Pneumonie sicher versorgen

Von Luft zu Blut

Lernziel: Du kannst erklären, warum eine Pneumonie die Sauerstoffaufnahme stört.

Lernweg: Gasaustausch → Erkrankungskontext → Beschwerden und Untersuchung → Dringlichkeit → Diagnostik → Antibiotika → HAP und Aspiration → Verlauf → Komplikationen → virale Infektionen und Tuberkulose → Gespräch und Bericht → neue Fälle.

Alle Fälle sind fiktiv. Die Medikamentenbeispiele beziehen sich auf Erwachsene; Organfunktion, Allergien und Wechselwirkungen werden jeweils mitgeprüft. Die code-gezeichneten Abbildungen zeigen Abläufe und funktionelle Beziehungen. Echte Aufnahmen und Präparate stammen aus offen lizenzierten Quellen und sind jeweils mit Quelle gekennzeichnet; Bildgebungsaufgaben nennen zusätzlich den schriftlichen Befund.

Eine kurze Erinnerung mit neuer Anwendung

Luft gelangt über Trachea, Bronchien und Bronchiolen zu den Alveolen. Dort liegen Luft und Kapillarblut an einer dünnen Austauschfläche nebeneinander. Ventilation erneuert die Luft, Perfusion bringt das Blut. Sauerstoff tritt aus den Alveolen ins Blut über; CO₂ nimmt den umgekehrten Weg und wird ausgeatmet. In Ruhe treibt ein Gefälle von etwa 100 mmHg in der Alveole zu etwa 40 mmHg im venösen Blut O₂ ins Blut. CO₂ diffundiert etwa 20-mal leichter; ihm genügt ein Gefälle von etwa 46 zu 40 mmHg. Diese Grundlagen werden im Atemphysiologie- und BGA-Lernweg ausführlicher behandelt. Hier brauchen wir sie für die Infektion.

Bestandteil	Funktion	Bedeutung bei Pneumonie
Atemwege	Luft leiten, Sekret entfernen	Sekret kann die Belüftung behindern.
Alveolen	Austausch zwischen Luft und Blut	Entzündungsflüssigkeit verdrängt Luft.
Kapillaren	Blut an Austauschflächen führen	Blut kann schlecht belüftete Bezirke weiter durchströmen.

Abbildung 1: Ventilation und Perfusion treffen an der Austauschfläche zusammen. Verfolge die Partialdruckgefälle: O₂ strömt von etwa 100 zu 40 mmHg ins Blut, CO₂ braucht nur ein kleines Gefälle. Die untere Reihe zeigt, wo der Gasaustausch gestört sein kann; die Pneumonie gehört zu „Luft fehlt“. Quelle: eigene Darstellung.

Bei einer Pneumonie entzündet sich Lungengewebe. Flüssigkeit und Entzündungszellen sammeln sich unter anderem in den Alveolen. Es kommt weniger Luft an, während Blut weiterhin vorbeifließt: Das Verhältnis von Belüftung zu Durchblutung sinkt. Die hypoxische Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Mechanismus) drosselt die Durchblutung solcher Bezirke nur teilweise. Bei vollständig unbelüfteten, weiter durchbluteten Bezirken entsteht ein Shuntanteil. Dieses Blut nimmt dort kaum Sauerstoff auf. Deshalb kann die Sauerstoffsättigung sinken; ausgeprägte Shuntanteile lassen sich durch zusätzliche Sauerstoffgabe allein nur begrenzt ausgleichen. Unter Raumluft spricht man ab einem PaO₂ unter 60 mmHg bzw. einer Sättigung unter 90 % von Hypoxämie.

Abbildung: Bronchopneumonie im Lungenschnitt (HE-Färbung). In der Bildmitte ist eine Bronchiole dicht mit neutrophilen Granulozyten gefüllt; oben links und am rechten Rand liegen noch luftgefüllte, weiße Alveolen. Achte auf den Übergang von leerem Luftraum zu zellgefülltem Gewebe: Dort fehlt die Luft für den Gasaustausch. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0 (verkleinert).

Abbildung: Starke Vergrößerung einer schweren Pneumonie (Legionellen, HE-Färbung). Die Alveolarräume sind fast vollständig mit Entzündungszellen, Zelltrümmern und Fibrin gefüllt; kaum ein Luftraum bleibt frei. So sieht ein Bezirk aus, der weiter durchblutet, aber nicht mehr belüftet wird. Quelle: CDC/William Cherry, CDC Public Health Image Library (PHIL #10155), gemeinfrei (verkleinert).

Abbildung: Vom Exsudat zum Shuntanteil. Vergleiche 3a und 3b: Bei niedrigem V/Q hebt O₂ die Sättigung meist, beim echten Shunt (V/Q = 0) kaum. Entscheidend ist die fortbestehende Durchblutung schlecht oder nicht belüfteter Bezirke. Quelle: eigene Darstellung.

Bei der Pneumonie überwiegen Ventilations-Perfusions-Missverhältnis und Shunt. Eine Hypoventilation kommt erst bei Erschöpfung oder zusätzlicher Atempumpenstörung hinzu; eine Diffusionsstörung ist typisch für verdickte Membranen wie bei Lungenfibrose.

Abbildung: Vier Mechanismen der Hypoxämie. Lies zuerst den PaCO₂, dann die Antwort auf Sauerstoff. Eine Pneumonie liegt typischerweise rechts (V/Q ↓ und Shunt); wird der Patient erschöpft, kommt links die Hypoventilation hinzu. Quelle: eigene Darstellung.

CO₂ verhält sich nicht automatisch gleich. Eine zunächst gesteigerte wirksame Atmung kann CO₂ vermehrt abatmen; der PaCO₂ liegt dann oft unter dem Normbereich von 35–45 mmHg. Erst bei Erschöpfung oder zusätzlichem Ventilationsproblem kann CO₂ steigen. Ein Wiederanstieg in den Normbereich bei weiter schwerer Atemnot kann eine beginnende Erschöpfung anzeigen; ein PaCO₂ über 45 mmHg mit pH unter 7,35 zeigt ein akutes ventilatorisches Versagen. Niedriges CO₂ ist deshalb kein Entwarnungszeichen.

Abbildung: Der CO₂-Verlauf zeigt die Ventilation. Lies den Wert zusammen mit der Atemleistung: Ein niedriger PaCO₂ ist keine Entwarnung, ein „normaler“ Wert bei schwerer Atemnot kann bereits eine Ermüdung anzeigen. Quelle: eigene Darstellung.

Die beiden Formen der respiratorischen Insuffizienz unterscheiden sich vor allem im CO₂:

Merkmal	Hypoxämisch (Typ I)	Hyperkapnisch (Typ II)
Blutgase	PaO₂ ↓, PaCO₂ normal oder ↓	PaCO₂ > 45 mmHg, PaO₂ sekundär ↓
Störung	Lungenparenchym, Gasaustausch	Atempumpe, Ventilation
Beispiel	Pneumonie, ARDS	Erschöpfung, Opioide, COPD
Schwerpunkt der Hilfe	Sauerstoff, ggf. High-Flow/NIV	Ventilation unterstützen (NIV)

Messwert und Patient zusammenlesen

Beobachtung	Aussage	Grenze
SpO₂	Pulsoxymetrisch geschätzte Hb-Sättigung	Keine direkte CO₂-Messung
Arterieller PaO₂	Sauerstoffpartialdruck im Blut	O₂-Zufuhr und Kontext nötig
Atemfrequenz und Atemarbeit	Belastung der Atmung	Schnelle Atmung kann ineffektiv sein.

Diese Normbereiche und Warnschwellen brauchst du für die Einordnung:

Messgröße	Normbereich	Warnschwelle
SpO₂	≥ 95 %	< 90 % unter Raumluft
PaO₂	70–100 mmHg, altersabhängig	< 60 mmHg; ≤ 55 mmHg schwer
PaCO₂ / pH	35–45 mmHg / 7,35–7,45	> 45 mmHg mit pH < 7,35
Atemfrequenz	12–20/min	> 24/min instabil; ≥ 30/min CRB-65
PaO₂/FiO₂	etwa 450 mmHg unter Raumluft	< 200 mmHg: akute respiratorische Insuffizienz

Die Pulsoxymetrie misst schnell und ohne Punktion, hat aber feste Grenzen: Bei kritisch Kranken kann die SpO₂ um bis zu etwa 4 Prozentpunkte von der arteriellen Sättigung abweichen. Unterhalb von etwa 90 % (entsprechend einem PaO₂ um 60 mmHg) fällt die Sättigung steil ab.

Abbildung: Fingerpulsoxymeter mit Anzeige von SpO₂ (96 %) und Pulsfrequenz (85/min). Vergleiche die angezeigte Pulsfrequenz mit dem getasteten Puls: Stimmen sie nicht überein oder schwankt die Signalanzeige, ist der Sättigungswert unzuverlässig. Quelle: Stefan Bellini, Wikimedia Commons, CC0 1.0 (zugeschnitten, verkleinert).

Abbildung: Pulsoxymetrie richtig lesen. Der Wert sagt nichts über CO₂, pH und Atemarbeit. Bei zweifelhaftem Wert oder kritischem Zustand gibt die arterielle Blutgasanalyse die Antwort. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Patientin atmet 29-mal/min und hat SpO₂ 89 % unter Raumluft. Eine korrekt gemessene niedrige Sättigung passt zu gestörtem Gasaustausch. Die erhöhte Atemfrequenz zeigt eine Reaktion auf die Belastung; sie beweist keine ausreichende Kompensation. Eine Atemfrequenz über 24/min gilt bereits als Zeichen klinischer Instabilität; ab 30/min zählt sie im CRB-65. Du prüfst Signalqualität, Atemarbeit und Bewusstsein, beginnst die erforderliche Unterstützung und klärst die Ursache. Sauerstoff wird dabei mit Zielbereich titriert: meist SpO₂ 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko 88–92 %. Du wartest bei sichtbarer Bedrohung nicht auf die nächste Messung.

Abbildung: Die erhöhte Frequenz beweist keine ausreichende Kompensation. 29/min liegt knapp unter der CRB-65-Schwelle, ist aber bereits ein Instabilitätszeichen. Überprüfe Messung und klinische Belastung gemeinsam und beginne die Unterstützung sofort. Quelle: eigene Darstellung.

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Infektion und Kontext

Lernziel: Du kannst CAP, HAP und Aspiration als unterschiedliche Kontexte einordnen.

Was bedeutet Pneumonie?

Eine Pneumonie ist eine Infektion des Lungenparenchyms, also des Gewebes, das die Atemfunktion trägt. Sie kann alveoläre und interstitielle Bereiche betreffen. Eine Konsolidierung bezeichnet verdichtetes, luftärmeres Lungengewebe; sie ist ein Befund und beweist allein weder Infektion noch einen bestimmten Erreger. Eine Bronchitis betrifft vor allem die Bronchien. Husten mit verfärbtem Auswurf reicht zur Unterscheidung nicht aus. Für die Diagnose fordert die S3-Leitlinie ein neu aufgetretenes Infiltrat in der Bildgebung. Klinische Zeichen allein haben einen positiven Vorhersagewert unter 50 %, und etwa 21 % der später gesicherten Pneumonien zeigen im ersten Röntgenbild noch kein Infiltrat.

Die Tabelle stellt die beiden Diagnosen nebeneinander.

Merkmal	Akute Bronchitis	Pneumonie
Ort	Bronchien	Lungenparenchym (Alveolen, Interstitium)
Bildgebung	Kein neues Infiltrat	Neues Infiltrat, oft Konsolidierung
Auskultation	Allenfalls Giemen oder Brummen	Ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen möglich
Antibiotikum	Meist nicht nötig, überwiegend viral	Kalkuliert nach Kontext und Schwere

Abbildung: Lobärpneumonie des rechten Mittellappens bei einem 67-jährigen Mann. Die Verschattung liegt rechts neben dem Herzen; die Markierung „Sin“ kennzeichnet die linke Körperseite. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: Derselbe Patient in der CT. Die Konsolidierung ist auf den Mittellappen begrenzt; die dunklen Äste im verdichteten Gewebe sind luftgefüllte Bronchien (Aerobronchogramm). Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: Vom Befund zur Diagnose – erst Klinik, Verlauf und Alternativen machen aus einer Verdichtung eine Pneumonie. Quelle: eigene Darstellung.

Mikroorganismen können eingeatmet werden oder mit kleinen Mengen von Sekret aus dem Mund-Rachen-Raum in die unteren Atemwege gelangen. Der häufigste Weg ist die unbemerkte Mikroaspiration, etwa im Schlaf; Influenza, SARS-CoV-2, Legionellen und Tuberkulose werden dagegen eingeatmet. Normalerweise schützen Schleimtransport, Husten und Immunabwehr. Schluckstörung, Bewusstseinsminderung, virale Vorschädigung und schwere Grunderkrankung können diese Abwehr schwächen. Der Kontext verändert die wahrscheinlichen Erreger und die Folgen einer Infektion. Bei Schluckstörung durch eine ZNS-Erkrankung sind S. aureus und Enterobakterien häufiger, bei schwerer COPD oder Bronchiektasen ist P. aeruginosa möglich; nach Influenza tritt S. aureus als bakterielle Superinfektion überproportional häufig auf.

Abbildung: Verfolge jeden der vier Risikozweige vom Schutzmechanismus bis zur Konsequenz für das Vorgehen. Quelle: eigene Darstellung.

Die Kontexte unterscheiden sich nach Erwerbsort und Zeitpunkt.

Kontext	Bedeutung	Konsequenz
CAP: community-acquired pneumonia	Außerhalb des Krankenhauses erworben	Ambulantes Erregerspektrum und individuellen Schweregrad prüfen.
HAP: hospital-acquired pneumonia	Neu später als 48 h nach Aufnahme, nicht bei Aufnahme inkubierend	Vorbehandlung, lokale Resistenzlage und Erregernachweise einbeziehen.
VAP: ventilator-associated pneumonia	Pneumonie später als 48 h nach Beginn invasiver Beatmung	Intensivmedizinischer HAP-Kontext

Die S3-Leitlinie ordnet jede Pneumonie in die Pneumonie-Triade ein: ambulant erworben (CAP), nosokomial erworben (HAP) oder unter schwerer Immunsuppression. Für die dritte Gruppe gelten eigene Behandlungsregeln, auch wenn die Pneumonie außerhalb des Krankenhauses erworben wurde, weil opportunistische Erreger möglich sind.

Typische Konstellationen schwerer Immunsuppression nach S3-Leitlinie:

Konstellation	Schwelle oder Beispiel
Neutropenie	Neutrophile < 1000/µl
Systemische Steroide	≥ 20 mg Prednisonäquivalent täglich über ≥ 14 Tage oder kumulativ > 700 mg
HIV-Infektion	CD4-Zellen < 200/µl
Weitere	Organ- oder Stammzelltransplantation, Antikörpermangel, angeborene Immundefekte, aktive hämatologische Erkrankung

Diabetes, schwere Nieren- oder Lebererkrankung, strukturelle Lungenerkrankung ohne systemische Steroide und Tumorerkrankungen ohne Neutropenie gelten in der Regel nicht als schwere Immunsuppression.

Abbildung: Krankenhausdauer verändert das Resistenzrisiko; sie begründet keine schwere Immunsuppression. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Pflegeheimbewohner hat nicht allein wegen seiner Wohnform eine HAP und benötigt nicht automatisch ein Breitspektrumantibiotikum. Entscheidend sind etwa frühere resistente Erreger, Antibiotikabehandlung, relevante Aufenthalte und die aktuelle Erkrankung. Immunsuppression kann ein anderes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erfordern; eine übliche CAP-Tabelle deckt diesen Fall nicht vollständig ab.

Multiresistente Erreger sind bei CAP sehr selten (unter 1 %). Das frühere HCAP-Konzept, das Pflegeheimbewohner pauschal als Risikogruppe einstufte, hat sich nicht bewährt und führte zu Übertherapie. Ein stationärer Aufenthalt in den letzten sechs Monaten ist Anlass, Risikofaktoren individuell zu gewichten: Eine vorherige Hospitalisierung zählt stark, Dialyse und Pflegeheim nur als möglicher Faktor. Bei der HAP nennt die S3-Leitlinie 2024 unter anderem eine Antibiotikatherapie über 24 h in den letzten 30 Tagen und eine Hospitalisierung von mindestens 5 Tagen vor Krankheitsbeginn als therapierelevante Risikofaktoren. CRB-65 sagt bei älteren Menschen und Pflegeheimbewohnern eine niedrige Letalität nur unzureichend voraus; das Therapieziel – kurativ oder palliativ – wird früh mitbesprochen.

Abbildung: Wohnform, Resistenzrisiko, Schlucken und Schwere beantworten verschiedene Fragen und werden einzeln geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Aspiration ist ein Ereignis, keine fertige Diagnose

Aspiration bedeutet, dass Material unterhalb der Stimmlippen in die Atemwege gelangt. Magensäure kann rasch chemisch schädigen: Aspirationspneumonitis. Aspiriertes, bakteriell belastetes Sekret kann eine Aspirationspneumonie verursachen. Beides kann sich überlagern. Ein beobachtetes Ereignis, sein zeitlicher Verlauf und wiederholte klinische Beurteilungen helfen mehr als ein einzelner Entzündungswert.

Die chemische Schädigung beginnt meist innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden; bessert sich der Zustand innerhalb von 24–48 h, spricht das gegen eine bakterielle Pneumonie. Eine bakterielle Aspirationspneumonie entwickelt sich dagegen über Stunden bis Tage. Nach der S3-Leitlinie werden 13–15 % der ambulant erworbenen Pneumonien als Aspirationspneumonie eingeordnet, bei Pflegeheimbewohnern bis zu 50 %; knapp 30 % der Betroffenen haben keinen erkennbaren Risikofaktor.

Abbildung: Das beobachtete Ereignis legt den Mechanismus noch nicht fest; Material, zeitlicher Verlauf und Lage der Verdichtung lenken die Beurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Aspiriertes Material folgt der Schwerkraft. In Rückenlage sind vor allem dorsale Abschnitte betroffen (posteriore Oberlappen- und apikale Unterlappensegmente), im Sitzen oder Stehen die basalen Unterlappensegmente. Die rechte Lunge ist häufiger betroffen, weil der rechte Hauptbronchus steiler und weiter abgeht.

Abbildung: Aspirationspneumonie am sechsten stationären Tag bei Schluckstörung. Die Verdichtungen liegen dorsobasal in beiden Unterlappen, rechts betont – typisch für Aspiration in Rückenlage. Der Erwerbskontext ist hier nosokomial, der Mechanismus Aspiration. Quelle: Matsumoto S, Ohama R, Hoei T, Tojo R, Nakamura T. Cureus 2025;17:e94248, Abb. 1, CC BY 4.0.

Abbildung: Luftröhre und Hauptbronchien von vorn. Der rechte Hauptbronchus (im Bild links) setzt die Richtung der Trachea steiler fort – aspiriertes Material gelangt deshalb häufiger nach rechts. Quelle: Henry Vandyke Carter, Gray's Anatomy (1918), Abb. 961, Wikimedia Commons, gemeinfrei.

Die S3-Leitlinie nennt diese Risikofaktoren für eine Aspirationspneumonie:

Gruppe	Beispiele
Neurologisch	Zerebrovaskuläre Erkrankung, Demenz und andere neurodegenerative Erkrankungen, Epilepsie
Obere Speisewege	Oropharynx-, Hypopharynx- oder Ösophaguskarzinom, Zenker-Divertikel, Achalasie
Allgemein	Bettlägerigkeit, enterale Ernährung, Untergewicht, männliches Geschlecht
Bewusstsein	Intoxikationen

Hinweis	Mögliche Bedeutung
Akute Atemnot direkt nach Erbrechen	Chemische Schädigung, Verlegung oder Infektion differenzieren.
Dysphagie nach Schlaganfall, wiederholter Husten beim Essen	Erhöhtes Aspirationsrisiko; Schlucken und Ernährung sichern.
Neue oder anhaltende Infektionszeichen im Verlauf	Bakterielle Pneumonie beziehungsweise Komplikation prüfen.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 78-jährige Person kommt von zu Hause mit Fieber und Husten. Ein früherer Schlaganfall hat eine Schluckstörung hinterlassen. Das ist zunächst eine außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie mit Aspirationsrisiko. „CAP“ beschreibt den Erwerbskontext, „Aspiration“ einen möglichen Mechanismus. Beide Angaben können zugleich zutreffen.

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Beschwerden verstehen

Lernziel: Du kannst typische und unauffällige Präsentationen gezielt untersuchen.

Warum diese Beschwerden entstehen

Entzündungsmediatoren können Fieber, Abgeschlagenheit und erhöhten Puls auslösen. Sekret und gereizte Atemwege fördern Husten. Schlechter Gasaustausch und erhöhte Atemarbeit führen zu Atemnot. Atemabhängiger Schmerz entsteht besonders bei Mitbeteiligung der schmerzempfindlichen parietalen Pleura. Diese Mechanismen erklären ein Muster; keiner ist allein spezifisch für Pneumonie.

Beschwerde oder Befund	Zusammenhang	Wichtige Grenze
Fieber, Schüttelfrost	Systemische Entzündungsreaktion	Fehlendes Fieber schließt Infektion nicht aus.
Husten, Auswurf	Atemwegsreiz und Sekret	Farbe beweist keinen bakteriellen Erreger.
Dyspnoe, Tachypnoe	Gasaustausch und Atemarbeit	Auch Embolie oder Herzinsuffizienz möglich
Pleuritischer Schmerz	Reizung der Pleura	Auch Pneumothorax oder Embolie prüfen.

Abbildung: Eitriger, teils blutig tingierter Auswurf. Die Farbe beschreibt das Sekret, beweist aber keinen bakteriellen Erreger. Quelle: Jmarchn, CC0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hemoptoic_sputum.jpg

Einige Werte markieren dabei schon eine Gefährdung: Eine Atemfrequenz ab 30/min und eine SpO₂ unter 90 % unter Raumluft sprechen für eine relevante Störung des Gasaustauschs; eine Körpertemperatur unter 36 °C kann wie Fieber Ausdruck einer schweren systemischen Reaktion sein.

Abbildung: Lies die vier Mechanismen parallel; keiner der Zweige beweist allein eine Pneumonie. Quelle: eigene Darstellung.

Die Begriffe „typisch“ und „atypisch“ beschreiben Präsentationen oder bestimmte Erregergruppen, erlauben aber keine sichere Erregerbestimmung aus den Symptomen. Legionellen oder Mykoplasmen können unterschiedlich verlaufen. Ein trockener Husten beweist keine „atypische“ bakterielle Pneumonie.

Die Tabelle trennt Präsentation und Erregerzuordnung.

Beobachtung oder Begriff	Zulässige Einordnung	Nicht gesichert
„Typisch“ oder „atypisch“	Präsentation oder bestimmte Erregergruppe	Sichere Erregerbestimmung aus Symptomen
Trockener Husten	Beschwerdemerkmal	„Atypische“ bakterielle Pneumonie
Legionellen oder Mykoplasmen	Unterschiedliche Verläufe möglich	Einheitliches Beschwerdemuster

Abbildung: Vom Symptom führt kein direkter Weg zum Erreger oder zum Antibiotikum. Verdacht, Alternativen, Schwere und Sicherung kommen zuerst. Quelle: eigene Darstellung.

Bei älteren Menschen können neu aufgetretene Verwirrtheit, Sturz, reduzierte Nahrungsaufnahme oder Verlust der Selbstständigkeit im Vordergrund stehen. Vergleiche mit dem funktionellen Ausgangszustand: War die Person gestern orientiert und mobil? Eine akute Veränderung ist nicht mit einer chronischen Demenz gleichzusetzen. Angehörige oder Betreuung können die Zeitachse ergänzen.

Die Tabelle stellt akute und chronische Verwirrtheit gegenüber.

Merkmal	Delir (akut)	Demenz (chronisch)
Beginn	Stunden bis Tage	Schleichend, Dauer mindestens 6 Monate
Verlauf	Schwankend über den Tag	Langsam fortschreitend
Aufmerksamkeit	Früh gestört	Lange erhalten
Bedeutung bei Pneumonieverdacht	Neue Verwirrtheit zählt im CRB-65 als Kriterium C	Erklärt eine neue Verschlechterung nicht

Zum Ausgangszustand gehört auch die Mobilität: Wer schon vor der Erkrankung mindestens die Hälfte des Tages im Bett verbrachte, hat ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf; das fließt neben dem CRB-65 in die Einschätzung ein.

Abbildung: Suche die Veränderung gegenüber dem bisherigen Alltag; eine akute Veränderung ist nicht mit chronischer Demenz gleichzusetzen. Quelle: eigene Darstellung.

Gezielt fragen und beobachten

Frage oder Untersuchung	Welche Entscheidung unterstützt sie?
Beginn, Verlauf, Kontakte, Reisen	Akute Infektion, viraler Kontext, besondere Exposition
Dysphagie, Erbrechen, Bewusstseinsverlust	Aspiration und sichere Nahrungsaufnahme
Antibiotika, Allergiereaktion, Organfunktion	Wirksame und sichere Therapie
Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, SpO₂	Schwere und zeitliche Veränderung
Atemarbeit, Sprache, Bewusstsein, Perfusion	Akute Bedrohung trotz einzelner unauffälliger Werte
Auskultation und Perkussion im Seitenvergleich	Fokaler Prozess oder Pleuraerguss; keine alleinige Bestätigung

Abbildung: Zentrale Zyanose an Zunge und Lippen. Sie fällt erst bei ausgeprägtem Sauerstoffmangel auf; fehlt sie, ist eine Hypoxämie nicht ausgeschlossen. Die SpO₂ wird gemessen, nicht geschätzt. Quelle: Alawainati M, Khamis J, Abdulla M, Alsaeed S. Case Reports Hepatol 2019:6586478 (Abb. 1), CC BY (Creative Commons Attribution License), https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6348809/

Abbildung: Pulsoxymetrie am Finger, hier bei einer Übungspuppe. Der Sensor sitzt fest und ruhig; werte die SpO₂ erst bei stabilem Signal und notiere die Sauerstoffzufuhr. Quelle: Pöllö, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Measurement_of_oxygen_saturation_with_finger_pulse_oximeter.jpg

Die in D01 gezeigte Untersuchung wird hier gezielt angewendet: vor Berührung erklären und Zustimmung einholen, Händehygiene und passenden Infektionsschutz beachten, Atmung zunächst beobachten, Atemfrequenz wirklich zählen, dann den Thorax systematisch vergleichen. Feinblasige Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch können zu einer Verdichtung passen. Ein unauffälliger Auskultationsbefund schließt eine Pneumonie nicht sicher aus. Weniger Atemgeräusch und Klopfschalldämpfung können einen Erguss vermuten lassen; die Sonografie klärt die Flüssigkeit.

Zähle die Atemfrequenz über 60 Sekunden; in Ruhe liegt sie beim Erwachsenen etwa bei 12–20/min. Für die Schwere sind die CRB-65-Grenzen wichtig: neue Verwirrtheit, Atemfrequenz ab 30/min, systolischer Blutdruck unter 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck bis 60 mmHg und Alter ab 65 Jahren.

Abbildung: Führe die Untersuchung in fester Reihenfolge durch und trenne Verdichtungs- von Ergusshinweisen. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle stellt die Tast-, Klopf- und Hörbefunde von Verdichtung und Erguss nebeneinander.

Untersuchung	Verdichtung	Pleuraerguss
Perkussion	Gedämpft	Gedämpft
Atemgeräusch	Bronchial, inspiratorische Rasselgeräusche	Abgeschwächt bis aufgehoben
Stimmfremitus	Verstärkt	Abgeschwächt
Nächster Schritt	Röntgen-Thorax, ggf. Sonografie	Sonografie

Abbildung: Auskultation dorsal. Setze die Membran direkt auf die Haut und vergleiche jede Höhe rechts mit links, von oben nach unten. Quelle: National Cancer Institute (unbekannter Fotograf), Wikimedia Commons, gemeinfrei.

Abbildung: Gleiches Röntgenbild, verschiedene Ursachen. Oben Pneumonie: echoarme Verdichtung mit hellen Luftreflexen (Pfeile). Unten Pleuraerguss (PF) mit kollabierter Lunge (A); LV = linker Ventrikel. Erst die Sonografie trennt Flüssigkeit von verdichtetem Gewebe. Quelle: Koeze J et al., Crit Ultrasound J 2012;4:1, CC BY 2.0.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine bisher selbstständige 84-jährige Frau ist seit einem Tag verwirrt, isst kaum und hat 37,4 °C. Atemfrequenz 32/min, SpO₂ 89 % unter Raumluft. Der fehlende hohe Temperaturwert beruhigt nicht. Neurologische, metabolische und infektiöse Ursachen bleiben zu prüfen; die Atembefunde machen eine akute pulmonale Erkrankung und rasche Versorgung dringlich.

Schon ohne Blutdruck erreicht sie im CRB-65 mindestens 3 Punkte: neue Verwirrtheit, Atemfrequenz ab 30/min und Alter ab 65 Jahren. Sauerstoff wird auf eine SpO₂ von 92–96 % titriert.

Abbildung: Ordne jeden Wert einzeln ein und zähle die CRB-65-Punkte, bevor der Blutdruck vorliegt. Quelle: eigene Darstellung.

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Schwere und Behandlungsort

Lernziel: Du kannst Soforthilfe und eine sichere Aufnahmeentscheidung begründen.

Zuerst die unmittelbare Bedrohung

Schwere Atemnot, Erschöpfung, unzureichender Atemwegsschutz, Hypoxämie, Kreislaufinstabilität und neue Bewusstseinsstörung verlangen sofortige Hilfe. Beginne nach dem ABCDE-Prinzip mit Atemweg, Atmung und Kreislauf; rufe das passende Akutteam. Monitor, Zugang, geeignete Proben und unverzügliche Behandlung laufen parallel. Ein Score darf notwendige Versorgung nicht verzögern.

Abbildung: Akute Bedrohung hat Vorrang vor der Scoreberechnung. Erst danach entscheiden Score, Oxygenierung, Begleiterkrankungen und Versorgungssituation gemeinsam über den Behandlungsort. Quelle: eigene Darstellung.

Bei Hypoxämie wird Sauerstoff nach klinischem Bedarf gegeben und titriert: meist SpO₂ 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko zunächst 88–92 % mit Blutgaskontrolle. Bei lebensbedrohlicher Hypoxämie wird O₂ nicht wegen möglicher CO₂-Retention vorenthalten. Steigender Bedarf, Erschöpfung oder fehlender Atemwegsschutz erfordern frühe intensivmedizinische Beurteilung. Die Unterstützungsformen sind keine obligatorische Reihenfolge, die vollständig ausprobiert werden muss.

Konkrete Schwellen helfen bei der Steuerung: Hyperkapnierisiko besteht vor allem bei COPD, schwerem Asthma oder Adipositas mit BMI >40 kg/m². Eine Blutgasanalyse ist außerdem bei Schock, unzuverlässigem Pulsoximetriesignal und einem Bedarf über 6 l/min bzw. FiO₂ >0,4 angezeigt. Nach jedem Beginn oder jeder Änderung der O₂-Gabe wird mindestens 5 Minuten klinisch und pulsoximetrisch beobachtet. Wer trotz mehr als 6 l/min O₂ keine SpO₂ von 92 % erreicht, wird sofort von einer in akutem Atemversagen erfahrenen Ärztin oder einem erfahrenen Arzt beurteilt. Ein Versuch mit High-Flow-Sauerstoff (HFNC) oder nichtinvasiver Beatmung (NIV) erfolgt nur mit vorher festgelegten Abbruchkriterien; bei schwerer respiratorischer Insuffizienz wird primär die Intubation erwogen.

Abbildung: Die vier Systeme sind Alternativen nach Bedarf; sie müssen nicht nacheinander ausprobiert werden. Quelle: eigene Darstellung.

Die Systeme unterscheiden sich vor allem in der erreichbaren inspiratorischen O₂-Konzentration (FiO₂; Richtwerte):

System	FiO₂ etwa	Typischer Einsatz
Nasenbrille	0,26–0,54	Niedriger Fluss <6 l/min; Essen und Trinken möglich
Venturi-Maske	0,24–0,60, fest eingestellt	Kontrollierte FiO₂, besonders bei Hyperkapnierisiko
Reservoirmaske	0,6–0,9	Notfall mit hohem Bedarf; Fluss nie <5 l/min
High-Flow-Nasenkanüle	0,3–1,0	SpO₂ <92 % trotz 6 l/min ohne Hyperkapnie; Abbruchkriterien festlegen

Abbildung: So sehen die Systeme am Patienten aus. Die farbigen Venturi-Aufsätze stehen jeweils für eine feste FiO₂ bei vorgegebenem Fluss; der Beutel der Reservoirmaske muss sich bei der Einatmung füllen können. Quelle: Open Critical Care & World Health Organization, „Respiratory care devices image pack A“, via Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Ausschnitt, neu angeordnet, deutsche Beschriftung ergänzt.

Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine fehlregulierte Reaktion auf Infektion. Neue Hypoxämie, Verwirrtheit, Hypotonie oder verminderte Urinausscheidung können bei Pneumonie darauf hinweisen. Ein erhöhtes Laktat unterstützt die Risikobeurteilung, ist aber weder alleiniger Sepsisbeweis noch alleinige Flüssigkeitsanweisung. Ein normales Laktat schließt eine gefährliche Erkrankung nicht aus.

Liegt eine Pneumonie mit Sepsis oder Schock vor, gilt möglichst innerhalb der ersten Stunde: Laktat messen und bei >2 mmol/l wiederholen, Blutkulturen vor dem Antibiotikum abnehmen, ein intravenöses Breitspektrumantibiotikum geben und bei Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/l mindestens 30 ml/kg kristalloide Lösung in den ersten 3 Stunden geben (SSC 2021), nach jeder Gabe neu beurteilen. Verminderte Urinausscheidung heißt hier weniger als 0,5 ml/kg/h über mehr als 2 Stunden trotz ausreichender Flüssigkeit.

Warnzeichen	Unmittelbare Konsequenz
Zunehmende Atemarbeit oder O₂-Bedarf	Atemunterstützung und Versorgungsniveau erneut beurteilen.
Hypotonie, schlechte Perfusion, Oligurie	Sepsis-/Schockversorgung; Flüssigkeit gezielt mit Wirkungskontrolle.
Neue Somnolenz oder Verwirrtheit	Atemwegsschutz, Oxygenierung, Glukose und weitere Ursachen prüfen.

CRB-65 richtig berechnen

Der CRB-65 ist eine einfache Risikohilfe für Erwachsene mit CAP. Jeder erfüllte Punkt zählt einmal, insgesamt 0–4. Er beschreibt ein statistisches Risiko, kein individuelles Schicksal.

Kriterium	Ein Punkt bei
C: Confusion	Neu aufgetretener Bewusstseins-/Orientierungsstörung
R: Respiratory rate	Atemfrequenz ≥30/min
B: Blood pressure	Systolisch <90 oder diastolisch ≤60 mmHg
65: Alter	Alter ≥65 Jahre

In der Klinik wird international auch der CURB-65 verwendet: Er ergänzt als fünften Punkt Harnstoff >7 mmol/l (etwa 42 mg/dl), Summe 0–5. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt für die Erstentscheidung den CRB-65, weil er ohne Labor auskommt.

Abbildung: Die Gleichheitszeichen entscheiden: 30/min und diastolisch 60 mmHg zählen, systolisch 90 mmHg nicht. Verwirrtheit zählt nur, wenn sie neu ist. Quelle: eigene Darstellung.

Null Punkte unterstützen eine ambulante Behandlung nur bei ausreichender Oxygenierung, stabilen Begleiterkrankungen und gesicherter Versorgung. Ein bis zwei Punkte verlangen in der Regel eine ernsthafte Prüfung stationärer Versorgung; ein isolierter Alterspunkt ist kein automatischer Aufnahmebefehl. Drei bis vier Punkte kennzeichnen hohes Risiko und dringlichen stationären, häufig intensivmedizinischen Abklärungsbedarf. Unabhängig vom Score sprechen Organversagen, relevante Hypoxämie, fehlende orale Aufnahme oder eine unsichere häusliche Situation gegen eine einfache ambulante Behandlung.

Zahlen zur Einordnung: In der deutschen CAPNETZ-Kohorte lag die Letalität bei 0 Punkten bei 0 %, bei 1–2 Punkten bei 6 % und bei 3–4 Punkten bei 23 %; bei hospitalisierten Patienten der externen Qualitätssicherung waren es 2 %, 13 % und 34 %. Ausreichende Oxygenierung bedeutet für die ambulante Behandlung eine Sättigung >92 % ohne neu aufgetretene Sättigungsminderung. Chronische Bettlägerigkeit (mehr als die Hälfte des Tages) ist ein starker zusätzlicher Risikofaktor, den der Score nicht abbildet. Wer ambulant behandelt wird, wird nach 48–72 Stunden erneut ärztlich beurteilt, weil sich Verschlechterungen häufig in diesem Zeitraum zeigen.

Abbildung: Die Punktzahl führt zur nächsten Entscheidung; Oxygenierung, Organfunktion und Versorgung müssen zusätzlich passen. Letalitätsangaben: CAPNETZ (niedrigerer Wert) und externe Qualitätssicherung hospitalisierter Patienten (höherer Wert). Quelle: eigene Darstellung.

Wer braucht die Intensivstation? In der Notaufnahme ergänzt die S3-Leitlinie den CRB-65 um Major- und Minorkriterien (nach ATS/IDSA). Ein Majorkriterium – Notwendigkeit invasiver Beatmung oder von Vasopressoren – oder mehr als zwei der neun Minorkriterien kennzeichnen einen Notfall mit sofortigem intensivmedizinischem Management und Antibiotikum möglichst innerhalb einer Stunde. Ein bis zwei Minorkriterien, Laktat >2 mmol/l oder instabile Begleiterkrankungen verlangen eine engmaschige Überwachung von Vitalparametern, Oxygenierung und Organfunktion bis zur klinischen Stabilität. Weil sich Organversagen oft erst in den ersten 72 Stunden entwickelt, werden die Kriterien wiederholt erhoben.

Abbildung: Ein Majorkriterium oder mindestens drei Minorkriterien machen die Pneumonie zum intensivmedizinischen Notfall; ein bis zwei Minorkriterien oder Laktat >2 mmol/l verlangen engmaschige Überwachung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Multilobäre Infiltrate sind eines der neun Minorkriterien. Hier: Konsolidierungen im rechten Mittellappen und in beiden Unterlappen. Das Bild allein entscheidet nicht über den Behandlungsort, zählt aber in der Summe der Kriterien. Quelle: Malvinder S. Parmar, BMC Infectious Diseases 2005; 5:30, via Wikimedia Commons, CC BY 2.0; in WebP umgewandelt.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 72-jährige Patientin ist neu desorientiert, Atemfrequenz 32/min, Blutdruck 108/64 mmHg: C 1 + R 1 + B 0 + Alter 1 = 3 Punkte. Eine stationäre Versorgung mit sofortiger Prüfung intensivmedizinischer Bedürfnisse ist erforderlich. Der Blutdruck oberhalb der Scoregrenze hebt die übrigen Gefahren nicht auf.

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Diagnostik mit einer Frage

Lernziel: Du kannst Bildgebung und Erregerdiagnostik gezielt auswählen und einordnen.

Was soll die Untersuchung beantworten?

Klinik allein trennt Pneumonie, Bronchitis und wichtige Alternativen nicht immer zuverlässig. Thoraxbildgebung sucht nach einem neuen, passenden Lungenbefund und Komplikationen. Ein Röntgenbild kann eine Verdichtung zeigen; es bestimmt keinen Erreger. Früh, bei ungünstiger Projektion oder schwer beurteilbaren Aufnahmen kann der Befund unauffällig oder unsicher bleiben. Bei fortbestehendem Verdacht wird die Fragestellung erneut geprüft.

Nach der S3-Leitlinie wird bei Verdacht möglichst eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen angefertigt; eine Aufnahme innerhalb von 4 Stunden nach Klinikaufnahme ist mit rascherer Therapie und kürzerer Verweildauer verbunden. In einer Studie zeigten 21 % der später gesicherten Pneumonien im ersten Röntgenbild noch kein Infiltrat. Eine positive Thoraxsonografie stützt die Diagnose, eine negative schließt sie nicht aus; allein eingesetzt wird sie, wenn ein Röntgenbild nicht zeitnah verfügbar ist.

Untersuchung	Entscheidende Frage	Grenze
Thoraxröntgen	Neuer Lungenbefund, Ausdehnung, Erguss?	Nicht jeder frühe Prozess ist sichtbar.
Thoraxsonografie	Pleural erreichbare Konsolidierung oder Flüssigkeit?	Luft verdeckt tiefere zentrale Prozesse; Erfahrung nötig.
CT	Komplikation, Obstruktion oder relevante Alternative?	Höhere Strahlenbelastung; gezielte Indikation

Abbildung 5: Ordne jeder Untersuchung eine konkrete Frage zu. Ein negativer Einzelbefund beantwortet nicht automatisch alle anderen Fragen. Quelle: eigene Darstellung.

So sieht der Unterschied in echten Aufnahmen aus. Achte zuerst auf scharfe Herz- und Zwerchfellkonturen und gleichmäßig dunkle Lungenfelder.

Abbildung: Normaler Röntgen-Thorax p.-a. als Vergleich: beide Lungenfelder frei, Herzrand und Zwerchfellkuppeln scharf, Randwinkel frei („Dx“ = rechts, „Sin“ = links). Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: Pneumonie mit Konsolidierungen im rechten Mittel- und Unterlappen sowie links basal: Die Lungenfelder sind dort weiß verschattet, der rechte Herzrand und die Zwerchfellkontur verwischen. Das Bild zeigt Lungenbefund und Ausdehnung, nicht den Erreger („L“ = links). Quelle: Malvinder S. Parmar, BMC Infectious Diseases 2005;5:30, über Wikimedia Commons, CC BY 2.0.

Abbildung: Schwere Legionellen-Pneumonie. Links Röntgenbild mit nur dezenter Verdichtung links basal hinter dem Herzen; rechts CT derselben Person: Konsolidierung des linken Unterlappens mit Aerobronchogramm und kleinem Erguss. Die CT ist nicht Standard, sondern beantwortet gezielte Fragen – und Röntgenbefunde können diskret sein. Quelle: Grottola A et al., Emerging Infectious Diseases 2012;18(11), Abbildung (Ausschnitte A und B), über Wikimedia Commons, gemeinfrei (CDC-Publikation).

Abbildung: Thoraxsonografie. Links normal belüftete Lunge: helle Pleuralinie mit A-Linien (Wiederholungsartefakte). Rechts Konsolidierung: Lunge wirkt leberähnlich, darin helle Luftreflexe (sonografisches Aerobronchogramm). Quelle: Hsu NC et al., Diagnostics 2024;14:2799, Abb. 2 (Ausschnitte A und E), CC BY 4.0.

Vor Röntgen/CT gehören eine konkrete Fragestellung, vorhandene Voraufnahmen und gegebenenfalls Schwangerschaft in die Abwägung. Sonografie kommt ohne ionisierende Strahlung aus, ersetzt aber nicht jede andere Methode. Bei CT wird ein Kontrastmittel nur eingesetzt, wenn die Frage es erfordert; Nierenfunktion und relevante frühere Reaktionen werden dann geprüft. Eine notwendige dringliche Untersuchung darf nicht reflexhaft wegen Schwangerschaft oder Nierenrisiko entfallen; Verfahren und Schutz werden begründet gewählt.

Zur Einordnung: Eine Röntgen-Thoraxaufnahme entspricht etwa 0,02–0,05 mSv effektiver Dosis, eine CT einem Vielfachen davon. Ein deutlich erhöhtes Risiko für eine kontrastmittelassoziierte Nierenschädigung besteht nach der europäischen ESUR-Empfehlung vor allem bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m²; dann werden eine intravenöse Hydratation und eine Metformin-Pause geprüft.

Abbildung: Die diagnostische Frage bestimmt Verfahren und Kontrastmittel; eine dringliche Untersuchung wird mit begründeten Schutzmaßnahmen geplant. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel – schriftlicher Befund

Normaler Vergleich: „Lungenfelder ohne fokale Verdichtung, keine pleurale Flüssigkeit beschrieben.“ Neuer Befund: „Rechts basal neu aufgetretene parenchymale Verdichtung; kleiner begleitender Pleuraerguss.“ Bei passender Infektionsklinik stützt dies Pneumonie, beweist aber keinen Pneumokokkennachweis. Die Flüssigkeit kann sonografisch genauer beurteilt werden. Dies ist eine Übung zur Befundverwendung, keine Prüfung des Erkennens auf einem echten Röntgenbild.

Proben nur mit sinnvoller Konsequenz

Bei unkomplizierter ambulant behandelter CAP ist eine breite Erregersuche gewöhnlich nicht nötig. Bei stationär behandelter mittelschwerer oder schwerer CAP werden nach deutschem S3-Ausgangspunkt mindestens zwei Blutkulturpaare, Legionellen-Urinantigen und geeignetes Sputum eingeplant; Sputum muss ausreichend hochwertig und rasch, möglichst innerhalb von vier Stunden, verarbeitbar sein. Bei HAP, Therapieversagen oder besonderen Expositionen wird gezielt erweitert. Entnimm indizierte Kulturen möglichst vor Antibiotikabeginn, ohne die dringliche Behandlung zu verzögern. Blutkulturen erfordern aseptische Entnahme; Sputum sollte nicht hauptsächlich Speichel sein. Probe, Zeitpunkt und Vorbehandlung werden dokumentiert.

Konkret heißt das: zwei Blutkulturpaare (aerob und anaerob) aus zwei getrennten Punktionen. Sie sind insgesamt nur bei etwa 10 % der stationären CAP positiv, bei Pneumokokken-Pneumonie bis etwa 40 %. Sputum gilt als verwertbar bei mehr als 25 Granulozyten und weniger als 10 Plattenepithelien pro Gesichtsfeld (80- bis 100-fache Vergrößerung); kann es nicht innerhalb von 4 Stunden verarbeitet werden, wird darauf verzichtet. Bei Sepsis oder septischem Schock werden Blutkulturen und Antibiotikum innerhalb von einer Stunde gegeben.

Abbildung: Erst die Konsequenz der Diagnostik bestimmen, dann indizierte Proben korrekt gewinnen; notwendige Therapie darf dadurch nicht warten. Quelle: eigene Darstellung.

Methode	Nutzen	Interpretationsgrenze
Blutkulturen	Bakteriämie und gezielte Therapie	Negative Kulturen schließen Pneumonie nicht aus.
Sputumkultur/Antibiogramm	Erreger und Empfindlichkeit	Besiedlung oder schlechte Probe möglich
Respiratorische PCR/NAT	Influenza, SARS-CoV-2 und weitere gezielte Erreger	Ergebnis mit Klinik und Probenzeitpunkt verbinden.
Legionellen-Urinantigen	Rascher spezifischer Hinweis	Erfasst überwiegend L. pneumophila Serogruppe 1.
Pneumokokken-Urinantigen	Rascher Hinweis, ggf. Therapie fokussieren	Sensitivität 67–82 %; bei COPD falsch positive Befunde möglich
Blutbild, CRP; ggf. PCT	Entzündungsverlauf im Kontext	Kein alleiniger Beweis oder Ausschluss bakterieller CAP

Die S3-Leitlinie nennt für den Legionellen-Urinantigentest eine Sensitivität von etwa 75 % bei 99–100 % Spezifität. Eine NAT auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 erfolgt stationär, wenn Saison oder Ausbruchslage dafür sprechen; breite Multiplex-PCR-Panels werden nicht routinemäßig eingesetzt. CRP oder PCT werden bei Aufnahme und nach 3–4 Tagen bestimmt, um den Verlauf zu beurteilen.

Die Gramfärbung zeigt Pneumokokken typischerweise als grampositive, lanzettförmige Diplokokken.

Abbildung: Gramfärbung von Streptococcus pneumoniae (Kulturausstrich): grampositive (violette), lanzettförmige Diplokokken. Im Sputum werden sie nur bei guter Probenqualität mit vielen Granulozyten und wenigen Plattenepithelien sicher bewertet. Quelle: Arnold Kaufman, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Ein initial niedriges Prokalzitonin darf bei klinisch und radiologisch begründeter Pneumonie die notwendige Antibiotikatherapie nicht verhindern. Eine BGA ist besonders bei deutlicher Hypoxämie, Hyperkapnierisiko oder schwerem Verlauf hilfreich; eine venöse Probe ersetzt den arteriellen PaO₂ nicht. Routinemäßige BGA bei jeder leichten CAP ist nicht erforderlich. Eine SpO₂ unter 90 % ist ein Anlass für die Blutgasanalyse.

Abbildung: Ein negativer Test beantwortet nur seine eigene Frage. Bei hohem Verdacht folgen Neubewertung, ein passenderes Verfahren oder eine Wiederholung zum richtigen Zeitpunkt. Quelle: eigene Darstellung.

Alternativen mit einem Mechanismus

Bei Herzinsuffizienz kann Flüssigkeit in Lungengewebe und Alveolen treten, weil der hydrostatische Druck steigt. Orthopnoe bedeutet Atemnot im Liegen; sie, eine kardiale Vorgeschichte und Stauungszeichen lenken die Abklärung, schließen aber eine zusätzliche Infektion nicht aus. Bei Lungenembolie behindert ein Gefäßverschluss die Perfusion; plötzlicher Beginn, Thromboserisiko und pleuritischer Schmerz können eine eigene diagnostische Strategie nötig machen. Eine neu einseitig geschwollene Wade kann auf eine tiefe Venenthrombose hinweisen, aus der sich ein Embolus gelöst haben könnte. Atelektase bedeutet Verlust an belüftetem Volumen, etwa durch einen Schleimpfropf. Tumor oder Fremdkörper können einen Bronchus verschließen und eine poststenotische Infektion fördern. Der wiederholt gleiche Erkrankungsort ist deshalb ein Hinweis auf eine mögliche lokale Ursache.

An eine kardiale Dekompensation denkt man besonders bei Alter über 65 Jahren, Orthopnoe sowie Herzinfarkt, Hypertonie oder Vorhofflimmern in der Vorgeschichte. Im akuten Setting macht ein NT-proBNP unter 300 pg/ml (BNP unter 100 pg/ml) eine akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich; dann folgen EKG und Echokardiografie nach kardiologischer Leitlinie. Bei Verdacht auf Lungenembolie führt eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit (Wells-Score über 4) direkt zur CT-Pulmonalisangiografie; bei niedrigerer Wahrscheinlichkeit wird zuerst D-Dimer bestimmt, ab 50 Jahren mit altersadaptiertem Grenzwert (Alter × 10 µg/l).

Abbildung: Verfolge die alternativen Mechanismen bis zur passenden diagnostischen Frage; Herzinsuffizienz schließt eine zusätzliche Infektion nicht aus. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Stauungszeichen bei Herzinsuffizienz: vergrößertes Herz, betonte Lungengefäße, Kerley-B-Linien (kurze horizontale Linien an der rechten Lungenbasis) und wenig Flüssigkeit im rechten horizontalen Lappenspalt. Eine zusätzliche Pneumonie ist damit nicht ausgeschlossen. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Die Tabelle ordnet zusätzliche Hinweise ihren möglichen Mechanismen zu.

Hinweis	Möglicher Mechanismus	Einordnung
Orthopnoe, kardiale Vorgeschichte, Stauungszeichen	Erhöhter hydrostatischer Druck	Zusätzliche Infektion bleibt möglich.
Neu einseitig geschwollene Wade	Tiefe Venenthrombose als mögliche Emboliequelle	Mit Beginn und Thromboserisiko verbinden.
Schleimpfropf	Verlust an belüftetem Volumen	Atelektase
Wiederholt gleicher Erkrankungsort	Lokaler Bronchusverschluss	Tumor oder Fremdkörper bedenken.

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Antibiotika begründen

Lernziel: Du kannst eine initiale CAP-Therapie wählen und ihre sichere Anwendung erklären.

Vom Wirkmechanismus zur Auswahl

Eine empirische Therapie beginnt gegen die im Kontext wahrscheinlichen Erreger, bevor der genaue Nachweis vorliegt. Gezielte Therapie nutzt Erreger und Empfindlichkeit. Deeskalation bedeutet, bei ausreichender Evidenz ein engeres Spektrum zu wählen oder unnötige Komponenten zu beenden. „Breiter“ bedeutet nicht automatisch wirksamer für den konkreten Patienten; zusätzliche Substanzen bringen Nebenwirkungen und Selektionsdruck mit sich.

Amoxicillin, Ampicillin, Ceftriaxon und Piperacillin sind Beta-Laktame: Sie hemmen den Aufbau der bakteriellen Zellwand. Pneumokokken sind ein wichtiger Zielerreger der CAP-Therapie. Clavulansäure, Sulbactam und Tazobactam hemmen bestimmte bakterielle Beta-Laktamasen und schützen den Partnerwirkstoff; sie lösen nicht jede Resistenz. Makrolide wie Azithromycin hemmen die bakterielle Proteinsynthese und erfassen unter anderem Erreger, gegen die eine alleinige Beta-Laktamtherapie nicht ausreichend wirkt, etwa Mykoplasmen oder Legionellen.

Der Grund liegt im Erreger: Mykoplasmen besitzen keine Zellwand, Legionellen und Chlamydien vermehren sich intrazellulär. Ein Beta-Laktam findet dort keinen ausreichenden Angriffspunkt; Makrolide wirken an der 50S-Untereinheit des Ribosoms und erreichen hohe intrazelluläre Konzentrationen. Bei MRSA verhindert ein verändertes Penicillin-bindendes Protein (PBP2a) die Wirkung; ein Beta-Laktamasehemmer hilft hier nicht.

Abbildung: Verfolge von oben nach unten, welcher Angriffspunkt bei welchem Erreger trägt – und wo die Beta-Laktam-Lücke beginnt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Mycoplasma pneumoniae (M) haftet mit seiner Spitzenorganelle (Pfeil) an zilientragenden Schleimhautzellen. Die Erreger sind nur von einer Zellmembran umgeben – ohne Zellwand fehlt Beta-Laktamen der Angriffspunkt. Quelle: Rottem S. et al., Biomedical Tissue Culture, InTech 2012, via Wikimedia Commons, CC BY 3.0; Ausschnitt.

Die folgenden Beispiele sind keine vollständige Antibiotikaliste. Sie gelten für nicht schwangere Erwachsene ohne relevante Organfunktionsstörung, schwere Allergie oder besondere Resistenzhinweise. Schwere Immunsuppression verlangt eine gesonderte Strategie. Die fachliche Auswahl muss mit lokalen Standards und der aktuellen Präparateinformation übereinstimmen.

Klinischer Kontext	Mögliches initiales Beispiel	Begründung
Leichte CAP, keine relevante Komorbidität	Amoxicillin 1 g p.o. alle 8 h	Gezieltes Basisspektrum, oral möglich
Leichte CAP mit passender stabiler Komorbidität	Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg p.o. alle 8 h	Erweiterung gegen bestimmte Beta-Laktamasebildner
Stationäre CAP ohne besondere MRE-Risiken	Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. alle 8 h; alternativ Ceftriaxon 2 g i.v. alle 24 h	Initial parenteraler Betalaktamweg bei entsprechendem Bedarf
Schwere CAP	Geeignetes Beta-Laktam plus z. B. Azithromycin 500 mg alle 24 h	Kombination für die schwere Erkrankung; zunächst i.v.

Die deutsche S3-Leitlinie (2021) ordnet so ein: leicht ist eine CAP mit CRB-65 von 0, ohne Oxygenierungsstörung (SpO₂ >92 %) und ohne instabile Komorbidität; schwer ist sie bei Schock mit Vasopressorbedarf, Beatmung oder mehr als zwei Minorkriterien; dazwischen liegt die stationär behandelte mittelschwere CAP. Als Beta-Laktam der schweren CAP nennt die Leitlinie zum Beispiel Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 8 h oder Ceftriaxon 2 g i.v. alle 24 h. Als Makrolid kommen Azithromycin 500 mg alle 24 h oder Clarithromycin 500 mg alle 12 h in Betracht.

Abbildung 6: Der Schweregrad bestimmt die Startsubstanz. Der Review nach 48–72 Stunden ist kein automatischer Absetzzeitpunkt; er verbindet klinischen Verlauf, Befunde und Anwendungssicherheit. Quelle: eigene Darstellung.

Bei mittelschwerer CAP wird eine zusätzliche kurzzeitige Makrolidgabe im klinischen Kontext geprüft. MRE bedeutet multiresistente Erreger; MRSA bezeichnet Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus. Eine Pseudomonas- oder MRSA-Abdeckung braucht konkrete Risikohinweise; sie ist kein Standardzusatz für jeden Patienten. Nach Erregerklärung werden Kombination und Spektrum aktiv überprüft. Eine echte schwere Beta-Laktamallergie benötigt eine individuell geprüfte Alternative; ein bloßes Etikett „Penicillinallergie“ ersetzt die Reaktionsanamnese nicht. Fluorchinolone sind wegen ihrer Risiken und Resistenzfolgen keine gedankenlose Ausweichlösung.

Die Dauer des Makrolidpartners wird gesondert festgelegt. Die orale Azithromycin-Fachinformation nennt beispielsweise 500 mg täglich für drei Tage oder 500 mg am ersten, danach 250 mg an vier weiteren Tagen. Die allgemeine CAP-Dauer wird daher nicht automatisch zu „fünfmal 500 mg Azithromycin“. Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg alle acht Stunden ist eine erhöhte Dosierung; diese Formulierung ist bei Kreatinin-Clearance <30 ml/min nicht empfohlen. Sie wird mit einer Mahlzeit eingenommen; frühere durch das Präparat ausgelöste Gelbsucht/Leberfunktionsstörung ist eine Gegenanzeige.

Beide Azithromycin-Schemata ergeben 1,5 g Gesamtdosis. Die S3-Leitlinie beendet ein begonnenes Makrolid nach 3 Tagen, wenn bei klinischer Stabilisierung keine atypischen Erreger nachgewiesen sind.

Abbildung: Das Ende des Makrolidpartners nach drei Tagen setzt klinische Stabilisierung und fehlenden Nachweis atypischer Erreger voraus. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Verordnung muss ausführbar sein

Prüfe vor Verordnung Substanz, Einzeldosis, Intervall, Applikationsweg und geplanten Kontrollzeitpunkt. Milligramm und Gramm dürfen nicht verwechselt werden: 1 g = 1000 mg. Bei Kombinationen benennt die Gesamtmenge nicht die Menge jeder Einzelkomponente. Ampicillin/Sulbactam 3 g enthält 2 g Ampicillin + 1 g Sulbactam. Ein Intervall von acht Stunden entspricht drei Gaben in 24 Stunden.

Sicherheitsfrage	Konkrete Konsequenz
Welche Allergiereaktion, wann, wie schwer?	Anaphylaxie oder schwere Hautreaktion von Unverträglichkeit unterscheiden.
Aktuelle und veränderliche Nierenfunktion?	Renal eliminierte Mittel anpassen; bei akutem Verlauf wiederholt prüfen.
Lebererkrankung oder frühere antibiotikaassoziierte Leberschädigung?	Präparatespezifische Gegenanzeigen und Verlaufskontrolle berücksichtigen.
QT-Verlängerung, niedrige Elektrolyte, weitere QT-Medikamente?	Makrolidrisiko und gegebenenfalls EKG/Elektrolyte prüfen.
Erbrechen, Dysphagie oder gestörte Aufnahme?	Orale Gabe möglicherweise ungeeignet
Neue Diarrhö oder Haut-/Atemreaktion?	Nebenwirkung, C.-difficile-Infektion oder Allergie gezielt abklären.

Ein Allergieetikett wird über die Reaktionsanamnese eingeordnet: Übelkeit, Diarrhö oder Kopfschmerz sind Unverträglichkeiten, keine Allergie. Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus oder Anaphylaxie innerhalb von Minuten bis etwa einer Stunde sprechen für eine Sofortreaktion; Blasen, Schleimhautbeteiligung, SJS/TEN oder DRESS Tage nach Beginn für eine schwere Spätreaktion. Bei echter Penicillinallergie nennt die S3-Leitlinie für leichte CAP ohne Komorbidität Doxycyclin (200 mg/Tag) oder ein Makrolid; bei Komorbidität oder stationärer Behandlung ein Fluorchinolon, etwa Moxifloxacin 400 mg alle 24 h oder Levofloxacin 500 mg alle 12 h.

Abbildung: Erst die Reaktionsanamnese entscheidet, ob ein Beta-Laktam möglich bleibt; die Alternative richtet sich nach Schweregrad und Komorbidität. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Urtikaria mit flüchtigen, juckenden Quaddeln. Tritt sie kurz nach einer Antibiotikagabe auf, spricht das für eine Sofortreaktion – dokumentiere Substanz, Zeitpunkt und Begleitsymptome. Quelle: Psixtras, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: Pseudomembranöse Kolitis als schwere Form der C.-difficile-Infektion. Neue Diarrhö unter oder nach Antibiotikatherapie wird deshalb gezielt abgeklärt. Quelle: Narraburra, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 46-jährige Person mit leichter CAP kann schlucken, hat stabile Vitalwerte, keine relevante Komorbidität, keine bekannte Allergie und normale Nierenfunktion. Die begründete Verordnung lautet beispielsweise: „Amoxicillin 1000 mg oral alle acht Stunden; frühe klinische Kontrolle nach 48–72 Stunden, bei Verschlechterung sofort.“ Die initial vorgesehene Gesamtdauer wird mit Verlauf und Stabilität geprüft. Bei 1 g pro Gabe sind es 3 g pro Tag, nicht 1 g pro Tag.

Abbildung: Rechne Dosis pro Gabe und Tagesmenge getrennt; der Kontrollzeitpunkt gehört zur ausführbaren Verordnung. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Wechsel von intravenöser auf orale Therapie wird bei klinischer Stabilität, sicherer Einnahme und Resorption sowie einem geeigneten wirksamen oralen Präparat geprüft. Dazu müssen Atem- und Kreislaufsituation, Bewusstsein und Schluckfähigkeit passen; anfangs schwere CAP und Komplikationen verlangen zusätzliche individuelle Abwägung.

Die Tabelle bündelt die Voraussetzungen für einen Wechsel auf orale Therapie.

Voraussetzung	Konkrete Prüfung	Bedeutung
Klinische Stabilität	Atem- und Kreislaufsituation, Bewusstsein	Zustand muss zur Umstellung passen.
Sichere Einnahme und Resorption	Schluckfähigkeit und Aufnahme	Sichere orale Therapie
Geeignetes orales Präparat	Wirksames Präparat verfügbar	Wirksame orale Therapie
Anfangs schwere CAP oder Komplikationen	Zusätzliche individuelle Abwägung	Zusätzliche Voraussetzungen beachten.

Die S3-Leitlinie definiert klinische Stabilität über sieben Kriterien: Herzfrequenz ≤100/min, Atemfrequenz ≤24/min, systolischer Blutdruck ≥90 mmHg, Temperatur ≤37,8 °C, gesicherte orale Aufnahme, normaler Bewusstseinszustand und SpO₂ ≥90 % bzw. pO₂ ≥60 mmHg unter Raumluft. Bei schwerer CAP wird zunächst mindestens 3 Tage parenteral behandelt. In der großen Mehrzahl der Fälle ist die Umstellung bis Tag 3–5 möglich; die Tage der i.v.-Therapie zählen zur Gesamtdauer.

Abbildung: Die Oralisierung ist eine Prüfkette – erst wenn jedes Glied erfüllt ist, wird umgestellt. Quelle: eigene Darstellung.

Dauer und Steroide bewusst entscheiden

Für die hier dargestellte unkomplizierte CAP verwenden wir als deutschen S3-Ausgangspunkt gewöhnlich fünf Tage, bei schwerer CAP sieben Tage, mit mindestens zwei Tagen klinischer Stabilität vor Beendigung. Das ist keine automatische Absetzregel: Komplikationen, besondere Erreger und fehlende Stabilität verändern den Plan. Neue internationale Empfehlungen erlauben in ausgewählten stabilen, nicht schweren Fällen kürzere Verläufe; eine solche Strategie benötigt ihre konkreten Auswahlkriterien und wird nicht pauschal auf die Fälle hier übertragen. Die ausgewählte Strategie wird bei der Verlaufskontrolle ausdrücklich dokumentiert.

Stabilität wird mit denselben Kriterien wie bei der Oralisierung gemessen. Ist ein Patient nach 72 Stunden nicht stabil, prüft man ein Therapieversagen. Komplikationen wie Empyem oder Abszess und besondere Erreger, etwa eine S.-aureus-Bakteriämie, verlangen eine längere, erregerspezifische Dauer.

Abbildung: Die geplante Dauer ist der Ausgangspunkt; beendet wird erst, wenn zwei stabile Tage erreicht und verlaufsändernde Faktoren geprüft sind. Quelle: eigene Darstellung.

Kortikosteroide dämpfen die Entzündungsreaktion. Sie sind keine Routine bei leichter CAP. Neuere internationale Empfehlungen unterstützen systemische Steroide bei schwerer bakterieller CAP im Krankenhaus; die Auswahl erfolgt im erfahrenen Akut-/Intensivteam. Ein intensivmedizinisches Studien-/Leitlinienregime beginnt mit Hydrocortison 200 mg/Tag i.v., danach verlaufsabhängige Dauer und Reduktion. Glukose, Sekundärinfektion und weitere Risiken werden überwacht. Dieses Vorgehen wird nicht auf Influenza, reine Aspirationspneumonitis oder jede virale Pneumonie übertragen. Eine weitere eigenständige Indikation, etwa ein septischer Schock, muss getrennt bewertet werden.

Die deutsche S3-Leitlinie (2021) empfiehlt bei hospitalisierter CAP ohne zunehmende Obstruktion oder septischen Schock keine routinemäßigen Steroide. Bei zunehmender Obstruktion durch COPD oder Asthma erhalten Patienten Steroide nach üblichem Standard für 5 bzw. 7 Tage, bei therapierefraktärem septischem Schock Hydrocortison. Die neueren Empfehlungen stützen sich vor allem auf die CAPE-COD-Studie: Behandlung auf Intensiv- oder Intermediate-Care-Station und mindestens eines dieser Kriterien – Beatmung (invasiv oder NIV), High-Flow-Sauerstoff mit FiO₂ ≥50 % und PaO₂/FiO₂ <300 oder PSI >130. Influenza, Aspiration und septischer Schock unter Vasopressoren waren ausgeschlossen. Hydrocortison 200 mg/Tag lief 4 Tage bei Besserung an Tag 4, sonst 7 Tage; danach folgten 100 mg/Tag für 2 bzw. 4 Tage und 50 mg/Tag für 2 bzw. 3 Tage, insgesamt 8 bzw. 14 Tage.

Abbildung: Die Tagesdosis und die Dauer jedes Reduktionsschritts werden getrennt gelesen; die Gesamtbehandlung dauert acht oder vierzehn Tage. Quelle: eigene Darstellung.

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HAP und Aspiration

Lernziel: Du kannst Therapie bei HAP und Aspiration an Risiko und Verlauf anpassen.

Im Krankenhaus erworben

Bei HAP werden mögliche Resistenzrisiken systematisch gesammelt: frühere Erreger und Kolonisation, vorausgegangene Antibiotika, längerer Aufenthalt, strukturelle Lungenerkrankung und lokales Erregerspektrum. Besonders im Schock zählt ausreichende initiale Wirksamkeit. Ein Erreger in einem Atemwegsabstrich kann dennoch Besiedlung sein; neue Infektionszeichen und ein passender Lungenbefund müssen zusammenpassen.

Die S3-Leitlinie 2024 nennt als therapierelevante Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE): Antibiotikatherapie über 24 Stunden in den letzten 30 Tagen, Hospitalisierung von mindestens 5 Tagen vor Krankheitsbeginn, Kolonisation mit gramnegativen MRE oder MRSA, septischen Schock, ARDS, Hämodialyse und medizinische Versorgung in einem Hochprävalenzland innerhalb der letzten 12 Monate. Fortgeschrittene COPD, Bronchiektasen und eine bekannte Kolonisation erhöhen zusätzlich das Risiko für P. aeruginosa. Das lokale Erregerspektrum wird alle 6–12 Monate ausgewertet.

Abbildung: Bei HAP bestimmen konkrete Resistenzrisiken und Schock die initiale Strategie; MRSA wird nur bei begründetem Verdacht zusätzlich abgedeckt. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle fasst die kalkulierte Initialtherapie nach S3-Leitlinie 2024 zusammen (intravenös, normale Nierenfunktion).

HAP-Kontext	Begründete Strategie
Kein Schock, kein erhöhtes MRE-Risiko	Beispielsweise Ampicillin/Sulbactam 3–4 × 3 g oder Ceftriaxon 1 × 2 g nach lokalem Standard
Erhöhtes Risiko für resistente gramnegative Erreger	Geeignetes antipseudomonales Beta-Laktam, z. B. Piperacillin/Tazobactam 4 × 4,5 g, Cefepim 2–3 × 2 g oder Meropenem 3 × 1–2 g; Vorbefunde beachten
Schock ohne weiteren MRE-Risikofaktor	Meropenem 3 × 1–2 g als Monotherapie
Schock und zusätzliche MRE-Risiken	Initiale Kombination im erfahrenen Team, z. B. Beta-Laktam plus Ciprofloxacin, Levofloxacin, Aminoglykosid oder Fosfomycin; frühe Neubewertung
MRSA-Risiko oder relevanter Nachweis	Gezielte zusätzliche MRSA-Abdeckung erwägen (Vancomycin nach Spiegel oder Linezolid 2 × 600 mg); keine Routine für alle

Abbildung: Gramfärbung aus einer bronchoalveolären Lavage mit gramnegativen (rot gefärbten) Stäbchen, laut Bildautor P. aeruginosa. Die Färbung zeigt nur Form und Gramverhalten. Ob Infektion oder Besiedlung vorliegt, entscheiden Klinik und neues Infiltrat; Art und Empfindlichkeit liefert erst die Kultur. Quelle: Ajay Kumar Chaurasiya, Wikimedia Commons, CC BY 4.0.

Ein Beispiel bei passendem gramnegativem Risiko ist Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle sechs Stunden bei normaler Organfunktion. Es hemmt Zellwandaufbau; Tazobactam schützt gegen bestimmte Beta-Laktamasen. Dosis, Infusionsdauer und Anpassung werden anhand Fachinformation, Erregerempfindlichkeit und Intensivstandard festgelegt. Eine prolongierte Infusion benötigt ein entsprechend geprüftes Schema. Piperacillin/Tazobactam deckt MRSA nicht ab.

Bei kritisch kranken Patienten empfiehlt die S3-Leitlinie 2024 nach einer Initialdosis von 4,5 g als Kurzinfusion eine prolongierte Gabe über 3 Stunden. Laut Fachinformation beträgt die Höchstdosis bei einer Kreatinin-Clearance von 20–40 ml/min 4,5 g alle 8 Stunden, unter 20 ml/min 4,5 g alle 12 Stunden; nach jeder Hämodialyse werden zusätzlich 2,25 g gegeben.

Abbildung: Das konkrete Dosisbeispiel gilt nur bei passendem Risiko und normaler Organfunktion; Infusionsweise, Nierenfunktion und Resistenzbefunde bleiben eigene Prüfschritte. Quelle: eigene Darstellung.

Die HAP-Leitlinie 2024 verlangt eine strukturierte Neubewertung nach 48–72 Stunden. Bei gutem Ansprechen sind oft 7–8 Behandlungstage ausreichend; Abszess, unkontrolliertes Empyem oder eine relevante Bakteriämie brauchen eine andere Planung. Persistierendes Fieber führt zur Ursachenprüfung, nicht automatisch zur Addition weiterer Antibiotika.

Bestätigt sich die HAP bei der Neubewertung nicht, werden die Antibiotika beendet. Bei klinischer Stabilisierung wird auch ohne Erregernachweis deeskaliert, bei relevantem Erregernachweis gezielt fokussiert. Ein PCT-gestützter Algorithmus kann die Behandlungsdauer verkürzen.

Abbildung: Die Neubewertung nach 48–72 Stunden entscheidet über Beenden, Deeskalieren oder gezielte Ursachensuche. Quelle: eigene Darstellung.

Die Zeitpunkte trennen die frühe Neubewertung von der möglichen Gesamtdauer.

Zeitpunkt / Verlauf	Einordnung	Konsequenz
48–72 Stunden	Strukturierte Neubewertung	Diagnose und Therapie prüfen.
Gutes Ansprechen	Häufig ausreichend	7–8 Behandlungstage
Abszess / unkontrolliertes Empyem / relevante Bakteriämie	Besonderer Verlauf	Andere Planung erforderlich
Persistierendes Fieber	Ursache ungeklärt	Ursachenprüfung statt automatischer Addition

Nach Aspiration zuerst den Mechanismus behandeln

Bei akuter Aspiration müssen Atemweg und Oxygenierung beurteilt und sichtbare zugängliche Sekrete sicher entfernt werden. Bei vermuteter Verlegung oder Fremdkörperaspiration ist rasche spezialisierte Atemwegsbeurteilung erforderlich. Eine Bronchoskopie ist keine automatische Behandlung jeder kleinen Flüssigkeitsaspiration.

Ist der Atemweg eines wachen Erwachsenen komplett verlegt, gilt zuerst der Notfallablauf der Fremdkörperverlegung: bis zu 5 Rückenschläge, dann bis zu 5 Oberbauchkompressionen im Wechsel; bei Bewusstlosigkeit wird reanimiert. Sauerstoff wird meist auf SpO₂ 92–96 % titriert, bei Hyperkapnierisiko auf 88–92 %. Nach Makroaspiration, etwa von Speisebrocken, empfiehlt die S3-Leitlinie eine zeitnahe therapeutische Bronchoskopie unter Beachtung der Kontraindikationen; nach Säureaspiration sollen Spülungen möglichst unterbleiben.

Abbildung: Die Atemwegsentscheidung richtet sich nach Verlegung, Art und Menge des aspirierten Materials. Quelle: eigene Darstellung.

Der weitere Verlauf bestimmt den Schwerpunkt der Therapie.

Verlauf	Initialer Schwerpunkt	Weiterer Schritt
Überwiegend chemische Pneumonitis	Supportive Atemversorgung und engmaschige Kontrolle	Keine routinemäßige antibiotische Prophylaxe
Klinisch bakterielle Aspirationspneumonie	Kontextgerechte Antibiotikatherapie	Zum Beispiel Ampicillin/Sulbactam 3–4 × 3 g i.v. bei passender stationärer Konstellation
Abszess/Empyem	Geeignetes Spektrum einschließlich Anaerobiern	Fokusmanagement und längerer individueller Verlauf; Abszess oft 4–8 Wochen bis zur radiologischen Rückbildung

Abbildung: Pneumonitis, bakterielle Aspirationspneumonie und Abszess oder Empyem verlangen unterschiedliche Therapie. Der Zeitverlauf allein beweist keine bakterielle Ursache; die klinische Neubewertung bleibt notwendig. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Lungenabszess links bei einem 82-jährigen Mann im Verlauf. A: vor Therapie etwa 4 cm große, dickwandige Höhle mit flüssigem Inhalt. B: Tag 20 nach Beginn von Ampicillin/Sulbactam, Inhalt noch vorhanden. C: Tag 21 nach bronchoskopischer Drainage, jetzt luftgefüllte Höhle. D: Tag 56, nur geringe Restverdichtung. Der Verlauf zeigt, warum Abszesse über Wochen bis zur radiologischen Rückbildung behandelt werden. Quelle: Yaguchi D, Ichikawa M, Inoue N, Kobayashi D, Shizu M, Imai N. Medicine (Baltimore) 2018;97:e10812, Abb. 2, CC BY 4.0.

Anaerobier wachsen bevorzugt ohne Sauerstoff und können besonders bei Abszessbildung relevant sein. Bei bloßem Aspirationsverdacht wird nicht automatisch Metronidazol zu einer bereits passenden Therapie hinzugefügt. Ampicillin/Sulbactam deckt viele relevante Anaerobier schon ab. Unnötige Doppelabdeckung verbessert die Behandlung nicht.

Die Ursache muss mitbehandelt werden: Schluckdiagnostik, sichere Konsistenz und Position bei Mahlzeiten, Mundpflege sowie Überprüfung sedierender Medikamente. Bei unsicherem Schlucken erfolgt eine individuelle Entscheidung über orale Aufnahme und alternative Versorgung. Eine Ernährungssonde verhindert Aspiration nicht zuverlässig. Ziel und Belastung der Maßnahmen werden mit Patient oder Vertretung besprochen.

Am Bett dient ein Wasserschlucktest als Screening, zum Beispiel nach Daniels mit je zweimal 5, 10 und 20 ml Wasser; Husten oder Stimmveränderung direkt nach dem Schlucken beenden den Test. Ist das Screening auffällig oder das Risiko hoch, folgt eine instrumentelle Untersuchung mit flexibler endoskopischer Schluckuntersuchung (FEES) oder Videofluoroskopie. Sie zeigt auch stille Aspiration ohne Husten.

Abbildung: Flexible endoskopische Schluckuntersuchung (FEES) bei Dysphagie nach Hirnstamminfarkt und Aspirationspneumonie. Links (A) bleibt grün angefärbte Testnahrung im Hypopharynx liegen und dringt in den Kehlkopfeingang ein (Penetration/Aspiration). Rechts (B) nach Behandlung der Ursache deutlich weniger Rückstände. Quelle: Chen JM, Chen YJ, Ni J, Wang ZY. Medicine (Baltimore) 2021;100:e24909, Abb. 2 (Ausschnitt A und B), CC BY 4.0.

Abbildung: Schlucksicherheit, Alltagsmaßnahmen und gemeinsame Versorgungsentscheidungen gehören zusammen. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Nach beobachtetem Erbrechen tritt abrupt Hypoxämie auf. Unter Atemunterstützung bessert sich die Situation rasch; weitere Infektionszeichen fehlen zunächst. Das passt zu einer chemischen Pneumonitis, bleibt aber eine Verlaufshypothese. Du überwachst, sicherst Atmung und überprüfst im Verlauf neue Infektionszeichen. Antibiotika werden nicht allein wegen des Aspirationsereignisses verordnet.

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Behandlung und Verlauf

Lernziel: Du kannst Therapieansprechen, Stabilität und sichere Nachsorge beurteilen.

Mehr als Antibiotika

Oxygenierung, Flüssigkeit, Ernährung, Mobilität und Beschwerden beeinflussen die Erholung. Eine fiebernde Person kann dehydriert sein, während Herz- oder Niereninsuffizienz Flüssigkeitsüberlastung begünstigen. Prüfe Trinkmenge, Kreislauf, Urinausscheidung und Stauungszeichen. Bei Hypoperfusion kann eine kontrollierte intravenöse Flüssigkeitsgabe nötig sein; danach werden Wirkung und Überlastungszeichen erneut beurteilt. Eine Pneumonie ist kein Grund, jeder Person dieselbe große Flüssigkeitsmenge zu geben. Eine Urinausscheidung unter 0,5 ml/kg/h gilt als Oligurie. Bei septischer Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/l nennt die S3-Leitlinie mindestens 30 ml/kg kristalloide Lösung innerhalb von 3 Stunden unter engmaschiger Kontrolle; bleibt der mittlere arterielle Druck trotz Flüssigkeit unter 65 mmHg, folgen Vasopressoren.

Abbildung: Bedarf und Überlastungsrisiko werden vor und nach jeder Flüssigkeitsgabe gemeinsam bewertet. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle ordnet jeder unterstützenden Maßnahme die individuelle Prüfung und einen konkreten Anhaltspunkt zu.

Unterstützende Maßnahme	Individuelle Prüfung	Konkret
Sauerstoff und Atemunterstützung	Zielbereich, klinische Wirkung und Eskalationsbedarf	SpO₂ 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko 88–92 %
Flüssigkeit und Ernährung	Bedarf, Schlucksicherheit, Herz-/Nierenfunktion	Bilanz, Urin, Schluckprüfung vor oraler Kost
Schmerz- und Fiebersenkung	Beschwerden, Kontraindikationen, mögliche Sedierung	Sedierende Mittel meiden, Atemantrieb beachten
Mobilisation und Thromboseprophylaxe	Belastbarkeit, Immobilisation, Blutungsrisiko	Frühmobilisation: ≥ 20 min außerhalb des Bettes in den ersten 24 h, wenn stabil
Mundpflege und Rauchstopp	Aspiration und weitere Schädigung vermindern	Rauchstopp bei jedem Kontakt ansprechen
Systemische Steroide	Nicht routinemäßig	Nur bei zunehmender Obstruktion (COPD/Asthma, 5–7 Tage) oder therapierefraktärem septischem Schock

Abbildung: Vergleiche mit den Ausgangsbefunden. Der formale Kontrollzeitpunkt ersetzt keine frühere Reaktion auf neue Warnzeichen. Quelle: eigene Darstellung.

Bei fortbestehender schwerer Hypoxämie kommen überwachte weiterführende Atemhilfen infrage. Bei Pneumonie kann eine nichtinvasive Unterstützung scheitern; fehlende Besserung, Erschöpfung oder Bewusstseinsstörung müssen zur raschen Eskalation führen. Eine scheinbar gute SpO₂ unter hohem O₂-Angebot ist kein Beweis für einen milden Verlauf. Nach der S3-Leitlinie wird bei milder bis moderater akuter respiratorischer Insuffizienz ein überwachter Versuch mit High-Flow-Sauerstoff oder NIV unternommen, dessen Abbruchkriterien vorher festgelegt werden. Bei schwerer Insuffizienz wird primär die Intubation erwogen; bleibt unter Beatmung der PaO₂/FiO₂-Quotient unter 150, folgt die Bauchlagerung.

Abbildung: Unterstützungsbedarf und klinische Belastung bestimmen die weitere Beurteilung; eine verspätete Intubation verschlechtert die Prognose. Quelle: eigene Darstellung.

Vorher festlegen, was kontrolliert wird

Dokumentiere Ausgangsbefunde und überprüfe sie vergleichbar: Atemfrequenz, SpO₂ mit zugehöriger O₂-Zufuhr, Kreislauf, Temperatur, Bewusstsein, orale Aufnahme und Belastbarkeit. Bei stationärer Behandlung erfolgen Kontrollen je nach Schwere deutlich häufiger als der formale Antibiotikareview nach 48–72 Stunden. Bei ambulanter Therapie wird eine frühe Kontrolle innerhalb dieses Zeitraums vereinbart. Jede Verschlechterung verlangt frühere Beurteilung.

Zeichen klinischer Stabilität	Warum es zählt
Temperatur etwa ≤37,8 °C, Puls ≤100/min, Atemfrequenz ≤24/min	Rückgang der akuten Belastung
Systolischer Druck ≥90 mmHg ohne neue Kreislaufunterstützung	Ausreichende Kreislaufstabilität im Kontext
Ausreichende Oxygenierung, meist SpO₂ ≥90 % unter Raumluft oder Rückkehr zum chronischen O₂-Ausgangsbedarf	Chronisches Ausgangsniveau und Therapie-Zielbereich zusätzlich beachten.
Geistig am Ausgangszustand, orale Aufnahme möglich	Sichere Versorgung und orale Therapie eher möglich

Die Mindestschwelle der Stabilitätsbeurteilung ist kein Therapieziel: Bei O₂-Gabe gelten die individuellen Zielbereiche aus U04; für eine ambulante Erstentscheidung wird bei zuvor normaler Oxygenierung eine Sättigung über 92 % erwartet. Diese gebräuchlichen Kriterien werden gemeinsam und relativ zum Ausgangszustand beurteilt. Ein einzelnes erfülltes Kriterium reicht nicht. Ein noch erhöhtes CRP bei klarer klinischer Besserung ist kein automatischer Grund, Antibiotika zu verlängern. Umgekehrt kann ein fallendes CRP eine zunehmende Atemnot nicht entkräften.

Die S3-Leitlinie verlangt, die Stabilitätskriterien in den ersten 48–72 Stunden mindestens einmal täglich zu erheben und CRP oder PCT bei Aufnahme sowie nach 3–4 Tagen zu bestimmen. Ein CRP-Abfall um mehr als 50 % bis zum vierten Tag spricht für ein günstiges Ansprechen; fällt das CRP nach 72 Stunden nur um 25–50 %, wird an ein Therapieversagen gedacht. Bei Widerspruch zwischen Labor und Klinik hilft eine dritte Messung, entscheidend bleibt aber die Klinik. Hospitalisierte Personen erreichen die Stabilität im Median nach etwa 3 Tagen, bei sehr schwerer Erkrankung (PSI-Klasse V) nach etwa 5 Tagen.

Abbildung: Der Laborverlauf unterstützt die Beurteilung; bei Widerspruch entscheidet die Klinik. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Tag 1: 39 °C, Atemfrequenz 30/min, O₂ 4 l/min nötig. Tag 3: 37,5 °C, Atemfrequenz 20/min, unter Raumluft SpO₂ 95 %, wach und trinkfähig. Das spricht für Ansprechen. Jetzt werden Mikrobiologie, orale Umstellung und Dauer überprüft. „Seit heute stabil“ ist nicht automatisch „ab heute ohne Antibiotikum“.

Abbildung: Die gleichen klinischen Größen werden an den Stabilitätsgrenzen gemessen; Stabilität beendet die Therapie nicht automatisch. Quelle: eigene Darstellung.

Für die Dauer gilt nach der S3-Leitlinie: bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie 5 Tage, bei schwerer Pneumonie 7 Tage; vor dem Ende sollte die Person mindestens 2 Tage klinisch stabil sein. Bei mittelschwerer Pneumonie wird nach klinischer Besserung auf eine orale Sequenztherapie umgestellt, in den meisten Fällen bis Tag 3–5. Bei schwerer Pneumonie wird mindestens 3 Tage parenteral behandelt; danach ist ebenfalls eine Umstellung möglich. Geeignet sind Substanzen mit hoher oraler Bioverfügbarkeit, etwa Amoxicillin 1 g oral alle 8 Stunden. Im Beispiel wäre bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie und Stabilität ab Tag 3 ein Ende nach Tag 5 vertretbar.

Entlassung und Prognose

Zur Entlassung gehören stabile klinische Verhältnisse, ein ausführbarer Medikamentenplan, geklärte Versorgung, Kontrolle und Warnzeichen. Husten und reduzierte Belastbarkeit können länger als Fieber bestehen; die Prognose hängt unter anderem von Alter, Komorbidität, Funktionsverlust und Komplikationen ab. Eine schnelle Rückkehr zur alten Belastbarkeit kann nicht garantiert werden. Das frühere Leistungsniveau wird meist nicht vor 30 Tagen und gelegentlich erst nach bis zu sechs Monaten erreicht. Wer bei Entlassung mehr als ein Instabilitätskriterium aufweist, wird signifikant häufiger erneut aufgenommen oder verstirbt. Die Krankenhausletalität stationär behandelter Personen mit ambulant erworbener Pneumonie liegt in Deutschland bei etwa 13 %.

Der Entlassungsplan verbindet die aktuelle Stabilität mit der weiteren Versorgung.

Planbaustein	Erforderlich	Zugehöriger Kontext
Entlassung	Stabile klinische Verhältnisse	Geklärte Versorgung
Behandlung zu Hause	Ausführbarer Medikamentenplan	Kontrolle und Warnzeichen
Prognose	Alter und Komorbidität beachten	Funktionsverlust und Komplikationen
Erholung	Husten und Belastbarkeit können länger beeinträchtigt sein.	Schnelle Rückkehr zur alten Belastbarkeit nicht garantiert

Abbildung: Erst wenn alle fünf Punkte erfüllt sind, ist die Entlassung sicher planbar. Quelle: eigene Darstellung.

Eine routinemäßige sofortige Kontrollaufnahme ist bei guter Entwicklung nicht erforderlich. Anhaltende Beschwerden, wiederholt derselbe Ort oder Tumorrisiko, etwa höheres Alter mit Raucheranamnese, können eine spätere Kontrolle einschließlich Bildgebung begründen; häufig wird dafür ein Intervall um sechs Wochen gewählt. Zeitpunkt und Verfahren richten sich nach der Frage. Warnsymptome werden nicht bis dahin abgewartet. Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Röntgenkontrolle nach Therapieende bei Raucherinnen und Rauchern, Personen ab 65 Jahren und schweren Begleiterkrankungen, frühestens 2 Wochen nach Ende der Antibiotikatherapie, weil sich Infiltrate erst in 2–16 Wochen zurückbilden. Dabei finden sich in etwa 5 % bisher unbekannte Lungenerkrankungen. Bei Personen ab 65 Jahren wird im ersten Jahr nach einer CAP in etwa 9 % ein Lungenmalignom festgestellt. Bleibt ein Infiltrat länger als 30 Tage bestehen, spricht man von einer persistierenden Pneumonie.

Abbildung: Spätere Bildgebung folgt einer konkreten Frage; Warnsymptome werden nicht bis dahin abgewartet. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: A: akute Pneumonie im linken Unterlappen. B: Kontroll-CT drei Wochen nach klinischer Heilung. Erst jetzt wird die Ursache der wiederholten Pneumonien am selben Ort sichtbar: ein schleimgefüllter, blind endender Bronchus (Pfeil) mit überblähtem, schlechter belüftetem Lungenabschnitt (punktierte Linie). Bei der 39-jährigen Patientin lag eine angeborene Bronchusatresie vor. Quelle: Carneiro G, Aranha R, Macedo B. Bronchial Atresia Presenting With Recurrent Pneumonia in an Adult With Asthma. Cureus 2026;18:e102738, doi:10.7759/cureus.102738, Abb. 2 und 3, CC BY 4.0; nebeneinandergestellt, Buchstaben A/B ergänzt.

Nach Abklingen der Akuterkrankung werden Impfstatus und Risiken überprüft: saisonale Influenza-, COVID-19- und Pneumokokkenimpfung nach aktueller STIKO-Indikation. Impfungen senken Risiken, bieten aber keinen vollständigen Schutz gegen jede Pneumonie. Konkrete Produktschemata werden anhand des dann aktuellen Impfplans entschieden.

Die Tabelle fasst die Standardimpfungen gegen Atemwegserreger bei Erwachsenen nach dem Stand der STIKO-Empfehlungen im Oktober 2026 zusammen; Indikationsimpfungen bei Grunderkrankungen gelten zusätzlich.

Impfung	Standard bei Erwachsenen	Indikation zusätzlich
Influenza	Jährlich ab 60 Jahren, Hochdosis- oder MF59-adjuvantierter Impfstoff, im Herbst	Chronische Erkrankungen, Pflegeheim, Schwangerschaft
COVID-19	Jährlich ab 75 Jahren, bevorzugt im Spätsommer oder Herbst (seit Juli 2026)	Relevante Grunderkrankungen, Pflegeheim
Pneumokokken	Einmalig ab 60 Jahren mit PCV20	Ab 18 Jahren bei Risikofaktoren, ebenfalls PCV20
RSV	Einmalig ab 75 Jahren	60–74 Jahre mit schweren Grunderkrankungen oder im Pflegeheim

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Komplikationen erkennen

Lernziel: Du kannst Therapieversagen, Abszess, Empyem und Sepsis gezielt bearbeiten.

Nichtansprechen strukturiert prüfen

Bei früher Verschlechterung handelst du sofort. Bleibt eine erwartete Besserung nach 48–72 Stunden aus, überprüfst du Diagnose und Behandlung systematisch. Einige Befunde normalisieren sich langsam; ein Röntgenrestbefund allein beweist kein Therapieversagen. Entscheidend sind klinischer Verlauf und neue Gefahren.

Die Stabilitätskriterien prüfst du in den ersten 48–72 Stunden mindestens einmal täglich: Herzfrequenz ≤100/min, Atemfrequenz ≤24/min, systolischer Blutdruck ≥90 mmHg, Temperatur ≤37,8 °C, normaler beziehungsweise vorbestehender Bewusstseinszustand, SaO₂ ≥90 % oder pO₂ ≥60 mmHg und gesicherte orale Aufnahme. Hospitalisierte Patienten erreichen die Stabilität im Median nach 3 Tagen (PSI I–IV) beziehungsweise 5 Tagen (PSI V). CRP oder PCT bestimmst du bei Aufnahme und nach 3–4 Tagen: Ein CRP-Abfall um mehr als 50 % spricht für Ansprechen; ein geringerer Abfall oder ein Anstieg lässt an ein Therapieversagen denken – immer nur zusammen mit der Klinik. Das Infiltrat im Röntgenbild bildet sich je nach Alter, Begleiterkrankungen und Erreger oft erst nach 2–16 Wochen zurück.

Abbildung: Erst Stabilität und Marker messen, dann den Verlaufstyp benennen und die vier Ursachengruppen prüfen – eine automatische Verbreiterung der Antibiotikatherapie ersetzt diese Prüfung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Die vier Verlaufstypen verlangen unterschiedliche Schritte:

Verlaufstyp	Definition	Vorgehen
Progrediente Pneumonie	Verschlechterung mit Atemversagen, Organversagen oder septischem Schock trotz adäquater Therapie, meist innerhalb von 72 h	Sofort stabilisieren, parenterale Kombinationstherapie, Komplikationen suchen
Verzögert ansprechende Pneumonie	Keine klinische Stabilität nach 72 h, aber kein Fortschreiten	Ursachen systematisch prüfen, Therapie nach Befunden ausrichten
Persistierende Pneumonie	Infiltrat >30 Tage nach Beginn nicht vollständig zurückgebildet	Bei Rauchern, Älteren und Risikopatienten Tumor oder andere Ursache abklären
Sekundäres Therapieversagen	Verschlechterung nach initialer Stabilisierung	Empyem, nosokomiale Infektion und nicht infektiöse Ursachen suchen

Prüffrage	Beispiele für eine Erklärung
Stimmt die Diagnose?	Embolie, Lungenödem, Tumor, entzündliche Alternative
Erreicht die Therapie ihr Ziel?	Resistenz, falsches Spektrum, falsche Dosis, Erbrechen, Einnahmeproblem
Besteht ein nicht kontrollierter Fokus?	Empyem, Abszess, Bronchusobstruktion
Gibt es neue Belastungen?	Erneute Aspiration, Arzneimittelreaktion, Sepsis, Atemerschöpfung

Ausgearbeitetes Beispiel

Nach drei Tagen passender Therapie bestehen Fieber und ein größer werdender Erguss. „Stärkeres Antibiotikum“ löst nicht automatisch eine infizierte, abgekapselte Flüssigkeitsansammlung. Wiederhole die klinische Untersuchung, prüfe Sonografie und Mikrobiologie und plane mit dem erfahrenen Team die notwendige Fokuskontrolle.

Zwei Räume, zwei Probleme

Ein Lungenabszess entsteht durch Gewebsuntergang mit Hohlraumbildung im Lungenparenchym. Eine Verbindung zu den Atemwegen kann zu eitrigem Auswurf führen; Flüssigkeit und Luft können in einer Kavität nebeneinander liegen. CT kann Ausdehnung und mögliche Obstruktion klären. Behandlung erfordert ein passendes, gegebenenfalls anaerob wirksames Antibiotikum über einen längeren, individuell überprüften Verlauf sowie Abklärung der Ursache. Intervention oder Chirurgie werden bei fehlender Kontrolle oder besonderen Befunden erwogen; nicht jeder Abszess wird primär drainiert.

Bei einschmelzendem Infiltrat folgen CT des Thorax und Thoraxsonografie. Eine Bronchoskopie gewinnt Material für die Kultur und schließt eine poststenotische Ursache aus; bei abszedierender oder Aspirationspneumonie fand sich in deutschen Studien in 4–6 % ein Lungenkarzinom. Kalkuliert wird zunächst intravenös mit einer dieser Optionen: Ampicillin/Sulbactam 3–4 × 3 g, Clindamycin 3 × 600 mg plus ein Cephalosporin (zum Beispiel Ceftriaxon 1 × 2 g) oder Moxifloxacin 1 × 400 mg. Die Therapie läuft bis zur klinischen Ausheilung mit radiologischer Rückbildung, häufig 4–8 Wochen, in Einzelfällen 3–6 Monate; nach klinischem und radiologischem Ansprechen ist eine orale Sequenztherapie möglich. 75–90 % der Abszesse heilen unter Antibiotika aus, meist mit Abfluss über das Bronchialsystem. Eine Drainage wird bildgesteuert gelegt; ein transpulmonaler Zugang wird wegen des Empyemrisikos vermieden. Eine Resektion bleibt Komplikationen wie Blutung, Fistel oder nicht beherrschbarer Sepsis und dem Tumorverdacht vorbehalten.

Abbildung: Lungenabszess im linken Unterlappen. Im Röntgenbild zeigt der Pfeil auf den horizontalen Luft-Flüssigkeits-Spiegel; die CT zeigt die runde, dickwandige Höhle im Lungengewebe ohne Beteiligung des Pleuraspalts. Quelle: Al Hariri B, Thaher R, Osman Z, Zada Y, Sheikh Al Ard Khanji A. Cureus 2026;18:e105657, doi:10.7759/cureus.105657 (Abb. 1 und 2), CC BY 4.0; zugeschnitten (Seitenmarker, Aufnahmetext und Panelbuchstaben entfernt) und zusammengesetzt.

Abbildung: Ursachenklärung und lange, verlaufsgesteuerte Antibiotikatherapie bestimmen das Vorgehen; Drainage ist kein Automatismus. Quelle: eigene Darstellung.

Ein parapneumonischer Erguss ist Flüssigkeit im Pleuraspalt im Zusammenhang mit Pneumonie. Er kann unkompliziert sein oder durch Infektion kompliziert werden. Empyem bezeichnet eine eitrige Pleuraentzündung. Antibiotika allein reichen bei drainagerelevanter pleuraler Infektion häufig nicht aus, weil das infizierte Material verbleibt.

Ein Begleiterguss tritt bei 20–50 % der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie auf. In der Sonografie sind echogene Flüssigkeit, Septen und eine verdickte Pleura Hinweise auf eine pleurale Infektion. In der CT spricht ein linsenförmiger, der Brustwand folgender Verhalt, der die Lunge verdrängt und dessen verdickte Pleurablätter auseinanderweichen (Split-pleura-Zeichen), für ein Empyem. Der Abszess liegt dagegen rund im Lungengewebe; Gefäße und Bronchien enden an seiner Wand, statt verdrängt zu werden.

Abbildung: Alveole, Parenchym und Pleuraspalt verlangen unterschiedliche Fokuskontrolle. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Gesichertes Pleuraempyem rechts. B: verdicktes, verdichtetes Fett unter der Pleura im Seitenvergleich; C: verdickte, kräftig kontrastierte Pleura; D: gekammerte, bikonvexe Flüssigkeitsansammlung. Quelle: Zettinig D, D'Antonoli TA, Wilder-Smith A, Bremerich J, Roth JA, Sexauer R. J Imaging 2021;8:3, doi:10.3390/jimaging8010003 (Abb. 2), CC BY 4.0; vergrößert.

Pleurabefund	Konsequenz
Sichtbarer Eiter oder relevanter positiver mikrobiologischer Nachweis	Drainage und Antibiotika im erfahrenen Team
Nicht eitrig, pH ≤7,2	Hohes Risiko; bei sicher zugänglicher Flüssigkeit Drainage
pH >7,2 und <7,4	Pleurale LDH bestimmen; bei >900 IU/l Drainage anhand weiterer Befunde erwägen.
Wenig Flüssigkeit, günstige Befunde, klinische Besserung	Engmaschige Kontrolle kann genügen.

LDH (Laktatdehydrogenase) ist hier ein ergänzender Marker der pleuralen Gewebs-/Entzündungsaktivität. Im pH-Zwischenbereich unterstützen anhaltendes Fieber, größere Flüssigkeitsmenge, niedrige Glukose oder Septierungen die Drainageentscheidung; LDH allein ersetzt die Gesamtbeurteilung nicht.

Abbildung: Organisierter Erguss in der Thoraxsonografie. Oben septiert (Fibrinstränge im Erguss), unten gekammert. Unterhalb des Zwerchfells liegt jeweils die Leber. Solche Befunde machen eine pleurale Infektion wahrscheinlich und erschweren die Drainage. Quelle: Hsu NC, Lin YF, Tsai HB, Huang TY, Hsu CH. Diagnostics 2024;14:2799, doi:10.3390/diagnostics14242799 (Abb. 3C und 3D), CC BY 4.0; zugeschnitten, Panelbuchstaben geschwärzt, vergrößert.

Abbildung: Aspekt, Mikrobiologie und pH lenken die Drainageentscheidung; im pH-Zwischenbereich ergänzt LDH die klinischen und bildgebenden Befunde. Quelle: eigene Darstellung.

Pleurapunktion und Drainage erfolgen sonografisch geplant durch ein entsprechend qualifiziertes Team. Bei nicht eitriger Flüssigkeit wird pH rasch mit geeigneter Blutgasanalyse bestimmt; Kontamination durch Lokalanästhetikum kann den Wert verfälschen. Sterile mikrobiologische Proben und passende Chemie ergänzen die Untersuchung. Ein kleiner Drainagekatheter (zum Beispiel ≤14 F) ist häufig der initiale Weg. Bei unzureichender Entlastung werden Lage, Restkollektionen sowie intrapleurale Kombinationstherapie oder operative Maßnahmen fachärztlich geprüft. Dies ersetzt keine praktische Prozedurausbildung.

Lage, Durchgängigkeit und Wirksamkeit der Drainage werden mindestens einmal täglich geprüft. Das Antibiotikum muss auch Anaerobier erfassen, zum Beispiel Ampicillin/Sulbactam, und wird nach dem Kulturergebnis angepasst. Bei septiertem Erguss mit unzureichender Drainage oder bei Empyem wird bei operablen Patienten früh mit der Thoraxchirurgie über eine VATS (videoassistierte Thorakoskopie) gesprochen. Ist sie nicht möglich oder nicht gewünscht, folgt ein Versuch mit intrapleuraler Lyse; das etablierte Kombinationsschema ist Alteplase (t-PA) 10 mg plus DNase 5 mg zweimal täglich über 3 Tage. Ein ausgeprägter Fibrothorax kann nach Abklingen der Entzündung eine Spätdekortikation erfordern.

Abbildung: Bleibt die Entlastung unzureichend, eskaliert die Behandlung zur VATS oder – wenn diese nicht infrage kommt – zur intrapleuralen Lyse. Quelle: eigene Darstellung.

Infektion mit Organversagen

Bei Sepsisverdacht werden Atem-/Kreislaufunterstützung, rasche wirksame Antiinfektiva und Fokuskontrolle zusammen organisiert. Blutkulturen möglichst vorher, aber keine relevante Verzögerung der dringend nötigen Therapie. Nach Flüssigkeit werden Blutdruck, Perfusion, Urin, Atmung und Stauung erneut beurteilt. Anhaltende Hypotonie kann überwachte Vasopressortherapie und Intensivbehandlung erfordern. Diese ersten Maßnahmen werden hier auf den pulmonalen Fokus angewendet; der vollständige Sepsispfad gehört zu B02/L02.

Orientierungswerte der Surviving Sepsis Campaign 2021: Antiinfektiva gibst du bei septischem Schock oder wahrscheinlicher Sepsis innerhalb von 1 Stunde, bei möglicher Sepsis ohne Schock nach rascher Abklärung innerhalb von 3 Stunden. Bei sepsisbedingter Hypoperfusion (Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/l) werden mindestens 30 ml/kg kristalloide Lösung in den ersten 3 Stunden gegeben, nach jeder Gabe neu beurteilen. Kreislaufziel ist ein mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥65 mmHg; Noradrenalin ist der Vasopressor der ersten Wahl. Braucht ein Patient trotz ausreichender Volumengabe einen Vasopressor für MAP ≥65 mmHg und liegt das Laktat über 2 mmol/l, besteht ein septischer Schock. qSOFA (Atemfrequenz ≥22/min, systolischer Blutdruck ≤100 mmHg, veränderte Bewusstseinslage) eignet sich nicht als alleiniges Screeninginstrument.

Die Orientierungswerte im Überblick:

Maßnahme	Orientierungswert
Antiinfektiva	≤1 h bei Schock oder wahrscheinlicher Sepsis; ≤3 h bei möglicher Sepsis ohne Schock
Blutkulturen	Mindestens 2 Paar vor Therapiebeginn, ohne relevante Verzögerung
Volumen bei Hypoperfusion	Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/l: mindestens 30 ml/kg Kristalloid in 3 h, nach jeder Gabe neu beurteilen
Kreislaufziel	MAP ≥65 mmHg; Noradrenalin als erster Vasopressor
Septischer Schock	Vasopressorbedarf trotz Volumen und Laktat >2 mmol/l

Abbildung: Die Maßnahmen laufen parallel und werden an Organfunktion sowie Kreislaufwirkung überprüft. Quelle: eigene Darstellung.

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Viren und Tuberkulose

Lernziel: Du kannst Influenza, COVID-19 und TB diagnostisch und therapeutisch einordnen.

Akute virale Infektionen

Influenza und SARS-CoV-2 können Infektionen der oberen Atemwege, aber auch eine Pneumonie verursachen. Die Schädigung des Atemwegsepithels kann eine zusätzliche bakterielle Infektion begünstigen. Eine positive Virus-PCR schließt deshalb bakterielle Koinfektion nicht aus. Umgekehrt benötigt nicht jede nachgewiesene Virusinfektion ein Antibiotikum. Entscheidend sind Verlauf, Schwere, Befunde und die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen bakteriellen Erkrankung.

Der Virusnachweis gelingt meist per PCR aus einem Nasen-Rachen-Abstrich; Schutzmaßnahmen (medizinische Maske, Einzelzimmer oder Kohortierung) beginnen schon beim Verdacht. Typisch für eine bakterielle Superinfektion ist ein zweigipfliger Verlauf: Nach anfänglicher Besserung kommt es, meist in der ersten bis zweiten Krankheitswoche, erneut zu Fieber, eitrigem Sputum, Dyspnoe oder einem neuen Infiltrat. Häufige Erreger sind Pneumokokken, Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae. Dann folgen erneute Untersuchung, zwei Paar Blutkulturen, Sputumdiagnostik und Röntgen-Thorax vor der kalkulierten Antibiotikatherapie nach CAP-Schema.

Abbildung: Die erneute Verschlechterung nach anfänglicher Besserung ist das Leitsymptom der bakteriellen Superinfektion. Eine positive Virus-PCR beantwortet diese Frage nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Kontext	Diagnostik und erste Maßnahme	Therapielogik
Influenza, schwere/progrediente Erkrankung oder hohes Risiko	Respiratorischer Test; frühe Schutzmaßnahmen	Antivirale Therapie rasch beginnen, nicht auf Resultat warten.
COVID-19 bei Risiko für schweren Verlauf	Gezielter Test; Symptombeginn und Medikamentenliste erfassen	Frühe antivirale Option zeitkritisch prüfen.
Neue Verschlechterung nach viraler Erkrankung	Erneute klinische Untersuchung, ggf. Bildgebung und Kulturen	Bakterielle Superinfektion oder andere Komplikation prüfen.

Abbildung 10: Zeitverlauf und Exposition lenken die Abklärung, bestimmen den Erreger aber nicht allein. TB kann auch ohne klassischen langen Verlauf auftreten. Quelle: eigene Darstellung.

Oseltamivir hemmt die virale Neuraminidase und damit die Freisetzung neuer Influenzaviren. Ein übliches Erwachsenenschema bei normaler Nierenfunktion ist 75 mg oral zweimal täglich für fünf Tage. Nierenfunktion, Verträglichkeit und gegebenenfalls notwendige Verlängerung bei schwerem/prolongiertem Verlauf werden geprüft. Übelkeit und Erbrechen können die Einnahme erschweren. Bei hospitalisierten oder schweren/progredienten Verläufen ist ein Beginn auch nach mehr als 48 Stunden sinnvoll zu prüfen; die 48-Stunden-Grenze ist kein pauschales Ausschlusskriterium. Bei unkomplizierter Influenza außerhalb einer Risikogruppe ist die Entscheidung anders abzuwägen.

Bei COVID-19 sind in der frühen Phase für geeignete Risikopersonen beispielsweise Nirmatrelvir/Ritonavir oder Remdesivir Optionen. Im üblichen frühen ambulanten Behandlungspfad beginnt Nirmatrelvir/Ritonavir innerhalb von fünf, Remdesivir innerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn. Die Eignung hängt außerdem von Organfunktion und Interaktionen ab; spezielle immunsupprimierte Verläufe werden gesondert beurteilt. Ritonavir beeinflusst den Abbau zahlreicher Medikamente: Ohne vollständige Medikamentenprüfung darf die Kombination nicht verordnet werden. Dies ist ein Anlass zur zeitnahen Therapieentscheidung nach aktuellem Schema, keine vollständige COVID-Verordnungstabelle.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird Oseltamivir angepasst: Kreatinin-Clearance über 30 bis 60 ml/min 30 mg zweimal täglich, über 10 bis 30 ml/min 30 mg einmal täglich; bei 10 ml/min oder weniger wird es nicht empfohlen. Immunsupprimierte Erwachsene erhalten die Therapie in der Regel über 10 Tage. Nirmatrelvir/Ritonavir wird als 300 mg/100 mg alle 12 Stunden über fünf Tage gegeben, bei eGFR 30 bis unter 60 ml/min als 150 mg/100 mg alle 12 Stunden. Remdesivir wird im frühen Behandlungspfad über drei Tage intravenös gegeben: 200 mg an Tag 1, danach 100 mg an Tag 2 und 3.

Die Tabelle fasst die Standarddosen für Erwachsene zusammen; maßgeblich bleibt die aktuelle Fachinformation.

Wirkstoff	Dosis	Zeitfenster	Beachten
Oseltamivir p.o.	75 mg 2×/Tag, 5 Tage	ideal ≤ 48 h; schwer/stationär auch später	CrCl > 30–60: 30 mg 2×/Tag; > 10–30: 30 mg 1×/Tag
Nirmatrelvir/Ritonavir p.o.	300/100 mg 2×/Tag, 5 Tage	≤ 5 Tage nach Symptombeginn	eGFR 30–60: 150/100 mg; CYP3A-Interaktionen
Remdesivir i.v.	200 mg Tag 1, 100 mg Tag 2–3	≤ 7 Tage nach Symptombeginn	drei Infusionen planen

Abbildung: Zeitfenster und sichere Anwendbarkeit sind eigenständige Voraussetzungen. Erst wenn Indikation, Fenster, Nierenfunktion und Medikamentenliste passen, wird die Gabe begonnen. Quelle: eigene Darstellung.

Systemische Steroide bei COVID-19 werden insbesondere bei durch COVID bedingtem zusätzlichem Sauerstoffbedarf eingesetzt; ohne diese Indikation sind sie keine Routine. Für Influenza wird eine routinemäßige adjuvante Steroidbehandlung nicht aus dem CAP-Steroidkonzept abgeleitet. Unterschiedliche Erkrankungsmechanismen verlangen unterschiedliche Entscheidungen.

Die Steroidentscheidung unterscheidet sich zwischen COVID-19 und Influenza.

Erkrankung	Kontext	Steroide
COVID-19	COVID-bedingter zusätzlicher O₂-Bedarf	Insbesondere hier eingesetzt; ohne diese Indikation keine Routine
Influenza	CAP-Steroidkonzept nicht übertragen	Keine routinemäßige adjuvante Behandlung

Bei COVID-bedingtem Sauerstoffbedarf wird üblicherweise Dexamethason 6 mg einmal täglich für bis zu 10 Tage gegeben; Sauerstoff wird auf eine SpO₂ von 92–96 % titriert (bei Hyperkapnierisiko 88–92 %), dazu kommt eine Thromboseprophylaxe. Nimmt der Sauerstoffbedarf rasch zu oder werden High-Flow, NIV oder Beatmung absehbar, wird das Intensivteam früh eingebunden und eine zusätzliche Immunmodulation im erfahrenen Team geprüft.

Abbildung: Die Krankheitsphase bestimmt die Therapie. Antivirale Mittel wirken früh, Dexamethason erst bei COVID-bedingtem Sauerstoffbedarf. Quelle: eigene Darstellung.

Im CT zeigt die COVID-19-Pneumonie typischerweise beidseitige, oft periphere oder fleckige Milchglastrübungen, im Verlauf auch Konsolidierungen. Das Muster ist nicht erregerspezifisch: Die Diagnose stellt der Virusnachweis, das Bild zeigt Ausmaß und Verlauf.

Abbildung: Mehrere beidseitige Milchglasherde bei COVID-19-Pneumonie in der Phase rascher Progression. Milchglas heißt: Dichte erhöht, Gefäße bleiben erkennbar – anders als bei einer Konsolidierung. Quelle: Jin Y., Cai L., Cheng Z. et al., Military Medical Research 2020; 7:4 (doi:10.1186/s40779-020-0233-6), via Wikimedia Commons, CC BY 4.0; linkes Teilbild ausgeschnitten, in WebP umgewandelt.

Tuberkulose rechtzeitig bedenken

Tuberkulose wird durch Mykobakterien verursacht und kann besonders bei pulmonaler Erkrankung aerogen übertragen werden. Eine latente Tuberkuloseinfektion ist ein immunologischer Hinweis auf Infektion ohne nachgewiesene aktive Erkrankung; sie ist nicht dasselbe wie eine ansteckende Lungentuberkulose. Anhaltender Husten über Wochen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß oder Hämoptysen, passende Exposition und Immunsuppression erhöhen den Verdacht. Fehlende klassische Symptome schließen TB nicht aus.

Als Faustregel ist ein ungeklärter Husten von mehr als zwei bis drei Wochen ein Anlass, an TB zu denken. Nach einer Infektion erkranken immunkompetente Jugendliche und Erwachsene im Lauf des Lebens zu etwa 5–10 %, am häufigsten in den ersten zwei Jahren; bei Säuglingen, Kleinkindern und Immunsuppression (z. B. unbehandelte HIV-Infektion, TNF-α-Blocker) liegt das Risiko bei etwa 20–40 %. IGRA und Tuberkulinhauttest werden frühestens etwa 6–8 Wochen nach der Infektion positiv; nach einem Kontakt wird deshalb 8 Wochen nach dem letzten Kontakt erneut getestet. Bei latenter Infektion wird eine Chemoprävention geprüft, zum Beispiel Rifampicin über 4 Monate, Isoniazid plus Rifampicin über 3 Monate oder Isoniazid über 9 Monate. Nur die behandlungsbedürftige Erkrankung ist meldepflichtig.

Abbildung: Latente Infektion und aktive Tuberkulose sind verschiedene Zustände mit verschiedenen Folgen für Ansteckung, Therapie und Meldung. Der Immuntest allein trennt sie nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Untersuchungs-/Handlungsschritt	Bedeutung
Verdachtsbezogene Isolation, Lüftung, geeigneter Atemschutz	Übertragung schon vor endgültigem Befund vermindern.
Mehrere hochwertige Sputumproben, gewöhnlich drei	Mikroskopie, Kultur und Resistenzdiagnostik ermöglichen.
NAT/PCR, mindestens aus einer Probe	Rascher direkter Erregerhinweis; negative NAT schließt nicht sicher aus.
IGRA oder Tuberkulinhauttest	Immunreaktion; trennt aktive Krankheit und latente Infektion nicht.

Beim Tuberkulinhauttest nach Mendel-Mantoux werden 0,1 ml (2 TU PPD RT23) streng intrakutan an der Unterarmbeugeseite injiziert, bis eine kleine helle Quaddel entsteht. Abgelesen wird nach 48–72 Stunden die tastbare Induration in Millimetern, nicht die Rötung. Der IGRA aus Blut wird durch eine BCG-Impfung nicht falsch positiv und ist deshalb in Deutschland bei Erwachsenen meist der bevorzugte Immuntest.

Abbildung: Beim Hauttest sind die sofortige Quaddel und die später gemessene Induration verschiedene Beobachtungen; beide Immuntests allein trennen latent und aktiv nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Korrekte intrakutane Injektion beim Tuberkulinhauttest – die Nadel liegt flach in der Haut, sofort entsteht eine helle Quaddel von etwa 6–10 mm. Die Quaddel ist nicht das Ergebnis; abgelesen wird die Induration nach 48–72 Stunden. Quelle: Greg Knobloch, Centers for Disease Control and Prevention (CDC PHIL #6806), via Wikimedia Commons, gemeinfrei; Ausschnitt, verkleinert, in WebP umgewandelt.

Die Labormethoden unterscheiden sich in Tempo und Empfindlichkeit: Die Mikroskopie ist erst bei etwa 10⁴ Keimen pro ml Sputum positiv, zeigt dann aber eine hohe Infektiosität an. NAT/PCR liefert rasch einen direkten Hinweis, oft zusammen mit einer Rifampicin-Resistenz. Die Flüssigkultur wird meist nach 1–3 Wochen positiv; als negativ gilt sie erst nach in der Regel 8 Wochen Bebrütung – sie ist die Grundlage der vollständigen Resistenztestung. Im Röntgenbild finden sich bei Reaktivierungstuberkulose typischerweise Infiltrate in den Ober- und Spitzenfeldern, oft mit Kavernen; bei Immunsuppression ist das Bild häufig untypisch.

Abbildung: Fortgeschrittene beidseitige Lungentuberkulose. Weiße Dreiecke markieren die Infiltrate, schwarze Pfeile eine Kaverne im rechten Oberfeld – Kavernen enthalten viele Bakterien und gehen oft mit mikroskopisch positivem Sputum einher. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention (CDC PHIL #2543), via Wikimedia Commons, gemeinfrei; in WebP umgewandelt.

Abbildung: Säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelsen-Färbung – Mykobakterien halten den roten Farbstoff trotz Säure-Alkohol-Entfärbung, der Hintergrund ist blau gegengefärbt. Der mikroskopische Nachweis allein unterscheidet M. tuberculosis nicht von anderen Mykobakterien; dazu dienen NAT und Kultur. Quelle: CDC/Dr. George P. Kubica (CDC PHIL #5789), via Wikimedia Commons, gemeinfrei; verkleinert, in WebP umgewandelt.

Bei begründetem Verdacht auf infektiöse pulmonale TB wird ein Einzelzimmer mit geeigneten Lüftungsmaßnahmen organisiert und die zuständige Hygiene hinzugezogen. Personal verwendet geeigneten Atemschutz, in der Regel FFP2; die betroffene Person trägt bei nötigen Kontakten beziehungsweise Transport eine medizinische Maske, soweit toleriert. Transporte und aerosolbildende Maßnahmen werden geplant. Schutz beginnt beim Verdacht, nicht erst nach Kulturwachstum.

Abbildung: Schutz beginnt beim Verdacht; ein negativer Einzeltest schließt aktive Tuberkulose nicht sicher aus. Mikroskopie, NAT und Kultur beantworten verschiedene Fragen in unterschiedlichem Tempo. Quelle: eigene Darstellung.

Die Behandlung erfolgt gemeinsam mit einem TB-erfahrenen Team und dem öffentlichen Gesundheitsdienst. Bei empfindlicher Lungentuberkulose ist das klassische Standardprinzip eine Kombination aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für zwei Monate, anschließend Isoniazid und Rifampicin für vier Monate. Empfindlichkeit, Organfunktion, Interaktionen und individuelle Voraussetzungen können das Schema verändern. Rifampicin hat zahlreiche Interaktionen, mehrere Mittel können die Leber schädigen; Ethambutol erfordert Aufmerksamkeit für Sehstörungen. Eine ungezielte Einzelantibiotikatherapie ist kein Ersatz. Bei Resistenz wird ein anderes spezialisiertes Schema benötigt.

Vor Beginn werden Leberwerte, Kreatinin und Harnsäure bestimmt, ein HIV-Test sowie eine Hepatitis-B/C-Serologie angeboten und unter Ethambutol Visus und Farbsehen kontrolliert. Alle vier Mittel werden einmal täglich nach Körpergewicht dosiert. Unter wirksamer Therapie sind Erkrankte in der Regel nach 2–3 Wochen nicht mehr ansteckend; die Aufhebung der Isolierung wird trotzdem individuell mit der Hygiene entschieden. Ist die Kultur nach zwei Monaten noch positiv, wird eine Verlängerung der Erhaltungsphase geprüft.

Die Standarddosen der vier Erstrangmedikamente für Erwachsene:

Medikament	Dosis	Maximum	Achte auf
Isoniazid (H)	5 mg/kg	300 mg	Leber, Neuropathie
Rifampicin (R)	10 mg/kg	600 mg	Interaktionen, Leber, rote Körperflüssigkeiten
Pyrazinamid (Z)	25 mg/kg	2500 mg	Leber, Harnsäure
Ethambutol (E)	15 mg/kg	1600 mg	Sehschärfe, Farbsehen

Abbildung: Das Standardprinzip gilt für empfindliche Lungentuberkulose und wird bei individuellen Risiken angepasst. Merke das Schema „2 Monate HRZE, dann 4 Monate HR“. Quelle: eigene Darstellung.

Die behandlungsbedürftige TB-Erkrankung und entsprechende Todesfälle unterliegen in Deutschland der namentlichen Meldung; auch Therapieabbruch/-verweigerung bei behandlungsbedürftiger Lungentuberkulose ist relevant. Die zuständige Meldung an das Gesundheitsamt wird unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kenntnis, organisiert. Zuständigkeiten und Erregernachweismeldung werden im Behandlungsteam geklärt. Kontaktpersonenmanagement gehört zum Gesundheitsamt und wird nicht durch eine informelle Empfehlung ersetzt.

Abbildung: Die Meldung und die koordinierte Versorgung sind eigene Aufgaben; eine informelle Empfehlung ersetzt das Kontaktpersonenmanagement nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Ein vollständiges Miniaturbeispiel

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 52-jährige Person hat seit fünf Wochen Husten, Gewichtsverlust und Nachtschweiß; ein enger Kontakt wurde wegen Lungentuberkulose behandelt. Du beurteilst zuerst Atmung und Kreislauf, organisierst bei begründetem Verdacht Schutz und geeignete Unterbringung und veranlasst mit dem erfahrenen Team direkte Erregerdiagnostik. Ein negativer IGRA wäre keine ausreichende Entwarnung. Du erklärst, dass die Vorsichtsmaßnahmen einer möglichen Übertragung vorbeugen, während die Ursache noch geklärt wird.

Abbildung: Im ausgearbeiteten Beispiel laufen Schutz und Ursachenklärung parallel. Quelle: eigene Darstellung.

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Erklären und berichten

Lernziel: Du kannst Befund, Plan und bedingte Prognose verständlich kommunizieren.

Eine begründete Entscheidung verständlich machen

Die bekannte Struktur aus Anamnese und Dokumentation wird auf Pneumonie übertragen: Beobachtung, Deutung, Plan und tatsächlichen Verlauf trennen. Bei der Patientenerklärung wird aus Fachsprache ein konkreter Nutzen. Unsicherheit wird benannt, ohne die Person mit einer ungewichteten Liste möglicher Krankheiten zu überfordern. Frage nach Sorgen und prüfe anschließend mit Rückerklären, ob der Plan verständlich ist.

Fachliche Information	Verständliche Formulierung
Verdacht auf Pneumonie	„Wir vermuten eine Entzündung des Lungengewebes durch eine Infektion.“
Hypoxämie	„Im Blut kommt derzeit zu wenig Sauerstoff an.“
Aufnahme wegen erhöhten Risikos	„Wir möchten Atmung und Kreislauf eng überwachen und die Behandlung anpassen können.“
Kontrolle und Sicherheitsnetz	„Bei zunehmender Atemnot oder Verwirrtheit warten Sie nicht bis zum Kontrolltermin.“

Rückerklären gelingt am besten in Portionen: zwei bis drei Kernbotschaften erklären, dann offen nachfragen. „Haben Sie das verstanden?“ ist keine Rückfrage, denn ein Ja sagt nichts über das Verständnis. Zeigt die Antwort eine Lücke oder werden nur deine Worte wiederholt, erklärst du anders und fragst erneut.

Abbildung 11: Die offene Rückfrage schließt jede Erklärungsportion ab und zeigt, ob der Plan angekommen ist. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

„Ihre Beschwerden und der neue Befund in der Lunge sprechen für eine Lungenentzündung. Wir beginnen eine Behandlung gegen die wahrscheinlichen Bakterien und überprüfen, ob sie wirkt. Weil Sie derzeit zusätzlichen Sauerstoff benötigen, empfehle ich die Behandlung im Krankenhaus. Wir kontrollieren Ihre Atmung, Ihren Kreislauf und die Ergebnisse der Proben. Die meisten Menschen bessern sich unter passender Behandlung; wie schnell Sie wieder belastbar sind, hängt auch vom Verlauf ab. Was macht Ihnen dabei am meisten Sorge?“

Abbildung: Jeder Satz der Erklärung hat eine ärztliche Grundlage; der Aufnahmegrund ist der tatsächliche Sauerstoffbedarf. Quelle: eigene Darstellung.

Danach: „Können Sie mir in eigenen Worten sagen, warum wir Sie hier überwachen möchten?“ Das prüft die Verständlichkeit der Erklärung, nicht die Intelligenz des Patienten. Bei Sprachbarrieren wird qualifizierte Sprachmittlung organisiert; Zustimmung, Wünsche und relevante Entscheidungen werden dokumentiert.

Bei ambulanter Behandlung gehört ein konkretes Sicherheitsnetz zur Erklärung. Ambulant behandelt wird nach S3-Leitlinie nur bei CRB-65 = 0, ausreichender Oxygenierung (SpO₂ > 92 %) und ohne instabile Begleiterkrankung; die klinische Kontrolle folgt nach 48–72 Stunden. Die Person soll wissen, wann sie sofort Hilfe holt (rasch zunehmende Atemnot, neue Verwirrtheit oder Benommenheit, schweres Krankheitsgefühl) und wann sie sich vor dem Termin meldet (keine Besserung innerhalb von 3 Tagen, Nebenwirkungen des Antibiotikums).

Abbildung: Das Sicherheitsnetz trennt Warnzeichen für sofortige Hilfe von Gründen, sich vor dem Kontrolltermin zu melden. Quelle: eigene Darstellung.

Vorstellung und Bericht aus denselben Daten

Eine ärztliche Vorstellung beginnt mit Anlass und wesentlichen Risiken. Die führende Diagnose wird mit Befunden begründet; eine gefährliche Alternative bleibt sichtbar. Dringlichkeit, nächste Schritte und ausstehende Befunde schließen die Vorstellung. Ein Bericht enthält zusätzlich den tatsächlich bekannten Verlauf. Eine geplante Therapie darf nicht als bereits gegeben und ein erwarteter Effekt nicht als beobachtet erscheinen.

Abschnitt	Beispielinhalt
Anamnese/Befund	Seit drei Tagen Fieber und Husten; SpO₂ 89 % unter Raumluft
Beurteilung	CAP wahrscheinlich; relevante Oxygenierungsstörung
Plan	Stationäre Behandlung, O₂ und kontextgerechte Diagnostik/Therapie
Verlauf	Nur wirklich dokumentierte Gabe, Wirkung und Befunde
Prognose	Bedingt durch Ansprechen, Organfunktion und Komplikationen

Ausgearbeitetes Beispiel

„Ich stelle eine 61-jährige Patientin mit seit drei Tagen bestehendem Fieber und Husten vor. Sie ist orientiert, atmet 28/min, hat 112/72 mmHg und SpO₂ 89 % unter Raumluft. Der schriftliche Röntgenbefund beschreibt eine neue rechtsbasale Verdichtung. Führend ist eine CAP mit Hypoxämie; der CRB-65 beträgt null, bildet die Oxygenierungsstörung aber nicht ab. Ich empfehle stationäre Versorgung mit titrierter Sauerstoffgabe, geeigneter mikrobiologischer Diagnostik und empirischer Antibiotikatherapie nach Allergie- und Organfunktionsprüfung. Unter wirksamer Therapie ist eine Besserung zu erwarten; steigender O₂-Bedarf oder Kreislaufverschlechterung würden eine sofortige Neubewertung auslösen.“

Der CRB-65 von null setzt sich so zusammen: orientiert (C = 0), Atemfrequenz 28/min und damit unter 30/min (R = 0), Blutdruck 112/72 mmHg, also systolisch nicht unter 90 und diastolisch über 60 mmHg (B = 0), Alter 61 Jahre (65 = 0). Eine leichte CAP setzt nach S3-Leitlinie zusätzlich eine ausreichende Oxygenierung (SpO₂ > 92 %) voraus; mit 89 % ist das nicht erfüllt. Konkret heißt der Plan: Sauerstoff mit Ziel-SpO₂ 92–96 % (88–92 % bei Hyperkapnierisiko) und zwei Blutkulturpaare vor der ersten Antibiotikagabe. Fällt im Verlauf der systolische Blutdruck unter 90 mmHg, werden Sepsis und Intensivbedarf geprüft.

So kann eine neue Verdichtung rechts basal im Röntgenbild aussehen. In der Vorstellung wird sie mit Seite, Höhe und Zeitbezug beschrieben; „neu“ setzt einen Vergleich mit Voraufnahme oder Vorbefund voraus.

Abbildung: Rechtsbasale Verdichtung bei Lobärpneumonie des rechten Unterlappens. Achte auf die Seite (Bildlinks = Patientenrechts) und auf die teilweise verstrichene rechte Zwerchfellkontur. Quelle: John Campbell, Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain Mark 1.0); in Graustufen umgewandelt.

Abbildung: Die Vorstellung wägt den CRB-65 von null ausdrücklich gegen die Hypoxämie ab und nennt, was noch aussteht. Quelle: eigene Darstellung.

Eine kurze Aufnahmebeurteilung könnte lauten: „Verdacht auf CAP rechts basal mit relevanter Hypoxämie. Stationäre Behandlung empfohlen. Antibiotikagabe und Verlauf sind in den vorliegenden Daten noch nicht dokumentiert.“ Sie erfindet keine Behandlungsergebnisse.

Die Formulierung richtet sich danach, ob etwas vermutet, empfohlen oder noch nicht dokumentiert ist.

Status	Inhalt	Kennzeichnung
Verdacht	CAP rechts basal mit relevanter Hypoxämie	Verdacht, keine gesicherte Diagnose
Empfehlung	Stationäre Behandlung	Empfohlen
Fehlende Dokumentation	Antibiotikagabe und Verlauf	Noch nicht dokumentiert

Für den Verlauf gilt eine Stufenfolge: Erst eine dokumentierte Gabe mit Präparat, Dosis und Uhrzeit macht aus dem Plan eine Tatsache. Eine Wirkung wird nur mit gemessenen Werten beschrieben, ein Erreger erst nach positivem Befund genannt.

Abbildung: Jede Stufe zwischen Plan und gesichertem Befund braucht einen eigenen Beleg in der Dokumentation. Quelle: eigene Darstellung.

Für die bedingte Prognose helfen Richtwerte. Nach S3-Leitlinie sollte eine klinische Stabilisierung innerhalb von 72 Stunden eintreten; sonst wird ein Therapieversagen geprüft. Die britische NICE-Leitlinie NG250 nennt für Erwachsene mit CAP nach Therapiebeginn: Fieber nach etwa 1 Woche abgeklungen, Brustschmerz und Auswurf nach 4 Wochen sowie Husten und Atemnot nach 6 Wochen deutlich geringer, nach 3 Monaten die meisten Beschwerden abgeklungen (Müdigkeit ist noch möglich), nach 6 Monaten fühlen sich die meisten wieder wie vorher. Schwere, Komplikationen und Ausgangsfunktion verschieben diese Zeiten.

Abbildung: Die Richtwerte machen eine bedingte Prognose konkret, ohne eine vollständige Erholung zu versprechen. Quelle: eigene Darstellung.

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Neue Fälle entscheiden

Lernziel: Du kannst Pneumoniefälle eigenständig priorisieren, behandeln und vorstellen.

Einen Fall in Entscheidungen übersetzen

Beginne mit der aktuellen Gefahr, nicht mit der längsten Diagnoseliste. Fasse danach den Kontext zusammen, wähle Untersuchungen mit einer konkreten Frage und begründe die Behandlung. Bestimme bereits jetzt, wann und woran du den Erfolg überprüfst. Die folgende Übersicht erinnert nur an zuvor gelehrte Schritte.

Entscheidung	Frage an den Fall
Dringlichkeit	Sind Atemweg, Atmung, Kreislauf oder Bewusstsein bedroht?
Kontext und Belege	CAP/HAP/Aspiration; was ist beobachtet, was vermutet?
Maßnahmen	Welche Untersuchung oder Therapie verändert jetzt das Vorgehen?
Verlauf	Welche Kontrolle, Warnzeichen und mögliche Fokuskontrolle sind nötig?

Zur Erinnerung die wichtigsten Schwellen: Atemfrequenz ≥30/min, SpO₂ <90 %, systolischer Blutdruck <90 mmHg oder diastolischer ≤60 mmHg und neue Verwirrtheit zeigen Gefahr; Sauerstoff wird meist auf SpO₂ 92–96 % titriert. Die erste geplante Verlaufskontrolle liegt bei 48–72 Stunden, das Therapieende erst nach mindestens zwei Tagen klinischer Stabilität.

Abbildung 12: Jeder Fall durchläuft dieselben fünf Entscheidungen. Neue Befunde oder eine Verschlechterung führen zurück zur Gefahrenbeurteilung; eine einmal getroffene Diagnose beendet den Entscheidungsprozess nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel mit reduzierter Hilfe

Ein 34-jähriger Mann hat Fieber, Husten und laut schriftlichem Röntgenbefund eine neue linksbasale Verdichtung. Orientiert, Atemfrequenz 20/min, Blutdruck 122/78 mmHg, SpO₂ 96 % unter Raumluft. Keine relevante Komorbidität, Allergie oder Nierenfunktionsstörung; Essen und Medikamente sind möglich, frühe Kontrolle ist gesichert.

Abbildung: Im ausgearbeiteten Beispiel entscheiden CRB-65, Oxygenierung, Begleiterkrankungen und die tatsächliche Versorgbarkeit gemeinsam. Fehlt eine Voraussetzung, wird die stationäre Behandlung geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Die Situation passt zu leichter CAP. CRB-65 ist null: orientiert, Atemfrequenz unter 30/min, Blutdruck weder systolisch unter 90 noch diastolisch ≤60 mmHg, Alter unter 65 Jahren; SpO₂ liegt über der Schwelle von 92 %. Damit gilt: Oxygenierung und Versorgung erlauben ambulante Behandlung. Amoxicillin 1 g oral alle acht Stunden ist eine begründbare empirische Option. Die Kontrolle nach 48–72 Stunden beurteilt Symptome, Vitalwerte, Verträglichkeit und Therapieplan; Verschlechterung führt früher zur Wiedervorstellung. Die Erregerdiagnose bleibt offen, auch wenn Pneumokokken abgedeckt werden.

Für die Dauer gilt der deutsche S3-Ausgangspunkt: bei leichter CAP gewöhnlich fünf Tage, beendet erst nach mindestens zwei Tagen klinischer Stabilität. Bei echter Penicillinallergie sind Doxycyclin 200 mg/Tag oder ein Makrolid Alternativen; bei stabiler Komorbidität wird Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg alle acht Stunden geprüft.

Abbildung: Empirische Abdeckung belegt keinen Erreger. Die geplante Kontrolle nach 48–72 Stunden entscheidet, ob die Therapie fortgeführt, überprüft oder eskaliert wird. Quelle: eigene Darstellung.

Selbstprüfung einer Fallantwort	Erfüllt, wenn …
Sicherheit	Zeitkritische Gefahr und unmittelbare Handlung genannt sind.
Begründung	Die Entscheidung an konkrete Falldaten gebunden ist.
Therapie	Kontext, Allergie/Organfunktion und Verlauf berücksichtigt sind.
Kommunikation	Beobachtung, Vermutung und Plan getrennt bleiben.