt, erhoben und interpretiert werden. Wiederholungen sind bei fortbestehenden/wiederkehrenden Beschwerden oder Unsicherheit wichtig. ESC/DGK ACS 2023

Die Schwelle ist ein Hilfsmittel, keine Ausschlussgrenze: Auch unter ihr bleibt ein Verschluss möglich.

Quelle: eigene Darstellung. Schwellen nach der 4. universellen Infarktdefinition, die die ESC-ACS-Leitlinie 2023 übernimmt: Thygesen et al., Eur Heart J 2019.

Abbildung: Die Uhr beginnt beim ersten Kontakt; unterhalb einer Hebungsschwelle bleibt ein Verschluss möglich. Quelle: eigene Darstellung. Die Uhr beginnt beim ersten medizinischen Kontakt, nicht bei der Aufnahme auf Station.

Quelle: eigene Darstellung nach ESC/DGK ACS 2023.

Ein fiktiver 64-jähriger Patient berichtet über neu aufgetretenen Druck auf der Brust und Kaltschweißigkeit. In II, III und aVF liegen klare ST-Hebungen, in aVL eine gegenläufige ST-Senkung. Du führst Muster und Symptome zusammen: „Verdacht auf akuten inferioren STEMI mit reziproker Veränderung.“ Monitoring, rasche kardiologische Alarmierung und Reperfusionspfad haben Priorität. Die genaue verantwortliche Arterie und ihr Verschlussgrad sind damit noch nicht angiografisch bewiesen.

Abbildung: Das Gegenbild stützt die regionale Einordnung; die Akutorganisation wartet nicht auf die genaue Gefäßzuordnung. Quelle: eigene Darstellung. aVL blickt fast aus der Gegenrichtung auf die inferiore Wand. Deshalb passt dort eine Senkung zur inferioren Hebung.

Quelle: eigene Darstellung.

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Welche Wand, welche Ergänzung?

Lernziel: Du kannst Ischämie räumlich zuordnen und sinnvolle Zusatzableitungen wählen.

Zusammengehörige Ableitungen betrachten ähnliche Regionen. „Benachbart“ bedeutet elektrisch/anatomisch benachbart; es ist nicht bloß die Nachbarschaft auf dem Ausdruck.

Quelle: eigene Darstellung. Vereinfachtes Schema, auf das Herz zentriert: Die Winkel der Brustwandableitungen sind gerundet und hängen von Körperbau und Herzlage ab.

Mustergruppe	Typische Standardableitungen
Inferior	II, III, aVF
Septal/anterior	V1–V4, mit fließenden Grenzen
Lateral	I, aVL, V5–V6
Ausgedehnt anterior/anterolateral	Mehrere vordere und laterale Ableitungen

Die Zuordnung zu RIVA/LAD, RCA oder RCX/LCx ist ein anatomischer Verdacht, keine sichere Koronarangiografie. Gefäßdominanz und individuelle Versorgung variieren. Der historisch verwendete Ausdruck „Hinterwandinfarkt“ kann inferior meinen; verwende deshalb „inferior“ und „posterior“ getrennt.

Die folgende Übersicht nennt das häufig beteiligte Gefäß je Muster – als Verdacht, nicht als Befund der Koronarangiografie.

Muster	Häufiges Gefäß (Verdacht)	Hinweis
Inferior (II, III, aVF)	RCA, seltener RCX/LCx	Hebung III > II eher RCA
Septal/anterior (V1–V4)	RIVA/LAD	zusätzlich I, aVL: eher proximal
Lateral (I, aVL, V5–V6)	RCX/LCx oder Diagonalast	RCX-Verschluss oft wenig sichtbar
Posterior (Spiegelbild V1–V3)	RCX/LCx, seltener RCA	V7–V9 ergänzen
Rechtsventrikulär (V3R/V4R)	proximale RCA	meist mit inferiorem Infarkt; keine Nitrate

Ein posteriorer Infarkt kann sich im Standard-EKG spiegelbildlich zeigen: ST-Senkung V1–V3, relativ hohe R-Zacken und gegebenenfalls positive terminale T-Wellen. Bei passendem Verdacht ergänze V7–V9. Bei inferioren ST-Hebungen ergänze rechtspräkordial, insbesondere V3R/V4R, und prüfe Kreislauf sowie Zeichen rechtsventrikulärer Beteiligung. In Zusatzableitungen können bereits kleinere Hebungen bedeutsam sein. ESC/DGK ACS 2023

Abbildung: Die Zusatzableitungen beantworten unterschiedliche räumliche Fragen und begleiten die laufende ACS-Abklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Komplexe, nicht maßstabsgerecht. Schwellen nach der 4. universellen Infarktdefinition, die die ESC-ACS-Leitlinie 2023 übernimmt: Thygesen et al., Eur Heart J 2019; Byrne et al., ESC-Leitlinie ACS 2023.

Quelle: Du X et al., ACS/OMI-Datensatz (First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University), CC0 1.0. Datensatz 10513, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV. Angiografisch proximaler RCX-Verschluss, Entlassdiagnose STEMI. So sieht das Spiegelbild in V1–V3 aus: hohe R-Zacken, ST-Senkung, positive T-Wellen – ohne Hebung im Standard-EKG. Am rechten Rand einiger Brustwandfenster beginnt bereits der nächste Schlag; er gehört nicht zur Beurteilung.

Reziprok bedeutet gegenläufig: Einer Hebung über der betroffenen Region kann eine Senkung in gegenüberliegenden Ableitungen entsprechen. Das erhöht bei passendem Muster die Plausibilität, ist aber weder zwingend noch allein beweisend. Diffuse ST-Senkungen mit Hebung in aVR sprechen für ausgeprägte globale subendokardiale Ischämie; sie beweisen nicht speziell einen Hauptstammverschluss. Auch schwere Anämie, Hypoxie oder Kreislaufversagen können ein solches Missverhältnis von Sauerstoffangebot und -bedarf erzeugen.

Quelle: eigene Darstellung.

Quelle: Du X et al., ACS/OMI-Datensatz (First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University), CC0 1.0. Datensatz 07131, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV. Angiografisch proximaler RCA-Verschluss. Lies die Gruppen: Hebung inferior, Spiegelbild in I und aVL; die ST-Senkung in V2–V3 lässt an eine posteriore Beteiligung denken (V7–V9), die inferiore Hebung verlangt V3R/V4R und die Kreislaufprüfung.

Abbildung: aVR kennzeichnet ein Warnmuster; die Kurve allein nennt weder Ursache noch sichere Verschlussstelle. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Kriterium und Risikomerkmale nach Byrne et al., ESC-Leitlinie ACS 2023.

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Hebung und Infarktnachahmer

Lernziel: Du kannst wichtige Ischämie-Nachahmer erkennen, ohne vorschnell zu entwarnen.

Frühe Repolarisation kann J-Punkt-Anhebung, Kerbung/Slurring am QRS-Ende und konkave ST-Hebungen zeigen. Stabile Vorbefunde und Beschwerdefreiheit helfen bei der Einordnung. „Konkav“ allein beweist Gutartigkeit nicht. Ein neuer Thoraxschmerz verlangt unabhängig von einer bekannten Variante eine angemessene Abklärung.

Beispiel frühe Repolarisation (41-jähriger Mann, ärztlicher Datensatzbefund: Sinusrhythmus, frühe Repolarisation): J-Punkt in V2–V3 etwa 2 mm, in V4–V6 etwa 1 mm angehoben; die ST-Strecke steigt konkav in hohe, breitbasige T-Wellen an. Rein nach Millimetern läge V2–V3 an der STEMI-Schwelle für Männer ab 40 Jahren (≥ 2 mm). Ohne Beschwerden, Vor-EKG und Verlauf ist deshalb nur „vereinbar mit früher Repolarisation“ vertretbar, keine Entwarnung.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Chapman University/Shaoxing People's Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS06649, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 25 mm/s, 10 mm/mV; 3×4-Spalten zeigen aufeinanderfolgende Zeitfenster, der untere II-Streifen den kontinuierlichen Verlauf.

Perikarditis kann diffuse ST-Hebungen und PQ-Senkungen mit Gegenbild in aVR zeigen. Typischer lage-/atemabhängiger Schmerz, Reiben, Entzündungszeichen und Erguss stützen den Verdacht. Nicht jeder Patient zeigt das vollständige EKG-Muster; fokale Hebung oder reziproke Senkungen können eine ischämische Alternative dringlich machen. Myokarditis kann ebenfalls ST/T-Veränderungen und Troponinanstieg verursachen; das EKG allein trennt diese Ursachen nicht zuverlässig.

Abbildung: Diffuse Hebung ist kein alleiniger Beweis; regionale und reziproke Veränderungen halten den ACS-Pfad offen. Quelle: eigene Darstellung. Die Perikarditis ist eine klinische Diagnose aus mehreren Bausteinen; das EKG ist nur einer davon. Regionale Hebung, reziproke Senkung oder eine regionale Wandbewegungsstörung führen zuerst in den ACS-Pfad. Ein Troponinanstieg zeigt Myokardbeteiligung und verlangt, eine Ischämie aktiv auszuschließen.

Quelle: eigene Darstellung.

Bei LV-Hypertrophie können hohe QRS-Spannungen mit lateraler ST-Senkung und asymmetrischer T-Inversion auftreten. Das wird häufig als sekundäres „Strain“-Muster bezeichnet. Ein Spannungskriterium, etwa S in V1 plus R in V5 oder V6 ≥3,5 mV, kann den Verdacht unterstützen, ersetzt aber keine Echokardiografie und ist besonders abhängig von Alter und Körperbau. Akute Ischämie kann zusätzlich vorliegen.

Typisches Strain-Muster: konvex absteigende ST-Senkung mit asymmetrisch negativem T in den lateralen Ableitungen, passend zur hohen Spannung und unverändert zum Vor-EKG. Neue Beschwerden, Dynamik in der Serie oder Veränderungen außerhalb der lateralen Ableitungen sprechen für eine zusätzliche Ischämie.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Kurven.

Was das EKG nur vermuten lässt, misst die Echokardiografie: Septum 1,89 cm und Hinterwand 1,82 cm (Normbereich etwa bis 1,0 cm bei Männern, bis 0,9 cm bei Frauen). Ursache in diesem Fall: Morbus Fabry; dieselbe Messung dient bei Hypertonie, Aortenstenose oder hypertropher Kardiomyopathie.

Quelle: Albert A. Hagège, Université René Descartes, Paris; aus D. P. Germain, Fabry disease, Orphanet J Rare Dis 2010;5:30, via Wikimedia Commons, CC BY 2.0. Unverändert übernommen, in WebP umgewandelt.

Eine persistierende ST-Hebung nach Infarkt kann bei Narben-/Aneurysmabildung vorkommen. Ohne Vor-EKG, zeitlichen Verlauf und Bildgebung wird daraus keine sichere Aneurysmadiagnose. Bei akuten Beschwerden darf ein altes Infarktetikett nicht automatisch beruhigen.

Beispiel persistierende Hebung (78-jähriger Mann, kardiologischer Datensatzbefund: alter Vorderwandinfarkt mit Vorderwandaneurysma, AV-Block I°): QS-Komplexe in V1–V4, ST-Hebung etwa 2–3,5 mm in V2–V3 und etwa 1,5–2,5 mm in V4. Allein nach Millimetern sähe das wie ein akuter Vorderwandinfarkt aus. Erst Vor-EKG, Verlauf und Bildgebung trennen alte Narbe von neuer Ischämie. Die Extremitätenableitungen sind niedrig und verrauscht.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-234, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 25 mm/s, 10 mm/mV; 3×4-Spalten zeigen aufeinanderfolgende Zeitfenster, der untere II-Streifen den kontinuierlichen Verlauf.

Rechtsherzbelastung kann Rechtsachse, RSB und T-Inversionen rechtspräkordial hervorrufen. Das bekannte S1Q3T3-Muster ist weder empfindlich noch spezifisch genug, um eine Lungenembolie zu bestätigen oder auszuschließen. Dyspnoe, Hypoxie, Kreislauf und klinische Wahrscheinlichkeit steuern die weitere Diagnostik. Ein normales EKG schließt Lungenembolie, Aortendissektion oder Spannungspneumothorax nicht aus.

Beispiel Rechtsherzbelastung (33-jähriger Mann, kardiologischer Datensatzbefund: überdrehter Rechtstyp, P dextrocardiale, Rechtshypertrophie möglich): I überwiegend negativ, III und aVF hoch positiv, dominante R-Zacke in V1, flache T-Negativierung in V1–V2. Das zeigt das Muster, nicht die Ursache; im Datensatz ist keine Lungenembolie angegeben.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-21050, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. 25 mm/s, 10 mm/mV; 3×4-Spalten zeigen aufeinanderfolgende Zeitfenster, der untere II-Streifen den kontinuierlichen Verlauf.

Abbildung: Ein neuer RSB lenkt den Verdacht; weder er noch ein normales EKG entscheidet über eine Lungenembolie. Quelle: eigene Darstellung. Das EKG gibt bei Verdacht auf Lungenembolie nur Hinweise. Die Diagnostik richtet sich nach Kreislauf und klinischer Wahrscheinlichkeit. Bei Instabilität entscheidet das Echo am Bett, beim stabilen Patienten D-Dimer oder CT-Pulmonalisangiografie.

Quelle: eigene Darstellung.

Diese drei Notfälle sind mit einem unauffälligen EKG vereinbar:

Notfall	typische Hinweise	führende Diagnostik
Lungenembolie	Dyspnoe, Tachykardie, Hypoxie	stabil: Score, D-Dimer, CT-Angio; instabil: Echo am Bett
Aortendissektion	reißender Schmerz, Pulsdefizit, RR-Seitendifferenz	CT-Angiografie der Aorta; instabil: Echo/TEE
Spannungspneumothorax	einseitig fehlendes Atemgeräusch, Schock	klinische Diagnose, sofortige Entlastung

Die Nachahmer auf einen Blick, mit dem Warnzeichen, das trotzdem an Ischämie denken lässt:

Muster	stützt die Einordnung	Warnzeichen für Ischämie
Frühe Repolarisation	Kerbe/Slurring, stabil zum Vor-EKG, beschwerdefrei	neuer Schmerz, Dynamik, reziproke Senkung
Perikarditis	diffus, PQ-Senkung, Reiben, Erguss, CRP	fokale Hebung, reziproke Senkung
LVH mit Strain	hohe Spannung, laterale asymmetrische T-Inversion, Echo	neue Beschwerden, Troponin, Dynamik
Persistierende Hebung	Q/QS, Vor-EKG gleich, Aneurysma in Bildgebung	neue Beschwerden, Zunahme der Hebung
Rechtsherzbelastung	Rechtsachse, RSB, T negativ V1–V3	Schock, Hypoxie: Lungenembolie zeitkritisch

Jedes Formmerkmal hat eine Grenze: Konkav ist nicht automatisch harmlos, das Perikarditis-Bild ist oft unvollständig, eine LVH bestätigt erst das Echo, und eine persistierende Hebung lässt sich nur mit Vor-EKG und Bildgebung einordnen.

Quelle: eigene Darstellung; schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

So gehst du vor: Erst die Person und der Zeitpunkt, dann das Muster. Ist eine Ischämie möglich, läuft der ACS-Pfad, und bei ST-Hebungsinfarkt wird nicht auf Troponin gewartet. Bleibt der Befund unklar, folgen serielle EKGs und Troponinwerte. Auch ein wahrscheinlicher Nachahmer wird mit Datum dokumentiert, damit er beim nächsten Mal als Vor-EKG dient.

Quelle: eigene Darstellung.

Bei Dyspnoe und Tachykardie zeigt das EKG einen neuen RSB. Nenne eine gefährliche Ursache und erkläre, warum das EKG sie nicht allein beweist.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Beschwerden	Dyspnoe
Frequenz	Tachykardie
EKG-Veränderung	Neuer RSB

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Lungenembolie mit Rechtsherzbelastung ist eine gefährliche Möglichkeit. RSB kann aber andere akute oder chronische Ursachen haben. Die Kombination verlangt klinische Wahrscheinlichkeitsbewertung und passende weitere Diagnostik; der EKG-Befund ist ein Hinweis. Auch ein unauffälliges EKG wäre kein Ausschluss.

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Schwierige Ischämiemuster

Lernziel: Du kannst schwierige Ischämiemuster und die Grenzen kurzer Aufnahmen erklären.

Bei LSB und ventrikulärer Stimulation sind ST/T häufig sekundär diskordant. Verdächtig sind insbesondere ST-Hebungen in derselben Richtung wie ein positiver QRS oder konkordante ST-Senkungen V1–V3. Auch eine im Verhältnis zur tiefen S-Zacke übermäßig große diskordante Hebung kann auffällig sein. Ein neuer LSB allein ist kein hinreichender STEMI-Beweis; anhaltende Ischämiesymptome bei LSB sind trotzdem ernst und können sofortiges invasives Vorgehen erfordern.

Die farbige Markierung zeigt die ST-Abweichung am J-Punkt. Entscheidend ist ihre Richtung zum QRS und ihre Größe im Verhältnis zur S-Zacke. Schematische Komplexe, nicht maßstabsgetreu.

Quelle: eigene Darstellung.

Echtes 12-Kanal-EKG mit Linksschenkelblock: Sinusrhythmus um 80/min, QRS breit. V1–V3 zeigen tiefe S-Zacken, I und aVL breite, gekerbte R-Zacken. Das ST verläuft jeweils entgegengesetzt zum QRS. In V2 ist S etwa 24 mm tief, die ST-Hebung am J-Punkt liegt bei etwa 2–3 mm. Das Verhältnis beträgt also nur rund 0,1: erwartete, proportionale Diskordanz.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-946, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Die klassischen Sgarbossa-Zeichen umfassen konkordante ST-Hebung ≥1 mm, konkordante ST-Senkung ≥1 mm in V1–V3 und diskordante ST-Hebung ≥5 mm. Die klassischen Zeichen werden gewichtet; eine Summe ≥3 Punkte gilt als auffällig (5 Punkte für konkordante Hebung, 3 für konkordante Senkung, 2 für das dritte Zeichen). Die modifizierte Betrachtung ersetzt die rein absolute Höhe der diskordanten Hebung durch ihre Proportion: Bei negativem QRS gilt eine ST-Hebung von mindestens 1 mm und mindestens 25 % der Tiefe der S-Zacke als auffällig. Beispiel: S = −12 mm, ST-Hebung = +4 mm → Verhältnis der Beträge 4/12 ≈ 0,33. Das ist übermäßig diskordant. In der modifizierten Regel reicht eines der drei Kriterien in einer geeigneten Ableitung; sie ist keine bloße Fortführung der klassischen Punktesumme. Auch ein negatives Ergebnis schließt einen Infarkt nicht aus. Die Anwendung verlangt sorgfältige Messung und klinische Einordnung. Smith et al. 2012; Dodd et al. 2021, ventrikuläre Stimulation

Die drei Zeichen in der klassischen und der modifizierten Form:

Kriterium	Klassisch	Modifiziert
Konkordante ST-Hebung ≥ 1 mm	5 Punkte	allein auffällig
Konkordante ST-Senkung ≥ 1 mm in V1–V3	3 Punkte	allein auffällig
Diskordante ST-Hebung	≥ 5 mm: 2 Punkte	≥ 1 mm und ≥ 25 % der S-Tiefe
Bewertung	Summe ≥ 3 auffällig	ein Kriterium reicht

Abbildung: Die modifizierte Regel verwendet ein erfülltes Kriterium; ein negatives Ergebnis ist keine Ausschlussregel. Quelle: eigene Darstellung. Die Kriterien entscheiden nicht allein. Anhaltende Beschwerden oder Instabilität können auch bei negativem Ergebnis ein sofortiges invasives Vorgehen erfordern.

Quelle: eigene Darstellung.

Zwei weitere Warnmuster werden hier als Erkennungswissen vorbereitet. Wellens-artige T-Wellen sind im passenden Verlauf biphasisch oder tief symmetrisch negativ, besonders in V2/V3, oft in einer schmerzarmen Phase nach Angina. De-Winter-artig ist die Kombination aus aufsteigender ST-Senkung am J-Punkt mit hohen symmetrischen T-Wellen präkordial. Beide verlangen im passenden Kontext dringliche kardiologische Beurteilung. Eine Belastungsprobe zur Beruhigung bei akutem Hochrisikoverdacht ist ungeeignet. Ein isoliertes T-Merkmal ohne Verlauf beweist das jeweilige Syndrom nicht.

Wellens-artige T-Wellen sieht man oft in einer schmerzarmen Phase, das De-Winter-artige Muster eher während der Beschwerden. Schematische Komplexe, nicht maßstabsgetreu.

Quelle: eigene Darstellung.

Echter Medianschlag, nur Morphologie: T in V2–V5 tief und symmetrisch negativ, ST kaum gehoben. Die R-Zacken in V1–V3 sind sehr klein, in V4/V5 erhalten. Laut Datensatz lag ein angiografisch gesicherter Verschluss des proximalen RIVA vor (Entlassdiagnose NSTEMI), die Angiografie folgte erst Tage nach dieser Aufnahme. Das Bild ist „Wellens-artig“. Die Einordnung braucht Beschwerdeverlauf und serielle EKGs. Die Kurve am linken Rand der Brustwandfenster ist das Ende des vorherigen Schlags.

Quelle: Du X et al., First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, ACS/OMI-Datensatz (figshare 29925314 v1), CC0 1.0. Aufnahme ACS-13767, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet.

Ein rechtspräkordiales Brugada-Typ-1-verdächtiges Muster mit gewölbter abfallender ST-Hebung und negativer T-Welle in V1/V2 ist eine wichtige Alternative, insbesondere bei Synkope, Fieber oder familiärem plötzlichem Herztod. Ein Muster ist noch keine vollständige Syndromdiagnose. Falsch hohe Standardelektroden, Medikamente und andere reversible Ursachen müssen berücksichtigt werden; gezielte hohe rechtspräkordiale Ableitungen gehören beschriftet in die fachärztliche Abklärung.

Echte Ableitungen V1–V3: Links das Typ-1-Muster mit gewölbter ST-Hebung, die in eine negative T-Welle abfällt (laut Originallegende nach Ajmalin-Gabe). Rechts zum Vergleich ein sattelförmiges Typ-2-Muster, das allein nicht für Typ 1 reicht. Ohne Zeitachse und Kalibrierung, daher nur zur Formerkennung.

Quelle: Napolitano C, Priori SG. Brugada syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006;1:35, Fig. 1, doi:10.1186/1750-1172-1-35; über Wikimedia Commons, CC BY 2.0. Zugeschnitten (linke zwei Felder ohne Überschriften), vergrößert, WebP.

Erst Technik und Auslöser, dann Kontext: Ein Muster ist noch keine Syndromdiagnose. Synkope oder plötzlicher Herztod in der Familie machen die rhythmologische Abklärung dringlich.

Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Echtes 12-Kanal-EKG aus einem Fallbericht; vergleiche die ST-Strecke in V2 mit V1 und V3. Serumkalium laut Fallbericht 6,7 mmol/l. Quelle: Rezkalla A et al., Oxf Med Case Reports 2025;2025(5):omaf036, Figure 1, CC BY 4.0. Abbildung unverändert, nur in verlustfreies WebP umgewandelt.

Die drei Muster im Vergleich:

Merkmal	Wellens-artig	De-Winter-artig	Brugada Typ 1
Ort	V2/V3	präkordial	V1/V2
ST	kaum gehoben	J-Punkt gesenkt, aufsteigend	gewölbt gehoben
T	biphasisch oder tief negativ	hoch, symmetrisch	negativ
Typische Lage	schmerzarm nach Angina	während Beschwerden	Synkope, Fieber, Familie

LSB-Muster, S-Tiefe in einer Ableitung 16 mm, diskordante ST-Hebung 2 mm. Berechne die Proportion. Schließt das Ergebnis bei anhaltendem Thoraxdruck einen Koronarverschluss aus?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
EKG-Muster	LSB
S-Tiefe	16 mm in einer Ableitung
ST-Hebung	2 mm, diskordant
Beschwerden	Anhaltender Thoraxdruck

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

2/16 = 0,125 = 12,5 %. Das genannte modifizierte Kriterium der übermäßigen Diskordanz wird in dieser Ableitung nicht erreicht. Ein negativer Einzelbefund schließt einen Verschluss nicht aus. Andere Ableitungen, serielle EKGs und klinische Dringlichkeit bleiben entscheidend. Kritischer Fehler wäre „unter 25 %, daher Entlassung“.

Abbildung: Der Rechenwert beantwortet ein Einzelkriterium; der anhaltende Thoraxdruck bestimmt die weitere Dringlichkeit. Quelle: eigene Darstellung.

Was ein Medianschlag kann

Ein Medianschlag fasst mehrere ausgerichtete Herzzyklen zu einem repräsentativen Verlauf zusammen. Er eignet sich zum Vergleich von QRS-, ST- und T-Morphologie. Er zeigt weder die ursprüngliche RR-Folge noch Pausen, intermittierende Überleitungsstörungen oder die Häufigkeit von Extrasystolen. In den hier verwendeten ACS-Medianbildern werden deshalb keine Rhythmus-, Frequenz- oder PQ-Diagnosen abgeleitet. Die rekonstruierte Darstellung liefert auch keine belastbare QT-Verlaufsanalyse.

Beim Übereinanderlegen gehen Abstände, Pausen und frühe Schläge verloren. Übrig bleibt die Form eines typischen Schlags. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Quelle: eigene Darstellung.

Die klinische Datensatzinformation „angiografisch bestätigte Okklusion“ ist eine zusätzliche Quelleninformation. Sie bedeutet nicht, dass jede Aufnahme klassische STEMI-Zeichen zeigen muss. Umgekehrt lässt eine auffällige Medianmorphologie allein keine sichere Aussage über Zeitpunkt, Beschwerden und aktuellen Verschlussstatus zu.

Welche Aussage ein Medianschlag trägt:

Aussage	Aus dem Medianschlag?	Was du stattdessen brauchst
QRS-, ST-, T-Form	ja	–
Rhythmus, Frequenz, Pausen	nein	Rhythmusstreifen, Originalaufzeichnung
PQ, intermittierende Blockierung	nein	Originalaufzeichnung
QT-Verlauf	nein	Original-EKGs im Verlauf
Zeitpunkt, Verschlussstatus	nein	Klinik, Verlauf, Angiografie

Du siehst zwölf sauber ausgerichtete Medianzyklen. Darfst du daraus „regelmäßiger Sinusrhythmus 72/min, keine Pausen“ formulieren?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Darstellung	Zwölf sauber ausgerichtete Medianzyklen
Zu prüfende Aussage	„Regelmäßiger Sinusrhythmus 72/min, keine Pausen“

Abbildung: Echte Medianschlag-Darstellung aus einem Datensatz; überlege, welche Angaben diese Darstellungsart enthält. Quelle: Du X et al., First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, CC0 1.0, https://doi.org/10.6084/m9.figshare.29925314.v1. Aufnahme ACS-00757, Medianschlag, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nein. Für diese Aussagen fehlt die originale zeitliche Schlagfolge. Du kannst die sichtbare Morphologie beschreiben und gezielt einen Rhythmusstreifen beziehungsweise die Originalaufzeichnung anfordern. Selbstvergleich: Darstellungsart erkannt und fehlende Rhythmusinformation benannt.

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Elektrolyte im EKG

Lernziel: Du kannst Elektrolythinweise erklären und Labor sowie Dringlichkeit einbeziehen.

Die elektrische Erregbarkeit hängt von Ionengradienten an der Zellmembran ab. Kalium beeinflusst besonders das Ruhepotenzial und die Repolarisation. Stark erhöhtes extrazelluläres Kalium kann trotz anfänglich erhöhter Erregbarkeit die schnelle Erregungsleitung hemmen: Natriumkanäle werden zunehmend inaktiviert. Kalzium beeinflusst unter anderem die Plateauphase; Magnesium stabilisiert mehrere Ionenprozesse. Ein einzelner Serumwert beschreibt nicht automatisch den gesamten Körperbestand. Umverteilung, Nierenfunktion, Säure-Basen-Status und Medikamente gehören zur Interpretation.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu. Achte darauf, welcher EKG-Abschnitt zu welcher Phase gehört: QRS zur schnellen Depolarisation, ST zum Plateau, T zur Repolarisation.

Störung	Mögliche EKG-Hinweise	Wichtige Grenze
Hyperkaliämie	Schmale hohe T-Wellen; später flache/fehlende P, längere PQ, breiter QRS, im Extrem sinusoider Verlauf	Kein verlässlicher stufenweiser Ablauf; gefährliche Werte sind auch ohne typische Zeichen möglich
Hypokaliämie	Abgeflachte T, ST-Senkung, deutliche U-Wellen, verlängerte QU-Strecke; Arrhythmien	Eine U-Welle darf nicht einfach als T-Ende in die QT-Messung eingehen
Hypokalzämie	Häufig längere ST-Strecke und QT	QT-Verlängerung ist nicht ursachenspezifisch
Hyperkalzämie	Häufig verkürzte ST-Strecke und QT	Ein kurzes QT beweist keine Hyperkalzämie
Hypomagnesiämie	Erhöhte Arrhythmieneigung, häufig zusammen mit Hypokaliämie und QT-Problemen	Kein einzelnes zuverlässiges EKG-Erkennungszeichen

Die folgenden Schemata zeigen dieselben Hinweise als einzelne Schläge auf gleicher Zeitachse:

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu; echte EKGs sind selten so eindeutig.

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-3456, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Regelmäßiger Rhythmus mit RR etwa 0,82 s (etwa 73/min), schmale QRS-Komplexe, T-Wellen durchgehend niedrig bis flach. Der Originalbefund nennt Sinusrhythmus, allgemein niedrige T-Wellen und eine verlängerte QT und empfiehlt, eine Hypokaliämie auszuschließen. Ein Kaliumwert ist nicht dokumentiert: Das EKG begründet die Laborkontrolle, es beweist die Hypokaliämie nicht. Bei so flachen T-Wellen ist jede QT-Angabe unsicher.

Abbildung: Echtes 12-Kanal-EKG aus einem Fallbericht; achte in V2 und V3 auf den Abstand vom QRS-Ende bis zum Beginn der T-Welle. Gesamtcalcium im Serum laut Fallbericht 3,44 mmol/l; die Autoren geben eine QTc von 421 ms an. Quelle: Zhai S et al., Diagnostics (Basel) 2025;15(23):3034, Figure 3, CC BY 4.0. Abbildung unverändert, nur in verlustfreies WebP umgewandelt.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu. Rhythmusrisiken nach ERC-Leitlinien 2025 (besondere Umstände).

Spitze T-Wellen können auch bei Ischämie vorkommen. Hyperkaliämische T-Wellen sind oft schmal und in mehreren Regionen sichtbar, ischämische „hyperakute“ T-Wellen häufig breiter und regional betont. Diese Faustregel reicht nicht zur sicheren Trennung. Prüfe Symptome, Verlauf, QRS/P, Labor und gegebenenfalls Vor-EKG.

Abbildung: Echtes 12-Kanal-EKG; vergleiche Form und Basisbreite der T-Wellen in V2–V6 und prüfe, in wie vielen Regionen sie auftreten. Ein Laborwert ist in der Quelle nicht angegeben; ohne Kaliumbestimmung bleibt die Ursache offen. Quelle: Tan J et al., ZZU-ZUA-Datensatz (Zhengzhou University), CC BY 4.0. Aufnahme Z08727, 12 Kanäle mit Rhythmusstreifen II, Sekunde 0–10, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Bei Verdacht auf eine gefährliche Kaliumstörung mit EKG-Veränderungen gehören Überwachung, sofortige ärztliche Eskalation und eine rasche Kaliumbestimmung zusammen. Bei schwerer Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen schützt intravenöses Kalzium das Herz; es senkt den Kaliumwert nicht. Maßnahmen zur Verschiebung in Zellen und zur Entfernung aus dem Körper erfüllen andere Aufgaben. Die Behandlung läuft nach dem aktuellen Notfallprotokoll mit Verlaufskontrolle. Ein hämolytischer Laborwert wird überprüft, ohne bei passender vitaler Gefährdung die Therapie bis zur Wiederholungsmessung aufzuschieben. ERC/RCUK 2025 – besondere Umstände

Die Einteilung nach dem Serumkalium hilft, die Dringlichkeit einzuschätzen (ERC):

Schweregrad	Kalium (mmol/l)	Konsequenz
leicht	5,5–5,9	Ursache klären, Kalium senken, kontrollieren
mittelgradig	6,0–6,4	Zusätzlich Insulin-Glukose zur Verschiebung in die Zellen
schwer	≥ 6,5	Notfall unter Monitor; bei EKG-Veränderungen zusätzlich Kalzium i.v.

EKG-Veränderungen oder Symptome erhöhen die Dringlichkeit in jeder Stufe.

Abbildung: Die drei Ziele laufen parallel; die Dosen stammen aus der vorhandenen Erwachsenentabelle. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Inhalt nach ERC/RCUK-Leitlinien 2025 (besondere Umstände).

Die drei Behandlungsziele laufen parallel. Beispiele für Erwachsene nach RCUK/ERC 2025; vor Ort gilt das aktuelle Notfallprotokoll:

Ziel	Beispiel	Beachte
Herz schützen	Calciumchlorid 10 % 10 ml i.v. über 5 min oder Calciumgluconat 10 % 30 ml i.v. über 10 min	Bei schwerer Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen; senkt Kalium nicht
Kalium in Zellen verschieben	Normalinsulin 10 IE + Glukose 25 g i.v.; zusätzlich Salbutamol 10–20 mg vernebelt	Wirkung vorübergehend; Blutzucker engmaschig wegen Hypoglykämie
Kalium entfernen	Natriumzirkoniumcyclosilikat 10 g p.o.; bei refraktärer schwerer Hyperkaliämie Dialyse	Ursache behandeln, z. B. Niere, Medikamente

Fiktiver Fall: Eine Person mit Niereninsuffizienz ist schwach und bradykard. Das EKG zeigt breite QRS und kaum abgrenzbare P-Wellen. Der Kaliumwert beträgt 7,2 mmol/l. Du beschreibst zunächst die tatsächliche Leitungsverzögerung. Der Laborwert und der Kontext machen eine schwere Hyperkaliämie als Ursache sehr wahrscheinlich. Die Konsequenz ist sofortige überwachte Notfallbehandlung, nicht die Suche nach einem besonders schönen „Lehrbuch-T“.

Abbildung: Breiter QRS und Bradykardie genügen als relevante Zeichen; die Behandlung wartet nicht auf spitze T-Wellen. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Nach längerem Erbrechen sind die T-Wellen flach, dahinter steht eine deutliche U-Welle. Eine automatische Auswertung meldet eine sehr lange QT. Welche zwei Prüfungen sind vor der Interpretation erforderlich?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Vorgeschichte	Längeres Erbrechen
T-Wellen	Flach
Nach der T-Welle	Deutliche U-Welle
Automatische Auswertung	Meldet eine sehr lange QT

Abbildung: Echtes 12-Kanal-EKG mit vergleichbarem Muster, nicht die Aufnahme der Person aus der Aufgabe; verfolge in II, V2, V3 und V5 jede Welle nach dem QRS bis zur nächsten P-Welle. Ein Laborwert ist in der Quelle nicht angegeben. Quelle: Tan J et al., ZZU-ZUA-Datensatz (Zhengzhou University), CC BY 4.0. Aufnahme Z03438, 12 Kanäle mit Rhythmusstreifen II, Sekunde 0–10, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Prüfe Kalium und Magnesium sowie die manuelle Abgrenzung von T-Ende und U-Welle in geeigneten Ableitungen. Die Software kann QT und QU verwechseln. Das Muster passt zu Hypokaliämie, beweist den Laborwert aber nicht. Bei T/U-Verschmelzung wird die Messunsicherheit dokumentiert und keine scheinpräzise QT angegeben.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

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Arzneimittel und QT-Risiko

Lernziel: Du kannst Arzneieffekte erkennen und bei QT-Verlängerung Risiken priorisieren.

Arzneimittel verändern das EKG über unterschiedliche Mechanismen. AV-knotenbremsende Mittel können Frequenz senken und PQ verlängern. Natriumkanalblockade kann den QRS verbreitern. Eine verzögerte Repolarisation kann QT verlängern. Diese Muster sind Hinweise auf Wirkung oder Toxizität; sie beweisen weder das eingenommene Präparat noch seine Konzentration.

Quelle: eigene Darstellung. Schematischer Herzschlag, nicht maßstabsgetreu.

Beispiel	Möglicher Effekt	Klinische Frage
Betablocker, Verapamil/Diltiazem, Digoxin	Bradykardie und verlangsamte AV-Überleitung	Dosisänderung, Kombination, Nierenfunktion und Symptome?
Flecainid; bestimmte Intoxikationen etwa mit trizyklischen Antidepressiva	QRS-Verbreiterung	Neue Leitungsverzögerung oder mögliche Überdosierung?
Bestimmte Antiarrhythmika, Antibiotika, Antipsychotika und Antiemetika	QT-Verlängerung, bei manchen Präparaten Torsade-Risiko	Welche Substanz, Interaktionen, K/Mg und Ausgangs-QTc?
Digoxin	Muldenförmige ST-Senkung als möglicher Digitaliseffekt	Wirkungsmuster allein ist kein Nachweis einer Vergiftung

Abbildung: Ein therapeutischer Digitaliseffekt ist möglich; die Abgrenzung verlangt mehr als die Form der ST-Strecke. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Nicht jedes Medikament einer Klasse hat dasselbe Risiko. Prüfe das konkrete Präparat und seine aktuelle Fachinformation. Eine bradykarde Person mit AV-Block braucht auch bei plausibler Arzneimittelursache eine Dringlichkeitsbeurteilung. „Medikamentös“ bedeutet nicht harmlos.

QT-Risiko bewerten: Miss die QT manuell, prüfe Herzfrequenz und Korrekturformel, vergleiche mit einem geeigneten Vor-EKG und kontrolliere reversible Ursachen. Ein QTc um oder über 500 ms oder eine deutliche Zunahme gegenüber dem Ausgangswert ist ein Warnsignal, besonders bei Synkope, ventrikulären Extrasystolen, Bradykardie, Hypokaliämie/Hypomagnesiämie und mehreren QT-verlängernden Mitteln. Das Risiko ist kontinuierlich; ein Wert knapp darunter ist kein Sicherheitsbeweis. Bei breitem QRS ist ein Teil der QT-Verlängerung durch längere Depolarisation bedingt: QTc nicht unkritisch mit einem schmalen QRS vergleichen; fachkundige Beurteilung der Repolarisation kann erforderlich sein.

Abbildung: Echtes 12-Kanal-EKG; miss in II den Abstand vom QRS-Beginn bis zum T-Ende selbst und setze ihn ins Verhältnis zum RR-Abstand. Gerätemessung laut Datensatz: Herzfrequenz 46/min, QT 680 ms, QTc 595 ms. Quelle: Zheng J et al., Chapman-Shaoxing-12-Kanal-EKG-Datenbank (Chapman University / Shaoxing People's Hospital), CC0 1.0. Aufnahme MUSE_20180116_124230_69000, 12 Kanäle mit Rhythmusstreifen II, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Quelle: eigene Darstellung.

Diese Faktoren erhöhen das Torsade-Risiko bei verlängerter QT zusätzlich:

Faktor	Warum relevant	Was tun
Hypokaliämie, Hypomagnesiämie	verzögern die Repolarisation zusätzlich	kontrollieren und ausgleichen
Bradykardie, Pausen	QT wird bei langsamer Frequenz länger; Pausen können Torsade auslösen	Frequenz und Ursache prüfen
mehrere QT-verlängernde Mittel, Interaktionen (z. B. CYP3A4-Hemmer)	Wirkungen addieren sich, Spiegel steigen	Medikationsliste vollständig prüfen
eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion	Kumulation des Arzneimittels	Dosis nach Fachinformation anpassen
weibliches Geschlecht, höheres Alter, strukturelle Herzerkrankung, angeborenes Long-QT	höhere Grundempfindlichkeit	enger überwachen
Synkope, ventrikuläre Extrasystolen oder Salven	mögliche Vorboten einer Torsade	Rhythmusmonitoring

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven mit Beispielwerten, nicht maßstabsgetreu.

Torsade de pointes ist eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie im Zusammenhang mit verlängerter Repolarisation. Die wechselnde QRS-Ausrichtung erscheint wie ein Drehen um die Grundlinie. Eine polymorphe VT bei normaler QT ist nicht automatisch eine Torsade. Bei anhaltender polymorpher VT mit Kreislaufstillstand oder schwerer Instabilität ist sofortige elektrische Behandlung erforderlich; bei nicht zuverlässig möglicher Synchronisation wird unsynchronisiert geschockt. QT-verlängernde Auslöser werden gestoppt, Elektrolyte korrigiert und Magnesium intravenös nach Notfallprotokoll gegeben. Wiederkehrende bradykardieabhängige Episoden können zusätzliche Frequenzanhebung unter fachkundiger Leitung erfordern. ERC/RCUK 2025 – ALS

Quelle: Displaced, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain). Zugeschnitten (Geräte- und Datumsaufdruck entfernt) und in zwei Zeilen angeordnet; die zweite Zeile setzt die erste fort. Papiergeschwindigkeit und Verstärkung sind auf dem Streifen nicht angegeben (automatische Verstärkung); Amplituden daher nicht in mV ablesen. Achte auf die wechselnde Amplitude und Ausrichtung der breiten Komplexe. Ob der Schock von einem implantierten Defibrillator oder extern abgegeben wurde, ist aus dem Streifen nicht prüfbar.

Abbildung: Eine polymorphe VT bei normaler QT ist nicht automatisch Torsade; die Kreislaufbehandlung wartet nicht auf diese Unterscheidung. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Als konkretes Arzneimittelbeispiel hat die EMA für Hydroxyzin ein QT-/Torsade-Risiko beschrieben. Das Beispiel zeigt, warum auch ein nicht primär kardiologisches Medikament in die Anamnese gehört; es ersetzt keine vollständige Interaktionsprüfung. EMA-Sicherheitsbewertung

Beispiele für Arzneimittel mit beschriebenem QT-Risiko (keine vollständige Liste, Fachinformation prüfen):

Gruppe	Beispiele	Merkpunkt
Antiarrhythmika	Sotalol, Amiodaron	QT-Verlängerung ist Teil der Wirkung; EKG-Kontrollen
Antibiotika	Makrolide (z. B. Clarithromycin), Fluorchinolone	an Interaktionen und Elektrolyte denken
Antipsychotika	Haloperidol	besonders bei i.v.-Gabe EKG-Überwachung
Antidepressiva	Citalopram, Escitalopram	dosisabhängig; Höchstdosen beachten
Antiemetika	Ondansetron, Domperidon	dosisabhängig; oft zusätzlich zu anderen QT-Mitteln
Weitere	Methadon, Hydroxyzin	auch nicht kardiologische Mittel aktiv erfragen

Fiktiver Fall: Nach einer neuen Medikation kommt es zur Synkope. QTc ist manuell mit plausibler Methode etwa 530 ms, Kalium 3,0 mmol/l, die Person ist aktuell wach. Was priorisierst du?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Zeitlicher Bezug	Nach neuer Medikation
Ereignis	Synkope
QTc	Manuell etwa 530 ms, plausible Methode
Kalium	3,0 mmol/l
Aktueller Zustand	Wach

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Überwachte akute Abklärung mit Rhythmusmonitoring und ärztlicher Eskalation; alle Medikamente einschließlich Bedarfs- und Selbstmedikation prüfen, verdächtige QT-Auslöser pausieren beziehungsweise unmittelbar fachkundig überprüfen, Kalium und Magnesium kontrolliert korrigieren und das EKG wiederholen. Synkope plus deutliche QT-Verlängerung ist keine Situation für eine bloße Routinekontrolle. Ein normaler aktueller Puls schließt eine bereits beendete gefährliche Arrhythmie nicht aus. Selbstvergleich: Rhythmusrisiko, Auslöser und Elektrolyte gemeinsam genannt.

Eine Person nimmt Digoxin. Du siehst muldenförmige ST-Senkungen, sie ist beschwerdefrei und kreislaufstabil. Ist eine Digoxinintoxikation damit bewiesen?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Medikation	Digoxin
ST-Strecke	Muldenförmige Senkungen
Beschwerden	Beschwerdefrei
Kreislauf	Stabil

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nein. Ein Digitaliseffekt kann unter therapeutischer Einnahme vorkommen. Symptome, Rhythmus/Überleitung, Elektrolyte, Nierenfunktion und gegebenenfalls ein korrekt zeitlich abgenommener Spiegel helfen bei der Abgrenzung. Umgekehrt darf ein bekannter Digitaliseffekt akute Ischämie bei passenden Beschwerden nicht verdecken.

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Schrittmacher erkennen

Lernziel: Du kannst Stimulation, Wahrnehmung und wichtige Fehlfunktionen unterscheiden.

Ein Schrittmacher gibt elektrische Impulse ab und kann körpereigene Aktivität wahrnehmen. Im Oberflächen-EKG kann ein kurzer Stimulationsspike sichtbar sein. Ein atrialer Impuls kann eine P-Welle auslösen; ein ventrikulärer Impuls einen QRS. Moderne bipolare Systeme erzeugen teilweise kaum sichtbare Spikes. Aus einem fehlenden sichtbaren Spike allein folgt deshalb keine Funktionsstörung.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Capture bedeutet, dass der Impuls das Herzgewebe tatsächlich elektrisch erregt. Ein Spike ohne nachfolgende erwartete P-Welle beziehungsweise ohne QRS kann auf fehlende Capture hinweisen. Prüfe mehrere Ableitungen, Patient und mögliche Artefakte. Sensing bezeichnet die Wahrnehmung spontaner Aktivität: Bei Undersensing wird Eigenaktivität nicht zuverlässig erkannt, bei Oversensing werden fremde Signale fälschlich als Herzaktivität gewertet und können eine notwendige Stimulation hemmen. Eine solche Zuordnung verlangt häufig Geräteabfrage; ein kurzer Streifen erlaubt nur einen begründeten Verdacht.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu; Ringe markieren Spikes ohne passende Antwort.

EKG-Beobachtung	Zunächst zu prüfen
Spike ohne erwartete Erregungsantwort	Capture-Verlust, Artefakt, refraktäres Gewebe; bei Symptomen sofort eskalieren
Unerwartete Pause ohne Spike	Eingestellte Untergrenze/Hysterese, Oversensing, Geräteproblem oder verdeckter Spike
Spikes trotz spontaner Aktivität zu unpassender Zeit	Undersensing oder programmierter Modus; Geräteabfrage
Wechselnde spontane und stimulierte QRS	Kann regelrechte Bedarfsstimulation, Fusion oder Pseudofusion sein

Eine Fusion ist eine gemeinsame Kammeraktivierung durch Eigenleitung und Stimulation; die QRS-Form liegt zwischen beiden. Bei Pseudofusion trifft ein Spike auf eine bereits durch Eigenleitung aktivierte Kammer und verändert den QRS nicht erkennbar. Beides darf nicht automatisch als Gerätedefekt gewertet werden.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Der gebräuchliche Schrittmachercode beschreibt zuerst den stimulierten, dann den wahrgenommenen Herzraum und anschließend die Reaktion auf Wahrnehmung. A steht für Atrium, V für Ventrikel, D für beide; I bedeutet Hemmung, T Triggerung, D beides. VVI stimuliert und erkennt im Ventrikel und hemmt bei erkannter Eigenaktion. DDD kann Vorhof und Kammer stimulieren und erkennen sowie die AV-Abfolge koordinieren. Ein zusätzliches R steht für Frequenzadaptation. Den vollständigen programmierten Modus liest du aus Geräteausweis und Abfrage, nicht sicher aus einem einzelnen Oberflächen-EKG.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurven, nicht maßstabsgetreu.

Die Positionen des Schrittmachercodes (NBG-Code nach NASPE/BPEG):

Position	Bedeutung	Buchstaben
I	stimulierter Herzraum	O, A, V, D
II	wahrgenommener Herzraum	O, A, V, D
III	Reaktion auf Wahrnehmung	O (keine), I, T, D
IV	Frequenzadaptation	O, R

Häufige Betriebsarten und was du im EKG erwarten kannst:

Modus	Arbeitsweise	Typisch im EKG
AAI(R)	Vorhof stimulieren und erkennen, Hemmung	A-Spike vor P; QRS schmal bei intakter AV-Leitung
VVI(R)	Kammer stimulieren und erkennen, Hemmung	V-Spike vor breitem QRS nur bei Bedarf; Vorhof unabhängig
DDD(R)	beide Räume, Hemmung und Triggerung	A- und/oder V-Spike; erkannte P-Welle kann Kammerstimulation auslösen
VOO/DOO	festfrequent ohne Wahrnehmung	Spikes unabhängig von Eigenaktionen, häufig bei Magnetauflage am Schrittmacher (geräteabhängig)

Rechtsventrikuläre Stimulation erzeugt häufig breite, LSB-artige QRS und sekundäre ST/T-Veränderungen. Andere Stimulationsorte, biventrikuläre oder Reizleitungssystem-Stimulation können andere Formen zeigen. Ein Schrittmacher schließt einen akuten Infarkt nicht aus; bei Symptomen gelten die zuvor besprochenen Grenzen und Ischämiehinweise.

Typische QRS-Formen je nach Stimulationsort:

Stimulationsort	Typische QRS-Form
rechtsventrikuläre Spitze	breit, LSB-artig; inferior meist negativ (überdrehte Linkslage)
rechtsventrikuläres Septum	breit, LSB-artig; inferior oft positiv
biventrikulär (CRT)	oft schmaler als reine RV-Stimulation; V1 häufig positiv
Reizleitungssystem (His, Linksschenkelareal)	schmal oder fast normal; Linksschenkelareal oft RSB-artig in V1

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Emory University (Georgia 12-lead ECG Challenge Database), CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-E01652, 12 Ableitungen mit Rhythmusstreifen II, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Vor jedem QRS steht ein schmaler Spike; der folgende QRS ist breit (ab Spike etwa 0,13 s), RR etwa 0,86 s (um 70/min). QRS in I positiv, in II, III und aVF tief negativ (überdrehte Linkslage), in V1–V6 überwiegend negativ; die T-Wellen verlaufen gegensinnig. Das passt zu rechtsventrikulärer, am ehesten apikaler Stimulation. Ob vorher Vorhofaktivität wahrgenommen wird, lässt der Streifen nicht sicher erkennen; den Modus liefert erst die Abfrage. Befund der Originaldatenbank: ventrikuläres Stimulationsmuster.

Abbildung: Elektrische Antwort und Sensing sind verschiedene Fragen; ein kurzer Streifen beweist nicht alle Gerätefunktionen. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Echtes Beispiel: zwei Impulse

Quelle: Jmarchn, Wikimedia Commons, „DualChamberPacemaker ECG 3x4“, CC0 1.0. Unveränderte Bildpixel nach verlustfreier WebP-Konvertierung. Im Original fehlt eine belegte Zeit-/Spannungskalibrierung.

Aufgabe: Suche in mehreren Ableitungen die schmalen Impulse und die darauf folgenden Vorhof- und Kammerantworten. Welche Aussage kannst du sicherer treffen: „AV-sequentielle Stimulation sichtbar“ oder „alle Geräteparameter normal“?

Systematischer Befund und Lösung – nach der Antwort

Die Aufnahme zeigt eine annähernd regelmäßige Folge mit erkennbaren Impulsen vor Vorhofaktivität und vor den nachfolgenden, breit wirkenden Kammerkomplexen: AV-sequentielle Stimulation mit sichtbarer elektrischer Antwort in den dargestellten Zyklen. QRS in I überwiegend positiv, inferior überwiegend negativ: linksgerichtete bis überdrehte Linksachse. Die ST/T-Form ist in mehreren Ableitungen gegenüber dem QRS diskordant und im stimulierten Kontext zu beurteilen. Frequenz, PQ/AV-Zeit, QRS-Dauer, QT und absolute ST-Höhen werden mangels gesicherter Kalibrierung nicht numerisch angegeben. Das Aufnahmeetikett nennt ein Zweikammersystem, doch genaue Programmierung, zuverlässiges Sensing im gesamten Verlauf und mechanische Wirksamkeit sind aus diesem Bild nicht vollständig belegbar. Die erste Aussage ist daher belastbarer; die zweite geht über den Bildbefund hinaus.

Eine Person mit Schrittmacher ist präsynkopal und hypotensiv. Wiederholt ist ein Spike ohne nachfolgenden QRS sichtbar. Was hat Vorrang?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Merkmal	Gegebene Information
Hintergrund	Schrittmacher vorhanden
Aktueller Zustand	Präsynkope und Hypotonie
Wiederholte Beobachtung	Spike ohne nachfolgenden QRS

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Patientenversorgung und sofortige Eskalation wegen möglicher fehlender ventrikulärer Capture: ABCDE, Monitoring, Defibrillator-/Pacing-Bereitschaft und umgehende fachkundige Gerätebeurteilung. Reversible Ursachen wie Elektrolytstörung oder Sondenproblem werden parallel geprüft. Keine eigenständige Programmierung oder blinde Magnetanwendung: Magnetreaktionen unterscheiden sich nach Gerät und Funktion. Wenn kein wirksamer Kreislauf besteht, gilt der Reanimationsalgorithmus.

Abbildung: Die Patientenversorgung beginnt sofort; die genaue Fehlfunktion wird parallel fachkundig geklärt. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Bradykardie-Vorgehen nach den Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC).

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Ein Befund mit Konsequenz

Lernziel: Du kannst einen vollständigen EKG-Befund und seine Konsequenz formulieren.

Eine feste Reihenfolge schützt vor dem vorschnellen Etikett. Du darfst einen lebensbedrohlichen Befund sofort benennen und behandeln; die vollständige Beschreibung wird dadurch nicht unwichtig. Verwende zunächst Beobachtungen, dann die wahrscheinlichste Erklärung und zuletzt die Konsequenz.

Schritt	Was du dokumentierst
1. Kontext und Technik	Beschwerden, Zeitpunkt, Vergleich; Ableitungen, Geschwindigkeit, Verstärkung, Artefakte
2. Frequenz und Rhythmus	Vorhof-/Kammerfrequenz falls verschieden; Regelmäßigkeit, P-Morphologie, P-QRS-Beziehung
3. Achse	Frontaler QRS-Lagetyp, gegebenenfalls Unsicherheit
4. Zeiten	PQ, QRS, QT und geeignete QTc mit Methode; begründete Nichtmessbarkeit
5. Morphologie	P, Q/QS, R-Progression, QRS-Form; ST/T in zusammengehörigen Ableitungen
6. Gesamtaussage	Wichtigste Befunde, plausible Erklärung, relevante Alternative
7. Klinische Konsequenz	Dringlichkeit, fehlende Information, Vergleich/Verlauf oder unmittelbare Maßnahme

„Sinusrhythmus, sonst unauffällig“ ist zu knapp, wenn keine Zeiten und keine ST/T-Beurteilung erkennbar sind. Umgekehrt ist eine Sammlung von Messwerten ohne Schlussfolgerung ebenfalls unvollständig. Keine sichere Aussage ist besser als eine erfundene: „QT wegen T/U-Verschmelzung nicht zuverlässig abgrenzbar“ ist ein verwertbarer Befund.

Typische Lücken im schriftlichen Befund und ihre Korrektur:

Befund	Was fehlt	Besser
„Sinusrhythmus, sonst unauffällig“	Zeiten, ST/T-Beurteilung	PQ, QRS, QT/QTc und ST/T ausdrücklich nennen
Reine Messwertliste	Gesamtaussage, Konsequenz	Wichtigsten Befund deuten, Folge nennen
Geschätzte QTc trotz T/U-Verschmelzung	Ehrliche Unsicherheit	„QT nicht zuverlässig abgrenzbar“ mit Grund
„Kein ACS“ nach unauffälligem EKG	Grenze des Momentbilds	„ACS hierdurch nicht ausgeschlossen“; Klinik und Verlauf

Ein anwendbarer Satzbau: „Technisch … EKG bei …, Frequenz …, Rhythmus …, Achse …; PQ …, QRS …, QT/QTc …; in … zeigt sich … . Insgesamt … . Im Kontext von … folgt …; noch zu klären ist … .“

Abbildung: Vom EKG zum vollständigen Befund; die Bedingungen führen zur passenden Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Fiktive Messdaten: 25 mm/s, 10 mm/mV, gute Qualität. P vor jedem QRS, konstantes PQ, P in II positiv/aVR negativ. RR etwa 800 ms, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QT 380 ms; I/aVF positiv, Übergang V3/V4, keine relevanten ST/T-Auffälligkeiten.

Musterbefund: „Technisch gut beurteilbares Standard-EKG. Regelmäßiger Sinusrhythmus um 75/min, normale frontale QRS-Achse. PQ etwa 160 ms, QRS etwa 90 ms, QT etwa 380 ms; QTc nach Fridericia etwa 409 ms. Regelrechte R-Progression, keine auffälligen Q-Zacken oder akuten ST/T-Veränderungen. Im vorliegenden Ausschnitt kein wegweisender pathologischer EKG-Befund. Die Bedeutung hängt von Beschwerden und Verlauf ab; ein ACS wird hierdurch allein nicht ausgeschlossen.“

Rechenkontrolle: 60/0,8 = 75/min; 380/∛0,8 ≈ 409 ms. Der letzte Satz verhindert, dass aus einem elektrischen Momentbild eine unbegründete klinische Entwarnung wird.

Quelle: eigene Darstellung. Grenzwerte wie im Abschnitt zu PQ, QRS und QTc dieses Kapitels.

Übertrage denselben Satzbau auf eine echte Aufnahme. Erst selbst befunden, dann mit dem abgesetzten Vergleichsbefund darunter vergleichen:

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-1497, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Vergleichsbefund – erst nach dem eigenen Befund lesen

Sinusrhythmus um 80/min (RR etwa 0,72–0,81 s, leicht wechselnd), normale frontale Achse (I und aVF positiv), PQ etwa 130–150 ms, QRS etwa 80–90 ms, QT etwa 330–350 ms (QTcF etwa 370 ms), R/S-Übergang V2/V3, keine pathologischen Q-Zacken, keine akuten ST/T-Veränderungen. Werte manuell aus dem Raster geschätzt. Auch hier gilt: Ohne Beschwerden und Verlauf ist das nur eine elektrische Momentaufnahme.

Patient zuerst

Abbildung: Patient zuerst; die Bedingungen führen zur passenden Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Die geltenden Notfallalgorithmen werden parallel angewandt.

Bei Bewusstlosigkeit und fehlender normaler Atmung prüfst du sofort auf Kreislaufstillstand und beginnst bei fehlenden Kreislaufzeichen die Reanimation. Kammerflimmern und pulslose VT sind schockbare Rhythmen. Eine organisierte elektrische Aktivität ohne wirksamen Kreislauf ist PEA und wird ebenso wie Asystolie nicht durch einen Defibrillationsschock behandelt. Deshalb kann ein „ordentlich“ aussehender QRS kein Lebenszeichen ersetzen.

Bei fehlenden Kreislaufzeichen entscheidet der Monitorrhythmus nur über den Schock, nicht über die Reanimation:

Monitorbild	Schockbar?	Vorgehen nach ALS 2025
Kammerflimmern	Ja	Schock so früh wie möglich, danach sofort 2 min CPR; Adrenalin und Amiodaron nach dem 3. Schock
Pulslose VT	Ja	Wie Kammerflimmern
PEA: organisierte QRS ohne Kreislauf	Nein	CPR, Adrenalin so früh wie möglich, reversible Ursachen suchen
Asystolie	Nein	Wie PEA; Elektroden, Ableitung und Verstärkung prüfen

Bei vorhandenem Puls sprechen Schock, Synkope, anhaltende Ischämie oder schwere Herzinsuffizienz für bedrohliche Instabilität. Eine verursachende Tachyarrhythmie verlangt in der Regel rasche synchronisierte Kardioversion; bei polymorpher VT kann Synchronisation unmöglich sein. Bei bedrohlicher Bradykardie werden reversible Ursachen und unverzügliche medikamentöse beziehungsweise elektrische Unterstützung nach Algorithmus geprüft. Bei höhergradigem AV-Block mit breitem QRS soll Atropin nach dem ALS-Algorithmus 2025 nicht gegeben werden: Es ist hier nicht wirksam und kann den Block verschlechtern. Die notwendige elektrische Stimulation darf nicht verzögert werden. ERC/RCUK ALS 2025

Bei stabiler Person bleibt Zeit für sorgfältige Messung, Vergleich und gezielte Zusatzdiagnostik. „Stabil“ bedeutet aber nicht „unkritisch“: Ischämiemuster, höhergradiger Block oder deutlich verlängerte QT können auch vor einem Kreislaufproblem erkannt werden.

Abbildung: Puls tastbar und Rhythmusstörung; die Bedingungen führen zur passenden Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Instabilitätszeichen, Kardioversion, Amiodaron und Atropin-Einschränkung nach ERC/RCUK ALS 2025; Energien und Dosierungen dort.

Auf dem Monitor stehen regelmäßige QRS um 70/min. Die Person ist bewusstlos, atmet nicht normal und hat keine Kreislaufzeichen. Eine Kollegin will wegen des regelmäßigen Rhythmus zunächst Blutdruck messen. Was korrigierst du?

Die Tabelle ordnet die Angaben der Aufgabe.

Bereich	Gegebene Information
Monitor	Regelmäßige QRS um 70/min
Bewusstsein und Atmung	Bewusstlos; keine normale Atmung
Kreislauf	Keine Kreislaufzeichen
Vorgeschlagener Schritt	Zunächst Blutdruck messen

Abbildung: Beispiel eines regelmäßigen Rhythmus um 70/min in Ableitung II; der Streifen stammt aus einem Ruhe-EKG eines Datensatzes und zeigt nicht die Person aus dem Fall. Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0, https://physionet.org/content/ptb-xl/1.0.3/. Aufnahme PTBXL-1697, Ableitung II, Sekunde 0–10, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet; 25 mm/s, 10 mm/mV.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Die elektrische Ordnung beweist keine mechanische Pumpleistung. Es besteht der Verdacht auf PEA: Reanimation und nichtschockbarer Algorithmus mit Suche nach reversiblen Ursachen; keine Verzögerung für eine routinemäßige Blutdruckmessung. Allein die QRS-Frequenz ist kein Grund zur Entwarnung oder zur Defibrillation.

Kommunikation

Erkläre einer Person mit noch unklaren EKG-Veränderungen in zwei Sätzen, warum weitere Untersuchungen nötig sind, ohne eine unbewiesene Diagnose zu nennen.

Die Tabelle fasst die Ausgangssituation für das Gespräch zusammen.

Aspekt	Vorgabe
EKG	Veränderungen noch unklar
Gespräch	Weitere Untersuchungen in zwei Sätzen erklären
Diagnose	Keine unbewiesene Diagnose nennen

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Das EKG zeigt Veränderungen der elektrischen Aktivität, deren Ursache wir noch klären müssen. Wir vergleichen es mit Ihren Beschwerden, Blutwerten und gegebenenfalls weiteren Aufnahmen, damit wir eine dringliche Ursache rasch erkennen.“ Bewertung: verständlich, keine voreilige Sicherheit, begründeter nächster Schritt. Das EKG selbst verwendet keine ionisierende Strahlung; ob anschließend beispielsweise Echokardiografie, CT oder Koronarangiografie sinnvoll ist, entscheidet die konkrete Fragestellung und die jeweilige Nutzen-Risiko-Abwägung.

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Vom Bild zur Entscheidung

Lernziel: Du kannst unbekannte EKG-Befunde begründen und gefährliche Denkfehler vermeiden.

Integrationsfall: Thoraxdruck

Fiktiver Fall: Eine 58-jährige Person hat seit 40 Minuten Thoraxdruck, ist blass und verschwitzt. Das technisch korrekte EKG zeigt Sinusrhythmus um 85/min, schmale QRS, in II/III/aVF neu aufgetretene ST-Hebungen und in aVL eine reziproke Senkung. Der Blutdruck beträgt 92/60 mmHg.

Quelle: Du X et al., First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, ACS/OMI-Datensatz (figshare 29925314 v1), CC0 1.0. Medianschlag 00944, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Beispielaufnahme mit vergleichbarem Muster, nicht das EKG des Falls: Ein Medianschlag zeigt nur die Form, Rhythmus und Frequenz sind hier nicht beurteilbar. Vergleiche die ST-Strecke in II, III und aVF mit aVL – und sieh dir V1–V3 an.

Auftrag: Formuliere die führende EKG-Aussage, benenne zwei zusätzliche Informationen und priorisiere die nächste Handlung. Erkläre, warum du nicht zuerst einen Troponinbefund abwartest.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Akutes inferiores Ischämiemuster mit reziproker Veränderung bei anhaltendem Thoraxschmerz und Kreislaufgefährdung.“ Dringlicher ACS-/Reperfusionspfad mit Monitoring und sofortiger kardiologischer Alarmierung. Rechtspräkordiale Zusatzableitungen und Beurteilung einer rechtsventrikulären Beteiligung sind sinnvoll; klinischer Verlauf, Vor-EKG und gegebenenfalls posteriore Ableitungen ergänzen die Einschätzung. Ein initial noch niedriges Troponin kann einen frühen Verschluss nicht ausschließen und darf die zeitkritische Versorgung nicht verzögern. Die genaue betroffene Koronararterie ist ohne weitere Diagnostik nicht sicher bewiesen.

Quelle: eigene Darstellung nach ESC 2023 ACS / DGK-Pocket-Leitlinie ACS. Das Bild ist das Startsignal, nicht das letzte Wort: Zusatzableitungen und Troponin laufen parallel zur Reperfusionsplanung.

Bei der Beispielaufnahme oben war die proximale rechte Koronararterie das verschlossene Gefäß – gesichert erst durch die Koronarangiografie, nicht durch das EKG. Die ST-Senkung in V2–V3 passt zu einer posterioren Mitbeteiligung und ist ein Grund, V7–V9 zu ergänzen.

Integrationsfall: langsamer Puls

Fiktiver Fall: Eine 76-jährige Person hatte eine Synkope. Im EKG laufen P-Wellen regelmäßig um 90/min, breite QRS unabhängig davon um 32/min. Zwischen P und QRS besteht keine konstante Beziehung; der Kreislauf ist beeinträchtigt.

Quelle: PhysioNet/CinC Challenge 2021 (Reyna et al.), Ningbo First Hospital, CC BY 4.0. Aufnahme CHALLENGE-JS12525, Ableitungen V1 und II über 10 s, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. Beispielaufnahme mit demselben Prinzip, nicht das EKG des Falls: Vorhoffrequenz hier etwa 120/min, Kammerfrequenz etwa 22/min, QRS etwa 150 ms. Markiere zuerst alle P-Wellen mit gleichem Abstand und prüfe dann, ob ein fester P-QRS-Abstand besteht.

Auftrag: Trenne Beobachtung, wahrscheinlichste Erklärung und Konsequenz. Ist eine PQ-Zeit sinnvoll anzugeben?

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Beobachtung: Vorhof- und Kammeraktivität sind dissoziiert, der Kammerersatzrhythmus ist langsam und breit. Das spricht in diesem Kontext für einen kompletten AV-Block mit distalem Ersatzrhythmus. Ein zufälliger P-QRS-Abstand ist keine übergeleitete PQ-Zeit. Sofortige überwachte Behandlung mit fachkundiger Hilfe und Vorbereitung einer elektrischen Stimulation; reversible Ursachen und Medikamente parallel prüfen. Die Synkope und der Kreislauf bestimmen die Dringlichkeit, nicht erst die abschließende Lokalisation des Blocks.

Befund der Originaldatenbank zur Beispielaufnahme oben: kompletter AV-Block mit ventrikulärem Ersatzrhythmus.

Quelle: eigene Darstellung nach ERC/RCUK ALS 2025. Schematische Kurve mit den Werten des Falls, nicht maßstabsgetreu. Medikamente überbrücken nur; die Stimulation darf dadurch nicht verzögert werden.

Integrationsfall: dieselbe Kurve

Zwei Personen haben dasselbe stabile RSB-Muster im EKG. Person A ist beschwerdefrei und bringt einen identischen Vorbefund mit. Person B hat neue Dyspnoe, Hypoxie und Hypotonie. Warum ist die Konsequenz verschieden?

Quelle: PTB-XL (Wagner et al.), Physikalisch-Technische Bundesanstalt, CC BY 4.0. Aufnahme PTBXL-10359, Kurvenwerte unverändert neu gezeichnet. So kann ein stabiles RSB-Muster aussehen. Diese Kurve allein sagt dir nicht, ob die Person A oder B ist.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Der elektrische Befund allein legt die Dringlichkeit nicht fest. Bei A spricht der dokumentierte Verlauf für einen bekannten Befund, der im Gesamtkontext beurteilt wird. B hat eine akut gefährliche klinische Situation; unter anderem Lungenembolie, akute kardiale Erkrankung und andere Ursachen müssen unverzüglich abgeklärt werden. Ein gleiches Muster kann einen anderen zeitlichen und hämodynamischen Zusammenhang haben.

Abbildung: Dasselbe RSB-Muster, andere Konsequenz; die Bedingungen führen zur passenden Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung. Kurve, Klinik und zeitlicher Verlauf bestimmen gemeinsam die Konsequenz.

Selbstständige Abschlussaufgabe

Wähle eine noch nicht bearbeitete Aufnahme aus dem Abschnitt T06 des EKG-Übungspools. Lies zunächst nur Bild, Aufgabenstellung und Darstellungshinweis. Schreibe ohne Lösungshilfe einen vollständigen Befund in der Reihenfolge aus U19. Ergänze: „Diese Information fehlt mir noch …“ und „Dringlich wäre der Befund insbesondere bei …“. Vergleiche erst danach mit der Lösung.

Abbildung: Ein EKG selbst befunden; die Bedingungen führen zur passenden Konsequenz. Quelle: eigene Darstellung. Quelle: eigene Darstellung.

Selbstbeurteilung

• Du prüfst Darstellung und Kalibrierung, bevor du Zahlen angibst.
• Du begründest den Rhythmus an P, RR und Überleitung; bei Bedarf trennst du Vorhof- und Kammerfrequenz.
• Du nennst Achse, PQ/QRS/QT mit sinnvoller Genauigkeit oder erklärst die Messgrenze.
• Du lokalisierst QRS-/ST-/T-Veränderungen statt nur ein Diagnosetikett zu schreiben.
• Du trennst sicheren Bildbefund, Verdachtsdiagnose und fehlende klinische Information.
• Du leitest eine angemessene Dringlichkeit ab und erkennst Grenzen eines unauffälligen EKG.

Wenn ein Punkt fehlt, arbeite die passende Einheit erneut durch und wähle anschließend eine andere Aufnahme. Ein klinisch gefährlicher Fehlschluss — etwa Entwarnung trotz Kreislaufstillstand oder schwerer Hyperkaliämie — verlangt Wiederholung der zugehörigen Entscheidungsaufgabe, auch wenn die Messwerte richtig waren.

Wenn ein Punkt der Selbstbeurteilung fehlt, findest du hier die passende Einheit:

Punkt	Typischer Fehler	Nacharbeiten
Darstellung, Kalibrierung	Zahlen ohne Geschwindigkeit und Verstärkung	U03, U06
Rhythmus, Frequenzen	Etikett ohne P-QRS-Beziehung	U04, U07–U09
Achse, Zeiten	Wert ohne Methode oder Messgrenze	U05, U06, U17
QRS-/ST-/T-Lokalisation	nur Diagnoseetikett	U10, U12–U15
Bild – Verdacht – fehlende Info	Verdacht als Tatsache	U19
Dringlichkeit, Grenzen	Entwarnung bei unauffälligem EKG	U19, U20

Zusätzliche Wiederholung

R1 – Rechnen: Bei 50 mm/s liegen sechs kleine Kästchen zwischen QRS-Beginn und -Ende. Wie breit ist der QRS? Ist das dieselbe Zahl wie bei 25 mm/s?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
Geschwindigkeit	50 mm/s
QRS-Beginn bis QRS-Ende	6 kleine Kästchen
Vergleichsgeschwindigkeit	25 mm/s

Lösung: 6 × 20 ms = 120 ms. Bei 25 mm/s wären sechs kleine Kästchen 240 ms. Die Geschwindigkeit muss vor jeder Messung bekannt sein.

Dieselben Kästchen bedeuten bei doppelter Papiergeschwindigkeit die halbe Zeit:

Strecke auf dem Papier	25 mm/s	50 mm/s
1 kleines Kästchen (1 mm)	40 ms	20 ms
1 großes Kästchen (5 mm)	200 ms	100 ms
6 kleine Kästchen	240 ms	120 ms

R2 – Unregelmäßigkeit: Unregelmäßige RR-Abstände sind sichtbar, P-Wellen jedoch nicht zuverlässig beurteilbar. Darfst du Vorhofflimmern endgültig diagnostizieren?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
RR-Abstände	Unregelmäßig
P-Wellen	Nicht zuverlässig beurteilbar

Lösung: Nein. Beschreibe zunächst den unregelmäßigen Kammerrhythmus und die begrenzte Vorhofbeurteilbarkeit. Prüfe weitere Ableitungen beziehungsweise eine längere artefaktarme Aufzeichnung; Extrasystolen und andere Rhythmen sind Alternativen.

R3 – Leitung: Zwei P-Wellen kommen regelmäßig auf einen QRS. Warum ist „AV-Block II, 2:1“ präziser als „Mobitz II“?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
P-Wellen	Regelmäßig
Verhältnis	Zwei P-Wellen auf einen QRS

Lösung: Zwischen zwei übergeleiteten Schlägen fehlt die Folge mehrerer aufeinanderfolgender PQ-Zeiten, an der sich eine Wenckebach-Zunahme oder unveränderte Leitung vor einem Ausfall beurteilen ließe. Der Überleitungsquotient allein lokalisiert den Block nicht.

Quelle: eigene Darstellung. Schematische Kurve, nicht maßstabsgetreu.

R4 – QT: QT ist 400 ms bei RR 1,0 s. Berechne QTc nach Bazett und Fridericia. Was ändert sich, wenn das T-Ende nicht abgrenzbar ist?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
QT	400 ms
RR	1,0 s
Zusatzbedingung	T-Ende nicht abgrenzbar

Lösung: Beide ergeben 400 ms, weil √1 und ∛1 gleich 1 sind. Bei unsicherem T-Ende ist auch eine mathematisch korrekte Korrektur keine zuverlässige Messung; die Messgrenze muss dokumentiert werden.

R5 – ACS: Eine Person hat fortbestehenden typischen Thoraxdruck, das erste EKG ist unauffällig. Was ist der Denkfehler in „Kein STEMI, daher keine koronare Gefahr“?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
Beschwerden	Fortbestehender typischer Thoraxdruck
Erstes EKG	Unauffällig

Lösung: Das EKG kann früh oder bei bestimmten Regionen unauffällig beziehungsweise nicht klassisch sein. Verlauf, wiederholte EKGs, gegebenenfalls Zusatzableitungen und Troponindynamik gehören zur risikogerechten Abklärung.

R6 – Gerät: Ein sichtbarer Spike mit anschließendem QRS beweist welche Funktion, und was beweist er nicht?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
Zuerst sichtbar	Spike
Danach sichtbar	QRS

Lösung: Er stützt elektrische ventrikuläre Capture in diesem Zyklus. Er beweist weder wirksamen Kreislauf noch vollständige Gerätefunktion im gesamten Verlauf.

R7 – Raum und Technik: I ist gegenüber dem Vorbefund invertiert, aVR überraschend positiv, die Brustwandprogression aber unverändert. Was prüfst du vor einer neuen anatomischen Diagnose?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
I gegenüber Vorbefund	Invertiert
aVR	Überraschend positiv
Brustwandprogression	Unverändert

Lösung: Kabelzuordnung und eine mögliche Vertauschung der Arm-Elektroden. Ein wiederholtes korrekt angelegtes EKG kann den technischen Verdacht prüfen. Die Kurve allein beweist die Vertauschung nicht in jedem Fall.

R8 – Quelle: In einem Datensatz steht „ventrikuläre Tachykardie in der Anamnese“, die abgebildete Ruheaufnahme zeigt einen regelmäßigen schmalen Rhythmus. Wie berichtest du?

Die Tabelle sammelt die vorgegebenen Angaben.

Merkmal	Angabe
Datensatz	Ventrikuläre Tachykardie in der Anamnese
Ruheaufnahme	Regelmäßiger schmaler Rhythmus

Lösung: Befunde den tatsächlich sichtbaren Rhythmus. Eine anamnestische Diagnose ist kein aktueller EKG-Nachweis. Verwende eine solche Aufnahme nicht als Bildbeweis einer laufenden VT.

Die acht Denkfallen auf einen Blick:

Falle	Gegenmittel
R1: Kästchen ohne Geschwindigkeit zählen	erst mm/s prüfen, dann umrechnen
R2: unregelmäßig = Vorhofflimmern	Vorhofaktivität belegen oder offen lassen
R3: 2:1 = Mobitz II	Verhältnis und QRS-Breite nennen
R4: QTc trotz unklarem T-Ende	Messgrenze dokumentieren
R5: kein STEMI = keine Gefahr	Verlauf, Serien-EKG, Troponindynamik
R6: Spike + QRS = alles in Ordnung	Puls und Kreislauf prüfen
R7: neue Achse = neue Diagnose	erst Kabel und Elektroden prüfen
R8: Anamnese = Bildbefund	nur Sichtbares befunden

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Pool: Technik und Artefakte

Lernziel: Du kannst in echten EKGs Artefakte und Technikfehler erkennen.

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Pool: Rhythmus und Messungen

Lernziel: Du kannst in echten EKGs Rhythmus, Frequenz, Achse und Zeiten bestimmen.

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Pool: Impulsbildung, Leitung

Lernziel: Du kannst in echten EKGs Impulsbildungs- und Leitungsstörungen befunden.

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Pool: ST/T-Differentialbefunde

Lernziel: Du kannst in echten EKGs ST/T-Veränderungen beschreiben und abgrenzen.

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Pool: QT und Stimulation

Lernziel: Du kannst in echten EKGs QT-Zeit und Schrittmacherstimulation beurteilen.

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Pool: Befund und Kontext

Lernziel: Du kannst einen EKG-Befund mit dem klinischen Kontext verbinden.