Thoraxschmerz und ACS

Koronarfluss verstehen

Lernziel: Du kannst Ischämie aus Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf erklären.

Du lernst zuerst, warum ein Herzmuskel zu wenig Sauerstoff erhält und was ein Troponinwert tatsächlich aussagt. Danach verbindest du Beschwerden, EKG und Verlauf mit einer Entscheidung. Zum Schluss planst du die Versorgung nach dem Akutereignis. Die Fallgeschichten und Zahlenbeispiele sind fiktiv; echte EKG-Aufnahmen sind ausdrücklich als solche gekennzeichnet. Bearbeite jede Aufgabe, bevor du die anschließend sichtbare Lösung liest.

Die Koronararterien entspringen an der Aortenwurzel und versorgen das Myokard. Links teilt sich der Hauptstamm meist in den Ramus interventricularis anterior, kurz RIVA oder LAD, und den Ramus circumflexus, RCX oder LCx. Rechts verläuft die RCA. Die tatsächlichen Versorgungsgebiete unterscheiden sich zwischen Menschen; die Hinterwandversorgung hängt insbesondere vom koronaren Versorgungstyp ab.

Ansicht von vorn. Verfolge den linken Hauptstamm bis zur Aufteilung: Der RIVA/LAD zieht in der vorderen Interventrikularfurche zur Herzspitze, der RCX/LCx biegt in der linken Kranzfurche nach lateral ab. Die RCA verläuft in der rechten Kranzfurche. Die Zeichnung zeigt ein typisches Muster, keine individuelle Versorgung.

Quelle: BruceBlaus (Blausen Medical), „Blausen 0256 CoronaryArteries 02“, Wikimedia Commons, CC BY 3.0; englische Beschriftung durch deutsche ersetzt, Titelzeile abgeschnitten.

Am häufigsten ist der ausgeglichene Versorgungstyp mit etwa 60–80 %: Die RCA versorgt den rechten Ventrikel und die diaphragmale Hinterwand, die linke Koronararterie die Vorderwand und den größeren Teil des Septums. Ein Rechts- oder Linksversorgungstyp findet sich in je etwa 10–20 %.

Abbildung: Ordne jedem Ast zuerst sein typisches Gebiet zu; die untere Reihe zeigt, warum die Hinterwand je nach Versorgungstyp von RCA oder RCX abhängt. Quelle: eigene Darstellung.

Welche Arterie versorgt die Hinterwand?

Versorgungstyp	Häufigkeit	Hinterwand
Ausgeglichen	etwa 60–80 %	RCA; LCA versorgt Vorderwand und größeren Septumanteil
Rechtsversorgungstyp	etwa 10–20 %	RCA dominiert und versorgt zusätzlich Teile des linken Ventrikels
Linksversorgungstyp	etwa 10–20 %	LCA dominiert; der RCX versorgt die Hinterwand mit

Der linke Ventrikel wird überwiegend in der Diastole durchblutet. Während der Systole komprimiert sein hoher Wanddruck die kleinen intramuralen Gefäße. Das Subendokard, die innere Muskelschicht, ist dadurch besonders gefährdet. Ein niedriger Aortendruck oder ein hoher enddiastolischer Ventrikeldruck kann den wirksamen Perfusionsgradienten vermindern. Tachykardie erhöht zugleich den Sauerstoffverbrauch und verkürzt die Diastole.

Der Koronarwiderstand setzt sich aus drei Anteilen zusammen: der Weite der epikardialen Arterie, dem Widerstand der intramuralen Arteriolen und der systolischen Kompression von außen. Bei 60/min bleiben grob 0,65 s Diastole pro Herzschlag, bei 160/min nur noch etwa 0,14 s.

Abbildung: Prüfe bei jeder Ischämie alle drei Größen; die farbige untere Reihe ordnet typische Auslöser der jeweiligen Größe zu. LVEDP: linksventrikulärer enddiastolischer Druck. Quelle: eigene Darstellung.

Eigene Lehrzeichnung mit gerundeten, schematischen Zeitanteilen. Vergleiche die blauen Abschnitte: Bei 160/min bleibt pro Sekunde deutlich weniger Diastolenzeit für die linksventrikuläre Koronarperfusion, während mehr Kontraktionen Sauerstoff verbrauchen.

Quelle: eigene Darstellung.

Ischämie ist ein Missverhältnis: Das Sauerstoffangebot genügt dem Bedarf nicht. Das Angebot hängt von Koronarfluss, Hämoglobingehalt und Sauerstoffsättigung ab; der Bedarf unter anderem von Frequenz, Kontraktilität und Wandspannung. Deshalb kann Ischämie durch ein verengtes Gefäß, aber auch durch ausgeprägte Anämie, Hypoxämie, Schock oder schnelle Rhythmusstörungen entstehen.

Das Myokard schöpft schon in Ruhe etwa 70–80 % des angebotenen Sauerstoffs aus. Mehrbedarf wird deshalb vor allem über mehr Koronarfluss gedeckt; dieser kann normalerweise etwa auf das 5- bis 6-Fache steigen (Koronarreserve).

Abbildung: Angebot, Diastole und Bedarf gemeinsam prüfen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Verfolge beide Seiten der Bilanz: Ein größerer Bedarf kann ebenso entscheidend sein wie ein kleineres Angebot. Quelle: eigene Darstellung.

Welche Seite der Bilanz verschiebt der Auslöser?

Auslöser	Verschobene Seite
Verengtes Koronargefäß	Angebot ↓ – weniger Koronarfluss
Ausgeprägte Anämie	Angebot ↓ – weniger Hämoglobin
Hypoxämie	Angebot ↓ – niedrigere Sauerstoffsättigung
Schock, niedriger Aortendruck	Angebot ↓ – kleinerer Perfusionsgradient
Schnelle Rhythmusstörung	Bedarf ↑ und Angebot ↓ – kürzere Diastole

Bei Atherosklerose lagern sich unter Beteiligung von Lipoproteinen und Entzündungszellen Plaques in der Arterienwand ab. Eine flussbegrenzende Stenose vermindert die Reserve: In Ruhe kann das Angebot ausreichen, bei Belastung nicht mehr. Bei Plaqueruptur oder Erosion kommt thrombogenes Material mit Blut in Kontakt. Thrombozyten und Gerinnung bilden einen Thrombus; der Fluss kann plötzlich abnehmen oder vollständig ausfallen. Eine vorher nur mäßige Stenose schützt nicht vor diesem Ereignis.

Ohne wirksame Kollateralen sind regionale Perfusionsstörungen meist erst ab einer Einengung von mehr als 50 % zu erwarten; ab etwa 75 % ist die Koronarreserve erschöpft, typischerweise mit Belastungsangina. Umgekehrt entstehen etwa 70 % der Infarkte an Stenosen unter 50 %.

Abbildung: Vergleiche die beiden Wege: Der Stenosegrad erklärt die Belastungsangina, aber nicht das Risiko eines plötzlichen Thrombus. Quelle: eigene Darstellung.

Wie wird eine Koronarstenose nach dem Durchmesser eingeteilt?

Grad	Einengung	Bedeutung
I	25–49 %	meist ohne Perfusionsstörung
II	50–74 %	signifikante Stenose
III	75–99 %	kritische Stenose; ohne Kollateralen ist die Koronarreserve erschöpft

Intrakoronare optische Kohärenztomographie (OCT), je ein Gefäßquerschnitt; die Ringe in der Mitte sind der Bildgebungskatheter. Links Plaqueruptur: Die fibröse Kappe ist unterbrochen, in der Gefäßwand liegen zwei Hohlräume (gestrichelte Pfeile), die Lumenoberfläche ist unregelmäßig (durchgezogener Pfeil). Rechts Plaqueerosion: Thrombusmaterial ragt ins Lumen (Pfeil), die fibröse Kappe darunter ist intakt. Sternchen: Schatten des Führungsdrahts. Die OCT ist eine Spezialuntersuchung im Herzkatheter; hier macht sie die beiden Auslöser des Thrombus sichtbar.

Quelle: Buonpane A et al., J Clin Med 2025;14(15):5456, Abb. 1, über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Panelbuchstaben entfernt, Panels zugeschnitten.

Wie unterscheiden sich Plaqueruptur und Plaqueerosion?

Merkmal	Plaqueruptur	Plaqueerosion
Fibröse Kappe	dünn, reißt ein	intakt
Plaquekern	großer nekrotischer Lipidkern liegt frei	meist ohne großen Kern
Thrombus	gemischt, oft erythrozytenreich („rot“)	überwiegend plättchenreich („weiß“)
Anteil am ACS	häufigster Mechanismus	etwa 30–40 % in OCT-Studien
Häufigere Präsentation	STEMI	NSTE-ACS, relativ häufiger bei Frauen

Anhaltende Ischämie kann Zellen irreversibel schädigen. Zunächst können Funktion und elektrische Eigenschaften gestört sein, bevor ein Biomarkeranstieg messbar wird. Zeit bis zur Wiedereröffnung, Restfluss und Kollateralen beeinflussen das gefährdete Gewebe. Eine starre Minutenangabe für jeden Patienten wäre irreführend.

Typisch ist die ischämische Kaskade: Zuerst sinkt die Perfusion, dann folgen Stoffwechselstörung, diastolische und systolische Funktionsstörung, EKG-Veränderungen und erst zuletzt – oder gar nicht – Angina pectoris. Im Tiermodell sind erste Zellschäden nach etwa 10–15 Minuten nachweisbar; die Nekrose schreitet über mehrere Stunden vom Subendokard zum Subepikard fort. Je früher die Wiedereröffnung, desto mehr Myokard bleibt erhalten; ohne Reperfusion wird die Nekrose oft transmural.

Was bestimmt, wie viel gefährdetes Gewebe verloren geht?

Einflussgröße	Richtung
Zeit bis zur Wiedereröffnung	Je länger, desto mehr irreversibler Schaden
Restfluss	Verbleibender Fluss bremst den Schaden
Kollateralen	Können gefährdetes Gewebe mitversorgen

Abbildung: Lies die obere Kette als typische Reihenfolge, nicht als feste Uhr; Zeit, Restfluss und Kollateralen verschieben den Ablauf. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Patient entwickelt bei schnellem Treppensteigen Druck hinter dem Brustbein, der nach wenigen Minuten Ruhe verschwindet. Eine feste Koronarstenose ist eine mögliche Erklärung: Die Belastung erhöht Frequenz und Bedarf, die eingeschränkte Flussreserve kann nicht folgen. Das Muster begründet einen KHK-Verdacht, beweist die Stenose aber nicht. Das Ruhe-EKG ist ein elektrisches Momentbild; es kann trotz koronarer Ischämie unauffällig bleiben. Bei neuem Ruheschmerz ändert sich die Lage; dann muss ein akutes Koronarsyndrom geprüft werden.

Stabile Angina klingt in Ruhe typischerweise innerhalb von 5–15 Minuten, nach kurz wirksamem Nitrat innerhalb von 1–2 Minuten ab. Für ein akutes Koronarsyndrom sprechen dagegen Ruheschmerz über 20 Minuten, neu aufgetretene schwere Angina, zunehmend häufigere, längere oder leichter auslösbare Anfälle (Crescendo) und Angina kurz nach einem Infarkt.

Abbildung: Beschwerdeverlauf und zugrunde liegender Mechanismus zusammen lesen. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Einordnung
Druck bei Belastung, Besserung in Ruhe	KHK-Verdacht, kein Stenosebeweis
Unauffälliges Ruhe-EKG	Schließt Ischämie nicht aus
Neuer Ruheschmerz	Akutes Koronarsyndrom prüfen

Abbildung: Entscheidend ist zuerst das Muster: belastungsabhängig und gleichbleibend spricht für den geplanten Weg, neu, zunehmend oder in Ruhe für den Notfallpfad. Quelle: eigene Darstellung.

So kann eine feste Stenose aussehen: In der Koronarangiographie füllt Kontrastmittel die linke Koronararterie als dunkle Bänder. Die Pfeile markieren hochgradige Engstellen am Hauptstamm und am Ramus circumflexus. Das Bild zeigt die Lumeneinengung, aber nicht deren Ursache.

Quelle: Pantaleo MA et al., BMC Cancer 2012;12:231, Abb. 1, über Wikimedia Commons, CC BY 2.0; unverändert, in WebP umgewandelt.

Unterstützte Aufgabe

Bei unveränderter Koronarstenose sinkt das Hämoglobin durch eine Blutung deutlich. Ergänze: „Das Sauerstoffangebot sinkt, weil … . Ein unverändertes Ruhe-EKG … .“

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Koronarstenose	Unverändert
Neues Ereignis	Blutung
Hämoglobin	Deutlich gesunken
Ruhe-EKG	Unverändert

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„… weniger Hämoglobin Sauerstoff transportieren kann. Ein unverändertes Ruhe-EKG schließt eine aktuelle oder belastungsabhängige Ischämie nicht aus.“ Die zentrale Größe ist der Sauerstofftransport, nicht nur der Gefäßdurchmesser. Selbstvergleich: Angebotsseite und EKG-Grenze genannt.

Unabhängige Aufgabe

Eine Patientin hat eine anhaltende Tachykardie mit 160/min und thorakalen Druck, aber keinen bekannten Koronarverschluss. Erkläre zwei Mechanismen, durch die die Tachykardie eine Ischämie begünstigen kann.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Rhythmus	Anhaltende Tachykardie
Frequenz	160/min
Beschwerden	Thorakaler Druck
Koronarverschluss	Nicht bekannt

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Der Herzmuskel arbeitet häufiger und verbraucht mehr Sauerstoff. Zugleich verkürzt sich die Diastole und damit die wichtige Zeit für die linksventrikuläre Koronarperfusion. Eine zusätzliche Hypotonie kann das Angebot weiter vermindern. Die Aussage erklärt eine Möglichkeit; sie beweist weder einen Infarkt noch schließt sie ein gleichzeitiges thrombotisches ACS aus.

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Schädigung oder Infarkt?

Lernziel: Du kannst CCS, instabile Angina, NSTEMI und STEMI voneinander abgrenzen.

KHK bedeutet koronare Herzkrankheit. Ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) beschreibt längerfristige klinische Situationen bei koronarer Erkrankung, beispielsweise reproduzierbare Belastungsangina oder die stabile Phase nach Infarkt. Beschwerden können auch bei koronarer Mikrozirkulationsstörung oder Vasospasmus auftreten. Eine nichtobstruktive Koronarangiografie beendet die Ursachenklärung bei fortbestehender Ischämie deshalb nicht automatisch. Als nichtobstruktiv gilt eine Angiografie ohne Stenose ≥50 %; Mikrozirkulation und Vasospasmus werden dann gezielt geprüft, etwa mit Koronarfunktionstest und Acetylcholin-Provokation.

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist zunächst ein klinischer Verdacht auf eine akute koronare Ischämie. Für das unmittelbare Vorgehen wird zwischen anhaltender ST-Hebung beziehungsweise hochgradigem Verschlussverdacht und einem ACS ohne anhaltende ST-Hebung unterschieden. Das 12-Kanal-EKG wird innerhalb von zehn Minuten nach Erstkontakt beurteilt: Neue ST-Hebungen ≥1 mm in zwei benachbarten Ableitungen (in V2–V3 je nach Alter und Geschlecht ≥1,5–2,5 mm) führen in den STEMI-Pfad. Ohne anhaltende ST-Hebung entscheidet der validierte 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmus des hs-Troponin-Assays zusammen mit seriellen EKGs. Die endgültige Diagnose nutzt Verlauf und Biomarker.

Abbildung: Das EKG trennt zuerst den STEMI-Pfad vom ACS ohne anhaltende ST-Hebung; erst Verlauf und Troponindynamik unterscheiden danach NSTEMI und instabile Angina. Die ST-Schwellen gelten ohne Schenkelblock und LV-Hypertrophie. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und fünfte universelle Infarktdefinition 2026.

Begriff	Abgrenzung
Instabile Angina	Akute Ischämie ohne nachgewiesene akute ischämische Myokardnekrose; beispielsweise neue Ruheangina, zunehmende Beschwerden oder deutlich gesunkene Belastungsschwelle
NSTEMI	Infarkt ohne anhaltendes klassisches ST-Hebungsmuster; Troponindynamik plus Ischämienachweis
STEMI	Akutes klinisches Infarktsyndrom mit anhaltenden passenden ST-Hebungen; sofortige Reperfusionsentscheidung, ohne Troponin abzuwarten

Instabile Angina ist mit hochsensitiven Tests seltener geworden. Sie bleibt möglich: Negative Troponinwerte beweisen nicht, dass kein relevantes koronares Problem besteht. Ein einzelner sehr niedriger Wert genügt zum NSTEMI-Ausschluss nur bei Beschwerdebeginn mehr als drei Stunden vor der ersten Probe. Ein NSTEMI kann einen verschlossenen Koronarast haben; die EKG-Kategorien bilden die Anatomie nicht vollständig ab.

Abbildung: Die linke Spalte begrenzt den Troponin-Ausschluss, die rechte den anatomischen Ausschluss. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinien ACS 2023 und chronisches Koronarsyndrom 2024.

Was „Infarkt“ morphologisch bedeutet: Vitales Myokard färbt sich mit Nitroblau-Tetrazolium violett an. Die blasse, ringförmige Zone unter dem Endokard des linken Ventrikels bleibt ungefärbt – ein zirkumferenzieller subendokardialer Infarkt (Autopsiepräparat). Bei instabiler Angina fehlt eine solche nachgewiesene Nekrose.

Quelle: Michaud K, Basso C, d’Amati G et al. (AECVP), Virchows Archiv 2019, doi:10.1007/s00428-019-02662-1; Datei über Wikimedia Commons, CC BY 3.0. Auf die mittlere Herzscheibe zugeschnitten, Markierungspfeil entfernt, in WebP umgewandelt.

Mikroskopisch zeigt sich die ischämische Myokardnekrose als Koagulationsnekrose der Kardiomyozyten mit verstärkt eosinophilem Zytoplasma (HE-Färbung, Infarkt ohne Reperfusion, Autopsie). Troponin im Blut zeigt eine Myokardschädigung an, benennt aber nicht ihre Ursache.

Quelle: Michaud K, Basso C, d’Amati G et al. (AECVP), Virchows Archiv 2019, doi:10.1007/s00428-019-02662-1; Datei über Wikimedia Commons, CC BY 3.0. Panelbuchstabe weggeschnitten, in WebP umgewandelt.

Myokardiale Schädigung liegt bei kardialem Troponin oberhalb des assay- und geschlechtsspezifischen 99. Perzentils der verwendeten Referenzpopulation vor. Anstieg oder Abfall spricht für eine akute Schädigung; persistierend erhöhte, weitgehend stabile Werte können eine chronische Schädigung anzeigen. Ob eine relevante Dynamik vorliegt, beurteilst du mit assayspezifischen Kriterien, Zeitabständen und Kontext. Die Zeitabstände folgen dem validierten 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmus; eine chronische Schädigung wird erwogen, wenn mindestens zwei Werte in stabiler klinischer Situation über dem 99. Perzentil liegen.

Abbildung: Neue Beschwerden werden auch bei bekannter chronischer Erhöhung erneut geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Die klinische Arbeitsdiagnose Myokardinfarkt verlangt eine akute Myokardschädigung und einen Hinweis auf akute Ischämie, etwa passende Symptome, neue ischämische EKG-Veränderungen, neue regionale Wandbewegungsstörung in ischämischem Muster oder einen nachgewiesenen Koronarthrombus. Troponin allein benennt die Ursache nicht.

Eigene Lehrzeichnung mit qualitativen Kurven ohne feste Zeitabstände oder quantitative Achsenskalierung. Der Ischämienachweis ist ein zusätzlicher Schritt. Auch ein deutlich erhöhter Wert ersetzt ihn nicht. Eine kurze flache Messserie beweist keine Chronizität: Bei später Vorstellung nach Infarkt können Werte ebenfalls nur wenig schwanken; Klinik und Vorwerte bleiben entscheidend.

Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage fünfte universelle Infarktdefinition 2026 und ESC-Leitlinie ACS 2023.

Bei Troponin oberhalb des assay- und geschlechtsspezifischen 99. Perzentils zeigt die Tabelle, wie Dynamik und Verlauf einzuordnen sind.

Messverlauf	Mögliche Einordnung	Grenze
Anstieg oder Abfall	akute Myokardschädigung	Dynamik mit assayspezifischen Kriterien, Zeitabständen und Kontext beurteilen
Persistierend erhöht, weitgehend stabil	chronische Myokardschädigung möglich	Klinik und Vorwerte bleiben entscheidend
Kurze, flache Messserie	keine sichere Chronizität	auch bei später Vorstellung nach Infarkt möglich

Seit der fünften universellen Infarktdefinition von 2026 werden primärer, sekundärer und prozedurassoziierter Infarkt unterschieden. Ein primärer Infarkt geht von einer akuten koronaren Ursache aus, meist Plaqueruptur/-erosion, aber auch etwa spontaner Koronardissektion, Embolie oder Spasmus. Auch Restenose, Stentthrombose oder Bypassversagen mehr als 30 Tage nach einem Eingriff zählen dazu. Ein sekundärer Infarkt entsteht im Zusammenhang mit einer anderen akuten Erkrankung und einem Missverhältnis von Angebot und Bedarf. Ein prozedurassoziierter Infarkt steht in zeitlichem und ursächlichem Zusammenhang mit einem kardialen Eingriff; seine speziellen Kriterien gehören in die vertiefende Referenz. Gemeint sind koronare Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff. ESC: Infarktdefinition 2026

Abbildung: Erst wenn Schädigung und Ischämiehinweis zusammenkommen, stellt sich die Frage nach der Kategorie. Die Etiketten zu den früheren Typen sind nur grobe Orientierung, keine deckungsgleiche Übersetzung. Der untere Kasten zeigt die häufigste Falle: Troponindynamik bei schwerer Erkrankung ohne Ischämiebeleg. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage fünfte universelle Infarktdefinition 2026 (ESC).

Akute Schädigung mit passenden Ischämiesymptomen oder EKG-Veränderungen begründet zunächst eine wahrscheinliche Infarktdiagnose. Bildgebung von Koronaranatomie und Myokard hilft, Ursache und Diagnose zu bestätigen. Bei Verdacht auf sekundären Infarkt werden der auslösende Zustand und die ischämische Evidenz ausdrücklich dokumentiert; passende Koronar- oder Myokardbildgebung unterstützt die Bestätigung, soweit sinnvoll und möglich. Bestätigt wird ein sekundärer Infarkt etwa durch eine obstruktive KHK mit ≥70 % Stenose ohne akute Koronarpathologie oder durch eine neue regionale Wandbewegungsstörung im ischämischen Muster. Bei überzeugendem STEMI wird die Reperfusion dadurch nicht verzögert. Offizielle UDMI-Lehrfolien, diagnostische Kriterien Die primäre PCI ist bevorzugt, wenn sie innerhalb von 120 Minuten ab STEMI-Diagnose erreichbar ist. DGK/ESC ACS 2023

Abbildung: Der Reperfusionsweg steht vor der endgültigen Ursachenzuordnung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Achte rechts auf die Reihenfolge: Die Bestätigung der Ursache darf beim überzeugenden STEMI keinen Aufschub erzeugen. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage fünfte universelle Infarktdefinition 2026 und ESC-Leitlinie ACS 2023.

Koronarangiografie bei STEMI während primärer PCI: Teilverschluss des Ramus circumflexus (Pfeil). Der Führungsdraht hat die Verschlussstelle bereits passiert; seine Spitze liegt am Stern. So bestätigt die Bildgebung der Koronaranatomie eine akute koronare Ursache – beim STEMI geschieht das im Rahmen der Reperfusion, nicht davor.

Quelle: Todt T, Maret E, Alfredsson J, Janzon M, Engvall J, Swahn E, BMC Cardiovascular Disorders 2012, doi:10.1186/1471-2261-12-9; Datei über Wikimedia Commons, CC BY 2.0. Markierungen aus dem Original, in WebP umgewandelt.

In älteren Arztbriefen und Leitlinien findest du „Typ 1“ für den atherothrombotischen Infarkt und „Typ 2“ für das Missverhältnis ohne akute Atherothrombose. Das ist keine vollständig deckungsgleiche Übersetzung der neuen Kategorien. Ohne Ischämiebeleg bleibt bei Sepsis beispielsweise eine akute nichtischämische Myokardschädigung möglich. „Schwer krank plus Troponin“ ist keine automatische sekundäre Infarktdiagnose.

Die Tabelle ordnet häufige Ursachen einer Myokardschädigung ohne Infarkt nach Mechanismus (Auswahl).

Mechanismus	Akute Schädigung, z. B.	Chronische Schädigung, z. B.
Entzündung	Myokarditis, Sepsis	chronisch-entzündliche Kardiomyopathie
Hämodynamischer Stress	Tachy-/Bradyarrhythmie, akute Herzinsuffizienz, Lungenembolie, maligne Hypertonie	chronische Herzinsuffizienz, arterielle oder pulmonale Hypertonie
Katecholamine, körperlicher Stress	Takotsubo-Syndrom, Subarachnoidalblutung, Schlaganfall, Krampfanfall, Phäochromozytom, extreme Belastung	–
Toxisch	Anthrazykline, Immuncheckpoint-Inhibitoren, Bestrahlung	–
Trauma, Eingriff	Kardioversion, PCI, Ablation, Herzoperation, Kontusion	–
Struktur, Kardiomyopathie	–	hypertrophe, dilatative, infiltrative oder urämische Kardiomyopathie, Klappenfehler

Quelle: eigene Tabelle nach der fünften universellen Infarktdefinition 2026 (offizielle ESC-Lehrfolien).

Eine Patientin hat eine Lungenentzündung und ein erhöhtes Troponin. Der zweite Wert steigt, thorakale Ischämiesymptome und ischämische EKG-Zeichen fehlen, die weitere Bildgebung ist noch offen. Sicher formulierbar ist zunächst „akute Myokardschädigung“. Eine Ursache wird gesucht. Würden bei ausgeprägter Hypoxämie zusätzlich überzeugende Ischämiezeichen auftreten und keine akute koronare Pathologie vorliegen, käme ein sekundärer Infarkt in Betracht.

Abbildung: Der Fall steht heute links. Erst überzeugende Ischämiezeichen würden ihn in die mittlere oder rechte Spalte verschieben. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage fünfte universelle Infarktdefinition 2026.

Unterstützte Aufgabe

Troponinanstieg mit mindestens einem Wert oberhalb der für diese Person geltenden 99.-Perzentil-Grenze und neue regionale ST-Senkungen bei anhaltendem Thoraxdruck: Welche zwei Bausteine der Infarktdefinition sind vorhanden?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Untersuchung	Angabe
Troponin	Anstieg; mindestens ein Wert über der geltenden 99.-Perzentil-Grenze
EKG	Neue regionale ST-Senkungen
Beschwerden	Anhaltender Thoraxdruck

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Akute Myokardschädigung durch die Troponindynamik und ein klinisch-elektrischer Hinweis auf akute Ischämie. Bei fehlenden anhaltenden ST-Hebungen passt zunächst ein NSTEMI. Der Infarkttyp und die Koronaranatomie sind damit noch nicht abschließend geklärt.

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Die ersten zehn Minuten

Lernziel: Du kannst bei Thoraxschmerz die erste Beurteilung priorisieren.

Beginne am Patienten: Bewusstsein, Atemweg, Atemarbeit, Oxygenierung, Puls, Blutdruck und Hautperfusion. Bewusstlosigkeit mit fehlender normaler Atmung und fehlenden Kreislaufzeichen verlangt den Reanimationsweg. Bei vorhandenem Kreislauf sind Schock, schwere Dyspnoe, anhaltende starke Schmerzen, Synkope oder ein neues neurologisches Defizit Alarmsignale. Hole früh Hilfe und organisiere Überwachung; die Anamnese läuft parallel zur Stabilisierung. Schockverdächtig ist etwa ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg zusammen mit Zeichen der Minderperfusion wie kühler Haut, Verwirrtheit oder Oligurie; Sauerstoff ist bei ACS vor allem bei einer SpO₂ unter 90 % angezeigt.

Erste Beurteilung am Patienten

Prüfen	Alarmsignal
Bewusstsein, Atmung, Kreislaufzeichen	bewusstlos ohne normale Atmung und Kreislaufzeichen → Reanimationsweg
Atemweg, Atemarbeit, Oxygenierung	schwere Dyspnoe
Puls, Blutdruck, Hautperfusion	Schock
Schmerz	anhaltend stark
Bewusstsein, Neurologie	Synkope, neues neurologisches Defizit

Ein 12-Kanal-EKG soll bei ACS-Verdacht sofort abgeleitet und innerhalb von zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt interpretiert werden. Monitoring zeigt Rhythmus und Verlauf, ersetzt aber kein diagnostisches 12-Kanal-EKG. Sichere venösen Zugang und Blutentnahme, ohne eine notwendige Reperfusion oder andere Notfallmaßnahme zu verzögern. Das 12-Kanal-EKG nutzt zehn Elektroden, vier an den Extremitäten und sechs an der Brustwand, und wird bei erneuten oder veränderten Beschwerden wiederholt. Neben dem hs-Troponin als 0-h-Wert helfen Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte und bei Antikoagulation die Gerinnung, die Akuttherapie sicher zu planen.

Für das 12-Kanal-EKG kommen zu den Extremitätenelektroden sechs Brustwandelektroden (V1–V6) hinzu; sie liegen im Bogen vom rechten Sternalrand bis zur linken Thoraxseite. Ein Monitor mit wenigen Elektroden liefert diese Ableitungen nicht.

Quelle: John Campbell, „12 Lead EKG positions.“, Wikimedia Commons (über Flickr), Public Domain Mark; zugeschnitten, Herstelleraufdruck unkenntlich gemacht, verkleinert.

So liegen die zehn Elektroden des 12-Kanal-EKGs:

Elektrode	Lage
V1	4. Interkostalraum (ICR) rechts parasternal
V2	4. ICR links parasternal
V3	zwischen V2 und V4
V4	5. ICR links in der Medioklavikularlinie
V5	linke vordere Axillarlinie, Höhe V4
V6	linke mittlere Axillarlinie, Höhe V4
Extremitäten	rot rechter Arm, gelb linker Arm, grün linkes Bein, schwarz rechtes Bein (Erdung)

Abbildung: Der Monitor überwacht den Rhythmus, die Diagnose stellt das 12-Kanal-EKG; die Kästchen V1–V6 zeigen die Lage der Brustwandelektroden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Das Labor läuft parallel; bei Okklusionszeichen wartet die Reperfusion auf keinen Laborwert. Quelle: eigene Darstellung.

Vom ersten medizinischen Kontakt bis zur EKG-Interpretation laufen Untersuchung, EKG, Monitoring, Zugang und Anamnese nebeneinander. Die beiden unteren Kästen zeigen, wann du sofort eskalierst.

Quelle: Eigene Lehrzeichnung, nicht maßstäblich.

Abbildung: Erst Kreislauf und Alarmsignale, dann EKG innerhalb von zehn Minuten; die drei Ausgänge unten bestimmen den weiteren Weg. Gefährliche Alternativen bleiben während des ACS-Wegs im Blick. Quelle: eigene Darstellung.

Ein abrupt maximaler Schmerz mit Puls- oder neurologischen Auffälligkeiten weckt insbesondere Aortenverdacht; Immobilisation und frühere Thrombose erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie. Erfrage Beginn und Verlauf genau: plötzlich maximal oder zunehmend, seit wann, in Ruhe oder bei Belastung, kontinuierlich oder wiederkehrend? Dazu Lokalisation, Ausstrahlung, Druck/Enge/Stechen, Atem- und Lageabhängigkeit, Intensität sowie Dyspnoe, Übelkeit, Schweiß, Synkope und Palpitationen. Halte den Zeitpunkt des letzten schmerzfreien Intervalls fest. Ältere Menschen, Personen mit Diabetes und andere Betroffene können sich vorwiegend mit Atemnot, Schwäche oder Oberbauchbeschwerden vorstellen. Fehlender „typischer“ Schmerz entwarnt nicht. Angina in Ruhe über 20 Minuten ist nach ESC-Leitlinie ein Merkmal der instabilen Angina und damit ein ACS-Warnzeichen.

Abbildung: Fehlende Angina und stabiler Blutdruck beenden den ACS-Verdacht nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Gehe zuerst die zeitliche Spur durch; die beiden roten Äste zeigen, welche Zeitmuster sofort an gefährliche Ursachen denken lassen. Quelle: eigene Darstellung.

Frage nach KHK/PCI, Gefäßerkrankungen, Hypertonie, Diabetes, Rauchen, familiärer Belastung, kürzlicher Immobilisation/Operation, früherer Thrombose, bekannter Aortenerkrankung und Schwangerschaft beziehungsweise Wochenbett. Bei Medikamenten sind Antikoagulanzien, Thrombozytenhemmer, letzte Einnahme, Allergien, Blutungen und PDE-5-Hemmer besonders relevant. Nitrate und PDE-5-Hemmer können gemeinsam einen gefährlichen Blutdruckabfall auslösen; deshalb wird die letzte Einnahme vor einer Nitratgabe gezielt erfragt. Auch Kokain oder andere Stimulanzien können die Beurteilung verändern. Nach Sildenafil oder Vardenafil gelten mindestens 24 Stunden, nach Tadalafil mindestens 48 Stunden als Sperrintervall vor einer Nitratgabe.

Abbildung: Letzte Einnahme und aktuelle Befunde bestimmen die Sicherheitsprüfung. Quelle: eigene Darstellung.

Vorgeschichte und Situation lenken den Verdacht in unterschiedliche Richtungen:

Angabe	erhöht vor allem den Verdacht auf
KHK/PCI, Gefäßerkrankung, Diabetes, Rauchen, familiäre Belastung	ACS
Hypertonie, bekannte Aortenerkrankung	Aortenereignis; Hypertonie auch ACS
kürzliche Immobilisation oder Operation, frühere Thrombose	Lungenembolie
Schwangerschaft oder Wochenbett	Lungenembolie; seltener Aortendissektion oder spontane Koronardissektion
Kokain oder andere Stimulanzien	Ischämie durch Vasospasmus; veränderte Beurteilung

Abbildung: Die linke Spalte zeigt die Sperrintervalle, die du vor jeder Nitratgabe aus der letzten Einnahme ableitest. Quelle: eigene Darstellung.

Diese Wirkstoffe sperren eine Nitratgabe; frage auch nach Indikationen außerhalb der Erektionsstörung:

Wirkstoff	häufige Indikation	Nitrat-Sperre
Sildenafil	Erektionsstörung, pulmonale Hypertonie	mindestens 24 h
Vardenafil	Erektionsstörung	mindestens 24 h
Tadalafil	Erektionsstörung, benignes Prostatasyndrom, pulmonale Hypertonie	mindestens 48 h
Riociguat	pulmonale Hypertonie, CTEPH	während der Therapie keine Nitrate

Gezielte Fragen und ihr Zweck

Gezielte Frage	prüft vor allem
Schlagartig maximal? Ausstrahlung in den Rücken? Puls- oder neurologische Auffälligkeiten?	Aortenereignis
Immobilisation, Operation, frühere Thrombose?	Lungenembolie
PDE-5-Hemmer – wann zuletzt?	Nitrat-Gegenanzeige
Antikoagulanzien, Thrombozytenhemmer, Blutungen, Allergien?	Sicherheit der Akuttherapie
Kokain oder andere Stimulanzien?	veränderte Beurteilung
Atemnot, Schwäche, Oberbauchbeschwerden bei Älteren oder Diabetes?	ischämische Präsentation ohne typischen Schmerz

Untersuche Herz und Lunge, Pulse und Perfusion. Beidseitiger Armblutdruck, Pulsdifferenzen, ein neues diastolisches Geräusch oder neurologische Auffälligkeiten können einen Aortenverdacht stützen. Fehlende Seitendifferenz schließt ihn nicht aus. Einseitig fehlendes Atemgeräusch bei Instabilität lässt an Spannungspneumothorax denken. Halsvenenstauung, Rasselgeräusche, Beinödem oder einseitige Beinschwellung beantworten unterschiedliche Fragen; kein Einzelzeichen ersetzt die Gesamtbeurteilung.

Abbildung: Auskultatorische Blutdruckmessung: Manschette am Oberarm, Stethoskop distal davon über der A. brachialis. Bei Thoraxschmerz misst du an beiden Armen und tastest die Pulse seitenvergleichend. Quelle: Linda Bartlett (Fotografin), National Cancer Institute (NIH), „Nurse Checks Blood Pressure“, Wikimedia Commons, gemeinfrei (US-Bundesbehörde); rechter Rand zugeschnitten, verkleinert.

Jeder Befund beantwortet eine eigene Frage: rot markiert sind Hinweise auf ein Aortenereignis, orange der Spannungspneumothorax, grün die Thrombose als Weg zur Lungenembolie, blau Stauungszeichen. Ein Fragezeichen bedeutet Verdacht, keine Diagnose.

Quelle: Eigene Lehrzeichnung, nicht maßstäblich.

Abbildung: Jeder Befund stellt eine eigene Frage; rot sind Sofortlagen, blau Fragen an die Bildgebung. Quelle: eigene Darstellung.

Druckschmerz über der Thoraxwand und Besserung nach Nitrat können bei verschiedenen Ursachen vorkommen. Sie sind keine zuverlässigen ACS-Ausschlusstests.

Diese beiden Beobachtungen sind keine zuverlässigen ACS-Ausschlusstests.

Beobachtung	Aussagegrenze
Druckschmerz über der Thoraxwand	kann bei verschiedenen Ursachen vorkommen; schließt ACS nicht zuverlässig aus
Besserung nach Nitrat	kann bei verschiedenen Ursachen vorkommen; schließt ACS nicht zuverlässig aus

Abbildung: Keiner der sechs Befunde beendet die Abklärung; alle Wege münden in serielle EKG und den Troponinverlauf. Quelle: eigene Darstellung.

„58-jähriger Mann mit seit 40 Minuten anhaltendem retrosternalem Druck und Kaltschweißigkeit, RR 95/60 mmHg, Puls 110/min, SpO₂ 92 %. Führender Verdacht: ACS; zugleich wegen Hypotonie gefährliche Alternativen prüfen. Jetzt Hilfe, überwachte Versorgung und sofortiges 12-Kanal-EKG.“

Diese Problemformulierung verbindet Anlass, Dauer, Stabilität und nächste Handlung. Sie ersetzt nicht die weitere Untersuchung und behauptet noch keinen gesicherten Infarkt.

Bausteine der Problemformulierung

Baustein	Im Beispiel
Anlass und Dauer	retrosternaler Druck seit 40 Minuten, Kaltschweißigkeit
Stabilität	RR 95/60 mmHg, Puls 110/min, SpO₂ 92 %
Führender Verdacht	ACS
Gefährliche Alternativen	wegen Hypotonie mitprüfen
Nächste Handlung	Hilfe, überwachte Versorgung, sofortiges 12-Kanal-EKG

Abbildung: Die Messwerte bekommen jeweils eine Einordnung; daraus folgt die nächste Handlung, nicht die Diagnose. Quelle: eigene Darstellung.

Die Messwerte des Beispiels lassen sich an festen Orientierungswerten einordnen:

Messwert	Orientierung	im Beispiel
RR 95/60 mmHg	Schockverdacht etwa bei syst. < 90 mmHg mit Minderperfusion	knapp darüber, mit Kaltschweiß: engmaschig kontrollieren, Nitrat zurückhaltend
Puls 110/min	Tachykardie ab > 100/min	Schmerz, Schock oder Lungenembolie als Ursache prüfen
SpO₂ 92 %	Sauerstoff bei ACS vor allem unter 90 %	kein Routine-Sauerstoff; Atmung, Messung, ggf. BGA beurteilen
Druck seit 40 min	Ruheschmerz > 20 min ist ein ACS-Warnzeichen	nicht als flüchtigen Schmerz abtun

Unterstützte Aufgabe

Eine Patientin berichtet seit 25 Minuten Brustschmerz. Ergänze drei Fragen, mit denen du Aortenereignis, Lungenembolie und eine Nitrat-Gegenanzeige gezielt prüfst.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe / Auftrag	Inhalt
Beschwerde	Brustschmerz seit 25 Minuten
Frage 1	Aortenereignis gezielt erfragen
Frage 2	Lungenembolie gezielt erfragen
Frage 3	Nitrat-Gegenanzeige gezielt erfragen

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Beispielsweise: „War der Schmerz schlagartig maximal, strahlt er in den Rücken aus oder traten Lähmungen auf?“; „Gab es kürzlich eine Operation, Immobilisation oder eine Thrombose?“; „Haben Sie Sildenafil, Tadalafil oder ein ähnliches Mittel eingenommen, und wann?“ Eine negative Antwort schließt die jeweilige Erkrankung nicht allein aus. Selbstvergleich: Jede Frage beantwortet ein konkretes Risiko.

Unabhängige Aufgabe

Eine 74-jährige Frau mit Diabetes hat neue ausgeprägte Atemnot und Übelkeit, keinen Brustschmerz. Der Blutdruck ist stabil. Beschreibe den ersten diagnostischen Schritt und die Grenze der Aussage „kein Brustschmerz“.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Person	74-jährige Frau mit Diabetes
Neue Beschwerden	Ausgeprägte Atemnot und Übelkeit
Brustschmerz	Verneint
Blutdruck	Stabil

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Parallel zur ABCDE-orientierten Untersuchung und Überwachung rasch ein 12-Kanal-EKG ableiten; bei möglichem ACS zeitgerechte Biomarkerdiagnostik planen. Atemnot und Übelkeit können eine ischämische Präsentation sein. Die fehlende Angina und ein stabiler Blutdruck schließen ein ACS nicht aus. Weitere Ursachen wie Herzinsuffizienz, Lungenembolie und Infektion werden anhand der Befunde geprüft.

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Ischämie im EKG

Lernziel: Du kannst Ischämiezeichen räumlich und im Verlauf einordnen.

Die Grundbefundung bleibt: Qualität und Kalibrierung → Frequenz/Rhythmus → Achse → PQ, QRS, QT → QRS-Morphologie und ST/T → klinische Konsequenz. Bei 25 mm/s sind 1 mm horizontal 40 ms, bei 10 mm/mV vertikal 0,1 mV. Bildschirmzentimeter ersetzen das EKG-Raster nicht. Die ST-Strecke beginnt am J-Punkt, dem Ende des QRS. Vergleiche eine verlässliche isoelektrische Grundlinie und zusammengehörige Ableitungen.

Abbildung: Beginne mit dem Raster; Bildschirmzentimeter ersetzen die Kalibrierung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

So misst du: (1) den J-Punkt als Ende des QRS aufsuchen, (3) eine verlässliche isoelektrische Bezugslinie wählen, z. B. die PQ-Strecke, und (2) den senkrechten Abstand am J-Punkt in Millimetern ablesen. Im Beispiel liegt der J-Punkt zwei kleine Kästchen über der Bezugslinie: 2 mm = 0,2 mV. Schematische Lehrzeichnung, keine Patientenaufzeichnung.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Eigene Lehrzeichnung. Gefäßzuordnungen sind typische Beziehungen, keine sichere Angiografiediagnose; Versorgungstyp und individuelle Anatomie verändern die Verteilung.

Quelle: eigene Lehrzeichnung; fachliche Grundlage Herold Innere Medizin 2024, S. 238.

Region	Typische Ableitungen
Inferior	II, III, aVF
Anterior/septal	V1–V4, in ausgedehnten Mustern weitere Brustwandableitungen
Lateral	I, aVL, V5–V6

Neue ST-Hebungen am J-Punkt in mindestens zwei benachbarten Ableitungen sind verdächtig. Ohne LV-Hypertrophie oder Linksschenkelblock gelten in V2–V3 besondere Schwellen: Männer unter 40 Jahren ≥2,5 mm, Männer ab 40 ≥2 mm, Frauen ≥1,5 mm; in anderen Standardableitungen ≥1 mm. Entscheidend bleibt der klinische Zusammenhang. Eine nicht erreichte Schwelle schließt einen akuten Verschluss nicht aus.

Ableitungen und Gruppe	ST-Hebung am J-Punkt
V2–V3, Männer unter 40 Jahren	≥ 2,5 mm
V2–V3, Männer ab 40 Jahren	≥ 2 mm
V2–V3, Frauen	≥ 1,5 mm
andere Standardableitungen	≥ 1 mm

Schwellen für neue ST-Hebungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, gültig ohne LV-Hypertrophie oder Linksschenkelblock. Die Tabelle ersetzt nicht den klinischen Zusammenhang.

Abbildung: Die Schwellen gelten nur ohne LV-Hypertrophie oder Linksschenkelblock; eine nicht erreichte Schwelle beendet die Abklärung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Reziproke ST-Senkungen in gegenüberliegenden Ableitungen unterstützen ein regionales Ischämiemuster. Horizontale oder deszendierende ST-Senkungen und dynamische T-Veränderungen können ein NSTE-ACS anzeigen. Als Orientierung gelten neue ST-Senkungen ≥0,5 mm sowie T-Inversionen >1 mm bei deutlicher R-Zacke oder R/S >1, jeweils in mindestens zwei benachbarten Ableitungen. Diffuse ST-Senkungen mit Hebung in aVR sprechen für ausgeprägte subendokardiale Ischämie, beweisen aber keinen bestimmten Hauptstammverschluss. Gemeint sind ST-Senkungen ≥1 mm in mindestens sechs Ableitungen mit Hebung in aVR und/oder V1; besonders bei Kreislaufinstabilität ist sofortige kardiologische Abklärung nötig.

Achte auf den Verlauf der ST-Strecke nach dem J-Punkt: horizontal oder deszendierend gesenkte ST-Strecken können ein NSTE-ACS anzeigen. Das rechte Feld zeigt die aufsteigende präkordiale ST-Senkung mit hoher symmetrischer T-Welle; diese de-Winter-Konstellation folgt in C03-U04-S02. Schematische Lehrzeichnung, keine Patientenaufzeichnung.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Abbildung: Erst nach einer Hebung suchen, dann die Senkungsform einordnen; die Schwellen sind Orientierung, Dynamik und Klinik entscheiden mit. Quelle: eigene Darstellung.

Bei inferioren Veränderungen ergänzen V3R/V4R die Frage nach rechtsventrikulärer Beteiligung. ST-Senkungen V1–V3, besonders mit hohen R-Zacken und passender Klinik, können ein posteriores Gegenbild sein; ergänze V7–V9. V4R liegt rechts im fünften Interkostalraum medioklavikulär; V7–V9 liegen auf Höhe von V6 links dorsal in hinterer Axillar-, Skapular- und paravertebraler Linie. Kennzeichne die Zusatzableitungen. Deren geringere Spannung verlangt gesonderte Schwellen; sie werden fachkundig mit dem Gesamtbild beurteilt. Als Orientierung gilt eine ST-Hebung ≥0,5 mm in V7–V9 (Männer unter 40 Jahren ≥1 mm) und in V3R/V4R (Männer unter 30 Jahren ≥1 mm).

Links: Standardpositionen V1–V6 (blau) und die rechtspräkordialen Zusatzableitungen V3R/V4R (rot); V4R liegt rechts im fünften Interkostalraum medioklavikulär, spiegelbildlich zu V4. Rechts: V7–V9 (orange) links dorsal auf Höhe von V6. Beschrifte Zusatzableitungen auf dem Ausdruck. Schematische Lehrzeichnung, nicht maßstäblich.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Abbildung: Zusatzableitungen gezielt ergänzen und auf dem Ausdruck beschriften; die niedrigeren Schwellen gelten nur für diese Ableitungen. Quelle: eigene Darstellung.

Ein neu aufgetretener Linksschenkelblock ist allein kein Infarktbeweis. Bei anhaltendem Ischämieverdacht und Schenkelblock oder ventrikulärer Stimulation ist das EKG schwerer interpretierbar; dringliche fachkundige Beurteilung und gegebenenfalls sofortige invasive Abklärung dürfen nicht an einem unklaren Standard-EKG scheitern.

Abbildung: Sekundäre ST/T-Veränderungen erkennen und akute Beschwerden ernst nehmen. Quelle: eigene Darstellung.

Weitere Warnmuster sind ausgeprägte symmetrische T-Inversionen beziehungsweise biphasische T-Wellen anterior im passenden schmerzfreien Intervall (Wellens-Konstellation) und aufsteigende präkordiale ST-Senkungen mit hohen symmetrischen T-Wellen (de-Winter-Konstellation). Sie sind keine Entwarnung wegen fehlender klassischer Hebungen; bei überzeugender Klinik wird dringlich kardiologisch eskaliert. Eine Belastungsprüfung ist bei Verdacht auf instabile Ischämie ungeeignet. Ein einzelnes Archiv-EKG erlaubt diese klinischen Syndromdiagnosen nicht ohne die nötige Vorgeschichte. Zum klassischen Wellens-Muster gehören zudem erhaltene präkordiale R-Progression und fehlende pathologische präkordiale Q-Zacken; ausgeprägter R-Verlust spricht gegen eine unkritische Anwendung dieses Etiketts.

Abbildung: Morphologie, Schmerzphase und QRS gemeinsam beurteilen. Quelle: eigene Darstellung.

Konstellation	EKG-Bild	Was zusätzlich passen muss
Wellens	ausgeprägte symmetrische T-Inversionen oder biphasische T-Wellen anterior	schmerzfreies Intervall, erhaltene R-Progression, keine pathologischen präkordialen Q
de Winter	aufsteigende präkordiale ST-Senkungen mit hohen symmetrischen T-Wellen	passende Klinik; klassische Hebungen fehlen

Beide Konstellationen sind Warnmuster: bei überzeugender Klinik dringlich kardiologisch eskalieren, keine Belastungsprüfung. Ein einzelnes Archiv-EKG ohne Vorgeschichte reicht für diese Syndromdiagnosen nicht.

Das erste EKG wird innerhalb von zehn Minuten nach dem Erstkontakt interpretiert (C03-U03). Ein initial normales EKG schließt ein ACS nicht aus. Wiederhole es bei fortbestehenden oder wiederkehrenden Beschwerden, klinischer Verschlechterung und nach lokaler serieller Strategie; vergleiche mit Vor-EKGs. Dokumentiere Aufnahmezeit und Schmerzstatus. Ein Schmerz-EKG und ein später schmerzfreies EKG können verschiedene Phasen derselben Erkrankung abbilden.

Abbildung: Der Schmerzstatus gehört zur Aufnahme: Ein unauffälliges erstes EKG beendet die ACS-Abklärung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Die Übersicht fasst C03-U04-S01 und -S02 zusammen: Lies links den EKG-Befund und rechts die Konsequenz. Rote Felder bedeuten sofortiges oder dringliches Handeln, blaue Felder eine gezielte EKG-Erweiterung. Ein unauffälliges erstes EKG führt zur Wiederholung, nicht zur Entwarnung.

Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und Vierte universelle Infarktdefinition 2018.

Fiktiver Verlauf: Um 14:00 Uhr besteht Druck, das EKG zeigt noch keine eindeutige Veränderung. Um 14:15 Uhr nimmt der Schmerz zu; nun sind in II, III und aVF neue Hebungen und in aVL eine Senkung vorhanden. Die Dynamik und regionale Verteilung machen ein akutes inferiores Ischämiemuster hochgradig wahrscheinlich. Das Reperfusionsnetz wird aktiviert; die nächste Troponinprobe wird nicht abgewartet. Die primäre PCI ist der bevorzugte Weg, wenn die PCI-vermittelte Reperfusion ab STEMI-Diagnose in unter 120 Minuten erreichbar ist (C03-U11). Rechtspräkordiale Ableitungen und der Kreislaufbefund prüfen die RV-Beteiligung parallel.

Der fiktive Verlauf Schritt für Schritt: Erst der Vergleich der beiden EKGs zeigt die Dynamik. Die Alarmierung erfolgt sofort; die RV-Prüfung läuft parallel und verzögert sie nicht.

Quelle: eigene Darstellung mit den fiktiven Zeitangaben des Beispiels.

Unterstützte Aufgabe

Bei Thoraxschmerz fallen ST-Senkungen V1–V3 auf. Ergänze die nächste EKG-Erweiterung und erkläre, warum „keine ST-Hebung im Standard-EKG“ nicht genügt.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Beschwerde	Thoraxschmerz
EKG	ST-Senkungen
Ableitungen	V1–V3

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

V7–V9 ergänzen, während die akute klinische Abklärung weiterläuft. Die Senkungen können ein posteriores Ischämie-Gegenbild sein; der Standardblick erfasst nicht jede betroffene Wand gleich gut. Auch ein NSTE-Muster kann mit einem Koronarverschluss verbunden sein.

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Troponin richtig nutzen

Lernziel: Du kannst serielle Troponinwerte mit Symptomzeit und EKG zusammen beurteilen.

Kardiale Troponine I und T sind Bestandteile des kontraktilen Apparats. Hochsensitive Tests erkennen geringe Konzentrationen und frühe Veränderungen; unterschiedliche Hersteller messen unterschiedlich. Verwende den tatsächlichen Assay, seine Einheit, die assay- und geschlechtsspezifische 99.-Perzentil-Grenze und den validierten Entscheidungsalgorithmus. Ein Grenzwert für hs-cTnT darf nicht auf hs-cTnI übertragen werden. Bei Verwendung von ng/l gilt: 1 ng/l = 1 pg/ml; ng/ml wäre um den Faktor 1000 größer.

Zur Orientierung: Das 99. Perzentil des hs-cTnT-Assays (Elecsys) liegt bei 14 ng/l; für hs-cTnI gibt es mehrere Assays mit jeweils eigenen Grenzen.

Abbildung: Erst Typ, Einheit, Referenzgrenze und Algorithmus klären, dann deuten. 0,014 ng/ml und 14 ng/l sind derselbe Wert. Quelle: eigene Darstellung.

Troponin C, I und T bilden zusammen einen Regulationskomplex am dünnen Filament des Sarkomers. Die Abbildung zeigt die Kristallstruktur des humanen kardialen Kernkomplexes als Bandmodell; die Farben unterscheiden die Proteinketten. Hochsensitive Tests messen kardiales Troponin I oder T.

Quelle: MetskasLA, Wikimedia Commons, „Troponin Ribbon Diagram“ (Strukturdaten PDB 1J1E); CC0 1.0. Hintergrund geglättet, Rand beschnitten, als WebP gespeichert.

Prüfpunkt	Worauf du achtest
Troponin-Typ	hs-cTnT oder hs-cTnI; Grenzwerte nicht übertragen
Einheit	1 ng/l = 1 pg/ml; 1 ng/ml = 1000 ng/l
Referenzgrenze	assay- und geschlechtsspezifisches 99. Perzentil
Entscheidungsweg	der für den Assay validierte 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmus

Für Patienten ohne Indikation zur sofortigen Reperfusion werden validierte 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmen verwendet. „0“ bezeichnet die erste Blutabnahme, nicht den Beginn der Beschwerden. Ausgangswert und absolute Änderung werden assayspezifisch kombiniert. Die Bereiche heißen Ausschluss, Beobachtung und hoher Infarktverdacht; die endgültige Diagnose bleibt klinisch. Ein sehr früher Symptombeginn, fortbestehende Beschwerden oder ein widersprüchlicher Befund können weitere Messungen erfordern. Im Beobachtungsbereich wird insbesondere eine weitere Probe nach etwa drei Stunden mit erneuter klinischer Bewertung genutzt, entsprechend dem validierten Verfahren.

Halte zwei Uhren auseinander: Die obere Achse zählt ab Symptombeginn, die untere ab der ersten Blutabnahme. „0 h“, „1 h“ und „2 h“ beziehen sich immer auf die untere Achse. Die Vorlaufzeit bis zur ersten Probe entscheidet mit, ob ein einzelner sehr niedriger Wert überhaupt verwertbar ist. Vereinfachte, nicht maßstäbliche Zeitachse.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Beispiel nach ESC 2023 für hs-cTnT (Elecsys) im 0/1-h-Algorithmus: Ausschluss bei einem 0-h-Wert unter 5 ng/l (nur bei Symptombeginn mehr als 3 h vor der ersten Probe) oder unter 12 ng/l mit einer Änderung nach 1 h unter 3 ng/l; hoher Infarktverdacht bei einem 0-h-Wert ab 52 ng/l oder einer Änderung ab 5 ng/l. In Validierungskohorten lag der negative prädiktive Wert des Ausschlussbereichs über 99 %, der positive prädiktive Wert des Bereichs „hoher Infarktverdacht“ nur bei etwa 70–75 %. Im Beobachtungsbereich kann eine Echokardiografie die dritte Messung ergänzen; bei hohem Verdacht folgen kardiologische Mitbeurteilung und meist Koronarangiografie oder nichtinvasive Bildgebung.

Abbildung: Die Zahlen gelten nur für hs-cTnT (Elecsys); ein anderer Assay hat eigene Grenzen. Auch „hoher Verdacht“ beweist keinen Infarkt, und „Ausschluss“ ersetzt EKG und Klinik nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle zeigt, wie verschieden die ESC-Grenzwerte zweier Assays im 0/1-h-Algorithmus sind (alle Werte in ng/l).

Abbildung: Diese Grenzwerte gelten nur für den genannten Assay und das validierte Verfahren. Quelle: eigene Darstellung.

Bereich	hs-cTnT (Elecsys)	hs-cTnI (Architect)
Ausschluss mit einem Wert (Beginn > 3 h)	0 h < 5	0 h < 4
Ausschluss nach 1 h	0 h < 12 und Δ1h < 3	0 h < 5 und Δ1h < 2
hoher Infarktverdacht	0 h ≥ 52 oder Δ1h ≥ 5	0 h ≥ 64 oder Δ1h ≥ 6
Beobachtung	alle übrigen Konstellationen	alle übrigen Konstellationen

Quelle: ESC-Leitlinie ACS 2023, Ergänzungsmaterial Tabelle S4.

Ein einzelner sehr niedriger Wert ist nur unter den ausdrücklich validierten Bedingungen des jeweiligen Verfahrens zum Ausschluss geeignet, im ESC-Schema insbesondere bei Symptombeginn mehr als drei Stunden vor der ersten Probe. Er ersetzt die EKG- und klinische Bewertung nicht. Es gibt keine allgemeine „zweimal negativ, dann nach Hause“-Regel. Instabile Angina und gefährliche nichtkoronare Ursachen müssen weiterhin bedacht werden. Umgekehrt kann Troponin unter anderem bei Myokarditis, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, Sepsis oder Nierenkrankheit erhöht sein.

Abbildung: Weder niedriger noch erhöhter Einzelwert beendet die Beurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die Drei-Stunden-Bedingung betrifft den Symptombeginn vor der ersten Probe, nicht den Abstand zweier Proben. Quelle: eigene Darstellung.

Befund	Was er allein nicht leistet
ein sehr niedriger Einzelwert	Ausschluss nur unter validierten Bedingungen (ESC: Symptombeginn > 3 h vor der ersten Probe); ersetzt EKG und Klinik nicht
zwei unauffällige Werte	keine allgemeine „zweimal negativ, dann nach Hause“-Regel; instabile Angina und gefährliche nichtkoronare Ursachen bleiben möglich
ein erhöhter Wert	beweist keinen Infarkt; auch Myokarditis, Lungenembolie, Herzinsuffizienz, Sepsis oder Nierenkrankheit kommen infrage

Fiktiver Messverlauf, kein übertragbarer Assay-Algorithmus: Die für diese fiktive Person geltende assay- und geschlechtsspezifische Laborgrenze beträgt in diesem Beispiel 14 ng/l. Erste Probe 9 ng/l, zweite Probe nach einer Stunde 38 ng/l. Die absolute Änderung beträgt 38 − 9 = 29 ng/l. Der zweite Wert liegt über der Referenzgrenze und zeigt einen deutlichen Anstieg. Zusammen mit neuen ischämischen ST-Senkungen und typischem Schmerz spricht dies für einen akuten Infarkt. Die Zahl 29 ist hier ein Rechenergebnis und kein universeller Rule-in-Grenzwert.

Lies das Diagramm in zwei Schritten: Liegt der zweite Wert über der gestrichelten Laborgrenze? Wie groß ist die absolute Änderung zwischen beiden Proben? Erst zusammen mit EKG und Schmerzcharakter wird daraus eine Infarktaussage. Fiktive Werte für einen fiktiven Assay, keine übertragbaren Grenzwerte.

Quelle: eigene Lehrzeichnung mit den fiktiven Werten des Beispiels.

Unterstützte Aufgabe

Der Symptombeginn war um 08:50 Uhr, die erste Blutentnahme um 09:10 Uhr, die zweite um 10:10 Uhr. Wie lange nach Symptombeginn wurde die erste Probe entnommen, und was bezeichnet „1 h“?

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Die erste Probe erfolgte 20 Minuten nach Symptombeginn und damit sehr früh. „1 h“ bezeichnet den Abstand von der ersten zur zweiten Probe. Ein früher unauffälliger Wert darf nicht isoliert entwarnen. Selbstvergleich: Beide Zeitachsen auseinandergehalten.

Die rote Klammer misst ab Symptombeginn, die blaue ab der ersten Blutentnahme. Das Probenintervall zählt ab Entnahme, nicht ab Ergebnisfreigabe.

Quelle: eigene Lehrzeichnung mit den Zeitangaben der Aufgabe.

Unabhängige Aufgabe

Ein Patient hat seit 30 Minuten wiederkehrenden Ruheschmerz, das erste EKG ist unauffällig, ein hs-Troponin liegt unter dem 99. Perzentil. Beschreibe den nächsten Plan und zwei Grenzen der bisherigen Befunde.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Überwachte klinische Neubewertung, erneutes EKG insbesondere bei Beschwerden und serielles hs-Troponin nach dem für den verwendeten Assay validierten Verfahren. Ein frühes Troponin unterhalb des 99. Perzentils schließt einen entstehenden Infarkt nicht aus. Ein unauffälliges EKG schließt ACS ebenfalls nicht aus; auch instabile Angina kann ohne Troponinanstieg vorliegen. Anhaltender schwerer Schmerz oder Instabilität erfordert Eskalation unabhängig vom geplanten Laborintervall. Bei sehr hohem Risiko gilt nach ESC 2023 eine sofortige invasive Strategie so schnell wie möglich. Gute Antwort nennt Zeitpunkt, Verlauf und konkrete nächste Untersuchung.

Abbildung: Der Laborplan läuft, solange der Patient stabil ist. Der rote Kasten unten gilt zu jedem Zeitpunkt und wartet auf kein Intervall. Maßgeblich ist die sofortige invasive Strategie so schnell wie möglich; die 2-Stunden-Angabe der älteren Darstellung wird nicht als feste Zielgrenze verwendet. Quelle: eigene Darstellung.

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Gefährliche Alternativen

Lernziel: Du kannst gefährliche Thoraxschmerzursachen erkennen und gezielt abklären.

Akutes Aortensyndrom umfasst unter anderem Dissektion, intramurales Hämatom und penetrierendes Aortenulkus. Bei einer Dissektion trennt Blut Wandschichten; es kann Gefäßabgänge verschließen, eine Aorteninsuffizienz verursachen oder in den Perikardraum rupturieren. Abrupt maximaler Brust-/Rückenschmerz, Pulsdifferenz, neue Aorteninsuffizienz, Synkope oder neurologische Ausfälle sind Warnzeichen. Ein EKG kann gleichzeitig ischämisch sein, etwa bei Beteiligung eines Koronarostiums.

Abbildung: Jede Region, die das falsche Lumen erreicht, erzeugt ihr eigenes Warnzeichen. Deshalb kann eine Dissektion wie ein Infarkt, ein Schlaganfall oder ein akutes Abdomen aussehen. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie periphere Arterien- und Aortenerkrankungen 2024.

Bei relevantem Verdacht: sofortige fachärztliche Eskalation, Monitoring, Analgesie und kontrollierte hämodynamische Behandlung. Eine kreislaufstabile Person benötigt rasch geeignete CT-Angiografie der Aorta; bei Instabilität entscheidet das Team über unmittelbar verfügbare Bildgebung, insbesondere transösophageale Echokardiografie, und das operative Vorgehen. Eine unauffällige transthorakale Echokardiografie schließt die Dissektion nicht aus. Eine aufsteigende Aortenbeteiligung ist ein herzchirurgischer Notfall. Antithrombotika oder Fibrinolyse können eine Blutung katastrophal verstärken; der Verdacht darf nicht als nebensächlich neben einem automatischen ACS-Medikamentenschema stehen.

Nach ESC 2024 lauten die ersten Kreislaufziele: systolisch unter 120 mmHg und Herzfrequenz höchstens 60/min, zuerst mit intravenösem Betablocker. Der ADD-RS ordnet die Vortestwahrscheinlichkeit: Ab 2 Punkten folgt ohne Verzögerung die CT-Angiografie; bei 0–1 Punkten können negative D-Dimere zusammen mit Röntgen-Thorax und Ultraschall ein Aortensyndrom unwahrscheinlich machen. Typ B mit Ruptur oder Malperfusion wird primär endovaskulär (TEVAR) versorgt, ein unkomplizierter Typ B zunächst medikamentös.

Der ADD-RS vergibt je Merkmalsgruppe höchstens 1 Punkt (Summe 0–3):

Gruppe	Merkmale – eines genügt
Vorgeschichte	Marfan-Syndrom, Aortenerkrankung in der Familie, bekannte Aortenklappenerkrankung, bekanntes Aortenaneurysma, kürzlicher Eingriff an der Aorta
Schmerz	Brust-, Rücken- oder Bauchschmerz, abrupt einsetzend, sehr stark oder reißend
Befund	Puls- oder Blutdruckseitendifferenz, fokal-neurologisches Defizit, neues Aorteninsuffizienz-Geräusch, Hypotonie oder Schock

Kontrastmittel-CT-Angiografie, axial auf Höhe des Aortenbogens: Eine dünne Linie teilt das kontrastierte Lumen in zwei Kanäle (Pfeile) – die Dissektionsmembran zwischen wahrem und falschem Lumen. Bei dieser Person war im Fallbericht auch die Aortenwurzel beteiligt, also die aufsteigende Aorta.

Quelle: Londono S, Mendoza-Garcia FC, Kohen B, Cureus 2026;18(6):e110529, Abb. 5, doi:10.7759/cureus.110529 (PMC13349002), CC BY 4.0. Ränder zugeschnitten, in WebP umgewandelt.

Abbildung: Behandlung und Diagnostik laufen parallel. Der Kreislauf und der ADD-RS bestimmen die erste Bildgebung; erst der Stanford-Typ entscheidet über Operation, TEVAR oder Medikamente. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie periphere Arterien- und Aortenerkrankungen 2024.

Lungenembolie verlegt Lungenarterien und erhöht die rechtsventrikuläre Nachlast. Plötzliche Dyspnoe, pleuritischer Schmerz, Tachykardie, Hypoxämie, Synkope und Thromboserisiken sind Hinweise; weder normales EKG noch normale Sättigung schließen sie sicher aus. Bei Schock zählt die schnelle Einschätzung durch ein erfahrenes Team mit Bett-Echokardiografie und, wenn ohne gefährliche Verzögerung möglich, CT-Pulmonalisangiografie. Bei stabilen Patienten steuert die klinische Wahrscheinlichkeit die Diagnostik: D-Dimere können bei geringer beziehungsweise mittlerer Wahrscheinlichkeit mit einem validierten Verfahren zum Ausschluss beitragen; bei hoher Wahrscheinlichkeit ist ein negatives D-Dimer keine ausreichende Strategie. Ein positives D-Dimer ist unspezifisch und kein Emboliebeweis.

Abbildung: Die Gefahr liegt im rechten Ventrikel. Der Rückkopplungspfeil zeigt den Teufelskreis aus Dilatation, Ischämie und weiterem Versagen. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akute Lungenembolie 2019.

CT-Pulmonalisangiografie, axial: Dunkle Kontrastmittelaussparungen (Pfeile) in den Pulmonalarterienästen beider Seiten entsprechen Thromben. Die Originalautoren beschreiben bei dieser Person akute und chronische Embolien. Die Aufnahme zeigt den Befund; ob und wann sie angefertigt wird, steuern Kreislauf und klinische Wahrscheinlichkeit.

Quelle: Serra W, De Iaco G, Reverberi C, Gherli T, Cardiovascular Ultrasound 2007;5:26, doi:10.1186/1476-7120-5-26; Datei über Wikimedia Commons, CC BY 2.0. Weißer Rand rechts abgeschnitten, in WebP umgewandelt.

Der altersadaptierte D-Dimer-Grenzwert bei über 50-Jährigen kann in geeigneten validierten Verfahren Alter × 10 µg/l FEU betragen. FEU bezeichnet Fibrinogen-äquivalente Einheiten; DDU-Werte sind nicht identisch. Das Verfahren darf nicht mit beliebigen anderen Einheiten oder Algorithmen vermischt werden. Antikoagulation beziehungsweise Reperfusion bei Embolie wird anhand von Kreislaufrisiko, Blutung und Diagnosewahrscheinlichkeit entschieden; ASS allein behandelt die venöse Thromboembolie nicht ausreichend.

Als instabil gilt nach ESC 2019 eine Person mit Reanimation, Schock oder anhaltend systolisch unter 90 mmHg beziehungsweise einem Abfall um mindestens 40 mmHg über mehr als 15 Minuten. Der übliche D-Dimer-Grenzwert liegt bei 500 µg/l FEU.

Abbildung: Zuerst entscheidet der Kreislauf, danach die validiert eingeschätzte Wahrscheinlichkeit. Das D-Dimer hat nur im linken Ast eine Ausschlussrolle; ein Wert über dem Grenzwert ist ein Auftrag zur CTPA, kein Emboliebeweis. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akute Lungenembolie 2019.

Ist die Embolie gesichert, ordnet die ESC das frühe Sterberisiko nach Kreislauf, sPESI, rechtsventrikulärer Dysfunktion (RV/LV > 1,0) und Troponin in hoch, intermediär-hoch, intermediär-niedrig und niedrig ein; nur das hohe Risiko erhält primär eine systemische Lyse.

Abbildung: Die Lyse ist der instabilen Person vorbehalten. Wer stabil ist, aber RV-Belastung und Troponinanstieg zeigt, wird antikoaguliert und überwacht, damit eine Verschlechterung rasch erkannt wird. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akute Lungenembolie 2019.

CT-Pulmonalisangiografie, axial auf Höhe der Kammern, bei Hochrisiko-Lungenembolie: Der rechte Ventrikel (Pfeil) ist deutlich größer als der linke – ein RV/LV-Verhältnis über 1,0 zeigt die rechtsventrikuläre Dysfunktion, die in die Risikoeinschätzung eingeht. Die Aufnahme wurde vom Bildschirm fotografiert; der kleine Mauszeiger rechts oben gehört nicht zum Befund.

Quelle: Szymkiewicz S, Wróbel M, Cureus 2026;18(2):e103190, Abb. 2, doi:10.7759/cureus.103190 (PMC12883270), CC BY 4.0. Bildschirmränder und Linien unten zugeschnitten, in WebP umgewandelt.

Bei Perikarditis ist der Herzbeutel entzündet. Scharfer, atemabhängiger Schmerz, Besserung im Sitzen/vorgebeugt, Reiben, diffuse ST-/PQ-Veränderungen und ein Erguss können passen. Die Diagnose entsteht aus mehreren klinischen und ergänzenden Befunden; das typische EKG ist weder obligat noch allein beweisend. Troponinanstieg kann auf zusätzliche Myokardbeteiligung hinweisen. Echokardiografie prüft Erguss und Hämodynamik; bei Myokarditisverdacht kann kardiale MRT die Gewebefrage beantworten.

Hohes Fieber, großer Erguss/Tamponadezeichen, subakuter Verlauf, fehlendes Ansprechen oder zusätzliche Risiken verlangen stationäre und ursachenbezogene Abklärung. Bei gesicherter unkomplizierter Perikarditis werden häufig ASS oder ein geeignetes NSAR plus Colchicin mit gastroprotektiver Begleitung eingesetzt; vor der individuellen Verordnung sind Nierenfunktion, Interaktionen, Blutung und Gegenanzeigen zu prüfen. Diese Behandlung wird nicht aufgrund einer einzelnen ST-Hebung begonnen. Schwere Dyspnoe, Hypotonie und Halsvenenstauung bei Erguss können eine Tamponade anzeigen und erfordern sofortige Intervention durch das zuständige Team.

Nach ESC 2025 gilt die Perikarditis als gesichert, wenn zum typischen Schmerz mindestens zwei Zusatzkriterien kommen: Reiben, typisches EKG, CRP-Erhöhung, neuer oder zunehmender Erguss oder Perikardbefund im MRT. Hochrisikomerkmale sind unter anderem Fieber über 38 °C, ein Erguss über 20 mm und fehlendes Ansprechen nach einer Woche. Übliche Startdosen sind Ibuprofen 600 mg oder ASS 750–1000 mg alle 8 Stunden für 1–2 Wochen plus Colchicin 0,5 mg einmal (ab 70 kg zweimal) täglich für mindestens 3 Monate; Colchicin ist dafür in Deutschland nicht zugelassen (Off-Label).

Abbildung: Erst die gefährlichen Alternativen, dann die Kriterien, dann die Hämodynamik. Ein einzelnes typisches EKG beweist die Perikarditis nicht; die Tamponade wird sofort entlastet. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ESC-Leitlinie Myokarditis und Perikarditis 2025.

Transthorakale Echokardiografie, links apikaler Vierkammerblick, rechts parasternale lange Achse: Der schwarze, echofreie Saum rund um das Herz (Pfeile) ist ein großer zirkulärer Perikarderguss; LV = linker Ventrikel. Im Fallbericht lag eine Tamponade vor – ob ein Erguss hämodynamisch wirksam ist, entscheiden Klinik und dynamische Echozeichen, nicht ein einzelnes Standbild.

Quelle: Barton JC, Bertoli LF, Cavender JB, Cureus 2025;17(1):e77872, Abb. 1, doi:10.7759/cureus.77872 (PMC11846498), CC BY 4.0. Panelbuchstaben und Geräte-Logo durch Zuschnitt entfernt, in WebP umgewandelt.

Weitere Ursache	Hinweis und erste Konsequenz
Spannungspneumothorax	Instabilität, einseitig stark vermindertes Atemgeräusch; bei klinisch überzeugendem Befund sofortige Entlastung durch ein geschultes Team, nicht auf Routinebildgebung warten
Ösophagusruptur	Starker Schmerz nach heftigem Erbrechen, eventuell Hautemphysem oder Sepsis; sofort chirurgisch/gastroenterologisch eskalieren und gezielte Bildgebung
Myokarditis/Takotsubo	ACS-ähnliche Symptome, EKG und Troponin möglich; Koronarursache akut prüfen, weitere Bildgebung einschließlich MRT nach Situation
Pneumonie/Pleuritis	Husten, Fieber, fokale Lungenbefunde; gezielte Lungenbildgebung und infektiologische Einordnung
Reflux/muskuloskelettal	Bezug zu Mahlzeit, Bewegung oder Druck möglich; erst nach angemessener Prüfung gefährlicher Ursachen als führende Erklärung verwenden

Abbildung: Befunde am Bett lenken die sofortige Maßnahme und erste Bildgebung. Quelle: eigene Darstellung.

Thorax-Röntgen (a.p., aufrecht) bei Spannungspneumothorax rechts vor der Drainage: rechts dunkle Thoraxhälfte ohne Lungengefäßzeichnung, die Lunge ist zum Hilus kollabiert, Herz und Mediastinum sind nach links verdrängt. Bei klinisch überzeugendem Spannungspneumothorax wird auf eine solche Aufnahme nicht gewartet.

Quelle: Tirimanna R, Myerson J, Okorie M, Dorman E, J Med Case Rep 2022;16:88, Abb. 2, doi:10.1186/s13256-022-03313-x (PMC8861998), CC BY 4.0. Aufnahmebeschriftung oben durch Zuschnitt entfernt, in WebP umgewandelt.

Abbildung: Beim instabilen, klinisch eindeutigen Befund führt der rechte Ast direkt zur Entlastung; Bildgebung gehört nur in den stabilen linken Ast. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: Lesetext C03-U06-S02 und S05.

Bei MINOCA liegt zunächst eine Infarktkonstellation ohne obstruktive Koronarstenose in der Angiografie vor. Es ist eine Arbeitsdiagnose, keine einheitliche Krankheit. Untersuche etwa Spasmus, Dissektion, Embolie und mikrovaskuläre Ursachen; MRT hilft, Myokarditis oder Takotsubo abzugrenzen. Die Therapie folgt der Ursache, nicht automatisch einem pauschalen lebenslangen Schema.

Nicht obstruktiv heißt nach ESC 2023: keine Stenose von 50 % oder mehr in einem großen epikardialen Gefäß; bleibt die Ursache nach der Angiografie unklar, wird eine kardiale MRT empfohlen.

Abbildung: EKG und Troponin werden mit Gefäß- und Gewebebefunden verbunden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die fehlende obstruktive Stenose eröffnet die Ursachenklärung in drei Stufen; sie begründet kein pauschales lebenslanges Therapieschema. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023.

Eine Person hat abrupt maximalen Thoraxschmerz und eine neu schwache rechte Hand; der rechte Radialispuls ist schlecht tastbar. Obwohl das EKG ST-Veränderungen zeigt, ist das Aortensyndrom eine vorrangige gefährliche Alternative. Neurologisches Defizit und Pulsbefund passen zu einer Gefäßabgangsbeteiligung. Sofortige Eskalation und geeignete Aortenbildgebung werden organisiert; unkritische Fibrinolyse ist gefährlich.

Die Tabelle fasst die Ausgangsbefunde des Beispiels zusammen.

Angabe	Befund
Schmerz	Abrupt maximaler Thoraxschmerz
Neurologie	Neu schwache rechte Hand
Puls	Rechter Radialispuls schlecht tastbar
EKG	ST-Veränderungen

Unterstützte Aufgabe

Ein hämodynamisch stabiler 68-Jähriger hat nach validierter Einschätzung keine hohe Emboliewahrscheinlichkeit. Das Labor nutzt ein altersadaptiertes FEU-Verfahren. Berechne den Grenzwert und erkläre, warum ein Wert darüber noch keine Embolie beweist.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Alter	68 Jahre
Hämodynamik	Stabil
Emboliewahrscheinlichkeit	Nach validierter Einschätzung nicht hoch
Laborverfahren	Altersadaptiertes FEU-Verfahren

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

68 × 10 = 680 µg/l FEU. Ein höherer Wert beendet den Ausschluss über diesen Schritt und führt zur weiteren Diagnostik, beweist aber keine Embolie: D-Dimere können etwa bei Entzündung, Tumorerkrankung oder nach Operation erhöht sein. Selbstvergleich: Zahl, Einheit und Wahrscheinlichkeitsbedingung genannt.

Unabhängige Aufgabe

Eine Patientin hat pleuritischen Brustschmerz und einseitig stark vermindertes Atemgeräusch, wird hypotensiv und zunehmend dyspnoisch. Soll zunächst das bereits bestellte Routine-Röntgen abgewartet werden? Begründe den nächsten Schritt.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Schmerz	Pleuritischer Brustschmerz
Auskultation	Einseitig stark vermindertes Atemgeräusch
Verlauf	Hypotonie und zunehmende Dyspnoe
Bildgebung	Routine-Röntgen bereits bestellt

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nein. Bei klinisch überzeugendem Spannungspneumothorax ist die Situation unmittelbar lebensbedrohlich. Sofortige Notfalleskalation und Entlastung durch ein geschultes Team erfolgen ohne diese Verzögerung. Parallel werden Atmung und Kreislauf unterstützt. Die technische Durchführung verlangt praktische Ausbildung; eine digitale Antwort belegt diese Fertigkeit nicht.

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CCS gezielt untersuchen

Lernziel: Du kannst beim stabilen KHK-Verdacht die passende Testfrage formulieren.

Der stabile Pfad beginnt erst, wenn kein akutes instabiles Syndrom vorliegt. Erhebe Belastungsbezug, Schwelle, Dauer, Alltagseinschränkung und Risiken. Ein Ruhe-EKG kann normal sein. Labor beantwortet unter anderem Fragen nach Anämie, Nierenfunktion, Diabetes und Lipiden. Empfohlen sind dafür bei allen Blutbild mit Hämoglobin, Kreatinin mit eGFR, HbA1c und/oder Nüchternglukose, ein Lipidprofil mit LDL-C und mindestens einmal die Schilddrüsenfunktion. Eine transthorakale Echokardiografie prüft Ventrikelfunktion, Wandbewegung und andere Ursachen wie eine relevante Klappenerkrankung.

Baustein	Was er beantwortet
Anamnese	Belastungsbezug, Schwelle, Dauer, Alltagseinschränkung, Risikofaktoren
Ruhe-EKG	Ausgangsbefund – kann trotz KHK normal sein
Labor	u. a. Anämie, Nierenfunktion, Diabetes, Lipide
Transthorakale Echokardiografie	Ventrikelfunktion, Wandbewegung, andere Ursachen wie relevante Klappenerkrankung

Diese Basis kommt vor jeder gezielten Koronardiagnostik und setzt voraus, dass kein akutes instabiles Syndrom vorliegt.

Quelle: eigene Tabelle nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage DGK/ESC-Pocket-Leitlinie Chronisches Koronarsyndrom 2024.

Abbildung: Erst ein akutes Syndrom ausschließen, dann Anamnese, Ruhe-EKG, Labor und TTE bei allen. Ein normales Ruhe-EKG schließt eine KHK nicht aus. Quelle: eigene Darstellung.

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK beeinflusst den Nutzen eines Tests. Alter, Geschlecht, Beschwerdemuster und Risikofaktoren werden in ein validiertes Modell einbezogen. Gezählt werden fünf Risikofaktoren: positive Familienanamnese, Rauchen, Dyslipidämie, Hypertonie und Diabetes. Eine Prozentzahl wird nicht frei geschätzt. Das ESC-RF-CL-Modell unterscheidet sehr niedrig (≤5 %), niedrig (>5–15 %), mittel (>15–50 %), hoch (>50–85 %) und sehr hoch (>85 %). Diese diagnostische Wahrscheinlichkeit ist nicht mit einem langfristigen Ereignisrisikoscore gleichzusetzen. Die Bereiche steuern gemeinsam mit Beschwerden und Testeignung den weiteren Weg. Bei sehr geringer Wahrscheinlichkeit kann weitere koronare Bildgebung entbehrlich sein; andere Ursachen und Prävention bleiben wichtig. Persistierende Beschwerden, höhere Wahrscheinlichkeit oder Hochrisikobefunde erfordern gezielte weitere Diagnostik. Nach DGK/ESC 2024 wird bei >5–50 % bevorzugt eine CCTA und bei >15–85 % eine funktionelle Bildgebung empfohlen; bei niedriger Wahrscheinlichkeit (>5–15 %) kann ein Koronarkalk-Score (CACS) Personen in den sehr niedrigen Bereich umstufen.

Klinische Wahrscheinlichkeit (ESC-RF-CL)	Bereich	Weiteres Vorgehen (DGK/ESC 2024)
sehr niedrig	≤5 %	weitere koronare Bildgebung kann entbehrlich sein; andere Ursachen und Prävention bleiben wichtig
niedrig	>5–15 %	bevorzugt CCTA; ein Kalkscore (CACS) kann auf ≤5 % umstufen; persistierende Beschwerden gezielt abklären
mittel	>15–50 %	CCTA oder funktionelle Bildgebung; Test nach Fragestellung und Testeignung wählen
hoch	>50–85 %	bevorzugt funktionelle Bildgebung (Stress-Echo, Stress-MRT, SPECT/PET)
sehr hoch	>85 %	invasive Koronarangiografie kommt infrage (siehe nächster Abschnitt)

Der Prozentwert stammt aus dem validierten Modell mit Alter, Geschlecht, Beschwerdemuster und Risikofaktoren. Er beschreibt die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK, kein langfristiges Ereignisrisiko. Hochrisikobefunde erfordern in jedem Bereich gezielte weitere Diagnostik.

Quelle: eigene Tabelle nach dem Lesetext dieser Einheit; Kategorien und Testwahl nach DGK/ESC-Pocket-Leitlinie Chronisches Koronarsyndrom 2024.

Abbildung: Der RF-CL-Bereich wählt den ersten Test: CCTA bei >5–50 %, funktionelle Bildgebung bei >15–85 %, invasive Angiografie bei >85 %. Hochrisikobefunde gelten in jedem Bereich; der Prozentwert ist kein Ereignisrisiko. Quelle: eigene Darstellung.

Koronar-CT-Angiografie (CCTA) stellt Lumen und Plaques anatomisch dar und eignet sich besonders zum Ausschluss einer obstruktiven KHK in passenden Situationen. Starke Verkalkung, hohe/unregelmäßige Frequenz und Bewegungsartefakte können die Beurteilung erschweren. Eine sichtbare Stenose beantwortet nicht immer, ob sie tatsächlich eine relevante Ischämie verursacht.

Die CCTA zeigt das Gefäß als kontrastierte helle Bahn. Links ein durchgehend glattes Lumen ohne Wandauflagerung; rechts sitzen in der proximalen LAD verkalkte Plaques (helle Flecken, Pfeil) neben nicht verkalkten Wandanteilen. Viel Kalk erschwert die Beurteilung des Lumens an dieser Stelle.

Quelle: Eckert J, Schmidt M, Magedanz A, Voigtländer T, Schmermund A. Int J Mol Sci 2015;16(2):3740–56, Abb. 6 und 5, doi:10.3390/ijms16023740; CC BY 4.0. Nebeneinandergestellt, deutsche Überschriften und Pfeil ergänzt, in WebP umgewandelt.

Funktionelle Bildgebung untersucht die Konsequenz unter Belastung oder pharmakologischem Stress. Stress-Echokardiografie sucht induzierbare Wandbewegungsstörungen; Stress-MRT, SPECT oder PET können Perfusionsunterschiede darstellen. Die Auswahl hängt unter anderem von lokaler Expertise, Schallfenster, Rhythmus, Nierenfunktion, Implantaten und Belastbarkeit ab. Die Ergometrie liefert Informationen zu Beschwerden, Leistung, Blutdruck und Rhythmus, schließt aber eine KHK weniger zuverlässig aus als geeignete Bildgebungsverfahren. Ist die CCTA nicht diagnostisch oder zeigt sie eine Engstelle unklarer funktioneller Bedeutung, folgt eine funktionelle Bildgebung; umgekehrt kann eine CCTA einen unklaren Stresstest ergänzen.

Vergleiche dieselben Schnitte zeilenweise: Unter Stress bleibt eine subendokardiale Zone im basalen Septum und anteroseptal dunkel (rote Pfeile), weil dort weniger Kontrastmittel ankommt. In Ruhe ist die Kontrastierung gleichmäßig. Ein Perfusionsunterschied, der nur unter Stress auftritt, passt zu einer induzierbaren Ischämie.

Quelle: Zhou W, Sin J, Yan AT et al. Diagnostics (Basel) 2023;13(3):524, Abb. 4 (Ausschnitt), doi:10.3390/diagnostics13030524; CC BY 4.0. Auf Stress- und Ruheperfusion zugeschnitten, englische Beschriftung durch deutsche ersetzt, in WebP umgewandelt.

Abbildung: CCTA fragt nach Anatomie, Stress-Bildgebung nach Ischämie. Bleibt ein Ergebnis unklar, ergänzt der jeweils andere Test; erst danach oder bei Hochrisiko folgt die invasive Angiografie. Quelle: eigene Darstellung.

Eine invasive Koronarangiografie kommt bei sehr hoher Wahrscheinlichkeit, Hochrisikobefunden oder trotz leitliniengerechter Therapie stark einschränkenden Beschwerden infrage. Sie bietet die Möglichkeit zur Intervention, hat aber Gefäß-, Blutungs-, Kontrastmittel- und Strahlenrisiken. Bei mittelgradiger Stenose kann eine Druckmessung wie FFR oder iFR ihre funktionelle Bedeutung klären: Entscheidend ist der Druckabfall über der Engstelle, nicht nur ihr optischer Eindruck. Als hämodynamisch relevant gelten nach DGK/ESC 2024 eine FFR ≤ 0,80 (unter maximaler Hyperämie, z. B. mit Adenosin) oder eine iFR ≤ 0,89 (in Ruhe); gemessen wird gezielt bei visuell etwa 40–90 % eingeengten Gefäßen. Die technische Durchführung bleibt Aufgabe des Katheterteams.

Dieselbe hochgradige, nicht verkalkte Engstelle der mittleren LAD erscheint oben in der CCTA und unten in der invasiven Koronarangiografie (Pfeile). Beide Verfahren zeigen die Anatomie; nur die invasive Untersuchung erlaubt im selben Eingriff Druckmessung und Intervention.

Quelle: van Rosendael AR, Dimitriu-Leen AC, Bax JJ, Kroft LJ, Scholte AJHA. J Nucl Cardiol 2016;23(5):1176–9, Abb. 1 und 3, doi:10.1007/s12350-015-0351-9; CC BY 4.0. Seitliche Beschriftung und Projektionsangaben abgeschnitten, untereinander angeordnet, deutsche Überschriften ergänzt, in WebP umgewandelt.

Abbildung: Pd/Pa zeigt die funktionelle Bedeutung einer Engstelle: FFR ≤ 0,80 oder iFR ≤ 0,89 gilt als relevant. Gemessen wird gezielt bei mittelgradigen Stenosen, nicht in allen Gefäßen. Quelle: eigene Darstellung.

Verfahren	Was dargestellt wird	Zu beachten
CCTA	Lumen und Plaques (Anatomie)	starke Verkalkung, hohe/unregelmäßige Frequenz, Bewegungsartefakte; Stenose beweist nicht immer Ischämie
Stress-Echokardiografie	induzierbare Wandbewegungsstörung unter Stress	ohne ionisierende Strahlung; Schallfenster
Stress-MRT, SPECT, PET	Perfusionsunterschiede unter Stress	Auswahl nach lokaler Expertise, Rhythmus, Nierenfunktion, Implantaten, Belastbarkeit
Ergometrie	Beschwerden, Leistung, Blutdruck, Rhythmus unter Belastung	schließt eine KHK weniger zuverlässig aus als geeignete Bildgebung
Invasive Koronarangiografie, ggf. FFR/iFR	Lumen; Druckabfall über einer Engstelle; Intervention möglich	Gefäß-, Blutungs-, Kontrastmittel- und Strahlenrisiken

Quelle: eigene Tabelle nach dem Lesetext dieser Einheit; fachliche Grundlage DGK/ESC-Pocket-Leitlinie Chronisches Koronarsyndrom 2024.

Bildgebung sicher planen

CT und Koronarangiografie verwenden ionisierende Strahlung und meist iodhaltiges Kontrastmittel; SPECT/PET verwenden Radiopharmaka. Stress-Echo arbeitet ohne ionisierende Strahlung, MRT ebenfalls, benötigt je nach Fragestellung jedoch ein Kontrastmittel und hat eigene Sicherheitsbedingungen. Erfrage mögliche Schwangerschaft, frühere Kontrastmittelreaktionen und relevante Implantate; prüfe Nierenfunktion und aktuelle Medikamente. Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² wird die CCTA nicht empfohlen und iodhaltiges Kontrastmittel nur mit vorbeugenden Maßnahmen gegeben; Metformin wird dann ab der Kontrastmittelgabe pausiert und nach 48 Stunden bei stabiler Nierenfunktion wieder angesetzt. Bei manifester Hyperthyreose wird kein iodhaltiges Kontrastmittel gegeben. Eine notwendige lebensrettende Diagnostik darf nicht schematisch wegen eines Risikofaktors unterbleiben. Die rechtfertigende Indikation, geeignete Methode und Dosisoptimierung werden fachkundig festgelegt.

Abbildung: Die diagnostische Frage und die Sicherheit bestimmen gemeinsam die Methode. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Fünf Fragen vor jeder Anmeldung: Schwangerschaft, eGFR, frühere Reaktion und Schilddrüse, Implantate, Medikamente. Die Grenze eGFR < 30 ml/min/1,73 m² betrifft CCTA, Jod-Kontrastmittel und Metformin. Quelle: eigene Darstellung.

Verfahren	Ionisierende Strahlung	Kontrastmittel / Tracer
CCTA	ja	meist iodhaltiges Kontrastmittel
Invasive Koronarangiografie	ja	meist iodhaltiges Kontrastmittel
SPECT, PET	ja, durch das Radiopharmakon	Radiopharmakon
Stress-MRT	nein	je nach Fragestellung Kontrastmittel; eigene Sicherheitsbedingungen
Stress-Echokardiografie	nein	kein iodhaltiges Kontrastmittel

Vor jeder Anmeldung: Schwangerschaft möglich? Frühere Kontrastmittelreaktion? Relevante Implantate? Nierenfunktion, Schilddrüsenfunktion und aktuelle Medikamente geprüft?

Quelle: eigene Tabelle nach dem Lesetext dieser Einheit.

Erkläre, welche Frage die Untersuchung beantwortet und was ein normales Ergebnis nicht ausschließt. Bei anhaltenden Beschwerden trotz nichtobstruktiver Gefäße sind ANOCA (Angina ohne obstruktive Koronararterienerkrankung) beziehungsweise INOCA (nachgewiesene Ischämie ohne obstruktive KHK) zu prüfen. Mikrovaskuläre Funktionsstörung und Vasospasmus erfordern eine gezielte weitere Beurteilung; die Beschwerden werden nicht allein wegen fehlender großer Stenose psychogen erklärt. Bei anhaltenden Beschwerden trotz Therapie empfiehlt DGK/ESC 2024 eine invasive Koronarfunktionsprüfung: Adenosin misst die koronare Flussreserve (auffällig CFR < 2,5) und den mikrovaskulären Widerstand (IMR > 25), Acetylcholin prüft auf Vasospasmus. Die Therapie richtet sich nach dem Endotyp, z. B. Kalziumantagonist und Nitrat bei Vasospasmus.

Abbildung: Anatomische Engstelle und koronare Funktionsstörung getrennt prüfen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: ANOCA und INOCA werden gezielt weiter abgeklärt, bei anhaltenden Beschwerden auch invasiv mit Adenosin und Acetylcholin. Der gefundene Endotyp bestimmt die Therapie; eine fehlende große Stenose ist keine psychogene Erklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Ein stabiler Patient hat reproduzierbare Belastungsbeschwerden und keine Hochrisikozeichen. Die validierte Wahrscheinlichkeit und die erwartete Bildqualität sprechen für CCTA. Ein unauffälliges ausreichend gutes Ergebnis kann eine relevante obstruktive KHK unwahrscheinlich machen. Eine mittelgradige stark verkalkte Engstelle könnte dagegen eine funktionelle Zusatzklärung benötigen. Ein Hochrisikobefund in der CCTA – etwa eine Hauptstammstenose ≥ 50 %, eine Dreigefäßerkrankung mit Stenosen ≥ 70 % oder eine Zweigefäßerkrankung ≥ 70 % mit proximaler LAD – führt zur invasiven Koronarangiografie mit Druckdrahtmessung. Die gleiche Untersuchung würde bei anhaltendem akutem Ruheschmerz nicht einfach den Notfallpfad ersetzen.

Abbildung: Der CCTA-Befund bestimmt den nächsten Schritt: unauffällig, unklar oder Hochrisiko. Bei akutem Ruheschmerz gilt immer der Notfallpfad. Quelle: eigene Darstellung.

Unterstützte Aufgabe

Formuliere die unterschiedliche Frage von CCTA und Stress-Echokardiografie jeweils in einem Satz.

Die Tabelle stellt die beiden Untersuchungen für den Formulierungsauftrag nebeneinander.

Untersuchung	Auftrag
CCTA	Die Untersuchungsfrage in einem Satz formulieren
Stress-Echokardiografie	Die Untersuchungsfrage in einem Satz formulieren

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

CCTA: „Gibt es Plaques oder eine anatomische Einengung der Koronararterien?“ Stress-Echokardiografie: „Entsteht unter Stress eine regionale Funktionsstörung, die zu einer relevanten Ischämie passt?“ Gute Antwort trennt Anatomie und funktionelle Konsequenz.

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CCS behandeln

Lernziel: Du kannst Symptomkontrolle und Ereignisprävention bei CCS unterscheiden.

Die Behandlung hat zwei miteinander verbundene Ziele: Beschwerden vermindern und zukünftige Ereignisse verhindern. Ein Mittel kann Angina lindern, ohne in jeder Patientengruppe einen Überlebensvorteil zu haben. Umgekehrt schützt eine Lipidsenkung langfristig, auch wenn sie den aktuellen Schmerz nicht unmittelbar beendet.

Abbildung: Ordne jede Maßnahme zuerst einer Spalte zu. Die Zahlen rechts sind die ESC-Zielwerte, die du in S02 und U13 wiederfindest; die untere Zeile zeigt, warum keine Spalte die andere ersetzt. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024.

Betablocker senken Frequenz und Kontraktilität und damit den Bedarf. Sie passen insbesondere bei erhöhter Frequenz und entsprechenden Begleiterkrankungen; Bradykardie, höhergradiger AV-Block und akute hämodynamische Dekompensation begrenzen die Anwendung. Kalziumantagonisten reduzieren je nach Substanz Gefäßtonus beziehungsweise Herzfrequenz. Verapamil/Diltiazem können mit Betablockern Bradykardie und AV-Block verstärken und sind bei systolischer Herzinsuffizienz problematisch. Dihydropyridine wie Amlodipin senken vor allem den Gefäßwiderstand. Bei vasospastischer Angina stehen geeignete Kalziumantagonisten und gegebenenfalls Nitrate im Vordergrund; Betablocker sind hier keine unkritische Standardwahl.

Laut ESC-Leitlinie 2024 wird unter Betablocker zur Anginakontrolle eine Ruheherzfrequenz von 55–60/min angestrebt. Vorsicht gilt bei niedrigem Blutdruck, Diabetes und COPD; bei COPD wird ein kardioselektiver Betablocker gewählt.

Abbildung: Erst das Frequenzziel, dann die Konstellation: Die drei Spalten entscheiden, ob ein Betablocker passt, Vorsicht braucht oder an eine Grenze stößt. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024.

Gruppe	Wirkprinzip	Vorsicht und Grenzen
Betablocker	Frequenz und Kontraktilität ↓, damit Bedarf ↓; passend v. a. bei erhöhter Frequenz und entsprechenden Begleiterkrankungen	Bradykardie, höhergradiger AV-Block, akute hämodynamische Dekompensation
Verapamil/Diltiazem	Herzfrequenz ↓	mit Betablockern verstärkte Bradykardie und AV-Block; problematisch bei systolischer Herzinsuffizienz
Dihydropyridine (z. B. Amlodipin)	vor allem Gefäßwiderstand ↓	Auswahl nach Substanz und Begleitsituation
Sonderfall vasospastische Angina	geeignete Kalziumantagonisten, ggf. Nitrate im Vordergrund	Betablocker sind hier keine unkritische Standardwahl

Amlodipin verursacht häufig Knöchelödeme; kurzwirksames Nifedipin wird beim akuten Koronarsyndrom und in den ersten 4 Wochen nach Infarkt nicht eingesetzt. Verapamil verursacht oft Obstipation; Verapamil und Diltiazem werden bei HFrEF (LVEF ≤ 40 %) gemieden.

Abbildung: Folge dem jeweiligen Substanzzweig: Nur der linke Zweig lässt sich ohne zusätzliche Bremswirkung mit einem Betablocker kombinieren. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 245.

Reicht eine Substanz nicht, sollte laut ESC 2024 ein Betablocker mit einem Dihydropyridin kombiniert werden. Als Ergänzung kommen ein langwirksames Nitrat oder Ranolazin infrage, Ivabradin nur bei LVEF unter 40 % und Sinusrhythmus. Bleibt belastende Angina trotz dieser Therapie, wird eine Revaskularisation geprüft.

Abbildung: Frequenz, Pumpfunktion und Begleitmedikation führen zur passenden Ergänzung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die Ausgangslage bestimmt die erste Substanz; erst wenn das Ansprechen nicht reicht, wird kombiniert und ergänzt. Ein neuer Ruheschmerz verlässt diesen Plan sofort. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024.

Nitrate wirken über Stickstoffmonoxid gefäßerweiternd. Die venöse Erweiterung vermindert Vorlast und Wandspannung. Ein kurzwirksames Präparat kann bei bekannter Angina bedarfsweise helfen. Ein Beispiel ist Glyceryltrinitrat-Spray mit 0,4 mg pro Sprühstoß sublingual; die konkrete Zahl der Sprühstöße und Wiederholung folgen der Produktinformation und dem individuellen Notfallplan. Im Akutfall werden Blutdruck und Gegenanzeigen vor jeder Gabe geprüft. Bei neuem, starkem oder anhaltendem Schmerz wird unverzüglich der Rettungsdienst gerufen; die Wirkung mehrerer Dosen darf den Notruf nicht verzögern.

Bei stabiler Angina bessert kurzwirksames Glyceryltrinitrat die Beschwerden meist innerhalb von 1–2 Minuten; die Wirkung lässt nach 20–30 Minuten nach. Das Spray wird im Sitzen angewendet, weil der Blutdruck abfallen kann. Langwirksame Nitrate wie ISMN oder ISDN brauchen täglich ein nitratfreies Intervall von etwa 8–12 Stunden und verbessern die Prognose nicht.

Abbildung: Die Kette erklärt, warum Nitrate den Bedarf senken; die beiden Kästen darunter trennen den Anfall von der Vorbeugung. Das rote Band gilt immer. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 245.

Nitrate nicht bei relevanter Hypotonie und nicht zusammen mit PDE-5-Hemmern oder Riociguat einsetzen. Nach Sildenafil/Vardenafil gelten mindestens 24 Stunden, nach Tadalafil mindestens 48 Stunden als relevante Sperrintervalle; bei Unsicherheit oder veränderter Elimination keine blinde Gabe. Bei Verdacht auf rechtsventrikulären Infarkt kann die Vorlastsenkung den Kreislauf verschlechtern. Langwirksame Nitrate benötigen ein geeignetes Einnahmeschema gegen Toleranz. Kopfschmerz und Schwindel sind häufige Nebenwirkungen.

Als relevante Hypotonie gilt ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg; weitere Gegenanzeigen sind hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie und Aortenklappenstenose. Hinweise auf einen rechtsventrikulären Infarkt sind eine inferiore Ischämie mit Hypotonie und eine ST-Hebung in V4R. Neben Kopfschmerz und Schwindel kommen Blutdruckabfall und reflektorische Tachykardie vor.

Die Tabelle unterscheidet Bedarfsgabe, Langzeitanwendung und das Vorgehen bei neuem Schmerz.

Situation	Anwendung	Wichtige Grenze
Bekannte Angina, kurzwirksames Nitrat	Glyceryltrinitrat-Spray: 0,4 mg pro Sprühstoß sublingual	Zahl und Wiederholung nach Produktinformation und individuellem Notfallplan
Langwirksames Nitrat	Geeignetes Einnahmeschema	Toleranz vermeiden
Neuer, starker oder anhaltender Schmerz	Unverzüglich Rettungsdienst rufen	Mehrere Dosen dürfen den Notruf nicht verzögern

Abbildung: Gehe die vier Fragen von oben nach unten durch; jedes Ja führt nach rechts. Die Stundenangaben zählen ab der letzten Einnahme des PDE-5-Hemmers. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 245 und 249.

Zur Ereignisprävention gehören Rauchstopp, Bewegung, Ernährung, Blutdruck-/Diabetesbehandlung, Lipidsenkung und bei entsprechender KHK-Konstellation ein Thrombozytenhemmer. Eine duale Plättchenhemmung ist nicht automatisch für jeden stabilen Patienten erforderlich. Die detaillierte Auswahl nach ACS oder PCI lernst du in U10 und U13.

Abbildung: Symptomkontrolle und Ereignisprävention bleiben parallele Behandlungsziele. Quelle: eigene Darstellung.

Die ESC-Leitlinie 2024 nennt dafür konkrete Ziele: vollständiger Rauchstopp, 30–60 Minuten moderate Bewegung an mehr als 5 Tagen pro Woche, LDL-C unter 55 mg/dl mit mindestens 50 % Senkung, systolisch 120–129 mmHg bei guter Verträglichkeit und HbA1c unter 7,0 %. Zur Ernährung gehören eine mediterrane Kost, gesättigte Fette unter 10 % der Kalorien, Alkohol unter 100 g pro Woche und ein BMI von 18,5–25 kg/m². Bei nachgewiesener obstruktiver KHK wird lebenslang ASS 75–100 mg täglich empfohlen, bei Unverträglichkeit Clopidogrel 75 mg; nach elektiver PCI folgt meist eine DAPT aus ASS und Clopidogrel für 6 Monate.

Abbildung: Sechs Bausteine mit messbaren Zielen, die unabhängig von der Anginatherapie laufen. Die duale Plättchenhemmung ist eine zeitlich begrenzte Ausnahme, kein Dauerbaustein. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024.

Eine Revaskularisation durch PCI oder Bypass wird gemeinsam mit dem Patienten und bei komplexer Anatomie im Heart Team entschieden. PCI eröffnet ein Gefäß kathetergestützt, meist mit Stent; Bypassoperation schafft eine Umgehung. Anhaltende belastende Angina trotz geeigneter Behandlung ist ein wichtiges Ziel der Intervention. Ein zusätzlicher prognostischer Nutzen hängt insbesondere von Anatomie, Funktionsstörung und klinischer Risikosituation ab. „Jede Stenose braucht einen Stent“ ist ebenso falsch wie „Medikamente reichen immer“.

Prognostisch profitieren laut ESC 2024 bei einer LVEF über 35 % vor allem Patienten mit funktionell signifikanter Hauptstammstenose (≥ 50 %), Dreigefäßerkrankung (Stenosen ≥ 70 %) oder Beteiligung der proximalen LAD. Funktionell signifikant bedeutet eine FFR ≤ 0,80 oder iFR ≤ 0,89. Bei LVEF ≤ 35 % wägt das Heart Team ab; bei operabler Mehrgefäßerkrankung wird ein Bypass empfohlen.

Abbildung: Erst Anatomie und Funktion, dann die Begründung: Symptome und Prognose sind getrennte Gründe. Die rote Zeile zeigt die beiden Pauschalregeln, die du in der Prüfung nicht verwenden solltest. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 246.

Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Anatomie und Begleiterkrankungen. Der SYNTAX-Score beschreibt die anatomische Komplexität der KHK. Bei Mehrgefäßerkrankung mit Diabetes und bei komplexer Hauptstammstenose wird der Bypass bevorzugt; bei Hauptstammstenose mit SYNTAX-Score ≤ 22 ist die PCI eine gleichwertige Alternative, bei 23–32 kann sie erwogen werden. Bei Dreigefäßerkrankung ohne Diabetes mit geringer bis mittlerer Komplexität ist die PCI eine Option, wenn sie ähnlich vollständig revaskularisiert.

Abbildung: Lies jede Zeile von links nach rechts: Grün heißt Bypass bevorzugt, Orange heißt PCI ist eine gleichwertige oder mögliche Wahl. Die Entscheidung fällt im Heart Team. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 246–248.

Die Tabelle stellt beide Verfahren gegenüber.

Merkmal	PCI	Bypassoperation
Prinzip	Katheter, Ballon, meist medikamentefreisetzender Stent	Graft umgeht die Engstelle: LIMA zur LAD, Venen- oder Radialisgraft
Belastung	weniger invasiv	Sternotomie, meist Herz-Lungen-Maschine
Bevorzugt bei	1–2 Gefäße; Hauptstamm mit SYNTAX ≤ 22 als Alternative	Mehrgefäß-KHK mit Diabetes; komplexer Hauptstamm; Mehrgefäß-KHK mit LVEF ≤ 35 %
Danach	DAPT meist 6 Monate, dann ASS lebenslang	ASS 75–100 mg täglich lebenslang

So sieht das Prinzip der PCI aus: Über einen Führungsdraht wird ein Katheter in das Herzkranzgefäß vorgeschoben, der Stent liegt als Gittergerüst an der Gefäßwand. Schematische Illustration, nicht maßstäblich.

Quelle: Blausen.com staff (2014), „Medical gallery of Blausen Medical 2014“, WikiJournal of Medicine 1(2), doi:10.15347/wjm/2014.010; Wikimedia Commons, „Blausen 0034 Angioplasty Stent 01“; CC BY 3.0. Titel und Herzübersicht weggeschnitten, englische Beschriftungen durch deutsche ersetzt, als WebP gespeichert.

Vergleiche den Ramus circumflexus in beiden Bildern: Links zeigt der rote Pfeil die Engstelle, der Stern die Spitze des Führungsdrahts. Rechts ist die Engstelle nach der Intervention nicht mehr sichtbar. Die Aufnahmen stammen von einer Person mit STEMI; sie zeigen das Prinzip der kathetergestützten Gefäßeröffnung, keine CCS-Indikation.

Quelle: Todt T, Maret E, Alfredsson J, Janzon M, Engvall J, Swahn E, BMC Cardiovascular Disorders 2012;12:9, doi:10.1186/1471-2261-12-9, über Wikimedia Commons; CC BY 2.0. Zwei Standbilder nebeneinandergestellt, Überschriften „vor PCI“ und „nach PCI“ ergänzt; Pfeil und Stern stammen aus dem Original; als WebP gespeichert.

Bei der Bypassoperation führen Gefäßtransplantate das Blut an der Engstelle vorbei. Beispielkonstellation: eine linke A. mammaria interna (LIMA) zur LAD und zwei Venengrafts von der Aorta zur RCA beziehungsweise zu einem Marginalast der LCx. Schematische Illustration.

Quelle: Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist (Yale University Center for Advanced Instructional Media), Wikimedia Commons, „Heart saphenous coronary grafts“; CC BY 2.5. Weißer Rand ergänzt, deutsche Beschriftungen mit Hinweislinien hinzugefügt, als WebP gespeichert.

Arterielle Grafts halten länger: Ein LIMA-Graft ist nach 10 Jahren in etwa 90–95 % offen, ein Venengraft nur in etwa 32–71 %.

Ein Patient mit CCS hat unter Betablocker Puls 48/min und Schwindel, aber weiterhin Angina. Die Dosis einfach zu erhöhen würde die Bradykardie verschärfen. Prüfe Rhythmus, Blutdruck, Einnahme, weitere bremsende Medikamente und die Ursache der Beschwerden; anschließend die antianginöse Strategie anpassen. Eine symptomatische Auswahl muss zur Physiologie passen.

Typische zusätzliche Frequenzbremsen sind Verapamil/Diltiazem, Digitalis und Amiodaron; Kalium, TSH und Blutbild (Anämie) gehören zur Ursachensuche. AV-Block II°/III°, Hypotonie oder Synkope verlangen eine Monitorüberwachung. Danach wird der Betablocker reduziert und bei Bedarf ein Mittel ohne Frequenzsenkung wie Amlodipin oder ein langwirksames Nitrat ergänzt.

Abbildung: Der linke Weg verschärft das Problem, der rechte klärt in vier Schritten die Physiologie. Erst danach wird die antianginöse Strategie angepasst. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie chronisches Koronarsyndrom 2024; Herold Innere Medizin 2024, S. 245.

Unterstützte Aufgabe

Ordne die Ziele zu: „schnelle Anginalinderung durch kurzwirksames Nitrat“ und „langfristige LDL-Senkung“. Welche Maßnahme ersetzt die andere?

Kurzwirksames Nitrat: Fläschchen mit Nitroglycerin-Sublingualtabletten zu 0,4 mg (US-amerikanisches Präparat; in Deutschland wird häufig ein Glyceroltrinitrat-Spray verwendet). Die Tablette wird unter die Zunge gelegt und dort aufgenommen.

Quelle: Intropin, Wikimedia Commons, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Nitroglycerin_(1).JPG

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Nitrat dient vor allem der kurzfristigen Symptomlinderung; LDL-Senkung vermindert das langfristige atherosklerotische Risiko. Keine ersetzt die andere. Bei neuem Ruheschmerz ist zusätzlich eine akute Diagnostik nötig, auch wenn die Beschwerden nach Nitrat abnehmen.

Maßnahme	Hauptziel	Zeithorizont
kurzwirksames Nitrat	Anginalinderung	kurzfristig
LDL-Senkung	atherosklerotisches Risiko ↓	langfristig

Unabhängige Aufgabe

Ein Patient mit bekanntem CCS hat neuen Ruheschmerz. Er nahm am Vorabend Tadalafil. Sein Blutdruck beträgt 100/65 mmHg. Beschreibe dein Vorgehen in zwei Sätzen.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Vorgeschichte	Bekanntes CCS
Aktuell	Neuer Ruheschmerz
Medikament	Tadalafil am Vorabend
Blutdruck	100/65 mmHg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Kein Nitrat wegen der relevanten PDE-5-Wechselwirkung; der neue Ruheschmerz verlangt sofortige ACS-orientierte Notfallabklärung und Überwachung. EKG und weitere Diagnostik werden organisiert, der genaue Einnahmezeitpunkt und die übrige Medikation dokumentiert. Gute Antwort vermeidet sowohl Nitratgabe als auch bloßes Abwarten wegen bekannter KHK.

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Akut sicher behandeln

Lernziel: Du kannst bei ACS erste Maßnahmen nach Nutzen und Gegenanzeigen auswählen.

Organisiere überwachte Versorgung, Defibrillationsbereitschaft, venösen Zugang und frühe Abstimmung mit dem Herzkatheterteam. Wiederhole Kreislauf- und Schmerzeinschätzung. Erfrage bereits verabreichte Medikamente samt Dosis und Uhrzeit, damit keine unbeabsichtigte Doppelgabe erfolgt. Halte Symptombeginn, ersten Kontakt, EKG-Diagnose und Kontakt zum Interventionszentrum fest. Nach ESC 2023 soll das 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten nach dem Erstkontakt gedeutet sein; bei STEMI gilt von der Diagnose bis zur Drahtpassage ein Ziel unter 60 Minuten im PCI-Zentrum und unter 90 Minuten bei Verlegung.

Abbildung: Die Zeitachse zeigt, welche Uhrzeiten du festhältst; die Aufgaben in Schritt 2 laufen gleichzeitig. Der Medikamentenabgleich in Schritt 3 verhindert eine Doppelgabe. Quelle: eigene Darstellung.

Zeitziele bei STEMI nach ESC 2023

Abschnitt	Ziel
Erstkontakt → 12-Kanal-EKG gedeutet	< 10 min
STEMI-Diagnose → Drahtpassage im PCI-Zentrum	< 60 min
STEMI-Diagnose → Drahtpassage bei Verlegung	< 90 min
PCI nicht in < 120 min möglich: Diagnose → Lyse-Bolus	< 10 min

Sauerstoff ist bei Hypoxämie angezeigt, bei ACS insbesondere bei SpO₂ unter 90 %. Bei normaler Sättigung wird er nicht routinemäßig gegeben. Werte von 90–94 % sind nicht pauschal als normal einzuordnen; Messung, Atmung und gegebenenfalls BGA sind zu beurteilen. Die Dosis wird an Messung, Atmung und gegebenenfalls BGA angepasst; bei Gefahr einer hyperkapnischen Insuffizienz gilt ein kontrolliertes Ziel. Ein schlechter peripherer Messwert wird auf Plausibilität geprüft, ohne eine manifeste respiratorische Notlage zu ignorieren. Nach der deutschen S3-Leitlinie liegt der Zielbereich unter Sauerstoff bei 92–96 %, bei Risiko einer Hyperkapnie bei 88–92 %.

Fingerpulsoxymeter: links die periphere Sauerstoffsättigung (hier 96 %), rechts die Pulsfrequenz. Bei einer normalen, plausibel gemessenen Sättigung wie dieser wird Sauerstoff bei ACS nicht routinemäßig gegeben.

Quelle: Stefan Bellini, „Pulox Pulse Oximeter“, Wikimedia Commons, CC0 1.0; zugeschnitten, Herstellerlogo und Prägeschrift entfernt, verkleinert.

Abbildung: Unter 90 % ist Sauerstoff angezeigt und wird nach Messung, Atmung und gegebenenfalls BGA titriert. „Ab 90 %“ bezeichnet keinen Normalbereich: Werte von 90–94 % werden im klinischen Zusammenhang beurteilt. Quelle: eigene Darstellung. Fachliche Grundlage: ESC ACS 2023; S3-Leitlinie Sauerstoff in der Akuttherapie 2021.

Sauerstoff nach gemessener Sättigung

Lage	Vorgehen	Ziel-SpO₂
SpO₂ unter 90 %	Sauerstoff geben, titrieren	92–96 %
unter 90 % mit Hyperkapnie-Risiko	kontrolliert geben, BGA	88–92 %
ab 90 %, plausibel, ohne Atemnot	kein Routine-Sauerstoff	–
90–94 %	nicht pauschal normal: Atmung, ggf. BGA	–

Analgesie senkt Leiden und Stress. Nitrate können bei geeigneter Kreislaufsituation Symptome lindern; die Gegenanzeigen aus U08 gelten unverändert. Bei starken anhaltenden Schmerzen kann ein titriertes intravenöses Opioid unter engmaschiger Kontrolle nötig sein. Atmung, Vigilanz und Blutdruck werden überwacht. Opioide können die Aufnahme oraler P2Y12-Hemmer verzögern; eine schmerzfreie Person ist deswegen nicht automatisch reperfundiert. Routinemäßige Sedierung oder unkritische Opioidgabe ist kein Ersatz für die kausale Behandlung. Laut Fachinformation ist Nitrat bei einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg kontraindiziert; beim akuten Infarkt wird es nur unter Kreislaufkontrolle bei systolisch über 100 mmHg gegeben.

Abbildung: Erst die Nitratprüfung, dann bei starkem Schmerz das titrierte Opioid. Die beiden unteren Kästen laufen parallel; Schmerzfreiheit hebt den Bedarf an kausaler Behandlung nicht auf. Quelle: eigene Darstellung.

Analgesie und frühe Plättchenhemmung: Nutzen und Vorsicht

Maßnahme	Nutzen	Vor und während der Gabe
Nitrat	kann bei geeigneter Kreislaufsituation Symptome lindern	Gegenanzeigen aus U08: relevante Hypotonie, PDE-5-Hemmer oder Riociguat, Verdacht auf RV-Infarkt
Opioid i.v., titriert	bei starken anhaltenden Schmerzen	Atmung, Vigilanz und Blutdruck überwachen; kann die Aufnahme oraler P2Y12-Hemmer verzögern
ASS	hemmt früh die Thrombozytenfunktion	aktive Blutung, relevante Allergie, begründeten Aortenverdacht prüfen

Schmerzfreiheit bedeutet nicht Reperfusion.

ASS hemmt früh die Thrombozytenfunktion. Bei ACS und fehlender Gegenanzeige beträgt die Aufsättigung 150–300 mg oral, bevorzugt rasch verfügbar und nicht als verzögert freisetzendes Präparat, oder 75–250 mg intravenös, wenn oral nicht geeignet ist. Danach üblicherweise 75–100 mg einmal täglich. Vorher aktive Blutung, relevante Allergie und einen begründeten Aortenverdacht prüfen. Die weitere Plättchenhemmung und Antikoagulation werden in U10 nach dem gewählten Behandlungsweg ausgewählt. DGK/ESC ACS 2023, antithrombotische Behandlung

Abbildung: Vorbehandlung, Gegenanzeigen und Überwachung verhindern vermeidbare Fehler. Quelle: eigene Darstellung.

ASS bei ACS ohne Gegenanzeige

Situation	Dosis
Aufsättigung oral, rasch verfügbar, nicht verzögert freisetzend	150–300 mg
Aufsättigung intravenös, wenn oral nicht geeignet	75–250 mg
Danach	75–100 mg einmal täglich

Abbildung: Vor der Aufsättigung stehen zwei kurze Prüfungen. Ist eine frühere Gabe unklar, wird sie geklärt, während der übrige Pfad weiterläuft. Quelle: eigene Darstellung. Fachliche Grundlage: DGK/ESC ACS 2023.

Eine Hypotonie bei inferiorer Ischämie kann mit RV-Beteiligung zusammenhängen. Unkritische Vorlastsenkung durch Nitrate oder starke Diurese kann verschlechtern. Beurteile Volumenstatus und Lunge; bei vermutetem Vorlastmangel kommen vorsichtige, überwachte Flüssigkeitsgaben mit sofortiger Neubewertung in Betracht, keine pauschalen Literboli. Bei Lungenödem wäre dieselbe Gabe möglicherweise schädlich. In V3R/V4R stützt eine ST-Hebung ≥ 0,5 mm (bei Männern unter 30 Jahren ≥ 1 mm) die RV-Beteiligung.

Abbildung: Oxygenierung, Vorlast und Frequenzsenkung getrennt entscheiden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Erst an die RV-Beteiligung denken und keine Vorlast unkritisch senken. Volumenstatus, Lungenbefund und Kreislauf werden gemeinsam beurteilt: bei klarer Lunge und vermutetem Vorlastmangel kleine, überwachte Gaben mit sofortiger Neubewertung; bei Lungenödem kann dieselbe Gabe schaden. Quelle: eigene Darstellung. Fachliche Grundlage: ESC ACS 2023; Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018.

Hinweise auf RV-Beteiligung bei inferiorer Ischämie

Befund	Hinweis
Blutdruck	systolisch < 90 mmHg, vorlastabhängig
V3R/V4R	ST-Hebung ≥ 0,5 mm (Männer < 30 J.: ≥ 1 mm)
Klinik	Halsvenenstauung bei oft klarer Lunge
Echo	rechter Ventrikel erweitert, schwach

Betablocker werden nicht reflexhaft intravenös jedem Infarktpatienten gegeben. Hypotonie, Schockrisiko, akute Herzinsuffizienz, Bradykardie und Überleitungsstörung können dagegen sprechen. Ein hochintensives Statin wird bei bestätigtem ACS früh begonnen, sofern keine Gegenanzeige besteht; es gehört zur langfristigen Risikosenkung und ersetzt keine Reperfusion. Nach ESC 2023 kann Metoprolol i.v. bei primärer PCI erwogen werden, wenn keine akute Herzinsuffizienz besteht und der systolische Blutdruck über 120 mmHg liegt. Das Statin wird unabhängig vom Ausgangs-LDL begonnen, beispielsweise Atorvastatin 40–80 mg; Ziel ist ein LDL-C unter 55 mg/dl mit mindestens 50 % Senkung.

Abbildung: Die linke Spalte prüft, ob eine Akutgabe überhaupt passt; die rechte verbindet den frühen Statinbeginn mit seinem messbaren langfristigen Ziel. Quelle: eigene Darstellung. Fachliche Grundlage: DGK/ESC ACS 2023.

Betablocker und Statin in der Akutphase

Medikament	Vorgehen	Grenze
Betablocker i.v.	nicht reflexhaft jedem Infarktpatienten	Hypotonie, Schockrisiko, akute Herzinsuffizienz, Bradykardie, Überleitungsstörung sprechen dagegen
Hochintensives Statin	bei bestätigtem ACS früh beginnen, sofern keine Gegenanzeige	langfristige Risikosenkung; ersetzt keine Reperfusion

Ein Patient hat ein eindeutiges akutes inferiores Ischämiemuster, RR 85/55 mmHg, klare Lunge und SpO₂ 97 %. Das Team aktiviert den Katheterweg und beurteilt die RV-Beteiligung. Routinemäßiger Sauerstoff ist bei dieser Sättigung nicht erforderlich; Nitrat wäre wegen der Hypotonie gefährlich. Überwachung, Kreislaufbeurteilung und die geeignete antithrombotische Strategie laufen parallel.

Befunde und Konsequenzen im Beispiel

Befund	Konsequenz
eindeutiges akutes inferiores Ischämiemuster	Katheterweg aktivieren, RV-Beteiligung beurteilen
SpO₂ 97 %	kein routinemäßiger Sauerstoff
RR 85/55 mmHg	kein Nitrat
klare Lunge	in die Kreislaufbeurteilung einbeziehen
parallel	Überwachung, Kreislaufbeurteilung, antithrombotische Strategie

Unterstützte Aufgabe

ASS wurde vom Rettungsdienst bereits mit 250 mg i.v. gegeben. In der Übergabe fehlt die Uhrzeit. Was klärst du vor einer weiteren Aufsättigung?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Dokumentierter Stand
Medikament	ASS
Dosis und Weg	250 mg i.v.
Verabreicht durch	Rettungsdienst
Uhrzeit	In der Übergabe nicht angegeben

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Tatsächliche Gabe, Menge, Uhrzeit und mögliche Zwischenereignisse nachfragen und dokumentieren. Keine unkritische zweite Aufsättigung nur wegen eines fehlenden Eintrags. Selbstvergleich: Arzneimittelabgleich und Dokumentation, ohne den dringlichen Gesamtpfad unnötig anzuhalten.

Unabhängige Aufgabe

ACS-Verdacht, anhaltender Druck, SpO₂ 98 %, RR 88/54 mmHg; der Patient hat vor sechs Stunden Sildenafil genommen. Welche beiden häufig erwogenen Maßnahmen sind hier nicht routinemäßig passend, und was bleibt zeitkritisch?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Situation	ACS-Verdacht, anhaltender Druck
SpO₂	98 %
Blutdruck	88/54 mmHg
Medikation	Sildenafil vor sechs Stunden

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Kein routinemäßiger Sauerstoff bei dieser Sättigung; kein Nitrat wegen Hypotonie und PDE-5-Wechselwirkung. Zeitkritisch bleiben überwachte Stabilisierung, EKG-basierte Entscheidung und fachkundige Reperfusions-/Differenzialdiagnostik. Eine passende Analgesie wird unter Überwachung individuell gewählt. Die Korrektur zweier Medikamente darf nicht zum bloßen Nichtstun führen.

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Thrombus und Blutungsrisiko

Lernziel: Du kannst Plättchenhemmung und Antikoagulation beim ACS sicher unterscheiden.

An einer verletzten Gefäßoberfläche haften Thrombozyten an, werden aktiviert und verbinden sich. Parallel erzeugt die Gerinnung Thrombin und Fibrin, das den Pfropf stabilisiert. Thrombozytenhemmer vermindern die Plättchenaktivierung; Antikoagulanzien hemmen Gerinnungsfaktoren. Beide greifen an verschiedenen Stellen an und erhöhen gemeinsam das Blutungsrisiko.

Frischer Koronarthrombus, bei einem Infarktpatienten mit dem Katheter abgesaugt (HE-Färbung). Schwarze Pfeile: Fibrin; gelbe Pfeile: Erythrozyten; weiße Pfeile: Leukozyten. Der Rahmen markiert den oben rechts vergrößerten Bereich. So sieht das Gerinnsel aus, gegen das Plättchenhemmung und Antikoagulation gerichtet sind.

Quelle: Pituk D, Balogh L, Horváth E et al., Int J Mol Sci 2024;25(21):11746, Abb. 1 (Ausschnitt „frisch“), doi:10.3390/ijms252111746, CC BY 4.0; zugeschnitten, Maßstabsbalken und übrige Teilbilder entfernt.

Rasterelektronenmikroskopie eines Gerinnsels: Die scheibenförmigen Erythrozyten hängen in einem Netz aus Fibrinfäden. Dieses Fibrin entsteht über Thrombin – genau hier setzen Antikoagulanzien an. Aufnahme von einem Gefäßkatheter, nicht aus einer Koronararterie.

Quelle: Janice Haney Carr, CDC Public Health Image Library, über Wikimedia Commons, gemeinfrei; unterer Bildrand zugeschnitten.

Abbildung: Plättchenhemmung und Antikoagulation greifen an verschiedenen Wegen an; kombiniert steigt mit dem Schutz auch das Blutungsrisiko. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

ASS hemmt die thrombozytäre Cyclooxygenase und vermindert die Thromboxanbildung. P2Y12-Hemmer blockieren die ADP-vermittelte Aktivierung. DAPT bedeutet duale antithrombozytäre Therapie, gewöhnlich ASS plus einen P2Y12-Hemmer. P2Y12-Hemmer werden nicht miteinander kombiniert. Heparin ist kein Ersatz für die langfristige Plättchenhemmung nach Stent, und DAPT ist kein vollwertiger Ersatz für eine bei Vorhofflimmern nötige orale Antikoagulation. Die ASS-Dosen stehen in C03-U09 (Aufsättigung 150–300 mg oral, danach 75–100 mg täglich); als Ausgangsdauer der DAPT nach ACS gelten zwölf Monate (C03-U13). Braucht ein Patient wegen Vorhofflimmern zusätzlich eine orale Antikoagulation, empfiehlt die ESC 2023 nach PCI standardmäßig bis zu einer Woche Dreifachtherapie (bei hohem Ischämierisiko bis zu einem Monat) und danach OAK plus einen Plättchenhemmer, bevorzugt Clopidogrel, bis zu zwölf Monate; Prasugrel und Ticagrelor gehören nicht in eine Dreifachtherapie.

Abbildung: Grundbaustein ist ASS plus genau ein P2Y12-Hemmer; eine nötige orale Antikoagulation verändert Kombination und Dauer. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

P2Y12-Hemmer auswählen

Ticagrelor und Prasugrel wirken stärker als Clopidogrel und werden bei geeigneten ACS-Patienten bevorzugt. Auswahl und Zeitpunkt hängen von PCI-Plan, Anatomie, Blutung, Vorerkrankungen und weiteren Medikamenten ab. Bei NSTE-ACS, unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher invasiver Strategie unter 24 Stunden wird keine routinemäßige P2Y12-Vorbehandlung gegeben. Ein notwendiger Bypass oder eine andere Diagnose könnte durch die Vorbehandlung erheblich erschwert werden. Das gilt nicht als pauschales Verbot für jede ACS-Konstellation. Bei STEMI mit primärer PCI kann eine Vorbehandlung erwogen werden, ebenso bei NSTE-ACS mit invasiver Abklärung erst nach mehr als 24 Stunden, abhängig vom Blutungsrisiko. Für ACS-Patienten mit PCI empfiehlt die ESC 2023, Prasugrel gegenüber Ticagrelor zu erwägen.

Abbildung: Zeitpunkt, P2Y12-Auswahl und Kombination werden gemeinsam geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Der geplante Behandlungsweg entscheidet über den Zeitpunkt; erst danach folgen Wirkstoff und Dosis. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Wirkstoff	Aufsättigung und Erhaltung bei geeigneten Erwachsenen
Ticagrelor	180 mg oral einmalig, dann 90 mg zweimal täglich
Prasugrel, ACS mit PCI	60 mg oral einmalig, dann gewöhnlich 10 mg einmal täglich
Clopidogrel	Je nach Weg 300 oder 600 mg oral einmalig, danach 75 mg einmal täglich

Ticagrelor: kontraindiziert bei aktiver pathologischer Blutung, früherer intrakranieller Blutung, schwerer Leberfunktionsstörung und bestimmten starken CYP3A4-Hemmern. Dyspnoe und Bradykardie können auftreten; neue Dyspnoe wird dennoch zuerst auf Herzinsuffizienz, Ischämie oder andere gefährliche Ursachen geprüft. Bei Niereninsuffizienz ist keine pauschale Dosisreduktion vorgesehen, aber Nierenfunktion und Blutungsrisiko werden überwacht. Beispiele für starke CYP3A4-Hemmer sind Ketoconazol, Clarithromycin und Ritonavir. Dyspnoe trat in der Zulassungsstudie bei etwa 14 % unter Ticagrelor gegenüber 8 % unter Clopidogrel auf, meist leicht bis mäßig; im Langzeit-EKG zeigten sich vermehrt meist asymptomatische ventrikuläre Pausen. EMA Brilique, Fachinformation 4.2–4.4

Abbildung: Gegenanzeigen vor der Gabe, Dyspnoe und Bradykardie im Verlauf; neue Dyspnoe wird zuerst auf gefährliche Ursachen geprüft. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage EMA Brilique, Fachinformation.

Prasugrel: früherer Schlaganfall oder TIA, aktive Blutung und schwere Leberfunktionsstörung sind Gegenanzeigen. Unter 60 kg beträgt die Erhaltung 5 mg täglich. Ab 75 Jahren wird es im Allgemeinen nicht empfohlen; wenn nach individueller Abwägung dennoch gewählt, beträgt die Erhaltung 5 mg täglich. Diese Reduktionen betreffen nicht automatisch die 60-mg-Aufsättigung. Bei UA/NSTEMI mit Angiografie innerhalb von 48 Stunden wird die Prasugrel-Aufsättigung erst zum Zeitpunkt der PCI gegeben. EMA Efient, Fachinformation 4.2–4.4

Abbildung: Die Reduktion auf 5 mg betrifft nur die Erhaltung; die 60-mg-Aufsättigung bleibt. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage EMA Efient, Fachinformation.

Clopidogrel: eine wichtige Alternative bei ungeeigneten stärkeren Hemmern, hohem Blutungsrisiko oder kombinierter oraler Antikoagulation. Bei primärer PCI wird, wenn Clopidogrel gewählt ist, gewöhnlich mit 600 mg aufgesättigt; ältere Patienten brauchen besondere Risikoabwägung. Bei NSTE-ACS ab 75 Jahren ist die 600-mg-Aufsättigung laut Produktinformation nicht empfohlen. Fibrinolyse und vorausgegangene Lyse haben eigene alters- und zeitabhängige Regeln; die PCI-Dosis wird nicht blind übertragen. Bei Fibrinolyse beträgt die Aufsättigung bis 75 Jahre 300 mg; über 75 Jahre beginnt man mit 75 mg ohne Aufsättigung. Omeprazol/Esomeprazol können die Aktivierung vermindern; bei nötigem Magenschutz ist eine geeignete Alternative zu prüfen. Pantoprazol beeinflusst die Aktivierung laut Produktinformation weniger. EMA Plavix, Fachinformation 4.2–4.5

Abbildung: Erst den Behandlungsweg und das Alter klären, dann die Aufsättigung wählen; der Magenschutz wird zusätzlich abgeglichen. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage EMA Plavix, Fachinformation; ESC-Leitlinie ACS 2023.

Die Tabelle bündelt ausgewählte Sicherheitsgrenzen der drei P2Y12-Hemmer.

Wirkstoff	Wichtige Grenze	Weitere Prüfung
Ticagrelor	Frühere intrakranielle Blutung oder schwere Leberfunktionsstörung: kontraindiziert	Neue Dyspnoe zuerst auf Herzinsuffizienz, Ischämie und andere gefährliche Ursachen prüfen
Prasugrel	Früherer Schlaganfall oder TIA: kontraindiziert	Unter 60 kg: Erhaltung 5 mg täglich; ab 75 Jahren im Allgemeinen nicht empfohlen
Clopidogrel	NSTE-ACS ab 75 Jahren: 600-mg-Aufsättigung nicht empfohlen	Omeprazol / Esomeprazol können die Aktivierung vermindern

Antikoagulation auswählen

Unfraktioniertes Heparin (UFH) verstärkt Antithrombin und hemmt unter anderem Thrombin und Faktor Xa. Bei PCI wird häufig ein intravenöser gewichtsadaptierter Bolus verwendet: ohne geplanten GP-IIb/IIIa-Hemmer gewöhnlich 70–100 IE/kg, angepasst an Vorbehandlung und Gerinnungskontrolle im Katheterlabor. IE sind internationale Einheiten, keine Milligramm. Laufende UFH-Therapie wird nach dem lokalen aPTT-/Anti-Xa-Protokoll überwacht; im Katheterlabor dient unter anderem die ACT der Steuerung. Außerhalb des Katheterlabors zielt die ESC 2023 bei laufender UFH-Infusion auf eine aPTT von 60–80 Sekunden.

Fondaparinux hemmt indirekt Faktor Xa. Bei NSTE-ACS ohne erwartete frühe invasive Behandlung innerhalb von 24 Stunden ist es häufig die bevorzugte Option: 2,5 mg subkutan einmal täglich, bis zur Intervention beziehungsweise nach Behandlungsplan, höchstens acht Tage oder bis zur früheren Entlassung. Bei anschließender PCI ist zusätzlich UFH nötig, um Katheterthrombosen zu verhindern. Für eine primäre PCI ist Fondaparinux allein ungeeignet. Bei Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min ist es im ACS-Kontext kontraindiziert; die Grenzen anderer Indikationen dürfen nicht übertragen werden. EMA Arixtra, Fachinformation 4.2–4.4

UFH und Fondaparinux im Vergleich

	UFH	Fondaparinux
Angriffspunkt	verstärkt Antithrombin, hemmt u. a. Thrombin und Faktor Xa	hemmt indirekt Faktor Xa
Typischer Einsatz	PCI, gewichtsadaptierter i.v.-Bolus	NSTE-ACS ohne frühe invasive Behandlung < 24 h
Dosis	ohne GP-IIb/IIIa-Hemmer gewöhnlich 70–100 IE/kg	2,5 mg s.c. einmal täglich, höchstens acht Tage
Bei PCI	Steuerung im Katheterlabor u. a. über ACT	zusätzlich UFH gegen Katheterthrombosen; allein ungeeignet für primäre PCI
Wichtige Grenze	Überwachung nach lokalem aPTT-/Anti-Xa-Protokoll	Kreatinin-Clearance < 20 ml/min: im ACS-Kontext kontraindiziert

Enoxaparin und Bivalirudin sind mögliche Alternativen in passenden Behandlungspfaden. Ihre Dosierung hängt unter anderem von Gewicht, Alter, Nierenfunktion, Indikation und vorausgegangener Therapie ab. Diese Alternativen werden nicht zusätzlich „zur Sicherheit“ auf ein vollständiges anderes Antikoagulationsschema gesetzt. Nach unkomplizierter PCI wird die parenterale Antikoagulation in der Regel beendet, sofern keine eigenständige weitere Indikation besteht.

Die Tabelle nennt die ESC-Standarddosen der beiden Alternativen für Erwachsene; sie ersetzt nicht die Prüfung im konkreten Behandlungspfad.

Wirkstoff	Einsatz	Dosis nach ESC 2023
Enoxaparin	ACS-Behandlung	1 mg/kg s.c. zweimal täglich; letzte Dosis < 8 h vor PCI: keine Zusatzdosis
Enoxaparin	Kreatinin-Clearance 15–30 ml/min	1 mg/kg s.c. einmal täglich
Bivalirudin	primäre PCI	0,75 mg/kg i.v.-Bolus, dann 1,75 mg/kg/h bis 4 h nach PCI

Quelle: ESC-Leitlinie ACS 2023, Tabelle 6; EMA Inhixa (Enoxaparin), Fachinformation, Abschnitt 4.2.

Abbildung: Angriffspunkt, Behandlungsweg und Nierenfunktion bestimmen die Wahl; nach unkomplizierter PCI endet die parenterale Antikoagulation. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023; EMA Arixtra, Fachinformation.

Sicherheit vor und während der Gabe

Erhebe aktive/frühere schwere Blutungen, intrakranielle Blutung, Schlaganfall/TIA, Nieren-/Leberfunktion, Körpergewicht, Thrombozytenzahl, frühere heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), orale Antikoagulanzien und letzte Dosis. Ein normales INR schließt eine wirksame DOAK-Einnahme nicht aus. Niedrige Thrombozyten oder unerwarteter Hämoglobinabfall verlangen eine Ursachenklärung; bei HIT-Verdacht wird Heparin nicht einfach weitergegeben. Typisch für eine HIT ist ein Thrombozytenabfall um mehr als 50 % etwa 5–10 Tage nach Heparinbeginn, bei kürzlicher Heparingabe auch früher; die Wahrscheinlichkeit wird mit dem 4T-Score eingeschätzt, und bei begründetem Verdacht wird jedes Heparin beendet und nicht heparinbasiert antikoaguliert. Auch Blutung, Verdünnung oder eine Pseudothrombopenie im EDTA-Röhrchen können niedrige Werte erklären.

Vor der Gabe erheben

Anamnese	Labor und Befunde	Medikation
aktive/frühere schwere Blutung	Nierenfunktion	orale Antikoagulanzien
intrakranielle Blutung	Leberfunktion	letzte Dosis
Schlaganfall/TIA	Thrombozytenzahl	frühere HIT
Körpergewicht	Hämoglobinverlauf	INR schließt DOAK-Wirkung nicht aus

Abbildung: Erst Anamnese, Labor und Medikation erheben; fallende Thrombozyten unter Heparin werden aktiv auf HIT geprüft. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ASH-Leitlinie HIT 2018.

Bei schwerer Blutung: sofort Hilfe, Kreislauf stabilisieren, Blutungsquelle kontrollieren, letzte Dosen und Labor klären sowie die antithrombotische Strategie fachübergreifend anpassen. Protamin kann UFH antagonisieren und wirkt bei niedermolekularem Heparin nur teilweise; Fondaparinux wird dadurch nicht zuverlässig aufgehoben. Für ASS/P2Y12-Hemmer gibt es keine universelle schnelle Routine-Gegenmaßnahme. Thrombozytengabe oder spezifische Strategien sind situationsabhängige Fachentscheidungen, insbesondere unter Ticagrelor keine verlässliche pauschale Lösung. Wenn zusätzlich ein DOAK oder Vitamin-K-Antagonist eingenommen wird, richtet sich die Aufhebung genau nach dieser Substanz. Als Orientierung neutralisiert 1 mg Protamin etwa 100 IE kürzlich gegebenes UFH; bei Enoxaparin innerhalb von 8 Stunden 1 mg Protamin je 1 mg, wobei die Anti-Xa-Wirkung höchstens zu etwa 60 % aufgehoben wird. Dabigatran wird mit Idarucizumab 5 g i.v. aufgehoben, ein Vitamin-K-Antagonist mit PPSB plus Vitamin K i.v.; bei Faktor-Xa-Hemmern kommen PPSB oder ein spezifisches Antidot nach lokaler Verfügbarkeit infrage. Ein geringes Hämatom rechtfertigt nach frischer Stentimplantation kein eigenmächtiges Absetzen.

Abbildung: Thrombozytenabfall und Blutung verlangen unterschiedliche Konsequenzen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Erst stabilisieren und klären, dann substanzabhängig aufheben; ein geringes Hämatom nach frischem Stent ist kein Absetzgrund. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023; EMA Inhixa (Enoxaparin), Fachinformation; EMA Praxbind, Fachinformation.

Ausgearbeitetes Rechenbeispiel

Ein fiktiver 80-kg-Patient soll im Katheterlabor nach dem dort festgelegten Schema 70 IE/kg UFH erhalten. Keine Vorheparinisierung, kein GP-IIb/IIIa-Hemmer. Rechnung: 80 kg × 70 IE/kg = 5600 IE. Erst danach wird mit der tatsächlich vorhandenen Konzentration in ml umgerechnet. Die Kontrolle umfasst Patient, Indikation, Vordosis, Einheit, Konzentration und Vier-Augen-Prüfung nach lokalem Standard.

Erst die Dosis in IE, dann das Volumen mit der tatsächlich vorhandenen Konzentration, zuletzt die Kontrolle. Die rote Leiste zeigt die drei typischen kritischen Fehler.

Quelle: Eigene Lehrzeichnung.

Unterstützte Aufgabe

Bei 60 kg und verordneten 70 IE/kg ergibt sich welche Menge UFH? Die Ampulle enthält 5000 IE/ml. Berechne auch das Volumen; ein vereinbartes Rundungsverfahren ist hier nicht vorgegeben.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Rechengröße	Vorgegebener Wert
Körpergewicht	60 kg
Verordnung	70 IE/kg UFH
Ampullenkonzentration	5000 IE/ml
Rundungsverfahren	Nicht vorgegeben

Durchstechflasche mit unfraktioniertem Heparin (tschechisches Etikett): Das Etikett nennt Heparin-Natrium 5 000 I.E. pro Milliliter (rechts angeschnitten) und 50 000 I.E. in der ganzen 10-ml-Flasche. Lies vor jeder Volumenberechnung, ob eine Angabe pro Milliliter oder für den gesamten Behälter gilt.

Quelle: Wesalius, Wikimedia Commons, CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heparin_5000_IU-1ml_vial_white_background.jpg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

60 × 70 = 4200 IE; 4200 IE ÷ 5000 IE/ml = 0,84 ml. Die Einheiten kürzen sich nachvollziehbar. Verwechslung von IE und mg oder der Konzentration wäre ein kritischer Fehler. Vor praktischer Gabe werden Messbarkeit und lokaler Standard überprüft.

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Wann revaskularisieren?

Lernziel: Du kannst den dringlichen vom frühen und geplanten invasiven Weg abgrenzen.

Reperfusion bedeutet Wiederherstellung des Blutflusses. Bei passendem STEMI oder hochgradigem Verdacht auf akuten Koronarverschluss wird ein PCI-fähiges Zentrum unverzüglich aktiviert. Das Troponinergebnis wird nicht abgewartet. Die primäre PCI ist der bevorzugte Weg, wenn die erwartete Zeit von STEMI-Diagnose bis zur PCI-vermittelten Reperfusion unter 120 Minuten beträgt. Das ist eine Systemgrenze für die Wahl der Strategie, kein erlaubtes Warteziel. Als Ziel von der Diagnose bis zur Drahtpassage nennt die ESC 2023 unter 60 Minuten im PCI-Zentrum und unter 90 Minuten bei Verlegung.

Bei der PCI wird über einen Führungsdraht ein Katheter in die verengte oder verschlossene Koronararterie vorgeschoben; ein Stent hält das Gefäß nach der Aufdehnung offen. Der Ausschnitt rechts vergrößert das markierte Gefäßstück am Herzen links. Vereinfachte Illustration, nicht maßstäblich.

Quelle: Blausen Medical Communications (BruceBlaus), Wikimedia Commons, „Blausen 0034 Angioplasty Stent 01“; CC BY 3.0. Englische Überschrift entfernt, Beschriftungen ins Deutsche übertragen, oberer Rand beschnitten, als WebP gespeichert.

Koronarangiografie des linken Koronarsystems bei einem Patienten mit STEMI nach primärer PCI. Der zuvor teilverschlossene Ramus circumflexus ist wieder durchgängig; die Engstelle ist nicht mehr zu sehen, das Kontrastmittel füllt die Äste bis in die Peripherie. So sieht das Ziel der Reperfusion im Bild aus: wiederhergestellter Fluss im Infarktgefäß.

Quelle: Todt T, Maret E, Alfredsson J, Janzon M, Engvall J, Swahn E. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:9, doi:10.1186/1471-2261-12-9, über Wikimedia Commons; CC BY 2.0. Als WebP gespeichert, sonst unverändert.

Wenn eine rechtzeitige PCI nicht erreichbar ist und die Symptome innerhalb von zwölf Stunden begonnen haben, wird bei fehlenden Gegenanzeigen eine Fibrinolyse als Teil einer pharmakoinvasiven Strategie geprüft. Die Lyse soll dann so rasch wie möglich, mit Ziel innerhalb von zehn Minuten nach Diagnose, begonnen werden. Anschließend erfolgt die unmittelbare Verlegung in ein PCI-Zentrum. Die Wahl und Dosis des Fibrinolytikums sowie die begleitenden antithrombotischen Medikamente folgen dem konkreten Protokoll; Alter, Gewicht und Blutungsrisiko sind entscheidend. Tenecteplase wird zum Beispiel gewichtsadaptiert dosiert; ab 75 Jahren wird die halbe Dosis erwogen.

Frühere intrakranielle Blutung, bestimmte kürzlich aufgetretene Schlaganfälle, aktive relevante Blutung oder Verdacht auf Aortendissektion sind zentrale Gegenanzeigen. Unkontrollierte schwere Hypertonie, kürzliche Operation und Antikoagulation erfordern weitere gezielte Prüfung. Nach der ESC-Liste gelten etwa ein ischämischer Schlaganfall in den letzten 6 Monaten sowie ein größeres Trauma, eine größere Operation oder Kopfverletzung im letzten Monat als absolute Gegenanzeigen, ein trotz Therapie über 180/110 mmHg liegender Blutdruck als relative. Eine unvollständige Erinnerung an Gegenanzeigen ersetzt die vollständige aktuelle Lyse-Checkliste nicht. Bei NSTEMI wird keine Fibrinolyse zur koronaren Reperfusion eingesetzt.

Abbildung: Links stehen Gegenanzeigen, die eine Lyse ausschließen, rechts solche, die eine Abwägung verlangen. Die Liste folgt der ESC-Tabelle und ersetzt trotzdem nicht die vollständige aktuelle Checkliste deiner Klinik. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 (Tabelle der Gegenanzeigen in den Zusatzdaten, übernommen aus der ESC-Leitlinie STEMI 2017).

Lyse-Checkliste	Bedeutung
frühere intrakranielle Blutung	zentrale Gegenanzeige
bestimmte kürzlich aufgetretene Schlaganfälle	zentrale Gegenanzeige
aktive relevante Blutung	zentrale Gegenanzeige
Verdacht auf Aortendissektion	zentrale Gegenanzeige
unkontrollierte schwere Hypertonie	weitere gezielte Prüfung
kürzliche Operation	weitere gezielte Prüfung
Antikoagulation	weitere gezielte Prüfung
NSTEMI	keine Fibrinolyse zur koronaren Reperfusion

Nach Lyse werden Symptome, Kreislauf und ST-Rückbildung kontrolliert. Weniger als 50 % ST-Rückbildung nach 60–90 Minuten, anhaltende Schmerzen oder Instabilität sprechen für fehlgeschlagene Reperfusion und eine Rescue-PCI. Auch nach erfolgreicher Lyse folgt eine geplante frühe Angiografie, üblicherweise innerhalb von 2–24 Stunden. Später Symptombeginn schließt bei fortbestehender Ischämie oder Instabilität eine dringliche PCI nicht aus. Bei Beschwerdefreiheit wird 12–48 Stunden nach Symptombeginn eine Routine-PCI erwogen; nach über 48 Stunden wird ein verschlossenes Infarktgefäß nicht routinemäßig eröffnet. DGK/ESC ACS 2023, Reperfusionsstrategie

Lies das Schema von oben nach unten: Die erste Frage ist nicht „Troponin?“, sondern „Wie schnell ist eine PCI-vermittelte Reperfusion erreichbar?“. Auf dem rechten Weg folgt nach der Lyse immer die Verlegung; die Kontrolle nach 60–90 Minuten entscheidet zwischen Rescue-PCI und geplanter früher Angiografie.

Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und DGK-Pocket-Leitlinie ACS 2023.

Abbildung: Nach zwölf Stunden entscheidet nicht die Uhr allein, sondern ob die Ischämie noch läuft. Wer Beschwerden hat oder instabil ist, wird wie ein frischer STEMI behandelt. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Beim NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko ist eine sofortige invasive Strategie angezeigt. Dazu gehören hämodynamische Instabilität/kardiogener Schock, trotz Therapie anhaltender oder wiederkehrender Schmerz, lebensbedrohliche Arrhythmien, mechanische Infarktkomplikationen, eine durch fortbestehende Ischämie verursachte akute Herzinsuffizienz oder wiederkehrende dynamische EKG-Veränderungen, insbesondere intermittierende ST-Hebungen.

Bei hohem Risiko wird eine invasive Abklärung während des Krankenhausaufenthalts empfohlen; eine frühe Strategie innerhalb von 24 Stunden soll erwogen werden. Hinweise sind bestätigter NSTEMI, dynamische ST-/T-Veränderungen, vorübergehende ST-Hebung oder GRACE-Risikoscore über 140. Der GRACE-Score schätzt Ereignisrisiko aus klinischen und Laborvariablen. Er nutzt acht Angaben: Alter, Herzfrequenz, systolischen Blutdruck, Killip-Klasse, Herzstillstand bei Aufnahme, ST-Abweichung, erhöhtes Troponin und Kreatinin. Er wird mit einem validierten Instrument berechnet; er beweist keine koronare Diagnose und darf eine sofortige Versorgung bei Instabilität nicht verzögern. Ohne Merkmale sehr hohen oder hohen Risikos wird selektiv invasiv vorgegangen, also erst nach einem geeigneten Ischämietest oder einer CT-Koronarangiografie.

Prüfe von oben nach unten; das erste Ja bestimmt das Tempo. Der GRACE-Score gehört in die zweite Stufe als Hilfsmittel, nicht als Voraussetzung für sofortiges Handeln. Wer sich klinisch verschlechtert, springt zurück in Stufe 1.

Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Abbildung: Der Score bündelt Klinik, EKG und Labor zu einer Risikoschätzung. Er kommt erst nach der Frage nach Instabilität und beweist keinen Infarkt. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und GRACE-Risikomodell, Granger et al. 2003.

Situation	Handlungslogik
STEMI/Verschlussverdacht	Reperfusion sofort organisieren
NSTE-ACS, sehr hohes Risiko	Sofortige invasive Abklärung
NSTE-ACS, hohes Risiko	Stationär invasiv; <24 h erwägen
Niedrigeres Risiko, Diagnose unklar	Überwachte risikoadaptierte Abklärung; keine Entlassung allein wegen fehlender Hebung

Abbildung: EKG-Konstellation und aktuelles Risiko bestimmen den invasiven Zeitpunkt. Quelle: eigene Darstellung.

Bei Mehrgefäßerkrankung hängen Umfang und Zeitpunkt weiterer Revaskularisation von Stabilität, Anatomie und Begleiterkrankungen ab. Bei stabilem STEMI mit Mehrgefäßerkrankung empfiehlt die ESC 2023 die vollständige Revaskularisation während der Index-PCI oder innerhalb von 45 Tagen. Im kardiogenen Schock wird bei der Erstintervention gewöhnlich das ursächliche Gefäß behandelt; eine routinemäßige sofortige PCI aller anderen Engstellen ist nicht die Standardantwort. Bei komplexer Anatomie, etwa relevanter Hauptstamm-/Mehrgefäßerkrankung, kann eine Bypassoperation sinnvoll sein. PCI- und Bypassentscheidung werden mit dem zuständigen Team getroffen.

Abbildung: Erfolg, Kreislauf und Mehrgefäßbefund bestimmen den nächsten Eingriff. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die klinische Lage bestimmt den Umfang der weiteren Revaskularisation; die Anatomie entscheidet zwischen PCI und Bypass. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und DGK-Pocket-Leitlinie ACS 2023.

Koronare Bypassoperation über eine mediane Sternotomie: Der Brustkorb ist mit einem Sperrer offen gehalten, in der Mitte liegt das Herz mit gelblichem epikardialem Fett, Schläuche und Kanülen führen in das Operationsfeld. Anders als die PCI ist dies ein offener herzchirurgischer Eingriff; die Wahl zwischen beiden Wegen trifft das Team.

Quelle: Jerry Hecht, National Institutes of Health (Bild-ID 657 B, 1981), über Wikimedia Commons; gemeinfrei (Werk der US-Bundesregierung, PD-USGov-HHS-NIH). Auf das Operationsfeld beschnitten, als WebP gespeichert.

PCI und Bypassoperation im Vergleich:

Merkmal	PCI	Bypassoperation
Zugang	Katheter, meist über A. radialis	Sternotomie, offene Herzchirurgie
Rolle beim ACS	Standard für das Infarktgefäß	wenn PCI nicht möglich/erfolglos oder bei mechanischer Komplikation
Mehrgefäßerkrankung	gestuft oder in einer Sitzung	v. a. bei komplexer Hauptstamm-/Mehrgefäßerkrankung
Entscheidung	Heart-Team	Heart-Team

Ein NSTEMI-Patient hat zunächst stabile Werte. Während der Wartezeit treten trotz Therapie neue starke Schmerzen, ST-Dynamik und ein Blutdruckabfall auf. Der bisherige frühe Plan wird zum sofortigen Weg geändert. Die Uhrzeit des ursprünglich gebuchten Kathetertermins ist klinisch nachrangig gegenüber der neuen Instabilität.

Der Plan folgt dem aktuellen Zustand, nicht dem Kalender. Jedes der drei neuen Merkmale in der Mitte ist ein Merkmal sehr hohen Risikos.

Quelle: eigene Darstellung nach dem Beispiel dieser Einheit; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Unterstützte Aufgabe

STEMI-Diagnose 10:00 Uhr, erwartete PCI-Reperfusion 11:20 Uhr. Welche Verzögerung ergibt sich, und was bedeutet sie für die Strategie?

Herzkatheterlabor während einer Katheteruntersuchung: Das Team verfolgt auf dem großen Monitor das Durchleuchtungsbild der kontrastierten Gefäße und daneben die Druck- und EKG-Kurven. In der Aufgabe ist der erwartete Zeitpunkt der PCI-Reperfusion in einem solchen Labor angegeben.

Quelle: U.S. Navy, Jake Greenberg (Navy Medicine), Wikimedia Commons, gemeinfrei (Public Domain, US-Bundesbehörde), https://commons.wikimedia.org/wiki/File:A_cardiac_catheterization_procedure_in_the_Naval_Medical_Center_San_Diego_hospital%E2%80%99s_cardiac_catheterization_laboratory.jpg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

80 Minuten. Die erwartete Zeit liegt innerhalb der 120-Minuten-Systemgrenze, daher spricht dies für primäre PCI. Man startet trotzdem sofort Organisation und Transfer und wartet nicht bis 11:20 Uhr mit Maßnahmen. Zeitangaben müssen Diagnose und Reperfusion betreffen, nicht nur die Ankunft an der Klinikpforte.

Die grüne Klammer (80 min) endet vor der gestrichelten 120-Minuten-Grenze: primäre PCI. Gemessen wird von der Diagnose bis zur Reperfusion, und die Organisation beginnt am linken Ende der Achse, nicht erst kurz vor 11:20 Uhr.

Quelle: eigene Lehrzeichnung mit den Zeitangaben der Aufgabe.

Unabhängige Aufgabe

Eine Patientin mit NSTE-ACS hat wiederkehrende Schmerzen trotz Behandlung und eine neue schwere Herzinsuffizienz mit ischämischer EKG-Dynamik. Ein Kollege will zuerst einen GRACE-Wert berechnen und dann bis morgen warten. Begründe deine Korrektur.

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Verlauf / Plan
Beschwerden	Wiederkehrende Schmerzen trotz Behandlung
Herzfunktion	Neue schwere Herzinsuffizienz
EKG	Ischämische Dynamik
Vorgeschlagener Plan	Zuerst GRACE berechnen, dann bis morgen warten

Röntgen-Thorax (a.-p.) eines anderen Patienten bei Aufnahme mit akutem Infarkt (Beispielbild, nicht aus dem Fall): In beiden Lungen ist die Zeichnung vermehrt und unscharf, vor allem um die Hili und in den Mittel- und Unterfeldern; die Hili wirken verdichtet. Rechts im Bild liegen EKG-Kabel, oben links steht die Seitenmarkierung.

Quelle: Reihan MS et al., Front Cardiovasc Med 2026;13:1909150, Abb. 1, CC BY 4.0, https://doi.org/10.3389/fcvm.2026.1909150

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Die klinischen sehr hohen Risikomerkmale verlangen unmittelbare Eskalation und eine sofortige invasive Strategie. Ein Score kann dokumentiert werden, darf aber weder die Stabilisierung noch die dringliche Koronarabklärung verzögern. Die fehlenden dauerhaften ST-Hebungen ändern diese Priorität nicht.

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Verschlechterung erkennen

Lernziel: Du kannst wichtige Infarktkomplikationen erkennen und Hilfe veranlassen.

Ein gefährdetes oder nekrotisches Myokard kann elektrisch instabil werden, zu wenig pumpen oder strukturell versagen. Deshalb endet die Akutversorgung nicht mit dem eröffneten Gefäß. Überwache Rhythmus, Schmerzen, Blutdruck, Atmung, Perfusion und Urinausscheidung. Neue Beschwerden werden neu bewertet, auch wenn die PCI zuvor erfolgreich war.

Abbildung: Jede Gruppe hat ihr eigenes Zeitfenster und ihre eigene erste Handlung – überwacht wird auch nach erfolgreicher PCI weiter. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023; deutsch-österreichische S3-Leitlinie Infarkt-bedingter kardiogener Schock, 2. Auflage 2020.

Elektrische Komplikationen: Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern können zum Kreislaufstillstand führen; höhergradiger AV-Block oder ausgeprägte Bradykardie können die Perfusion vermindern. Elektrische QRS-Aktivität kann ohne wirksamen Auswurf bestehen: Das heißt pulslose elektrische Aktivität (PEA). Ein Monitorrhythmus ersetzt daher die Prüfung auf Kreislaufzeichen nicht. Bei fehlenden Kreislaufzeichen gilt der Reanimationsalgorithmus; bei instabiler Rhythmusstörung mit Puls sofortige fachkundige elektrische/medikamentöse Behandlung. Suche reversible Mitursachen, insbesondere Ischämie und K-/Mg-Störungen. Kalium und Magnesium beeinflussen Erregbarkeit und Repolarisation. Ein Mangel fördert Arrhythmien; eine schwere Hyperkaliämie kann Leitung und QRS massiv verändern. Ersetze Elektrolyte gezielt unter Labor-/EKG-Kontrolle, keine ungezielte Normalisierung nach Augenmaß. Nach ERC gilt Kalium unter 3,5 mmol/l als Hypokaliämie und ab 6,5 mmol/l als schwere Hyperkaliämie; zeigt das EKG dabei Veränderungen, wird Kalzium i. v. gegeben. Bei PEA folgen sofort Herzdruckmassage und so früh wie möglich 1 mg Adrenalin i. v., alle 3–5 min wiederholt; bei bedrohlicher Bradykardie 0,5 mg Atropin bis maximal 3 mg, sonst Schrittmacher. Asymptomatische, hämodynamisch unbedeutende ventrikuläre Arrhythmien werden nach ESC 2023 nicht mit Antiarrhythmika behandelt.

Abbildung: Erst die Ursache, dann die gezielte Korrektur: Elektrolyte werden nach Wert und EKG behandelt, nicht nach Augenmaß. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ERC-Leitlinien 2021, deutsche Fassung (Erweiterte lebensrettende Maßnahmen; Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen); DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023.

Abbildung: Der Monitor beantwortet nur die elektrische Frage; erst die Kreislaufzeichen entscheiden zwischen Reanimation und Behandlung mit Puls. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ERC-Leitlinien 2021, deutsche Fassung (Erweiterte lebensrettende Maßnahmen; Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen); DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023.

Pumpversagen: Akute Linksherzinsuffizienz führt zu erhöhtem pulmonalem Druck, Dyspnoe und Lungenödem. Kardiogener Schock bedeutet unzureichende Organperfusion durch kardiales Versagen: kühle Haut, Verwirrtheit, Oligurie und erhöhtes Laktat können hinzukommen. Die Diagnose beruht nicht auf einem einzelnen Blutdruckwert. RV-Versagen kann durch verminderten Vorwärtsfluss die LV-Füllung senken; Hypotonie und Halsvenenstauung bei möglicherweise klarer Lunge passen dazu. Es ist eine Pumpstörung und keine mechanische Ruptur. Sofortige Echokardiografie, Reperfusionsbeurteilung und intensivmedizinische Behandlung werden organisiert; Vasopressoren, Inotropika und mechanische Unterstützung sind individualisierte Teamentscheidungen. Nach der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie sprechen systolisch unter 90 mmHg über mindestens 30 min (oder Vasopressorbedarf) zusammen mit Minderperfusion, etwa Urin unter 30 ml/h oder Laktat über 2 mmol/l, für einen Schock. Nach ESC 2023 folgen sofortige Koronarangiografie und PCI der Infarktarterie; eine IABP wird ohne mechanische Komplikation nicht routinemäßig eingesetzt.

Form	Was passiert	Woran du es erkennst
Akute Linksherzinsuffizienz	Erhöhter pulmonaler Druck	Dyspnoe, Lungenödem
Kardiogener Schock	Unzureichende Organperfusion durch kardiales Versagen	Kühle Haut, Verwirrtheit, Oligurie, erhöhtes Laktat; nicht an einem einzelnen Blutdruckwert festmachen
RV-Versagen	Verminderter Vorwärtsfluss senkt die LV-Füllung	Hypotonie und Halsvenenstauung bei möglicherweise klarer Lunge; Pumpstörung, keine mechanische Ruptur

Abbildung: Der Schock wird aus Kreislauf und Minderperfusion zusammen erkannt; die Ursache entscheidet über den nächsten Schritt. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: deutsch-österreichische S3-Leitlinie Infarkt-bedingter kardiogener Schock, 2. Auflage 2020; DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023.

Die Killip-Klasse (Killip und Kimball 1967) ordnet die Herzinsuffizienz beim Infarkt am Krankenbett ein; die Sterblichkeit steigt von I nach IV.

Klasse	Befund am Bett	Einordnung
I	Keine Rasselgeräusche, kein dritter Herzton	Keine klinische Herzinsuffizienz
II	Rasselgeräusche über weniger als der Hälfte der Lunge, dritter Herzton	Linksherzinsuffizienz
III	Rasselgeräusche über mehr als der Hälfte der Lunge	Akutes Lungenödem
IV	Hypotonie mit Zeichen der Minderperfusion	Kardiogener Schock

Röntgen-Thorax eines Patienten mit Atemnot nach früherer Bypassoperation und PCI (Sternumdrähte im oberen Mediastinum): vergrößertes Herz, etwas erweiterte Lungengefäße, feine horizontale Kerley-B-Linien in der Lungenperipherie und ein kleiner Pleuraerguss, etwa im rechten horizontalen Interlobärspalt. Das sind Stauungszeichen bei erhöhtem pulmonalem Druck; ein ausgeprägtes alveoläres Lungenödem liegt hier noch nicht vor. Die Aufnahme stammt nicht aus der Akutphase eines Infarkts.

Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, „Chest radiograph of a lung with Kerley B lines“; CC0 1.0. Als WebP gespeichert, sonst unverändert.

Mechanische Komplikationen können abrupt auftreten und benötigen unverzügliche Echokardiografie und ein herzchirurgisch/interventionelles Team. Ein neues Geräusch kann helfen, bei schwerem Schock aber leise oder schwer hörbar sein. Rupturen treten meist in der ersten Woche auf, gehäuft zwischen Tag 2 und 7; bei Instabilität sollte nach ESC 2023 eine IABP als Überbrückung erwogen werden, eine Fibrinolyse ist bei mechanischer Ursache kein Weg.

Abbildung: Rhythmus, Perfusion und mechanische Ursache parallel prüfen. Quelle: eigene Darstellung.

Störung	Mechanismus und Alarm
Papillarmuskelruptur	Akute schwere Mitralinsuffizienz → plötzliches Lungenödem/Schock, eventuell neues systolisches Geräusch
Ventrikelseptumruptur	Neuer Links-rechts-Shunt → rasche Kreislaufverschlechterung, häufig systolisches Geräusch
Freie Wandruptur	Blut im Perikard → Tamponade, Kollaps oder PEA

Abbildung: Das Echo trennt die drei Rupturen; jede hat ihren eigenen operativen oder interventionellen Weg. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023; Streian et al., J Clin Med 2026;15:2399 (Zeitfenster).

Transösophageale Echokardiografie bei einem Patienten mit inferiorem STEMI und akuter schwerer Mitralinsuffizienz (A: Längsachse, B: Zweikammerblick, jeweils mittösophageal; der linke Vorhof liegt sondennah oben). Die Pfeile zeigen das durchschlagende vordere Mitralsegel mit dem anhängenden abgerissenen Papillarmuskelanteil; operativ fand sich eine Ruptur des posteromedialen Papillarmuskels. Ohne Halteapparat schließt das Segel nicht mehr – plötzliches Lungenödem oder Schock sind die Folge.

Quelle: Czarnecki A, Thakrar A, Fang T, Lytwyn M, Ahmadie R, Pascoe E, Jassal D. Cardiovasc Ultrasound 2008;6:5, doi:10.1186/1476-7120-6-5, Abb. 1; CC BY 2.0. Schwarzer Rand beschnitten, als WebP gespeichert.

Kurzachsenschnitt durch beide Ventrikel nach Infarkt: Das infarzierte, verfärbte Septum ist durchgerissen (Pfeil). Durch die Lücke fließt Blut vom linken in den rechten Ventrikel – ein neuer Links-rechts-Shunt. Illustration, nicht maßstäblich.

Quelle: Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist (Yale University), Wikimedia Commons, „Heart post infarct vsd“; CC BY 2.5. Verkleinert, Beschriftungen und Pfeil ergänzt, als WebP gespeichert.

Ventrikelseptumruptur nach inferiorem Infarkt. A: Transthorakales Echo, apikaler Vierkammerblick – der Farbdoppler zeigt den Fluss vom linken in den rechten Ventrikel quer durch das Septum (Pfeil). B: Kardio-MRT in der kurzen Achse – Ruptur des mittleren inferioren Septumsegments (Pfeile) mit freier Verbindung zwischen RV und LV. RA/LA = rechter/linker Vorhof.

Quelle: Dhaliwal S, Ducas R, Shuangbo L, Horne D, Lee J, Hussain F, Kirkpatrick I, Jassal D. BMC Res Notes 2012;5:583, doi:10.1186/1756-0500-5-583, Abb. 3A–B; CC BY 2.0. Teilbild C entfernt, als WebP gespeichert.

Subakute freie Wandruptur sieben Tage nach inferiorem Infarkt, Kardio-MRT in kurzer (A) und langer Achse (B): Die kleinen Pfeile zeigen Verdünnung und Dissektion der inferioren Wand des linken Ventrikels, die großen Pfeile den Perikarderguss. Gelangt Blut ins Perikard, droht eine Tamponade.

Quelle: Raposo L, Andrade M, Ferreira J, et al. Cardiovasc Ultrasound 2006;4:46, doi:10.1186/1476-7120-4-46, Abb. 5; CC BY 2.0. Rest einer Maßstabsbeschriftung entfernt, als WebP gespeichert.

Hämoperikard bei der Obduktion: Geronnenes Blut umgibt das Herz; oben ist gelbes epikardiales Fett zu sehen. So viel Blut im Herzbeutel behindert die Füllung der Kammern – das ist die Tamponade, die nach freier Wandruptur zu Kollaps oder PEA führen kann. Die Ursache bei diesem Präparat ist nicht angegeben.

Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, „Gross pathology of hemopericardium“; CC0 1.0. Maßband und Präparateetikett abgeschnitten, verkleinert, als WebP gespeichert.

Spätere Probleme: Erneuter Infarkt oder Stentthrombose, progressive Herzinsuffizienz, ventrikuläres Aneurysma und LV-Thrombus sind wichtige Möglichkeiten. Bei neuem Schmerz wird erneut akut abgeklärt. Ein LV-Thrombus nach ausgedehntem anteriorem Infarkt kann embolisieren und erfordert eine bildgebend gestützte individuelle Antikoagulationsentscheidung; nicht jeder Infarkt rechtfertigt deshalb zusätzlich eine orale Antikoagulation. Postinfarkt-Perikarditis ist eine weitere mögliche Ursache von Schmerz, darf aber nicht ohne Prüfung eines erneuten Koronarereignisses angenommen werden. Nach ESC 2023 wird bei schlecht sichtbarem Apex ein Kontrastecho und bei unklarem Befund eine Kardio-MRT erwogen; bei bestätigtem LV-Thrombus wird eine orale Antikoagulation für 3–6 Monate erwogen. Ein hochgradiger AV-Block, der sich nach mindestens 5 Tagen nicht zurückbildet, führt zum permanenten Schrittmacher; über einen ICD wird frühestens 6 Wochen nach dem Infarkt bei LVEF ≤ 35 % trotz mehr als 3 Monaten optimaler Therapie entschieden. Bei neuem Schmerz steht ein 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten mit Vergleich zum Vor-EKG am Anfang; bei Postinfarkt-Perikarditis ist ASS das bevorzugte entzündungshemmende Mittel.

Abbildung: Gerätetherapie und Antikoagulation benötigen jeweils einen eigenen Befund. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Die Zeitfenster helfen beim Verdacht, ersetzen aber keine Neubewertung: Jede Komplikation kann auch früher oder später kommen. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023; Streian et al., J Clin Med 2026;15:2399 (Zeitfenster).

Abbildung: Der Bildbefund entscheidet: Antikoagulation bei bestätigtem Thrombus für begrenzte Zeit, nicht pauschal nach jedem Infarkt. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023.

Die Tabelle ordnet ausgewählte spätere Probleme und ihre Konsequenzen zu.

Späteres Problem	Bedeutung	Konsequenz
Erneuter Infarkt / Stentthrombose	Mögliche Ursache neuen Schmerzes	Erneut akut abklären
LV-Thrombus	Nach ausgedehntem anteriorem Infarkt; Embolisation möglich	Bildgebend gestützte individuelle Antikoagulationsentscheidung
Postinfarkt-Perikarditis	Weitere mögliche Schmerzursache	Erneutes Koronarereignis zuerst prüfen

Echokardiografie im Vierkammerblick: Der Pfeil zeigt einen Thrombus, der der Spitze des linken Ventrikels anhaftet. Die Aufnahme stammt aus einem anderen klinischen Zusammenhang (nach systemischer Thrombolyse bei Schlaganfall) und zeigt, wie ein LV-Thrombus im Echo aussieht. Nach ausgedehntem Vorderwandinfarkt stützt sich die individuelle Antikoagulationsentscheidung auf einen solchen Bildbefund.

Quelle: Doepp F, Sanad W, Schreiber SJ, Baumann G, Borges AC. Cardiovasc Ultrasound 2005;3:14, doi:10.1186/1476-7120-3-14, über Wikimedia Commons; CC BY 2.0. Als WebP gespeichert, sonst unverändert.

Abbildung: Erst Koronarereignis und mechanische Ursache prüfen; die Perikarditis ist eine Diagnose nach diesem Check. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie akutes Koronarsyndrom 2023; C07-U06 (ESC 2025 Perikarditis).

Am dritten Tag nach Infarkt entwickelt ein Patient abrupt schwere Dyspnoe, Hypotonie und ein neues systolisches Geräusch. Eine akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur ist eine bedrohliche Möglichkeit; eine Septumruptur bleibt ebenfalls zu prüfen. Sofort Hilfe, Stabilisierung und dringliches Echo. Die bloße Diagnose „mehr Wasser in der Lunge“ würde die mechanische Ursache übersehen.

Die Tabelle fasst die Ausgangsbefunde des Beispiels zusammen.

Angabe	Befund
Zeitpunkt	Dritter Tag nach Infarkt
Beginn	Abrupt
Beschwerden / Kreislauf	Schwere Dyspnoe und Hypotonie
Auskultation	Neues systolisches Geräusch

Transösophageale Echokardiografie bei einem anderen Patienten mit akutem Infarkt (Beispielbild): Links das Schwarz-Weiß-Bild der Mitralklappe; ein Segelanteil schlägt in der Systole in den linken Vorhof durch. Rechts derselbe Schnitt mit Farbdoppler: Ein breiter, bunter Rückstrom füllt große Teile des Vorhofs. Genau diese Frage beantwortet das dringliche Echo.

Quelle: Pennacchi M et al., Eur Heart J Case Rep 2026;10(6):ytag407, Abb. 4, CC BY 4.0, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytag407

Unterstützte Aufgabe

Nach Infarkt treten häufige ventrikuläre Extrasystolen auf. Welche zwei direkt behandelbaren Gruppen von Mitursachen prüfst du neben der Kreislaufstabilität?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund / Auftrag
Situation	Nach Infarkt
Rhythmusbefund	Häufige ventrikuläre Extrasystolen
Auftrag	Neben Kreislaufstabilität zwei behandelbare Gruppen von Mitursachen prüfen

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Fortbestehende/erneute Ischämie und Elektrolytstörungen, insbesondere Kalium/Magnesium; zusätzlich Medikamente und Oxygenierung je nach Situation. Die Frage verlangt Ursachenprüfung, nicht automatische Antiarrhythmikagabe für jede einzelne Extrasystole.

Unabhängige Aufgabe

Nach einem zunächst unkomplizierten Infarkt wird eine Patientin plötzlich bewusstlos. Es sind organisierte QRS-Komplexe sichtbar, aber keine Kreislaufzeichen. Warum darf das Team nicht durch das Monitorbild beruhigt sein, und welche infarktbezogene Ursache muss neben anderen reversiblen Ursachen bedacht werden?

Die Tabelle bündelt die Angaben der Aufgabe.

Angabe	Befund
Vorverlauf	Zunächst unkomplizierter Infarkt
Neue Veränderung	Plötzlich bewusstlos
Monitor	Organisierte QRS-Komplexe
Kreislaufzeichen	Nicht vorhanden

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Elektrische Aktivität beweist keinen wirksamen Auswurf: Es kann eine PEA vorliegen, die unverzügliche Reanimation erfordert. Eine freie Wandruptur mit Tamponade ist eine mögliche infarktbezogene Ursache. Fachkundige fokussierte Sonografie und Ursachenbehandlung dürfen notwendige Reanimationsmaßnahmen nicht unterbrechen. Gute Antwort trennt elektrischen Rhythmus von mechanischem Kreislauf.

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Risiko langfristig senken

Lernziel: Du kannst Sekundärprävention und Rehabilitation individuell planen.

Ein Stent behandelt eine konkrete Läsion; die atherosklerotische Erkrankung bleibt. Sekundärprävention verbindet wirksame Medikamente mit umsetzbaren Alltagsänderungen. Erfrage persönliche Ziele, Nebenwirkungen, Kosten-/Zugangsprobleme, Gesundheitsverständnis und Unterstützung. Eine unterschriebene Medikamentenliste beweist keine sichere Einnahme. Unter antithrombotischer Therapie sind schwarzer Stuhl, Bluterbrechen, anhaltende starke Blutung, Ohnmacht oder neue neurologische Ausfälle dringliche Alarmzeichen; kleine Hämatome werden anders bewertet.

Abbildung: Jeder Nachsorgetermin beginnt mit den Alarmzeichen; neue Alarmsymptome warten nicht auf den Routinetermin. Danach werden Einnahme und Zielwerte geprüft, und die Kontrolle wiederholt sich. Quelle: eigene Darstellung.

Unter antithrombotischer Therapie	Einordnung
Schwarzer Stuhl, Bluterbrechen, anhaltende starke Blutung, Ohnmacht, neue neurologische Ausfälle	dringliches Alarmzeichen: sofort Hilfe, nicht auf den Routinetermin warten
Kleine Hämatome	werden anders bewertet; nach frischer PCI kein Grund zum selbstständigen Absetzen

Nach ACS gilt gewöhnlich DAPT für zwölf Monate als Ausgangsstrategie, anschließend meist eine einzelne Plättchenhemmung. Hohes Blutungsrisiko, wiederholte Ischämie, nötige Operation oder zusätzliche orale Antikoagulation können eine andere Dauer/Kombination begründen. Solche Änderungen erhalten ein ausdrückliches Start-/Enddatum und einen verantwortlichen Ansprechpartner. Ohne hohes Ischämierisiko kann die DAPT nach ESC 2023 nach 3–6 ereignisfreien Monaten auf eine Monotherapie, vorzugsweise mit einem P2Y12-Hemmer, verkürzt werden; bei hohem Blutungsrisiko ist das bereits nach einem Monat möglich. Nach frischer PCI nie selbstständig wegen kleiner Blutergüsse absetzen. Bei zusätzlicher oraler Antikoagulation wird die Phase aus drei antithrombotischen Medikamenten möglichst kurz und individuell gehalten; eine dauerhafte Triple-Therapie ist kein Automatismus. Standard ist eine Dreifachtherapie für bis zu eine Woche, danach OAK plus Clopidogrel bis zu zwölf Monate und anschließend die OAK allein.

Die folgende Tabelle ordnet die Schemata nach ESC 2023 zeitlich ein.

Situation	Schema	Dauer
Standard nach ACS	DAPT: ASS + P2Y12-Hemmer	12 Monate, danach meist Monotherapie
Ereignisfrei, kein hohes Ischämierisiko	DAPT, dann Monotherapie (v. a. P2Y12-Hemmer)	Wechsel nach 3–6 Monaten
Hohes Blutungsrisiko	DAPT, dann ASS- oder P2Y12-Monotherapie	Wechsel nach 1 Monat möglich
Indikation für OAK	Dreifachtherapie, dann OAK + Clopidogrel	bis 1 Woche, dann bis 12 Monate; danach OAK allein

Abbildung: Jede Zeile ist eine Strategie; die gestrichelten Linien markieren 1, 3, 6 und 12 Monate. Jede Abweichung vom Standard braucht Begründung, Start-/Enddatum und Ansprechperson. Kleine Hämatome sind kein Grund, nach frischer PCI selbst abzusetzen; echte Alarmzeichen brauchen sofort Hilfe. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023.

Lipide, Blutdruck und Funktion

Ein hochintensives Statin wird früh eingesetzt, beispielsweise Atorvastatin 40–80 mg einmal täglich bei geeignetem Erwachsenen. Aktive Lebererkrankung ist eine Gegenanzeige. Schwangerschaft/Stillzeit erfordern eine gesonderte fachärztliche Prüfung anhand aktueller Produktinformation und Leitlinie; Interaktionen und Muskelsymptome werden gezielt geprüft. Sortis: Produktinformation, 4.2–4.4 Ziel im hier verwendeten ESC-Pfad ist LDL-C unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l) und mindestens 50 % niedriger als der Ausgangswert. Reicht die maximal verträgliche Statintherapie voraussichtlich oder tatsächlich nicht aus, wird die Kombination, insbesondere mit Ezetimib, und gegebenenfalls einem PCSK9-gerichteten Wirkstoff geplant. Bei bisher unbehandelten ACS-Patienten, die mit Statin allein voraussichtlich nicht ins Ziel gelangen, kann Statin plus Ezetimib schon während des Aufenthalts begonnen werden; die Kontrolle nach vier bis sechs Wochen ist keine Pflichtwartezeit. ESC/EAS Lipid-Update 2025 Kontrolliere Lipide typischerweise nach vier bis sechs Wochen und passe die Behandlung an. Wird das Ziel mit Statin plus Ezetimib nach weiteren 4–6 Wochen nicht erreicht, wird ein PCSK9-Hemmer ergänzt; nach einem erneuten Ereignis innerhalb von zwei Jahren kann ein LDL-C unter 40 mg/dl (1,0 mmol/l) erwogen werden. DGK/ESC CCS 2024

Abbildung: Schritt 3 fragt zwei Bedingungen gleichzeitig ab; nur wenn beide erfüllt sind, bleibt die Therapie. Der gestrichelte Kasten zeigt die Abkürzung für bisher unbehandelte ACS-Patienten. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC/EAS Lipid-Update 2025 und ESC-Leitlinie ACS 2023.

Blutdruck und Diabetes werden individuell behandelt. Der ESC-Zielbereich für den systolischen Blutdruck liegt bei vielen behandelten Erwachsenen bei 120–129 mmHg, wenn gut vertragen; Orthostase, Gebrechlichkeit und andere Besonderheiten können dagegen sprechen. Niedriger ist nicht ohne Grenze besser. Bei Diabetes nennt der ESC-Pfad meist ein HbA1c unter 7 % (53 mmol/mol), individuell angepasst.

Abbildung: Zielwerte werden zusammen mit Gegenanzeigen und Verträglichkeit geprüft; die LDL-Kontrolle verbindet den absoluten Wert mit der relativen Senkung. Quelle: eigene Darstellung.

Größe	Ziel oder Kontrolle im hier verwendeten ESC-Pfad
LDL-C	unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l) und mindestens 50 % unter dem Ausgangswert
Lipidkontrolle	typischerweise nach 4–6 Wochen, dann Anpassung
Systolischer Blutdruck	120–129 mmHg bei vielen behandelten Erwachsenen, wenn gut vertragen; Orthostase und Gebrechlichkeit können dagegen sprechen
HbA1c bei Diabetes	meist unter 7 % (53 mmol/mol), individuell angepasst
LVEF initial ≤ 40 %	erneute Beurteilung nach etwa 6–12 Wochen unter angepasster Therapie

Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) beschreibt den pro Herzschlag ausgeworfenen Anteil des enddiastolischen Volumens. Nach ESC-Einteilung gilt eine LVEF ≤ 40 % als reduziert, 41–49 % als leicht reduziert und ≥ 50 % als erhalten. Bei reduzierter LVEF beziehungsweise Herzinsuffizienz werden prognostisch wirksame Therapien gezielt aufgebaut; dazu gehören je nach Situation Betablocker, Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems und weitere Herzinsuffizienzmedikamente. ACE-Hemmer/ARB erfordern unter anderem Blutdruck-, Kreatinin- und Kaliumkontrolle; Schwangerschaft, relevante Hyperkaliämie und bestimmte Gefäßsituationen begrenzen ihren Einsatz. Ein Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist kommt nach Infarkt bei LVEF ≤40 % mit Herzinsuffizienz und/oder Diabetes bei geeigneter Nierenfunktion und Kaliumlage infrage. Für Eplerenon heißt das laut Fachinformation: Kalium höchstens 5,0 mmol/l bei Beginn und eGFR mindestens 30 ml/min/1,73 m²; Kalium wird in der ersten Woche und nach einem Monat kontrolliert. Die genaue Auswahl/Dosis folgt der konkreten Indikation; unkontrolliertes Aufdosieren ist unsicher.

Die LVEF ist ein Anteil, kein Volumen: Von 150 ml am Ende der Diastole werden 60 ml ausgeworfen, also 40 %. Damit ist das Kriterium „LVEF ≤ 40 %“ erfüllt, bei dem Therapieaufbau und erneute Beurteilung nach 6–12 Wochen geplant werden. Die Zahlen sind ein Rechenbeispiel.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit.

Die LVEF-Bereiche lassen sich so zuordnen.

LVEF	Einordnung	Bedeutung in dieser Einheit
≤ 40 %	reduziert	Betablocker, ACE-Hemmer/ARB, MRA bei Herzinsuffizienz und/oder Diabetes; Kontrolle nach 6–12 Wochen
41–49 %	leicht reduziert	Verlauf beobachten, Indikationen einzeln prüfen
≥ 50 %	erhalten	Langzeitindikation, etwa für Betablocker, erneut prüfen
≤ 35 % nach 6–12 Wochen mit Herzinsuffizienzsymptomen	anhaltend stark reduziert	primärprophylaktischen ICD prüfen

Echokardiografie im Vierkammerblick: Vorhöfe, Klappenebene und beide Ventrikel liegen in einer Schnittebene, die Herzspitze ist in dieser Darstellung unten. In solchen Schnittebenen wird die Pumpfunktion beurteilt; die LVEF vergleicht das Volumen des linken Ventrikels am Ende der Diastole mit dem am Ende der Systole.

Quelle: Kjetil Lenes, Wikimedia Commons, „Echocardiogram 4chambers.jpg“; gemeinfrei (vom Urheber freigegeben). Geräteeinblendungen außerhalb des Schallsektors entfernt, beschnitten, als WebP gespeichert.

Wirkstoffgruppe	Wann / was prüfen	Grenzen
ACE-Hemmer/ARB	Blutdruck, Kreatinin und Kalium kontrollieren	Schwangerschaft, relevante Hyperkaliämie, bestimmte Gefäßsituationen
Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist	nach Infarkt bei LVEF ≤ 40 % mit Herzinsuffizienz und/oder Diabetes	nur bei geeigneter Nierenfunktion und Kaliumlage

Bei initialer LVEF ≤40 % wird die Funktion nach etwa 6–12 Wochen unter angepasster Therapie erneut beurteilt. Die langfristige Betablockerindikation ist bei reduzierter LVEF klarer als bei unkompliziertem Verlauf mit erhaltener Pumpfunktion; nicht jedem Patienten wird ohne erneute Indikationsprüfung lebenslang dieselbe Dosis verordnet. Bleibt die LVEF mit Herzinsuffizienzsymptomen trotz mehr als drei Monaten optimaler Therapie und frühestens sechs Wochen nach dem Infarkt ≤ 35 %, wird eine primärprophylaktische ICD-Implantation geprüft.

Abbildung: Indikation (Schritt 2) und Sicherheit von Niere und Kalium (Schritt 3) sind getrennte Prüfschritte. Die erneute LVEF-Messung nach 6–12 Wochen entscheidet über die ICD-Frage. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage DGK/ESC Pocket-Leitlinie ACS 2023 und Fachinformation Eplerenon (Abschnitte 4.2–4.4).

Rehabilitation und Alltag

Kardiologische Rehabilitation ist ein strukturiertes Programm aus medizinischer Optimierung, körperlichem Training, Risikofaktorenbehandlung, Schulung und psychosozialer Unterstützung. Nach Stabilisierung wird sie früh organisiert, mit passendem stationärem, ambulantem oder geeignetem häuslichem Angebot. Belastungsaufbau richtet sich nach Ischämie, Pumpfunktion, Rhythmus, Begleiterkrankungen und individueller Leistungsfähigkeit. Es gibt keinen pauschalen Tag, an dem alle wieder voll trainieren können. In Deutschland beginnt die Anschlussrehabilitation (AHB) unmittelbar, spätestens etwa zwei Wochen nach der Entlassung, und dauert in der Regel drei Wochen. ESC Rehabilitation 2026

Gruppentraining in einer kardiologischen Rehabilitation: Die Teilnehmenden fahren Ergometer, die Belastung wird an der Konsole eingestellt, EKG-Kabel führen vom Oberkörper zur Überwachung. So kann begleitetes Training zu Beginn Sicherheit geben, während die Belastung schrittweise angepasst wird.

Quelle: Hermes Ilarraza, Wikimedia Commons, „Pacientes Rehabilitación Cardiaca.jpg“; CC BY 3.0. Auf Oberkörper und Ergometer beschnitten (Gesichter und Monitor entfernt), Anhänger an der Kleidung unscharf gemacht, verkleinert, als WebP gespeichert.

Baustein der Rehabilitation	Inhalt
Medizinische Optimierung	Therapie anpassen und überprüfen
Körperliches Training	Belastungsaufbau nach Ischämie, Pumpfunktion, Rhythmus, Begleiterkrankungen und Leistungsfähigkeit
Risikofaktorenbehandlung	Lipide, Blutdruck, Diabetes, Rauchstopp
Schulung	Medikamente, Alarmzeichen, Alltag
Psychosoziale Unterstützung	Angst, depressive Symptome, Schlaf, Rückkehr zur Arbeit

Besprich Rauchstopp konkret: Auslöser, Unterstützung, Beratung und geeignete medikamentöse Hilfen. Empfehle eine überwiegend pflanzenbetonte, mediterrane Ernährung und regelmäßige angepasste Bewegung; zu Beginn kann ein begleitetes Training Sicherheit geben. Zum Rauchstopp kommen Nikotinersatz, Vareniclin oder Bupropion infrage; auch E-Zigaretten sollen gemieden werden. Als Ziele gelten 150–300 Minuten moderate oder 75–150 Minuten intensive Ausdaueraktivität pro Woche, Alkohol unter 100 g pro Woche, ein BMI von 18,5–25 kg/m² und eine jährliche Grippeimpfung. Angst, depressive Symptome, sexuelle Unsicherheit, Schlaf und Rückkehr zur Arbeit gehören zur Nachsorge. Fahreignung, berufliche Belastung und Sexualität werden nach klinischem Verlauf und konkreter Tätigkeit besprochen; keine pauschale sofortige Erlaubnis allein wegen Beschwerdefreiheit. Erkläre bei Nitratbedarf erneut die PDE-5-Wechselwirkung: Nitrat frühestens 24 Stunden nach Sildenafil oder Vardenafil und 48 Stunden nach Tadalafil.

Abbildung: Die Verzweigung verbindet die körperliche Belastung mit der konkreten Alltagstätigkeit und einer gesonderten Nitratprüfung. Quelle: eigene Darstellung.

Diese Lebensstilziele lassen sich konkret vereinbaren.

Bereich	Ziel nach ESC
Rauchen	Stopp; Nikotinersatz, Vareniclin oder Bupropion; E-Zigaretten meiden
Bewegung	150–300 min/Woche moderat oder 75–150 min intensiv, weniger Sitzen
Ernährung	mediterran, gesättigte Fette < 10 % der Energie
Alkohol	< 100 g pro Woche
Körpergewicht	BMI 18,5–25 kg/m²
Impfung	Grippe jährlich

Abbildung: Jedes Feld enthält ein messbares Ziel. Beim nächsten Termin wird nachgefragt, nicht nur einmal beraten. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage DGK/ESC Pocket-Leitlinie CCS 2024 und ESC-Leitlinie ACS 2023.

Abbildung: Belastung und Alltag werden anhand konkreter klinischer und persönlicher Voraussetzungen geplant; Beschwerdefreiheit allein ist keine Freigabe. Quelle: eigene Darstellung; fachliche Grundlage ESC-Leitlinie ACS 2023 und Deutsche Rentenversicherung: Anschlussrehabilitation.

LDL vor Behandlung 140 mg/dl, nach Behandlung 60 mg/dl. Die Abnahme beträgt 80/140 × 100 ≈ 57 %. Die relative Senkung ist ausreichend, der absolute Zielwert unter 55 mg/dl jedoch noch nicht erreicht. Zunächst Einnahme und Verträglichkeit prüfen, dann Therapie nach Plan intensivieren. Die Kombination beider Bedingungen verhindert eine irreführende Erfolgsmeldung aufgrund nur einer Zahl.

Der zweite Balken liegt unter der grünen 50-%-Linie, aber noch über der roten Zielgrenze: Eine Bedingung ist erfüllt, die andere nicht. Genau deshalb reicht eine einzelne Zahl nicht als Erfolgsmeldung.

Quelle: eigene Lehrzeichnung mit den Werten dieses Beispiels.

Unterstützte Aufgabe

LDL sinkt von 120 auf 50 mg/dl. Berechne die relative Abnahme und prüfe beide ESC-Zielbedingungen.

Die Tabelle enthält die beiden Messwerte der Aufgabe.

Angabe	Daten der Aufgabe
Vor Behandlung	LDL-C 120 mg/dl
Nach Behandlung	LDL-C 50 mg/dl

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Abnahme 70/120 × 100 ≈ 58 %. 50 mg/dl liegt unter 55 und die Abnahme über 50 %. Beide Bedingungen sind erfüllt. Trotzdem bleiben Einnahme, Nebenwirkungen und langfristige Verlaufskontrolle wichtig.

Unabhängige Aufgabe

Ein Patient nach PCI möchte wegen kleiner Hämatome alle Plättchenhemmer ab morgen weglassen. Er ist beschwerdefrei. Formuliere eine patientengerechte Antwort mit einem sicheren nächsten Schritt.

Die Angaben des Patienten sind hier zusammengefasst.

Angabe	Daten der Aufgabe
Vorgeschichte	PCI
Aktuelle Beschwerden	beschwerdefrei
Beobachtung	kleine Hämatome
Geplante Änderung	alle Plättchenhemmer ab morgen weglassen

Kleiner Bluterguss am Unterarm einer älteren Frau, einen Tag nach einer Blutentnahme (Beispielbild einer anderen Person): blau-violettes Zentrum, gelblich-grüner Randsaum, keine Schwellung der Umgebung. So können „kleine Hämatome“ aussehen, wie sie der Patient beschreibt.

Quelle: W.carter, Wikimedia Commons, CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blood_testing_bruise_on_arm_1.jpg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Die Medikamente sollen verhindern, dass sich im behandelten Gefäß ein neues Gerinnsel bildet. Kleine blaue Flecken können auftreten; bitte setzen Sie die Mittel nicht selbstständig ab. Wir prüfen heute die Blutungszeichen und Ihren genauen Plan und besprechen nötige Änderungen mit der Kardiologie. Bei schwarzem Stuhl, Bluterbrechen, anhaltender starker Blutung, Ohnmacht oder neuen neurologischen Beschwerden brauchen Sie sofort Hilfe.“ Selbstvergleich: Zweck erklärt, Sorge ernst genommen, konkrete Prüfung und schwere Alarme genannt.

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Verständlich entlassen

Lernziel: Du kannst Entlassung und Nachsorge sicher erklären und dokumentieren.

Ein guter Entlassungsplan benennt Diagnose und verbleibende Unsicherheit, durchgeführte Maßnahmen, aktuelle Funktion, Medikamente samt Zweck/Dosis/Einnahmezeit, geplante Dauer, Kontrollen und Warnzeichen. Unterscheide „erfolgt“ von „geplant“. Wenn eine Information fehlt, schreibe „noch zu klären“, statt einen unauffälligen Befund zu erfinden. Bei hohem Risiko für Magen-Darm-Blutungen gehört zur DAPT ein Protonenpumpenhemmer in den Plan.

Abbildung: Erst wenn jede Zeile Wirkstoff, Stärke, Zeit, Zweck und Dauer enthält, kann der Patient den Plan sinnvoll rückerklären. Fehlende Angaben werden als „noch zu klären“ notiert. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle zeigt typische Zeilen eines Medikamentenplans nach ACS mit Zweck in Alltagssprache.

Medikament	Zweck in Alltagssprache	Geplante Dauer
ASS 75–100 mg 1× täglich	verhindert Blutgerinnsel an Plaque und Stent	dauerhaft; nach DAPT meist allein weiter, wie im Plan festgelegt
P2Y12-Hemmer, z. B. Ticagrelor 90 mg 2× täglich	zweiter Plättchenhemmer, schützt besonders den frischen Stent	gewöhnlich 12 Monate, Ende oder Überprüfung im Plan
Hochintensives Statin, z. B. Atorvastatin 40–80 mg	senkt LDL-Cholesterin und das Risiko neuer Ereignisse	dauerhaft; LDL-Kontrolle nach 4–6 Wochen
Protonenpumpenhemmer	schützt den Magen	während DAPT bei hohem Magen-Darm-Blutungsrisiko

Jede Angabe gehört in genau eine Spalte. Was fehlt, bleibt sichtbar offen und wird nicht durch einen erfundenen Normalbefund ersetzt.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit.

Bereich	Konkrete Vereinbarung
Medikamente	Wirkstoff, Stärke, Anzahl, Zeitpunkt; DAPT-Ende/Überprüfung, Blutungsplan, Interaktionen
Kontrollen	Verantwortliche Praxis, Termin, Blutdruck/Puls, Nierenfunktion/Kalium nach relevanter Änderung, Lipide nach 4–6 Wochen
Funktion	Dokumentierte LVEF; bei initial ≤40 % erneute Beurteilung nach 6–12 Wochen
Rehabilitation	Antrag/Überweisung und Ansprechpartner, Belastungsaufbau, psychosoziale/berufliche Unterstützung
Alarm	Neuer anhaltender Thoraxdruck, schwere Dyspnoe, Synkope, schwere Blutung oder Schlaganfallzeichen → 112

Eine Anschlussrehabilitation soll in Deutschland in der Regel spätestens 14 Tage nach der Krankenhausentlassung beginnen; beim Antrag unterstützt der Sozialdienst.

Abbildung: Jede fehlende Angabe bleibt erkennbar; Befunde, Termine und Zuständigkeiten werden vor der Rückerklärung getrennt geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Jeder Zeitpunkt der Nachsorge braucht im Entlassungsplan einen Termin und eine zuständige Stelle. Die Alarmzeichen gelten unabhängig von diesen Terminen. Quelle: eigene Darstellung.

Symbolfoto. Ein Wochendosierer ordnet Einnahmezeitpunkte; ob Zweck, Dosis und geplante Dauer verstanden sind, zeigt erst die Rückerklärung.

Quelle: Stevepb, „Pill Organizer With Vitamins And Medicines“, Wikimedia Commons (über Pixabay); CC0 1.0. Verkleinert, als WebP gespeichert.

Lass den Patienten in eigenen Worten wiedergeben, welche Medikamente er weiter nimmt, wann die nächste Kontrolle ist und bei welchem Symptom er Hilfe ruft. Diese Rückerklärung prüft die Verständlichkeit deiner Erklärung, nicht die Intelligenz des Patienten.

Abbildung: Die Schleife läuft, bis Medikamente, nächste Kontrolle und Alarmhandlung konkret und richtig wiedergegeben sind. Eine falsch verstandene Alarmhandlung wird vor der Entlassung erneut geprüft. Quelle: eigene Darstellung.

Patientengespräch

„Ein Herzkranzgefäß war akut betroffen und wurde im Katheterlabor behandelt. Der Stent hält diese Stelle offen; die Gefäßerkrankung behandeln wir weiterhin mit Medikamenten und der Rehabilitation. Diese beiden Plättchenhemmer nehmen Sie nach dem schriftlichen Plan und setzen sie nicht ohne Rücksprache ab. Die erste Kontrolle ist am vereinbarten Termin; die Blutfette werden in vier bis sechs Wochen geprüft. Wenn erneut anhaltender Brustdruck, schwere Luftnot oder eine Ohnmacht auftreten, rufen Sie sofort 112 und fahren nicht selbst. Können Sie mir sagen, was Sie bei neuem Brustdruck tun und welche Medikamente Sie täglich einnehmen?“

Abbildung: Das Beispielgespräch folgt diesen fünf Schritten und endet mit einer offenen Rückfrage statt mit „Haben Sie alles verstanden?“. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Der Stent behandelt nur die eine Stelle; Medikamente, Kontrollen und Rehabilitation behandeln die weiter bestehende Gefäßerkrankung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Das Gespräch verknüpft jedes Symptom mit einer eindeutigen Handlung; Routinefragen gehören zum vereinbarten Termin. Quelle: eigene Darstellung.

Unterstützte Aufgabe

Der Patient antwortet: „Wenn es wieder drückt, fahre ich morgen zur Hausarztpraxis.“ Ergänze eine respektvolle Korrektur und lasse die entscheidende Handlung rückerklären.

Die Rückmeldung des Patienten lässt sich in drei Angaben zerlegen.

Angabe	Daten der Aufgabe
Anlass	„Wenn es wieder drückt“
Genannter Zeitpunkt	morgen
Genanntes Ziel	Hausarztpraxis

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Bei neuem anhaltendem Brustdruck warten Sie bitte nicht bis morgen. Rufen Sie sofort 112, weil erneut ein akutes Herzproblem dahinterstecken kann. Was würden Sie also tun, wenn der Druck heute Abend wiederkommt?“ Eine bloße Wiederholung „bei Beschwerden melden“ wäre zu unbestimmt.

kurzer Arztbericht

Fiktive Fakten: NSTEMI nach akutem koronarem Plaqueereignis, PCI der RCA dokumentiert, LVEF 45 %, keine weiteren stationären Komplikationen dokumentiert. ASS/Ticagrelor und hochintensives Statin sind im überprüften Medikationsplan enthalten; Rehabilitation ist beantragt, ein ambulanter Termin vereinbart.

„Aufnahme wegen anhaltenden retrosternalen Drucks mit ischämischen ST-Senkungen und dynamischem Troponinanstieg. Die Koronarangiografie zeigte die ursächliche RCA-Läsion; eine PCI wurde durchgeführt. Die LVEF beträgt 45 %. Im dokumentierten weiteren Verlauf traten keine zusätzlichen stationären Komplikationen auf. Fortführung der antithrombotischen Therapie gemäß beigefügtem Plan, Lipidkontrolle nach vier bis sechs Wochen und ambulante kardiologische Verlaufskontrolle. Rehabilitation beantragt. Die Prognose hängt insbesondere von erneuten Ereignissen, Pumpfunktion, Risikofaktorkontrolle und verträglicher regelmäßiger Behandlung ab; neue Ischämie- oder Herzinsuffizienzzeichen erfordern sofortige Neubewertung.“

Die Bausteine folgen dem Beispielbericht: Erfolgtes, Geplantes und die an Bedingungen geknüpfte Prognose bleiben sprachlich getrennt.

Quelle: eigene Lehrzeichnung nach dem Lesetext dieser Einheit.

Unabhängige Aufgabe

Schreibe aus den folgenden Fakten einen kurzen Übergabetext mit bedingter Prognose: anteriorer Infarkt, PCI erfolgt, LVEF 35 %, zuletzt kreislaufstabil; Kreatinin und Kaliumkontrolle nach Medikamentenanpassung noch ausstehend; Reha-Beratung erfolgt, Platz noch nicht bestätigt. Erfinde keine Dosierungen oder Laborwerte.

Die Tabelle ordnet die vorgegebenen Fakten für die Übergabe.

Angabe	Daten der Aufgabe
Ereignis und Maßnahme	anteriorer Infarkt; PCI erfolgt
Funktion und Kreislauf	LVEF 35 %; zuletzt kreislaufstabil
Labor	Kreatinin und Kalium nach Medikamentenanpassung noch ausstehend
Rehabilitation	Beratung erfolgt; Platz noch nicht bestätigt

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„Nach anteriorem Infarkt und erfolgter PCI besteht eine reduzierte linksventrikuläre Funktion mit LVEF 35 %. Zuletzt war der Patient kreislaufstabil. Der Medikamentenplan ist vor Entlassung abzugleichen und mitzugeben; Kreatinin und Kalium müssen nach der Therapieanpassung kontrolliert werden. Eine erneute Funktionsbeurteilung ist nach etwa sechs bis zwölf Wochen vorgesehen. Die Reha-Beratung erfolgte, die Aufnahme ist noch zu bestätigen. Unter verträglicher Therapie und konsequenter Risikokontrolle ist eine Stabilisierung beziehungsweise Funktionsbesserung möglich; Ausmaß und Verlauf sind noch offen. Dyspnoe, Synkope oder erneuter Thoraxdruck erfordern sofortige Beurteilung.“

Abbildung: Die Prognose folgt aus Befund, Behandlung und Verlauf; ausstehende Laborkontrollen und der unbestätigte Rehaplatz bleiben sichtbar. Quelle: eigene Darstellung.

Selbstvergleich: LVEF und aktueller Zustand korrekt; geplante Laborkontrolle und ungesicherter Rehaplatz klar; keine erfundene Normalisierung; Prognose an Bedingungen und Verlauf geknüpft.

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Befunde verändern den Plan

Lernziel: Du kannst neue Verlaufsbefunde in eine begründete Behandlung übersetzen.

Integrierter Fall: erste Einschätzung

Aufgabe

Ein 61-jähriger Mann kommt um 16:00 Uhr mit seit 15:40 Uhr bestehendem retrosternalem Druck und Schweißausbruch. RR 132/78 mmHg, Puls 86/min, SpO₂ 96 %, beidseits gleiche Pulse, keine fokalen neurologischen Auffälligkeiten, Lunge frei. Bekannte Hypertonie, Raucher; keine orale Antikoagulation, keine aktuelle Blutung und keine bekannte ASS-Allergie. Die Frage nach PDE-5-Hemmern ist noch offen. Das EKG um 16:05 Uhr zeigt keine eindeutigen Ischämiezeichen. Die erste Probe um 16:10 Uhr liegt unter der für diesen Patienten geltenden Troponin-Referenzgrenze.

Die Erstangaben des Falls sind nach Zeitpunkt und Bereich geordnet.

Zeitpunkt	Bereich	Angabe
15:40	Symptome	retrosternaler Druck, Schweißausbruch
16:00	Kreislauf	RR 132/78 mmHg; Puls 86/min; SpO₂ 96 %
16:00	Untersuchung	Pulse seitengleich; keine fokale Neurologie; Lunge frei
16:00	Vorgeschichte	61 Jahre; Hypertonie; Raucher
16:00	Medikamente/Sicherheit	keine OAK, Blutung oder bekannte ASS-Allergie; PDE-5-Frage offen
16:05	EKG	keine eindeutigen Ischämiezeichen
16:10	Erste Probe	Troponin unter der geltenden Referenzgrenze

1. Formuliere die führende Verdachtsdiagnose mit einer wichtigen Grenze der bisherigen Diagnostik.
2. Nenne den nächsten Verlaufsschritt und eine noch fehlende Sicherheitsinformation.
3. Erkläre dem Patienten in zwei Sätzen, warum er noch nicht nach Hause kann.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

1. ACS-Verdacht bei neuer typischer Symptomatik. Das sehr frühe EKG und Troponin schließen einen sich entwickelnden Infarkt oder instabile Angina nicht aus. Fehlende Aortenwarnzeichen senken den Verdacht, schließen ein Aortensyndrom aber nicht allein aus.
2. Überwachte klinische Neubewertung, serielles EKG und hs-Troponin nach validiertem Assayverfahren. PDE-5-Einnahme vor Nitratentscheidung klären; Medikamente und Zeitpunkte dokumentieren. ASS wird im passenden ACS-Pfad nach der erhobenen Sicherheitsprüfung berücksichtigt. Die erste Probe lag nur 30 Minuten nach Symptombeginn – ein Ausschluss mit einem einzelnen Wert setzt nach ESC mehr als 3 Stunden voraus; die zweite Probe folgt je nach Assay-Algorithmus nach 1 oder 2 Stunden.
3. „Die ersten Untersuchungen zeigen noch keinen sicheren Herzinfarkt, sind aber so früh nicht zuverlässig genug, um Entwarnung zu geben. Wir beobachten Sie und wiederholen die Untersuchungen, damit wir eine gefährliche Veränderung rechtzeitig behandeln können.“

Erstbefund (16:05/16:10)	Was er aussagt
EKG ohne eindeutige Ischämiezeichen	schließt einen sich entwickelnden Infarkt nicht aus
erstes Troponin unter der Referenzgrenze	so früh nicht zuverlässig genug für Entwarnung
keine Aortenwarnzeichen	senkt den Verdacht, schließt ein Aortensyndrom nicht allein aus
PDE-5-Frage offen	vor der Nitratentscheidung klären

Abbildung: Die gelben Kästen zeigen, warum die beiden frühen Befunde noch keine Entwarnung erlauben. Die drei Kästen in Schritt 3 laufen gleichzeitig; erst der Verlauf in Schritt 4 entscheidet über den weiteren Pfad. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ESC-Leitlinie ACS 2023.

Die Uhrzeiten des Falls zeigen, warum der Verlauf entscheidet:

Uhrzeit	Schritt	Bedeutung
15:40	Symptombeginn	Bezugspunkt für die Vorlaufzeit
16:05	erstes EKG	5 min nach Aufnahme, Ziel ≤ 10 min
16:10	hs-Troponin 0 h	nur 30 min nach Beginn: kein Ausschluss mit einem Wert (erst bei > 3 h)
17:10 oder 18:10	zweite Probe	0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmus je Assay
jederzeit	neues EKG	bei neuen oder stärkeren Beschwerden sofort

Selbstvergleich: Keine falsche Entlassung, Zeitbezug erkannt, konkrete Verlaufstests und eine Arzneimittelsicherheit genannt. Die Kommunikation benennt Verdacht und Unsicherheit verständlich.

Derselbe Fall: neue Dynamik

Aufgabe

Um 16:25 Uhr werden die Schmerzen stärker. Das erneute EKG zeigt neue Hebungen in II, III und aVF und Senkung in aVL. RR jetzt 92/60 mmHg; das Katheterzentrum erwartet Reperfusion um 17:20 Uhr. PDE-5-Hemmer wurden verneint. Der zweite Troponinwert liegt noch nicht vor.

Beispiel-EKG zu dieser Konstellation, nicht vom Fallpatienten: gemittelter Herzschlag (Medianschlag) eines 61-jährigen Mannes, bei dem die Koronarangiografie einen akuten Verschluss der proximalen RCA zeigte. Sieh dir zuerst II, III und aVF an: Die ST-Strecke ist dort deutlich angehoben. Vergleiche dann aVL: Hier ist die ST-Strecke gesenkt und die T-Welle negativ – das spiegelbildliche Gegenstück zur inferioren Hebung. Zusätzlich sind die ST-Strecken in V2–V5 gesenkt. Ein Medianschlag zeigt nur die Form der Komplexe, keinen Rhythmus und keine Frequenz.

Quelle: Du X, Liu Y, Wang L, He W, Bin G, Deng G, Yang J, ACS-/OMI-EKG-Datensatz, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, doi:10.6084/m9.figshare.29925314.v1, Medianschlag 00944; CC0 1.0. Kurvenwerte unverändert, neu gezeichnet.

Welche drei Änderungen des Plans sind jetzt entscheidend? Berechne die erwartete Zeit von der neuen EKG-Diagnose bis zur Reperfusion.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Sofortiger STEMI-/Verschlussweg und Aktivierung beziehungsweise Bestätigung des Kathetertransfers; keine Wartezeit auf den zweiten Troponinwert. Wegen Hypotonie RV-Beteiligung und andere Schockursachen parallel prüfen, rechtspräkordiale Ableitungen und fokussiertes Echo nach Situation ergänzen. Nitrat trotz verneinter PDE-5-Einnahme wegen Hypotonie vermeiden; antithrombotische Behandlung und Kreislaufversorgung mit dem Katheterteam abstimmen. Von 16:25 bis 17:20 sind es 55 Minuten. Das spricht für rechtzeitige primäre PCI, verpflichtet aber zu sofortiger Organisation. Gute Antwort passt den Plan an neue Daten an und wiederholt nicht lediglich die erste Einschätzung. Nach Fachinformation kommt Nitrat beim akuten Infarkt erst bei systolisch über 100 mmHg infrage; bei Verlegung gilt nach ESC ein Ziel unter 90 Minuten von der STEMI-Diagnose bis zur Drahtpassage. Eine ST-Hebung ab 0,5 mm in V3R/V4R spricht für eine RV-Beteiligung.

Befund	Erstbefund (16:00–16:10)	Neu um 16:25
Schmerz	retrosternaler Druck	stärker
EKG	keine eindeutigen Ischämiezeichen	Hebung II, III, aVF; Senkung aVL
Blutdruck	132/78 mmHg	92/60 mmHg
Troponin	erster Wert unter Referenzgrenze	zweiter Wert ausstehend – nicht abwarten
PDE-5-Hemmer	Frage offen	verneint; Nitrat wegen Hypotonie trotzdem vermeiden

Abbildung: Der Abstand der Punkte ist nicht zeitproportional. Die frühen blauen Befunde um 16:05 und 16:10 waren unauffällig, aber kein Grund zur Entwarnung. Ab dem roten Punkt um 16:25 zählt die Uhr: 55 Minuten bis zur Reperfusion, also innerhalb der Grenze von unter 120 Minuten für die primäre PCI. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ESC-Leitlinie ACS 2023; Fachinformation Nitrolingual (Gegenanzeigen).

Neuer Fall: Marker ohne einfache Ursache

Aufgabe

Eine 72-jährige Patientin hat Fieber, Pneumonie, ausgeprägte Hypoxämie und eine Tachykardie. Troponin steigt, mindestens ein Wert liegt über der für diese Patientin geltenden assay- und geschlechtsspezifischen 99.-Perzentil-Grenze. Sie verneint Thoraxdruck; das EKG zeigt bisher keine sicheren ischämischen Veränderungen. Ein Kollege dokumentiert „sekundärer Infarkt“ und möchte automatisch die gleiche DAPT wie nach Koronarstent verordnen. Erkläre, welche diagnostische und therapeutische Verknüpfung hier zu schnell ist.

Die Tabelle zeigt ausschließlich die vorliegenden Angaben der Patientin.

Angabe	Daten der Aufgabe
Alter und Erkrankung	72 Jahre; Fieber und Pneumonie
Atmung und Kreislauf	ausgeprägte Hypoxämie; Tachykardie
Troponin	steigt; mindestens ein Wert über der geltenden 99. Perzentile
Beschwerden und EKG	Thoraxdruck verneint; bisher keine sicheren Ischämiezeichen

Röntgen-Thorax eines anderen Patienten mit Pneumonie (Beispielbild, nicht von der Fallpatientin): Im rechten Mittel- und Unterfeld liegt eine flächige, unscharf begrenzte Verdichtung, die die rechte Herzkontur überlagert; die übrigen Lungenabschnitte sind belüftet. Oben rechts steht die Seitenmarkierung.

Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:X-ray_of_lobar_pneumonia.jpg

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Die Daten belegen zunächst eine akute Myokardschädigung. Die schwere Erkrankung kann ein Angebot-Bedarf-Missverhältnis verursachen, ein Infarkt verlangt aber zusätzliche ischämische Evidenz und passende Ursachenbewertung. Weitere klinische/serielle EKG- und gegebenenfalls Bildgebungsbefunde sind nötig. Hypoxämie, Infektion und Kreislauf werden unverzüglich behandelt. Bei SpO₂ unter 90 % erhält sie Sauerstoff mit einem Ziel von 92–96 %, bei Hyperkapnierisiko 88–92 %. Eine DAPT wird nicht automatisch aus dem Troponinanstieg abgeleitet; sie hängt insbesondere von akuter koronarer Ursache, Intervention und Blutungsrisiko ab. Ein gleichzeitig übersehenes primäres Koronarereignis bleibt bei neuen Hinweisen zu prüfen.

Abbildung: Der Troponinanstieg führt zuerst nur bis zur akuten Myokardschädigung. Erst ein zusätzlicher Ischämie-Nachweis in Schritt 3 entscheidet über „Myokardinfarkt“. Die Behandlung des Auslösers in Schritt 2 beginnt sofort, die Thrombozytenhemmung nie reflexhaft. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ESC-Leitlinie ACS 2023; S3-Leitlinie Sauerstoff in der Akuttherapie 2021.

Für einen Infarkt fehlt bei dieser Patientin bisher jeder zusätzliche Ischämiebeleg:

Kriterium	Befund jetzt	Nächster Schritt
Symptome	Thoraxdruck verneint	erneut gezielt fragen
EKG	bisher keine sicheren Ischämiezeichen	serielle EKGs
Wandbewegung	noch nicht untersucht	Echokardiografie
Koronarthrombus	nicht untersucht	Angiografie nur bei begründetem Verdacht

Selbstvergleich: Schädigung von Infarkt getrennt, auslösende Erkrankung aktiv behandelt, keine pauschale Thrombozytenkombination und keine absolute koronare Entwarnung.

Neuer Fall: relevante Alternative

Aufgabe

Eine 49-jährige Frau berichtet abrupt maximalen Thorax- und Rückenschmerz. Ein Arm ist kühler, vorübergehend war das Sprechen erschwert. Das EKG zeigt ST-Veränderungen. Du sollst eine kurze telefonische Übergabe an das Notfallteam geben: Problem, führende gefährliche Alternative, benötigte Diagnostik und eine Medikamentengefahr.

Für die telefonische Übergabe liegen diese Beobachtungen vor.

Angabe	Daten der Aufgabe
Patientin	49 Jahre
Schmerz	abrupt maximal; Thorax und Rücken
Arm	ein Arm kühler
Neurologie	Sprechen vorübergehend erschwert
EKG	ST-Veränderungen

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

„49-jährige Patientin mit abrupt maximalem Thorax-/Rückenschmerz, Seitendifferenz der Armperfusion und vorübergehendem neurologischem Defizit. Dringender Verdacht auf akutes Aortensyndrom, auch wenn ST-Veränderungen eine mögliche Koronarbeteiligung anzeigen. Wir benötigen sofortige fachkundige Stabilisierung und geeignete Aortenbildgebung, bei ausreichender Stabilität CT-Angiografie; bei Instabilität den unmittelbar verfügbaren Notfallweg. Eine unkritische antithrombotische ACS-Behandlung, besonders Fibrinolyse, kann bei Dissektion schwere Blutung verursachen.“

Im ADD-RS erreicht sie 2 Punkte; ab 2 Punkten folgt bei Kreislaufstabilität ohne Verzögerung die CT-Angiografie, und die ersten Kreislaufziele sind systolisch unter 120 mmHg und eine Herzfrequenz von höchstens 60/min.

Der ADD-RS dieser Patientin, je Gruppe höchstens 1 Punkt:

Gruppe	Befund im Fall	Punkt
Vorgeschichte	keine Aortenerkrankung bekannt	0
Schmerz	abrupt, maximal, Thorax und Rücken	1
Befund	kühlerer Arm, vorübergehende Sprachstörung	1
Summe	ab 2: hohe Wahrscheinlichkeit	2

CT-Angiografie bei akuter Aortendissektion, axialer Schnitt auf Höhe der aufsteigenden Aorta: Die Dissektionsmembran (roter Pfeil) teilt das Lumen in das wahre Lumen (weißer Pfeil) und das falsche Lumen (grüner Pfeil). Der Patient in diesem Fallbericht kam mit ST-Hebungen; Ursache war eine Dissektion, die den Abgang des linken Hauptstamms verlegte. ST-Veränderungen schließen eine Dissektion also nicht aus.

Quelle: Singh AP, Kayal V, Nath RK. Aortic Dissection With Complete Occlusion of Left Main Coronary Artery Presenting as Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cureus 2021;13(6):e15595, Abb. 5, doi:10.7759/cureus.15595; CC BY 3.0. Englische Beschriftungen durch deutsche ersetzt, Geräteschrift entfernt, Rand mit Orientierungsbuchstaben und Maßstab beschnitten, als WebP gespeichert.

Abbildung: Die Schritte 1 bis 4 entsprechen den vier Teilen der Übergabe: Problem mit Wahrscheinlichkeit, Sofortmaßnahmen, Diagnostik nach Kreislauf und Medikamentengefahr. Erst die Bildgebung entscheidet in Schritt 5 über Operation, TEVAR oder Medikamente. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: DGK/ESC-Pocket-Leitlinie periphere Arterien- und Aortenerkrankungen 2024.

Selbstvergleich: Kombination der Warnbefunde, keine Diagnose allein aus EKG, klare Dringlichkeit, Untersuchungswahl nach Stabilität und konkrete Arzneimittelgefahr.

Abbildung: Die Verzweigungen vergleichen die Fälle: Neue ST-Hebung, isolierter Markeranstieg und Aortenwarnzeichen verändern den Plan auf verschiedene Weise. Quelle: eigene Darstellung.

Praktische Teamaufgabe

Aufgabe

Übe mit einer zweiten Person am Simulationsplatz eine Thoraxschmerz-Erstversorgung: Rollen klären, ABCDE und Überwachung organisieren, Symptomzeit erfassen, 12-Kanal-EKG anfordern und übergeben, Medikamente samt letzter Gabe abgleichen, Hilfe/Transfer vorbereiten und die nächste Neubewertung festlegen. Nutze den Fall aus S02, ohne invasive Maßnahmen am Menschen durchzuführen.

Abbildung: Die sieben Bausteine der Aufgabe als Ablauf. Die Reihenfolge ist eine Orientierung; im Team laufen mehrere Schritte parallel, sobald die Rollen verteilt sind. Der rote Schritt 7 schließt den Kreis: Ohne festgelegte Neubewertung bleibt eine Verschlechterung leicht unbemerkt. Quelle: eigene Darstellung; inhaltliche Grundlage: ESC-Leitlinie ACS 2023.

Lösung und Rückmeldung – nach der Antwort

Beobachtbare Kriterien: eine Person führt und verteilt Aufgaben; Instabilität wird ausdrücklich angesprochen; EKG und Symptombeginn erhalten Uhrzeiten; die Medikamentenübergabe enthält Wirkstoff, Dosis, Weg und Zeitpunkt; der Empfänger bestätigt die dringliche Information; der Transferplan hat Verantwortlichkeit und Ausweichweg. Kritische Fehler sind Troponinabwarten trotz STEMI, Nitrat bei Hypotonie, fehlende Eskalation und eine unbemerkte Doppelgabe. Diese Simulation prüft Kommunikation und Ablauf; reale Untersuchung, Zugang und Notfallintervention brauchen praktische Anleitung und beobachtete Durchführung. Zeitanker der Übergabe sind die EKG-Deutung innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt, bei Verlegung unter 90 Minuten von der STEMI-Diagnose bis zur Drahtpassage und die Nitratsperre von 24 Stunden nach Sildenafil oder Vardenafil beziehungsweise 48 Stunden nach Tadalafil.

Abbildung: PDE-5-Einnahme und Hypotonie begrenzen die Nitratgabe; Aortenwarnzeichen und eine unklare Troponinursache verlangen eigene Entscheidungen. Quelle: eigene Darstellung.

Kritischer Fehler	Was im Ablauf davor schützt
Troponinabwarten trotz STEMI	EKG mit Uhrzeit übergeben; Empfänger bestätigt die dringliche Information
Nitrat bei Hypotonie	Instabilität wird ausdrücklich angesprochen
fehlende Eskalation	eine Person führt; Transferplan mit Verantwortlichkeit und Ausweichweg
unbemerkte Doppelgabe	Medikamentenübergabe mit Wirkstoff, Dosis, Weg und Zeitpunkt

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Zusätzliche Wiederholung

Lernziel: Du kannst bekannte Entscheidungen an neuen kurzen Fällen überprüfen.

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Pool: Infarktmuster im EKG

Lernziel: Du kannst Infarktmuster und regionale ST-Veränderungen in echten EKGs zuordnen.

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Pool: Nicht nur ST-Hebung

Lernziel: Du kannst in echten EKGs Ischämiezeichen auch ohne ST-Hebung erkennen.

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Pool: ST-Hebung, breiter QRS

Lernziel: Du kannst ST-Hebungen bei breitem QRS in echten EKGs einordnen.

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Pool: Ischämie ohne ST-Hebung

Lernziel: Du kannst Ischämie ohne ST-Hebung in echten EKGs erkennen.

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Pool: Infarktmuster zuordnen

Lernziel: Du kannst ST-Hebungsmuster erkennen und der Infarktregion zuordnen.

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Pool: Standard-EKG-Grenzen

Lernziel: Du kannst frühe und versteckte Ischämiezeichen im EKG erkennen.

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Pool: ST-Hebung ohne Infarkt?

Lernziel: Du kannst ST-Hebungen ohne Infarkt von einem Gefäßverschluss abgrenzen.

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Pool: EKG und Versorgungsweg

Lernziel: Du kannst aus EKG und Klinik den passenden Versorgungsweg ableiten.

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Pool: EKG nach dem Infarkt

Lernziel: Du kannst Infarktfolgen im EKG erkennen und Komplikationen mitdenken.