Nierenfunktion verstehen

Filtration und Transport

Lernziel: Du kannst Filtration, Rückresorption, Sekretion und Ausscheidung unterscheiden.

Was kann ich aus Kreatinin und Urin über die Niere erfahren? Du gehst vom einzelnen Nephron zur klinischen Entscheidung: Was wird filtriert, zurückgewonnen oder ausgeschieden? Welcher Messwert bildet welchen Teil dieser Arbeit ab? Welche Schlussfolgerung ist bereits begründet, und welche Untersuchung fehlt noch?

Lernweg

1. Filtration und Transport
2. Regulation im Nephron
3. Kreatinin richtig deuten
4. Urinbefunde einordnen
5. Proteinverlust messen
6. Diurese und Harnabfluss
7. Arzneimittel und Niere
8. Nierenbefund im Verlauf

Die Fälle sind fiktiv. Die zusätzlichen Wiederholungsaufgaben am Ende jeder Einheit verwenden neue Daten; bearbeite sie nach dem jeweiligen Lernabschnitt oder später erneut.

Zwei Wege durch die Niere

Die Niere reguliert Wasser, Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt, entfernt Stoffwechselprodukte und beeinflusst Blutdruck, Blutbildung und Knochenstoffwechsel. Ihre funktionelle Grundeinheit ist das Nephron: ein Nierenkörperchen mit Glomerulus und Bowman-Kapsel sowie das anschließende Tubulussystem. Viele Nephrone münden über Verbindungstubuli in gemeinsame Sammelrohre.

Im Glomerulus fließt Blut durch ein Kapillarknäuel. Wasser und kleine gelöste Stoffe gelangen durch die Filtrationsbarriere in den Kapselraum. Blutzellen und der größte Teil der Plasmaproteine bleiben im Gefäß. Der Filter besteht aus Kapillarendothel, glomerulärer Basalmembran und den Schlitzmembranen zwischen Podozytenfortsätzen. Eine Störung dieses Verbunds kann Albumin oder Erythrozyten im Urin erklären.

Die Tabelle ordnet die Stoffe nach ihrem Verhalten an der Filtrationsbarriere.

Stoffe	Verhalten
Wasser und kleine gelöste Stoffe	Gelangen in den Kapselraum.
Blutzellen und größter Teil der Plasmaproteine	Bleiben im Gefäß.
Albumin oder Erythrozyten im Urin	Eine Störung des Filterverbunds ist möglich.

Abbildung: Verfolge den Weg durch die drei Schichten des Filters bis zu den beiden Urinbefunden einer Filterstörung. Quelle: eigene Darstellung.

Das Blut verlässt den Glomerulus über die efferente Arteriole und versorgt die Kapillaren um die Tubuli; bei marknahen Nephronen gehören dazu die Vasa recta. Der filtrierte Flüssigkeitsstrom durchläuft dagegen proximalen Tubulus, Henle-Schleife, distalen Tubulus und schließlich das Sammelrohrsystem. Diese beiden Ströme bleiben eng benachbart, sind aber unterschiedliche Räume.

Abbildung 1. Funktionelles Nephronmodell. Verfolge links den Blutweg und rechts den Filtratweg, dann die farbigen Austauschpfeile. Die Darstellung erklärt Beziehungen und ist keine maßstäbliche Anatomieabbildung. Die Transportpfeile sind beispielhaft; Rückresorption und Sekretion erfolgen an mehreren Segmenten. Quelle: eigene Darstellung.

Im mikroskopischen Schnitt der Nierenrinde liegen Glomerulus, Kapselraum und Tubuli unmittelbar nebeneinander.

Abbildung: Normaler Glomerulus in der Nierenbiopsie, PAS-Färbung. Das Kapillarknäuel liegt im hellen Kapselraum, den die Bowman-Kapsel nach außen begrenzt; ringsum sind Tubuli angeschnitten. Quelle: Weis CA et al., J Nephrol 2022;35:417, Abb. 1 „Normal“ (PMC8927010), CC BY 4.0; Teilbild ausgeschnitten, vergrößert, deutsche Beschriftung ergänzt.

Vier Begriffe, vier verschiedene Vorgänge

Vorgang	Richtung	Bedeutung
Filtration	Blut → Kapselraum	Bildung des Primärharns
Rückresorption	Tubulus → Blut	Rückgewinnung filtrierter Stoffe
Sekretion	Blut/Zelle → Tubulus	Zusätzliche Abgabe in die Tubulusflüssigkeit
Ausscheidung	Endharn → außerhalb des Körpers	Tatsächlicher Verlust mit dem Urin

Für eine unverändert betrachtete Substanz gilt als Stoffbilanz: Ausscheidung = Filtration − Rückresorption + Sekretion. Die Richtung ist entscheidend: Ein Stoff kann reichlich filtriert werden, ohne anschließend reichlich im Endharn zu erscheinen.

Abbildung: Die beiden Transportzweige ändern die Bilanz in entgegengesetzte Richtungen; unten entscheidet die gesuchte Größe über die Aussage. Quelle: eigene Darstellung.

Glukose ist ein Beispiel. Bei normalen Plasmakonzentrationen wird sie filtriert und im proximalen Tubulus fast vollständig zurückgewonnen. Steigt die filtrierte Last über die Transportkapazität oder wird der Transport medikamentös gehemmt, bleibt Glukose im Tubulus und erscheint im Urin. Ein positiver Uringlukosetest beweist deshalb ohne Kontext keinen Diabetes mellitus. Die Rückgewinnung läuft überwiegend über den Natrium-Glukose-Kotransporter SGLT2; beim Erwachsenen ist sie ab einer Plasmaglukose von etwa 160–180 mg/dl (8,9–10 mmol/l) erschöpft (Nierenschwelle).

Abbildung: Verfolge die drei Situationen bis zum Urinbefund; ein positiver Urinzucker verlangt immer den klinischen Kontext. Quelle: eigene Darstellung.

Kreatinin wird filtriert und zu einem kleineren Anteil tubulär sezerniert. Seine Clearance kann dadurch die tatsächliche glomeruläre Filtrationsrate überschätzen. Die Clearance ist das gedachte Plasmavolumen, das pro Zeit von einer Substanz gereinigt wird; sie ist kein direkt gemessener Harnstrom. Rechnerisch gilt: Clearance = Urinkonzentration × Urinvolumen pro Zeit / Plasmakonzentration. Nur ein Stoff, der filtriert, aber weder rückresorbiert noch sezerniert wird, etwa der Referenzstoff Inulin, hat eine Clearance genau in Höhe der GFR.

Abbildung: Vergleiche die drei Stoffe von der Handhabung im Tubulus bis zur Lage ihrer Clearance im Verhältnis zur GFR. Quelle: eigene Darstellung.

Viel Filtrat, wenig Endharn

Ausgearbeitetes Beispiel

Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bezeichnet das pro Zeit gebildete Filtrat beider Nieren zusammen. Bei einer angenommenen GFR von 120 ml/min entstehen:

120 ml/min × 60 min/h × 24 h = 172 800 ml/Tag = 172,8 l Primärharn pro Tag.

Werden davon 1,5 l als Urin ausgeschieden, wurden in diesem vereinfachten Wassermodell 171,3 l zurückgewonnen. Das sind etwa 99,1 % des filtrierten Wassers. Der Endharn ist deshalb keine kleine, unveränderte Probe des Primärharns. Seine Zusammensetzung ist das Ergebnis der gesamten Tubulusarbeit. Etwa zwei Drittel des filtrierten Wassers werden bereits im proximalen Tubulus zurückgewonnen; die Feineinstellung der Endharnmenge erfolgt ADH-abhängig im Sammelrohr.

Die 120 ml/min sind ein Rechenwert: Nach KDIGO gilt eine GFR ab 90 ml/min/1,73 m² als normal oder hoch, und mit dem Alter sinkt die GFR physiologisch.

Abbildung: Folge dem Wasser von der Filtration über die Rückgewinnung bis zur Tagesbilanz; die Rückgewinnung erklärt, warum aus viel Filtrat wenig Endharn entsteht. Quelle: eigene Darstellung.

Beobachtung	Was du daraus ableitest
GFR beschreibt Filtratbildung	Sie ist keine Angabe der täglichen Urinmenge.
Große Rückresorption bei erhaltener GFR	Kleine Endharnmenge ist grundsätzlich möglich.
Viel Urin unter einem Diuretikum	Eine ausreichende Filtration ist damit nicht bewiesen.

Die Tabelle ordnet die tägliche Urinmenge beim Erwachsenen ein; keiner dieser Begriffe ist ein Maß für die GFR.

Begriff	Urinmenge pro 24 h	Was du daraus ableitest
Anurie	< 100 ml	Harnverhalt bzw. Abflusshindernis ausschließen.
Oligurie	< 500 ml	Ursache klären; Verlauf mit Kreatinin beurteilen.
Üblicher Bereich	etwa 0,7–3 l	Hängt vor allem von der Trinkmenge ab.
Polyurie	> 3 l	Z. B. Diuretikum, Glukosurie; GFR damit nicht beurteilt.

Abbildung: Lies jede Spalte nach unten; die Schwelle der Anurie liegt auch unter der Oligurieschwelle und die Urinmenge allein bestimmt keine GFR. Quelle: eigene Darstellung.

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Regulation im Nephron

Lernziel: Du kannst tubulären Transport mit Wasser- und Salzregulation verknüpfen.

Arbeitsteilung entlang des Tubulus

Tubuluszellen transportieren Stoffe über ihre dem Lumen zugewandte und ihre dem Blut zugewandte Membran. Die Natrium-Kalium-ATPase an der Blutseite hält die intrazelluläre Natriumkonzentration niedrig. Dieses Gefälle ermöglicht viele weitere Transportvorgänge. Wasser folgt osmotischen Unterschieden dort, wo die Wand ausreichend wasserdurchlässig ist.

Abbildung: Folge den Nummern von der Pumpe an der Blutseite bis zum Wasser; die Ergebniszeile zeigt, warum dasselbe Natriumgefälle nicht überall Wasser mitnimmt. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle ordnet jedem Tubulusabschnitt seine Hauptaufgabe und den klinischen Bezug zu.

Abschnitt	Wesentliche Aufgabe	Klinischer Bezug
Proximaler Tubulus	Größter Anteil von Na⁺ und Wasser; Glukose, Aminosäuren und HCO₃⁻ zurückgewinnen	Glukosurie bei SGLT2-Hemmung; tubuläre Proteinverluste
Dünner absteigender Schenkel	Hohe Wasserpermeabilität	Tubulusflüssigkeit wird im Mark konzentrierter.
Dicker aufsteigender Schenkel	Na⁺, K⁺ und Cl⁻ rückresorbieren; kaum Wasserpermeabilität	Salztransport ohne Wasser; Angriffsort von Schleifendiuretika
Distaler Tubulus	Weitere NaCl-Rückresorption	Angriffsort von Thiaziden
Verbindungstubulus/Sammelrohr	Feineinstellung von Na⁺, K⁺, Wasser und Säureausscheidung	Aldosteron und ADH beeinflussen die Endausscheidung.

Vom filtrierten Natrium gewinnt der proximale Tubulus etwa 60–70 % zurück, der dicke aufsteigende Schenkel etwa 25–30 %, der distale Tubulus etwa 5–10 % und das Sammelrohr nur noch wenige Prozent.

Abbildung: Lies jede Zeile von links nach rechts: Abschnitt, Natriumanteil, Angriffspunkt. Je weiter hinten der Abschnitt, desto kleiner die Menge und desto feiner die hormonelle Steuerung. Quelle: eigene Darstellung.

Die Henle-Schleife trennt Wasserbewegung von Salztransport. Zusammen mit Harnstoff-Recycling und der Gefäßanordnung entsteht ein Konzentrationsgefälle im Nierenmark. Das Sammelrohr nutzt dieses Gefälle zur Wassergewinnung. Ein Gradient allein reicht nicht: Die Sammelrohrwand muss für Wasser durchlässig sein.

Abbildung: Folge dem Aufbau des Gradienten bis zu den beiden Voraussetzungen der Wassergewinnung; fehlt eine davon, bleibt der Urin trotz Wasserbedarf verdünnt. Quelle: eigene Darstellung.

Zwei hormonelle Stellgrößen

ADH, das antidiuretische Hormon oder Vasopressin, wird im Hypothalamus gebildet und aus der Neurohypophyse freigesetzt. Ein Anstieg der Plasmaosmolalität und ein ausreichend starker Volumen-/Druckabfall fördern seine Freisetzung. Über V2-Rezeptoren werden Aquaporin-2-Wasserkanäle in die luminale Membran von Sammelrohr-Hauptzellen eingebaut: Mehr Wasser kann zurückgewonnen werden. Bei geringer ADH-Wirkung bleibt mehr Wasser im Urin, sofern Filtration und Verdünnungsfähigkeit erhalten sind. Die Plasmaosmolalität liegt normalerweise bei etwa 280–296 mosmol/kg; schon ein geringer Anstieg steigert die ADH-Freisetzung, während der Volumen-/Druckreiz erst bei deutlichem Abfall wirkt.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) reagiert unter anderem auf eine geringere Nierendurchblutung, vermindertes NaCl-Angebot an der Macula densa und sympathische Signale. Renin leitet die Bildung von Angiotensin II ein. Angiotensin II verengt Gefäße und erhöht auch den Tonus der efferenten Arteriole; damit kann es bei mäßig verminderter Perfusion den glomerulären Filtrationsdruck stützen. Das ist keine Garantie einer konstanten GFR bei schwerer Minderperfusion.

Angiotensin II fördert die Freisetzung von Aldosteron aus der Nebennierenrinde. Aldosteron steigert im späten distalen Nephron die Natriumrückresorption und begünstigt die Kaliumsekretion. Wie viel Kalium tatsächlich ausgeschieden wird, hängt zusätzlich von distalem Natriumangebot, Fluss und Nierenfunktion ab. Auch ein erhöhtes Plasmakalium stimuliert Aldosteron.

Abbildung: Verfolge zuerst die Hormonwirkung und prüfe danach die drei zusätzlichen Einflussgrößen auf den Kaliumverlust im Urin. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung 2. Verfolge in jeder Spalte den Auslöser bis zur Wirkung. Aldosteron beeinflusst vor allem den Salz- und Kaliumtransport; ADH reguliert die Wasserpermeabilität. Die Stütze der GFR über die efferente Arteriole hat bei schwerer Minderperfusion eine Grenze. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle stellt die beiden Hormone mit Wirkung im Sammelrohrbereich nebeneinander.

Merkmal	ADH	Aldosteron
Bildungsort	Hypothalamus; Freisetzung aus der Neurohypophyse	Nebennierenrinde
Wichtige Reize	Plasmaosmolalität ↑; deutlicher Volumen-/Druckabfall	Angiotensin II; Plasmakalium ↑
Wirkort und Mechanismus	Sammelrohr-Hauptzellen: V2-Rezeptor → Aquaporin-2 in der luminalen Membran	Spätes distales Nephron: Natriumrückresorption ↑, Kaliumsekretion ↑
Folge für den Urin	Weniger und konzentrierterer Urin	Weniger Natrium; mehr Kalium, abhängig von Natriumangebot, Fluss und Nierenfunktion

Druck, Volumen und weitere Nierenaufgaben

Autoregulation bedeutet, dass die Niere ihren Gefäßwiderstand anpasst, um Blutfluss und Filtration bei wechselndem Blutdruck zu stabilisieren. Dazu gehören die myogene Reaktion der afferenten Arteriole und die tubuloglomeruläre Rückkopplung: Die Macula densa erfasst das NaCl-Angebot und beeinflusst den Gefäßtonus und die Reninfreisetzung. Bei Schock oder ausgeprägtem Volumenmangel reicht diese Anpassung nicht aus. Wirksam ist die Autoregulation etwa bei einem renalen Perfusionsdruck von 80–180 mmHg; darunter sinken Blutfluss und GFR mit dem Druck.

Abbildung: Die beiden Mechanismen führen zum gleichen Ziel und haben gemeinsame Grenzen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Das flache Plateau ist der Arbeitsbereich der Autoregulation. Links davon, etwa im Schock, hängt die Filtration direkt vom Druck ab. Die Kurve zeigt den qualitativen Verlauf, keine Messwerte. Quelle: eigene Darstellung.

Das für die Niere wirksame arterielle Blutangebot ist nicht mit dem gesamten Körperwasser gleichzusetzen. Bei Herzinsuffizienz können Ödeme und gleichzeitig eine unzureichende wirksame Organperfusion beziehungsweise venöse Stauung vorliegen. Aus Ödemen folgt daher weder automatisch Flüssigkeitsmangel noch automatisch eine bestimmte Infusionsentscheidung. Blutdruck und klinische Kreislaufzeichen helfen bei der Perfusionsbeurteilung; Dyspnoe, Halsvenenfüllung, Lungenbefund und Gewichtsverlauf ergänzen die Suche nach Stauung.

Abbildung: Prüfe beide Befundgruppen, bevor aus Ödemen eine Infusionsentscheidung abgeleitet wird. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Eindrückbares Knöchel- und Fußödem. Der stehengebliebene Sockenabdruck zeigt Flüssigkeit im Gewebe, die sich wegdrücken lässt. Über die wirksame Nierenperfusion sagt dieser Befund nichts aus; die Aufnahme stammt von einer Patientin mit einer anderen Grunderkrankung. Quelle: Baptista de Lima J, Zilhão C, Alves S. Cureus 2024;16:e53853, Abb. 1 (PMC10924661), CC BY 4.0; Rand zugeschnitten.

Nierenfunktion	Zusammenhang für die klinische Einordnung
Säure-Basen-Regulation	Filtriertes HCO₃⁻ wird zurückgewonnen; Netto-Säureausscheidung erfolgt unter anderem als NH₄⁺ und titrierbare Säure.
Erythropoetinbildung	Die Niere beeinflusst die Bildung roter Blutkörperchen. Eine renale Erkrankung kann zur Anämie beitragen.
Vitamin-D-Aktivierung	Die Niere bildet aktives Calcitriol und wirkt am Calcium-/Phosphathaushalt mit.

Die Rückgewinnung von Bikarbonat verhindert einen Verlust vorhandener Base. Die Ausscheidung von Säure mit Neubildung von Bikarbonat ist ein weiterer Vorgang. Für dieses Kapitel genügt die Unterscheidung; die systematische Säure-Basen-Interpretation und renale tubuläre Azidosen werden im BGA-Lernweg vertieft.

Abbildung: Die Säure-Basen-Spalte unterscheidet Rückgewinnung von Neubildung; die anderen Spalten zeigen die beiden hormonellen Aufgaben. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle trennt die Rückgewinnung vorhandener Base von der Säureausscheidung.

Vorgang	Beitrag
Rückgewinnung von HCO₃⁻	Verhindert den Verlust vorhandener Base.
Säureausscheidung	Neubildung von Bikarbonat; unter anderem NH₄⁺ und titrierbare Säure.

Ein Mechanismus bis zum Urin verfolgen

Ausgearbeitetes Beispiel

Nach starkem Schwitzen steigt bei einem gesunden Erwachsenen ohne ausreichendes Trinken die Plasmaosmolalität. ADH steigt. Das Sammelrohr wird wasserdurchlässiger; Wasser tritt entlang des Markgradienten ins Gewebe und Blut über. Die Urinmenge sinkt und der Urin wird konzentrierter. Dieser Zusammenhang setzt eine funktionierende tubuläre Konzentrationsfähigkeit voraus. Bei einem Konzentrationsdefekt kann trotz Wasserbedarf eine unangemessen hohe Diurese bestehen. Die gesunde Niere kann die Urinosmolalität etwa zwischen 50 mosmol/kg nach Wasserbelastung und 1200 mosmol/kg nach Dursten einstellen.

Abbildung: Verfolge das Beispiel Schritt für Schritt bis zum Urin; die Ergebniszeile trennt die gesunde Antwort vom Konzentrationsdefekt. Quelle: eigene Darstellung.

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Kreatinin richtig deuten

Lernziel: Du kannst Kreatinin und eGFR im zeitlichen und körperlichen Kontext beurteilen.

Marker sind keine direkte Funktionsmessung

Kreatinin entsteht überwiegend im Muskelstoffwechsel. Seine Blutkonzentration ergibt sich aus Bildung, Verteilung und Ausscheidung. Eine geringe Muskelmasse kann trotz eingeschränkter Filtration zu einem wenig auffälligen Kreatinin führen. Eine große Muskelmasse, Fleischaufnahme oder Kreatinsupplemente können den Wert erhöhen, ohne dass im gleichen Ausmaß eine Nierenschädigung vorliegt. Einige Arzneimittel, etwa Trimethoprim, hemmen die tubuläre Kreatininsekretion; ein Anstieg muss dann gegen eine tatsächliche Funktionsverschlechterung abgegrenzt werden.

Abbildung: Lies zuerst die Bilanz in der oberen Reihe, dann die beiden Richtungen, in die der Wert ohne gleich große GFR-Änderung abweichen kann. Quelle: eigene Darstellung.

Die estimated GFR (eGFR) ist eine aus Blutmarkern und weiteren Merkmalen geschätzte glomeruläre Filtrationsrate. Moderne Formeln verwenden keinen ethnischen Korrekturfaktor. Die im Labor verwendete Formel und ein möglicher Formelwechsel gehören zur Interpretation des Verlaufs.

Messgröße	Aussage	Wichtige Grenze
Serum-/Plasmakreatinin	Konzentration eines endogenen Markers	Bildung und tubuläre Sekretion beeinflussen den Wert.
eGFR aus Kreatinin	Rechnerische Filtrationsschätzung	Besonders bei instabiler Funktion oder ungewöhnlicher Muskelmasse unsicher
Cystatin C / kombinierte eGFR	Ergänzender Marker; Kombination kann Genauigkeit erhöhen	Unter anderem durch Entzündung, Steroide und Schilddrüsenfunktion beeinflussbar
Gemessene GFR	Clearance eines geeigneten externen Filtrationsmarkers	Aufwendiger; für spezielle Entscheidungen und hohe Genauigkeitsanforderungen

Cystatin C ist weniger von der Muskelmasse abhängig als Kreatinin. Es ist aber weder ein unfehlbarer Marker noch die einfache Lösung für jede akute Funktionsänderung. Wenn eine genauere Schätzung eine wichtige Entscheidung ändern würde, kann die kombinierte kreatinin- und cystatinbasierte eGFR oder eine gemessene GFR sinnvoll sein.

Abbildung: Prüfe die Vergleichbarkeit vor der Genauigkeit; bei rascher Änderung bleibt der Verlauf entscheidend. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Gehe nur so weit nach unten, wie die anstehende Entscheidung es verlangt; die rote Leiste gilt für jede Stufe. Quelle: eigene Darstellung.

Warum der Verlauf vorausläuft

Nach einem plötzlichen GFR-Abfall steigt Kreatinin nicht augenblicklich auf seinen neuen Gleichgewichtswert. Es sammelt sich erst an. Die übliche eGFR-Formel setzt annähernd stabile Verhältnisse voraus. Bei raschem Kreatininanstieg kann der ausgegebene eGFR-Wert die aktuelle Filtration zu günstig darstellen; in der Erholung kann die Gegenrichtung auftreten.

Abbildung 3. Die beiden Kurven zeigen verschiedene Größen mit unterschiedlichen Achsen. Es handelt sich um ein qualitatives Modell ohne patientenbezogene Messdaten. Entscheidend ist die zeitliche Verzögerung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Vergleiche in jeder Spalte die GFR mit dem Kreatinin; die untere Zeile zeigt, in welche Richtung die automatisch ausgegebene eGFR dann abweicht. Quelle: eigene Darstellung.

• Ein Kreatinin im Referenzbereich schließt eine relevante Änderung gegenüber einem niedrigen Ausgangswert nicht aus.
• Eine automatisch ausgegebene eGFR ist bei rascher Veränderung keine präzise Momentaufnahme.
• Eine normale Urinmenge schließt eine akute Nierenschädigung nicht aus.

Zahlen immer mit Einheit und Bezugsgröße

Kreatinin wird häufig in mg/dl oder µmol/l angegeben: 1 mg/dl entspricht etwa 88,4 µmol/l. Ein Wert von 1,2 mg/dl entspricht ungefähr 106 µmol/l. Referenzbereiche sind labor- und methodenabhängig; Alter, Körperbau und Verlauf bleiben relevant. Zur Orientierung nennt die IFCC für Erwachsene bei IDMS-rückführbaren Methoden etwa 49–90 µmol/l (0,55–1,02 mg/dl) für Frauen und 64–104 µmol/l (0,72–1,18 mg/dl) für Männer; verbindlich ist der Bereich des eigenen Labors.

Die Tabelle zeigt die im Text genannten Kreatininwerte in beiden Einheiten.

mg/dl	µmol/l
0,7	etwa 62
0,8	etwa 71
0,9	etwa 80
1	etwa 88,4
1,1	etwa 97
1,2	ungefähr 106

Abbildung: Arbeite die vier Schritte der Reihe nach ab; die Orientierungswerte in Schritt 2 ersetzen nicht den Bereich deines Labors. Quelle: eigene Darstellung.

Die übliche eGFR ist auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² bezogen. Das erleichtert Vergleich und Einteilung. Für Arzneimittelentscheidungen können dagegen ml/min ohne Normierung benötigt werden. Bei ausgeprägten Körpergrößenunterschieden ist die Unterscheidung besonders wichtig.

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine stabile eGFR beträgt 40 ml/min/1,73 m², die bereits bestimmte Körperoberfläche 1,30 m². Die nicht indexierte Schätzung beträgt:

40 × 1,30 / 1,73 = 30,1 ml/min.

Das Entfernen der Indexierung erhöht die Messgenauigkeit nicht. Es ändert die Bezugsgröße. Ob dieser Wert für ein bestimmtes Arzneimittel verwendet werden soll, hängt von dessen Fachinformation ab. Eine dort verlangte Kreatininclearance nach Cockcroft–Gault ist nicht einfach durch die unveränderte Labor-eGFR ersetzbar.

Abbildung: Die Umrechnung verändert die Bezugsgröße und ersetzt die Prüfung der Fachinformation nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Angabe	Bedeutung für den Vergleich
ml/min/1,73 m²	Auf Standardkörperoberfläche bezogene GFR
ml/min	Nicht indexierte GFR oder Clearance; Methode zusätzlich prüfen
Kreatininclearance aus Sammelurin	Urinkreatinin × Urinfluss / Plasmakreatinin; sammelanfällig und durch Sekretion beeinflusst

Die letzte Formel setzt zueinander passende Kreatinineinheiten sowie einen Urinfluss in ml/min voraus. Ein bloßes Tagesvolumen ohne Zeitumrechnung ist kein korrekter Urinfluss. Für die Routine werden nicht automatisch alle Menschen zum 24-Stunden-Sammeln aufgefordert. Bei einer 24-Stunden-Sammlung wird das Volumen in ml durch 1440 min geteilt. Eine unvollständige Sammlung ergibt eine zu niedrige Clearance; durch die tubuläre Sekretion liegt die Kreatininclearance über der tatsächlichen GFR.

Abbildung: Prüfe vor dem Einsetzen in die Formel Zeit und Einheiten; die beiden grauen Kästen zeigen die Richtung der typischen Fehler. Quelle: eigene Darstellung.

Akute Veränderung oder chronische Erkrankung?

Eine chronische Nierenkrankheit, CKD, verlangt eine mindestens drei Monate bestehende relevante Struktur- oder Funktionsstörung. Dazu zählen eine anhaltende GFR unter 60 ml/min/1,73 m² oder andere Marker eines Nierenschadens, etwa persistierende Albuminurie. Eine eGFR von 60–89 allein beweist ohne weitere Schadensmarker keine CKD. Bei niedrigerer eGFR helfen Vorwerte und Verlauf, die Dauer zu klären. Die GFR-Kategorien nach KDIGO lauten G1 ≥ 90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29 und G5 < 15 ml/min/1,73 m²; G1 und G2 bedeuten nur zusammen mit Schadensmarkern eine CKD.

Abbildung: Ordne zuerst die eGFR einer Zeile zu und prüfe dann im unteren Teil, ob Dauer und Schadensmarker für eine CKD ausreichen. Quelle: eigene Darstellung.

Die Bezeichnung AKI steht für eine akute Nierenschädigung. Sie kann unter anderem über einen Kreatininanstieg um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder auf mindestens das 1,5-Fache des Ausgangswerts erkannt werden, wobei dieser Anstieg nachweislich oder vermutlich innerhalb der vorangegangenen sieben Tage eingetreten ist. Die Urinmengenkomponente folgt in U06. Diese Kriterien erkennen eine akute Veränderung; sie bestimmen noch nicht deren Ursache. Nach KDIGO wird die AKI zusätzlich in drei Stadien eingeteilt; das jeweils schwerere Kreatinin- oder Urinmengenkriterium bestimmt das Stadium.

Die Tabelle zeigt die Kreatininkriterien der drei KDIGO-Stadien.

Stadium	Kreatininkriterium
1	1,5- bis 1,9-facher Ausgangswert oder Anstieg um ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l)
2	2,0- bis 2,9-facher Ausgangswert
3	≥ 3,0-facher Ausgangswert, Anstieg auf ≥ 4,0 mg/dl (≥ 353,6 µmol/l) oder Beginn einer Nierenersatztherapie

Abbildung: Prüfe zuerst die Zeitangabe, dann die höchste zutreffende Stufe; die Stadieneinteilung erklärt noch keine Ursache. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

Kreatinin gestern 0,7 mg/dl, heute 1,1 mg/dl: Anstieg um 0,4 mg/dl und auf das 1,57-Fache. Das erfüllt bei dieser Zeitangabe ein AKI-Kriterium, auch wenn 1,1 mg/dl im lokalen Referenzbereich liegen sollte. Ob Volumenmangel, Medikamente, eine intrinsische Erkrankung oder Abflussbehinderung vorliegen, muss geklärt werden.

Abbildung: Lies die beiden Zeitmaßstäbe getrennt; die akute Änderung allein erklärt noch keine Ursache. Quelle: eigene Darstellung.

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Urinbefunde einordnen

Lernziel: Du kannst Urinteststreifen und berichtete Sedimentbefunde im Kontext deuten.

Die Probe entscheidet mit

Prüfe wie bei anderen Laborwerten zuerst Zuordnung, Zeitpunkt, Einheit und Probenqualität. Für die Urindiagnostik kommen besondere Fehlerquellen hinzu: Verunreinigung durch Haut-/Genitalflora, Menstruationsblut, starke körperliche Belastung und lange Lagerung. Eine unpassende Probe kann einen echten Messwert liefern, der die klinische Frage trotzdem nicht beantwortet.

Abbildung: Ordne jeder Fehlerquelle zu, welchen Befund sie vortäuschen oder verändern kann. Quelle: eigene Darstellung.

Für eine übliche Mittelstrahlprobe erklärt man den Ablauf, ermöglicht Privatsphäre und verwendet das vom Labor vorgegebene saubere Gefäß; für eine Kultur ist ein steriles Gefäß erforderlich. Nach Reinigung entsprechend der lokalen Probenanleitung wird die erste Portion in die Toilette abgegeben, die mittlere Portion aufgefangen. Das Gefäßinnere bleibt unberührt. Name, Entnahmezeit, Probenart und klinische Fragestellung werden dokumentiert.

Abbildung: Verfolge die Handgriffe bis zur eindeutig zugeordneten und geeigneten Probe. Quelle: eigene Darstellung.

Die Probe sollte möglichst frisch untersucht werden. Bei Verzögerung gelten die Transport- und Kühlvorgaben des Labors; es gibt keine universelle Haltbarkeit für alle Analysen. Stehenlassen verändert unter anderem Zell-/Zylindererhalt, Bakterienzahl und pH. Aus einem Katheter wird eine frische Probe nach lokalem hygienischem Verfahren am vorgesehenen Port gewonnen, nicht aus dem Sammelbeutel. Ein Katheter wird nicht allein aus Bequemlichkeit zur Uringewinnung gelegt.

Abbildung 4. Der Teststreifen stellt eine Suchfrage. Mikroskopie und quantitative Eiweißmessung beantworten andere Fragen und ersetzen einander nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Was der Teststreifen wirklich erkennt

Der Urinstatus umfasst häufig Farbe, Teststreifenparameter und je nach Fragestellung weitere Analysen. Sichtbar roter oder dunkler Urin ist ein Befund, keine Diagnose. Erythrozyten, freies Hämoglobin, Myoglobin sowie manche Lebensmittel oder Medikamente können zu Verfärbungen beitragen.

Abbildung: Urinproben verschiedener Patienten vor dem Zentrifugieren – links zwei unauffällige Proben, daneben dunkel-bernsteinfarben, rot und trüb. Die Farbe zeigt nur, dass etwas auffällt; Teststreifen und Mikroskopie klären weiter. Quelle: Lehmann R., Anal Bioanal Chem 2021;413:5567–5585, Abb. 3b (PMC8410705), CC BY 4.0; innerhalb des Rahmens ausgeschnitten, aufgedruckte Probennummer unkenntlich gemacht.

Abbildung: Folge dem Blutfeld und der Mikroskopie zu den drei Ursachengruppen einer Urinverfärbung. Quelle: eigene Darstellung.

Testfeld	Was ein positiver Befund bedeutet	Was er nicht beweist
Blut/Häm	Reaktion auf Hämanteile möglich	Nicht automatisch intakte Erythrozyten oder glomeruläre Blutung
Protein	Vorwiegend Albumin wird erfasst.	Kein verlässlicher Ausschluss geringer Albuminurie oder von Leichtketten
Leukozytenesterase	Hinweis auf Leukozyten	Keine sichere bakterielle Infektion
Nitrit	Hinweis auf nitritbildende Bakterien	Negativ schließt Harnwegsinfekt nicht aus.
Glukose	Glukose im Urin	Ohne Kontext kein Beweis für Diabetes
Spezifisches Gewicht	Hinweis auf Konzentration gelöster Stoffe	Keine direkte GFR-Messung

Abbildung: Farbskala des Blutfelds mit englischen Herstellerangaben. „Non-haemolyzed“: punktförmige Verfärbung durch intakte Erythrozyten (etwa 10 und 80 Erythrozyten/µl); „haemolyzed“: flächige Verfärbung durch gelöstes Häm, also freies Hämoglobin oder Myoglobin, abgestuft bis „large“ (etwa 200/µl). Quelle: Glengarry JM et al., Int J Legal Med 2025;139:1893–1902, Abb. 1B (PMC12170697), CC BY 4.0; auf die Blut-Zeile der Farbskala zugeschnitten, vergrößert.

Im Normalbefund sind Blut, Protein, Leukozytenesterase, Nitrit und Glukose negativ; das spezifische Gewicht liegt meist zwischen 1,005 und 1,030, der pH meist zwischen 4,5 und 8.

Abbildung: Lies jedes Testfeld mit seiner eigenen Messfrage; Glukose, Konzentration und pH ersetzen keine gemeinsame Diagnose. Quelle: eigene Darstellung.

So sieht ein unauffälliger Teststreifenbefund aus und darauf achtest du jeweils:

Testfeld	Normalbefund	Worauf achten
Blut/Häm	negativ	Positiv: mit Mikroskopie prüfen
Protein	negativ	„Spur“ schließt ACR 30–300 mg/g nicht aus
Leukozytenesterase	negativ	Kontamination mitdenken
Nitrit	negativ	Braucht meist etwa 4 h Blasenverweilzeit
Glukose	negativ	Positiv auch unter SGLT2-Hemmern
Spezifisches Gewicht	etwa 1,005–1,030	Abhängig von der Trinkmenge
pH	etwa 4,5–8	Verschiebt sich bei Lagerung

Die Nachweisgrenzen hängen vom Testsystem ab. Nitrit kann trotz Infektion negativ bleiben, etwa bei kurzer Blasenverweilzeit oder Erregern ohne entsprechende Nitritbildung. Leukozyturie kann auch bei nichtbakterieller Entzündung oder Kontamination vorkommen. Symptome, Probenqualität und gegebenenfalls Kultur entscheiden mit. Ein auffälliger Teststreifen allein begründet keine beliebige Antibiotikatherapie.

Abbildung: Lies zuerst die Grenzen der beiden Testfelder (1a, 1b); Schritt 2 führt sie mit Symptomen, Probenqualität und gegebenenfalls Kultur zusammen. Quelle: eigene Darstellung.

Das Sediment lokalisiert Hinweise

Im Sediment werden Zellen, Zylinder, Kristalle und andere Bestandteile mikroskopisch beurteilt. Zylinder sind in Nierentubuli geformte Strukturen aus einer Proteinmatrix, in die Zellen oder Zellreste eingeschlossen sein können. Sie liefern dadurch andere Ortsinformationen als freie Zellen im Urin.

Abbildung: Häufige Sedimentbestandteile verschiedener Patienten: (i) Plattenepithelzellen, typisch ohne Mittelstrahltechnik, (ii) Erythrozyten, (iii) Leukozyten, (iv) Bakterien, (v) Hefen, (vi) Oxalatkristalle, (vii) Tripelphosphatkristalle, (viii) granulierte Zylinder, (ix) Pseudohyphen. Quelle: Lehmann R., Anal Bioanal Chem 2021;413:5567–5585, Abb. 3c, über Wikimedia Commons („Formed elements of urine.png“), CC BY 4.0; nach WebP umgewandelt.

Berichteter Befund	Klinische Einordnung
Dysmorphe Erythrozyten, besonders Akanthozyten	Stützen einen glomerulären Ursprung; Technik und Erfahrung beeinflussen die Aussage.
Erythrozytenzylinder	Starker Hinweis auf eine renale, häufig glomeruläre Blutungsquelle
Leukozytenzylinder	Renale Entzündung möglich, etwa Pyelonephritis oder tubulointerstitielle Nephritis
Grob granulierte Zylinder/Tubulusepithelien	Können eine tubuläre Schädigung stützen.
Hyaline Zylinder	Auch ohne relevante Erkrankung möglich, etwa bei konzentriertem Urin
Viele Plattenepithelzellen	Können eine kontaminierte Probe anzeigen.

Abbildung: Lies von oben nach unten, wo im Harntrakt der jeweilige Befund entsteht – und dass der Ort noch nicht die Ursache benennt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Vier Formen dysmorpher Erythrozyten. Akanthozyten (unten) sind ringförmige Erythrozyten mit bläschenartigen Ausstülpungen und sprechen am stärksten für einen glomerulären Ursprung. Quelle: Pons-Belda OD et al., Adv Lab Med 2026;7:171–178, Abb. 1 (PMC13552805), CC BY 4.0; Bildkacheln ausgeschnitten, deutsche Beschriftung ergänzt.

Abbildung: (a) Tubulusepithelzylinder und (b) schmutzig-braune grob granulierte Zylinder sprechen für eine akute Tubulusschädigung, (c) Leukozytenzylinder für interstitielle Nephritis oder Pyelonephritis, (d) Erythrozytenzylinder für eine glomeruläre Blutung. Quelle: Mohsenin V., J Intensive Care 2017;5:57, Abb. 1 (PMC5603084), über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; vergrößert.

Abbildung: Grob granulierte Zylinder: eine zylindrische Proteinmatrix mit eingelagerten Körnchen aus Zellresten. Sie können eine tubuläre Schädigung stützen. Quelle: Ajay Kumar Chaurasiya, Wikimedia Commons („Granular Casts in Urine Microscopy.jpg“), CC BY 4.0; ausgeschnitten und verkleinert.

Als Mikrohämaturie gelten meist ≥ 3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung (automatisiert häufig > 20/µl); ab ≥ 40 % dysmorphen Erythrozyten oder ≥ 2 % Akanthozyten ist ein glomerulärer Ursprung möglich, ab ≥ 80 % beziehungsweise ≥ 5 % wahrscheinlich.

Keiner dieser Befunde benennt allein zuverlässig die vollständige Ursache. Besonders die Kombination aus aktivem Sediment, Proteinurie und Kreatininanstieg verlangt eine zeitnahe ärztliche beziehungsweise nephrologische Einordnung. Ein „unauffälliges Sediment“ schließt Nierenerkrankung nicht aus. Eosinophile im Urin sind kein ausreichend zuverlässiger Einzeltest für eine medikamentöse interstitielle Nephritis.

Abbildung: Vergleiche die Stärke der Hinweise; der Ursprungsort und die vollständige Krankheitsursache sind verschiedene Aussagen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Achte auf die Kombination mehrerer Befunde und auf die Grenze der Ursachenzuordnung. Quelle: eigene Darstellung.

Hier interpretierst du schriftlich berichtete Sedimentbefunde. Das eigenständige Erkennen mikroskopischer Strukturen erfordert zusätzlich geeignete Originalpräparate und angeleitete Bild-/Mikroskopieübungen.

Test und Bestätigung zusammenführen

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Patientin hat im Teststreifen „Blut ++“. In der frischen, sachgerecht gewonnenen Probe bestätigt die Mikroskopie zahlreiche Erythrozyten. Damit ist eine Hämaturie gestützt. Erst Morphologie, Zylinder, Proteinurie, Beschwerden und Verlauf helfen bei der Orts- und Ursachenfrage. Bei Menstruation oder unsicherer Entnahme wäre eine kontrollierte Wiederholungsprobe wichtig; eine auffällige Probe darf nicht kommentarlos als glomeruläre Erkrankung bezeichnet werden.

Ein zweiter Patient zeigt ein stark positives Blutfeld, aber kaum Erythrozyten in der frischen Probe. Nun sind unter anderem Myoglobin oder freies Hämoglobin zu bedenken. Muskelschmerz und eine passende Exposition könnten weitere Untersuchungen auf Muskelschädigung veranlassen. Der Test allein beweist weder Rhabdomyolyse noch Hämolyse; auch Präanalytik und Zellzerfall müssen berücksichtigt werden.

Abbildung: Beginne mit der Zellfrage und folge anschließend dem passenden Abklärungsweg. Quelle: eigene Darstellung.

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Proteinverlust messen

Lernziel: Du kannst Albuminurie messen und von anderen Proteinuriemustern abgrenzen.

Albumin ist ein Protein, aber nicht jedes Protein ist Albumin

Proteinurie bezeichnet eine erhöhte Eiweißausscheidung im Urin. Albuminurie ist der Anteil, der Albumin betrifft. Die Unterscheidung hilft, den Mechanismus einzugrenzen: Eine geschädigte glomeruläre Barriere lässt vermehrt Albumin passieren; eine gestörte proximale Rückgewinnung kann kleinere, normalerweise filtrierte Proteine im Urin belassen. Bei stark vermehrten kleinen Plasmaproteinen kann die Rückgewinnung überfordert sein, etwa bei freien Immunglobulin-Leichtketten. Dieses Muster heißt Überlaufproteinurie. Zusätzlich können Entzündung oder Blutung in den Harnwegen Protein beisteuern.

Abbildung 5. Lies jede Spalte von oben nach unten: Mechanismus, typisches Protein, Reaktion des Teststreifens und passende Messung. Mischformen sind möglich; aus dem Schema allein folgt keine Krankheitsdiagnose. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Beispiel für eine glomeruläre Schädigung im Nierenbiopsat – noduläre Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson-Knötchen) bei diabetischer Nephropathie, HE-Färbung. Achte auf die knotigen, rosafarbenen Ablagerungen in beiden Glomeruli. Klinisch zeigt sich ein solcher Schaden zuerst als Albuminurie; die Ursache sichert erst die Gesamtbeurteilung, gegebenenfalls mit Biopsie. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), „Nodular glomerulosclerosis“, Wikimedia Commons, gemeinfrei (US-Bundesbehörde); ins WebP-Format umgewandelt.

Der übliche Protein-Teststreifen reagiert vor allem auf Albumin. Eine geringe Albuminurie oder eine klinisch relevante Leichtkettenausscheidung kann deshalb trotz unauffälligem Protein-Testfeld vorliegen. Bei passender Konstellation, etwa unerklärter Nierenfunktionsverschlechterung mit Anämie und auffälligem Gesamtprotein, müssen gezielte Laboruntersuchungen auf monoklonale Proteine erwogen werden; ein negativer Streifen beendet die Abklärung nicht.

Abbildung: Protein-Farbskala eines handelsüblichen Urinteststreifens ab „Spur“ (Trace); obere Zahl g/l, untere mg/dl. Bei diesem Produkt entspricht „+“ etwa 0,3 g/l (30 mg/dl) Protein. Eine Albuminkonzentration im A2-Bereich, etwa 60 mg/l, liegt weit darunter und kann als „negativ“ oder „Spur“ erscheinen. Die Stufen unterscheiden sich je nach Hersteller. Quelle: Iqbal Osman, „Urine dipstick parameters“, Wikimedia Commons, CC BY 2.0; auf die Protein-Zeile ab „Spur“ zugeschnitten, gerade ausgerichtet, ins WebP-Format umgewandelt.

Der Protein-Teststreifen hat Grenzen bei geringer Albuminurie und Leichtkettenausscheidung.

Aspekt	Aussage
Protein-Teststreifen	Reagiert vor allem auf Albumin.
Unauffälliges Protein-Testfeld	Geringe Albuminurie oder relevante Leichtkettenausscheidung bleiben möglich.
Passende Verdachtskonstellation	Unerklärte Nierenfunktionsverschlechterung, Anämie und auffälliges Gesamtprotein.
Gezielte Ergänzung	Laboruntersuchungen auf monoklonale Proteine erwägen.

Abbildung: Ein unauffälliges Protein-Testfeld lässt zwei Lücken offen. Links genügt die ACR; rechts entscheidet die klinische Konstellation über die gezielte Labordiagnostik. Quelle: eigene Darstellung.

Warum ein Quotient sinnvoll ist

Eine Albuminkonzentration in mg/l hängt auch davon ab, wie verdünnt der Urin ist. Deshalb wird häufig der Albumin-Kreatinin-Quotient, kurz ACR oder UACR, in einer Einzelprobe bestimmt. Der Quotient bezieht Albumin auf das Urinkreatinin und vermindert damit den Einfluss der Urinverdünnung. Er beseitigt nicht alle Fehler: Sehr geringe oder hohe Kreatininausscheidung, etwa bei ungewöhnlicher Muskelmasse, kann den Quotienten beeinflussen. Wenig Urinkreatinin, etwa bei geringer Muskelmasse, hebt den Quotienten; viel Urinkreatinin, etwa bei großer Muskelmasse, senkt ihn.

Abbildung: Vergleiche die beiden Spalten. Die Albuminkonzentration unterscheidet sich um das Vierfache, die ACR bleibt gleich, weil Albumin und Kreatinin gleich stark verdünnt werden. Quelle: eigene Darstellung.

Untersuchung	Typische Frage
ACR	Wie ausgeprägt ist die Albuminurie?
Protein-Kreatinin-Quotient (PCR)	Wie viel Gesamtprotein ist relativ zum Urinkreatinin vorhanden?
Gezielte Proteindiagnostik	Passt das Muster zu tubulären oder monoklonalen Proteinen?
Zeitbezogene Sammlung	Welche Menge wird in definierter Zeit ausgeschieden, wenn diese Information erforderlich ist?

ACR und PCR haben unterschiedliche Zähler. Du darfst den PCR deshalb nicht automatisch in eine Albuminuriekategorie umdeuten. Eine Sammlung kann bei speziellen Fragen nützlich sein, ist aber durch unvollständiges Sammeln fehleranfällig. Wenn sie angeordnet ist, wird zu Beginn die Blase entleert und dieser Urin verworfen; danach wird für die vorgegebene Zeit vollständig gesammelt, einschließlich der Blasenentleerung am Ende. Eine ausgelassene Portion muss gemeldet werden. Zeit, Gesamtvolumen und laborabhängige Lagerung gehören zur Dokumentation.

Abbildung: Beginne bei der Laborfrage; insbesondere ist ein PCR-Ergebnis keine Albuminuriekategorie. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Beginn, Endentleerung und Vollständigkeit bestimmen die Aussagekraft einer zeitbezogenen Sammlung. Die Uhrzeiten sind ein Beispiel; maßgeblich ist die angeordnete Sammelzeit. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Typisches Sammelgefäß für eine zeitbezogene Urinsammlung. Die Skala erleichtert das Ablesen des Gesamtvolumens; Zusätze und Lagerung legt das Labor fest. Quelle: PantheraLeo1359531, „Behältnis für Sammelurin 20240113 HOF04643 RAW-Export“, Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten, verkleinert, ins WebP-Format umgewandelt.

Kategorien und Bestätigung

Kategorie	ACR in mg/g Kreatinin	ACR in mg/mmol Kreatinin
A1	<30	<3
A2	30–300	3–30
A3	>300	>30

Die Zahlen in mg/mmol sind gerundete Kategoriengrenzen, keine exakt identischen Umrechnungen jeder Grenzzahl. Lies immer die Einheit. Ein Befund von 20 mg/mmol darf nicht wie 20 mg/g behandelt werden. Die älteren Bezeichnungen Mikro-/Makroalbuminurie werden durch die klaren Kategorien A1–A3 vermieden. Nach KDIGO 2024 entsprechen A1–A3 einer Albuminausscheidung von <30, 30–300 und >300 mg/24 h und heißen „normal bis leicht erhöht“, „mäßig erhöht“ und „stark erhöht“.

Abbildung: Suche zuerst die Zeile mit der berichteten Einheit, dann die Spalte. Dieselbe Zahl kann je nach Einheit in einer anderen Kategorie liegen. Quelle: eigene Darstellung nach KDIGO 2024.

Ein positiver Eiweiß-Teststreifen wird quantitativ abgeklärt. Eine erhöhte ACR aus einer zufälligen Probe wird möglichst mit einer ersten Morgen-Mittelstrahlprobe bestätigt. Fieber, Harnwegsinfekt, Menstruation oder intensive Belastung können die Messung vorübergehend beeinflussen. Eine einzelne ACR beweist daher weder die Dauer noch die Ursache. Persistierende Albuminurie kann auch bei erhaltener eGFR ein Nierenschadensmarker sein. Für die Diagnose einer chronischen Nierenkrankheit muss der Befund länger als 3 Monate bestehen.

Abbildung: Prüfe, welcher Einfluss die Konzentration oder den Quotienten verändert, bevor du aus einer Probe auf Dauer schließt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Wiederholungsmessung, Einflussfaktoren und Persistenz gehören zur Einordnung einer erhöhten ACR. Die drei Ergebnisfelder trennen Dauer, Schadensnachweis und Ursache. Quelle: eigene Darstellung nach KDIGO 2024.

Vom Laborwert zum begründeten Satz

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Morgenurinprobe enthält 60 mg Albumin/l und 0,50 g Kreatinin/l. Der Quotient ist:

60 mg/l ÷ 0,50 g/l = 120 mg/g.

Das entspricht A2. Zur Kontrolle in der anderen Einheit: mg/g × 0,113 ergibt mg/mmol; 120 mg/g entsprechen rund 13,6 mg/mmol und liegen ebenfalls in A2. Das Ergebnis belegt eine erhöhte Albuminausscheidung relativ zum Kreatinin in dieser Probe. Es belegt noch keine chronische Nierenkrankheit. Ein passender Befundsatz lautet: „Die ACR liegt mit 120 mg/g im Bereich A2. Vorübergehende Einflussfaktoren und die Persistenz werden geprüft; die Ursache ist noch nicht gesichert.“

Abbildung: Die Rechnung liefert eine Kategorie; Dauer und Ursache bleiben gesonderte Fragen. Die Skala ist nicht maßstäblich. Quelle: eigene Darstellung.

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Diurese und Harnabfluss

Lernziel: Du kannst Urinmenge, Bilanz und Abflussbefunde gemeinsam beurteilen.

Eine Urinmenge braucht einen Zeitraum

Die Diurese ist die ausgeschiedene Urinmenge pro Zeit. Notiere Beginn und Ende des Messintervalls, die erfasste Menge und die Messmethode. Eine Angabe wie „wenig Urin“ lässt weder die Größenordnung noch den Verlauf erkennen. Prüfe auch, ob Urin unbemerkt verloren ging oder eine Entleerung nicht dokumentiert wurde.

Oligurie bezeichnet eine geringe Urinmenge, beim Erwachsenen orientierend unter 500 ml/24 h. Anurie bedeutet fehlende oder nahezu fehlende Ausscheidung, orientierend unter 100 ml/24 h. Polyurie ist eine übermäßig große Tagesmenge, häufig mit über 3 l/24 h beschrieben. Häufige kleine Miktionen sind dagegen eine erhöhte Entleerungsfrequenz; sie beweisen keine Polyurie. Diese Tagesbegriffe ersetzen keine zeit- und gewichtsbezogene Akutbeurteilung.

Die Tagesbegriffe beschreiben Mengen und sind von der Entleerungsfrequenz zu unterscheiden.

Begriff	Menge beim Erwachsenen	Bezug
Oligurie	Orientierend <500 ml	24 h
Anurie	Orientierend <100 ml	24 h
Polyurie	Häufig >3 l	24 h
Häufige kleine Miktionen	Keine Polyurie bewiesen	Erhöhte Entleerungsfrequenz

Für den akuten Verlauf rechnest du:

Urinrate in ml/kg/h = Urinvolumen in ml ÷ Körpergewicht in kg ÷ Messdauer in h.

Nach der KDIGO-Definition erfüllt eine Urinrate unter 0,5 ml/kg/h über mindestens sechs Stunden ein Urinmengenkriterium für eine akute Nierenschädigung, kurz AKI. Das setzt eine verlässliche Erfassung voraus. Prüfe parallel Kreatininverlauf, Kreislauf und Harnabfluss. Bei plötzlichem Urinstopp oder klinischer Verschlechterung handelst du sofort; du wartest nicht auf sechs Stunden. KDIGO AKI 2012, §2.1.1

KDIGO stuft die Urinmenge zusätzlich in Stadien ein: Stadium 1 bei unter 0,5 ml/kg/h über 6–12 h, Stadium 2 bei unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 h, Stadium 3 bei unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 h oder Anurie über mindestens 12 h; das schwerere Kriterium aus Kreatinin und Urinmenge bestimmt das Stadium. KDIGO AKI 2012, §2.1.2

Abbildung: Urinrate, KDIGO-Urinkriterium und Stadien; Kreatinin, Kreislauf und Harnabfluss werden parallel geprüft. Das Kriterium ersetzt weder die Ursachenprüfung noch die sofortige Reaktion auf eine akute Verschlechterung. Quelle: eigene Darstellung.

Eine ausreichende Urinmenge schließt AKI nicht aus. Umgekehrt erklärt eine geringe Menge noch nicht ihren Mechanismus: Filtration, tubuläre Wasserhandhabung und Abfluss bestimmen gemeinsam, was im Sammelgefäß ankommt.

Eine kleine Menge einordnen

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein 70 kg schwerer Erwachsener scheidet in sechs vollständig erfassten Stunden 180 ml Urin aus. Es gab keine verlorenen Portionen. Du gehst in zwei Schritten vor:

1. 180 ml ÷ 6 h = 30 ml/h.
2. 30 ml/h ÷ 70 kg = 0,43 ml/kg/h, gerundet.

Damit ist das genannte Urinmengenkriterium erfüllt. Ein noch wenig auffälliges Kreatinin wäre keine Entwarnung. Ursache und mögliche Gefährdung müssen jetzt geklärt werden. Die Rechnung allein begründet weder eine Infusion noch eine Diuretikagabe.

Prüfschritt	Konkrete Frage	Bedeutung
Messung	Zeitraum vollständig, Menge richtig zugeordnet?	Fehlende Dokumentation kann eine falsche Oligurie vortäuschen.
Körper und Kreislauf	Blutdruck, Perfusion, Atmung, Ödeme, Gewichtsverlauf?	Minderperfusion und Stauung verlangen unterschiedliche Einordnung.
Abfluss	Miktion möglich, Blase gefüllt, Kathetersystem frei?	Zurückgehaltener Urin ist nicht gleich fehlender Urinbildung.

Abbildung: Die Rechnung zeigt das erfüllte Kriterium; Messung, Kreislauf und Abfluss bestimmen die nächste Entscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

Bilanz und Untersuchung ergänzen sich

Die dokumentierte Flüssigkeitsbilanz ist erfasste Zufuhr minus erfasste Ausfuhr für denselben Zeitraum. Zur Zufuhr zählen Getränke, flüssige beziehungsweise wasserhaltige Ernährung und Sondennahrung sowie intravenöse Flüssigkeit einschließlich Medikamententrägern, Spülmengen und parenteraler Ernährung. Zähle dieselbe Gabe nicht doppelt. Zur messbaren Ausfuhr gehören Urin, Erbrochenes, Drainage- und Stomaverluste sowie messbare Durchfälle.

Verdunstung über Haut und Atmung ist meist nicht direkt erfasst. Fieber, Schwitzen und schnelle Atmung können diese Verluste verändern. Eine rechnerisch positive Bilanz ist daher keine genaue Messung des zusätzlich im Körper verbliebenen Wassers.

Ausgearbeitetes Beispiel

Über 24 Stunden wurden 1200 ml Getränke und flüssige Nahrung, 1000 ml Infusion und 200 ml Medikamententräger dokumentiert. Dem stehen 900 ml Urin und 300 ml Drainageverlust gegenüber:

2400 − 1200 = +1200 ml dokumentierte Bilanz.

Ungemessene Verluste fehlen in dieser Rechnung. Prüfe den Gewichtsverlauf unter vergleichbaren Messbedingungen und untersuche Kreislauf, Schleimhäute, Halsvenen, Lunge und Ödeme. Eine rasche Gewichtszunahme zusammen mit Dyspnoe und Stauungszeichen kann Flüssigkeitsüberlastung stützen. Eine niedrige Urinmenge allein rechtfertigt keinen Flüssigkeitsbolus. Eine tatsächlich nötige Flüssigkeitsgabe wird mit festgelegter Neubewertung von Wirkung und möglicher Überlastung verbunden. NICE CG174, Beurteilung und Verlaufskontrolle

Abbildung: Die positive Bilanz ist eine Dokumentationsgröße und wird mit Gewichtsverlauf und Untersuchung zusammengeführt. „Träger“ steht für Medikamententräger. Quelle: eigene Darstellung.

Den Weg bis zur Blase verfolgen

Der Urin fließt aus den Sammelrohren über Nierenkelche und Nierenbecken durch die Harnleiter in die Blase und über die Harnröhre nach außen. Eine Obstruktion ist eine Behinderung dieses Abflusses. Sie kann den Druck oberhalb der Engstelle erhöhen und die Nierenfunktion beeinträchtigen.

Abbildung: Verfolge beide Harnleiter getrennt bis zur gemeinsamen Blase. Ein Hindernis in einem Harnleiter betrifft zunächst eine Seite; ein beidseitiges Hindernis oder eine Abflussbehinderung unterhalb der Blase kann beide oberen Harnwege betreffen. NBKS = Nierenbeckenkelchsystem. Die Zeichnung ist ein Funktionsschema, kein Ultraschallbild. Quelle: eigene Darstellung.

Eine einseitige Obstruktion kann bei funktionierender Gegenseite mit erhaltener Gesamturinmenge einhergehen. Die betroffene Niere ist deshalb nicht geschützt. Ein beidseitiges Hindernis oder eine Obstruktion der einzigen funktionierenden Niere kann die gesamte Ausscheidung bedrohen.

Die Sonografie verbindet die Nierenfrage mit der Blasenfrage. Flüssigkeit erscheint im B-Bild meist dunkel; zentral erweiterte flüssigkeitsgefüllte Räume können eine Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems anzeigen. Ein solches Muster muss in mehreren Ebenen und im klinischen Kontext beurteilt werden. Ein erweitertes System beweist für sich allein keine aktuell wirksame Blockade; eine frühe Obstruktion kann umgekehrt noch ohne deutliche Erweiterung bestehen. Auch AKI kann bei unauffälligem Ultraschall vorliegen.

Abbildung: Normale Niere eines Erwachsenen im Längsschnitt. Die gestrichelte Linie zwischen den Kreuzen misst die Länge. Sternchen: einfach = Bertin-Säule, doppelt = Markpyramide, dreifach = Rinde, vierfach = zentraler Sinus (echoreich, ohne dunkle Flüssigkeitsräume). Quelle: Hansen KL, Nielsen MB, Ewertsen C: Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. Diagnostics 6(1):2 (2015), über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten, Messwertfeld entfernt.

Abbildung: Erweitertes Nierenbeckenkelchsystem: Nierenbecken und Kelche sind echofrei (dunkel) aufgeweitet, das Parenchym ist verschmälert. Die Kreuze messen die Weite eines Kelchs. Das Bild zeigt die Erweiterung, nicht deren Ursache oder ob die Blockade aktuell wirksam ist. Quelle: Hansen KL, Nielsen MB, Ewertsen C: Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. Diagnostics 6(1):2 (2015), über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; zugeschnitten, Messwertfeld entfernt.

Sonografische Frage	Möglicher Beitrag	Aussagegrenze
Sind beide Nieren darstellbar; wie groß und wie ist das Parenchym?	Größe, Seitendifferenz, Parenchymbreite und Echogenität beschreiben	Morphologie misst keine GFR; ein Einzelbefund datiert die Erkrankung nicht sicher.
Ist das Nierenbeckenkelchsystem erweitert?	Hinweis auf eine mögliche Abflussstörung und betroffene Seite	Erweiterung und Obstruktion sind nicht gleichbedeutend; fehlende Erweiterung schließt eine frühe Blockade nicht aus.
Wie gefüllt ist die Blase, was bleibt nach Miktion zurück?	Füllung und Restharn, also nach Entleerung verbliebener Urin	Eine volle Blase vor Miktion ist allein kein Harnverhalt; Zeitpunkt und Entleerungsfähigkeit gehören dazu.

Harnverhalt bedeutet, dass die Blase nicht ausreichend entleert werden kann. Eine stark gefüllte Blase bei fehlender Miktion lenkt auf dieses Problem. Bei bereits liegendem Katheter prüfst du zunächst äußere Ursachen wie Schlauchknick und ungünstige Beutellage sowie den tatsächlichen Blasenfüllungszustand. Der Beutel bleibt unter Blasenniveau. Öffne oder spüle das System nicht ungezielt. Katheter werden bei klarer Indikation, beispielsweise Harnverhalt oder notwendiger genauer Urinmessung bei kritisch Kranken, durch geschultes Personal aseptisch gelegt; ein geschlossenes System und frühe Entfernung bei entfallender Indikation begrenzen Infektionen. CDC, Katheterindikation und sichere Handhabung

Abbildung: Folge der Indikation über die Anlage und Handhabung bis zur Entfernung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Gut gefüllte Harnblase bei einem älteren Mann; die Wand ist unregelmäßig verdickt (trabekuliert). Ein solches Wandbild kann auf eine länger bestehende Entleerungsstörung unterhalb der Blase hinweisen. Ob ein Harnverhalt vorliegt, klären Miktion und Restharn nach der Entleerung. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0; unverändert, nach WebP umgewandelt.

Plötzliche Anurie verlangt eine unmittelbare ärztliche Beurteilung. Fieber beziehungsweise Sepsiszeichen zusammen mit Harnstau, ein beidseitiges Hindernis oder ein Hindernis an der einzigen funktionierenden Niere erfordern dringende urologische Mitbeurteilung. Bei instabilem Kreislauf laufen Stabilisierung und Abflussklärung parallel. Eine mögliche infizierte Obstruktion gehört nicht in eine abwartende Routinekontrolle. NICE NG148, §1.4–1.5

Abbildung: Anurie, möglicher infizierter Harnstau und gefährdete Gesamtausscheidung bestimmen die Dringlichkeit. NBKS = Nierenbeckenkelchsystem. Quelle: eigene Darstellung.

Das Verfahren nach der Frage wählen

Verfahren	Geeignete Frage	Grenze und Vorbereitung
Ultraschall, bei Gefäßfrage ergänzt durch Duplex	Struktur, Erweiterung der Harnwege, Blasenfüllung; gezielt Blutfluss	Keine ionisierende Strahlung; Schallbedingungen und Erfahrung begrenzen die Darstellung.
CT ohne Kontrastmittel	Bei passender Klinik einen vermuteten Harnstein nach erster Sonografie genauer lokalisieren	Verwendet Röntgenstrahlung; Steindiagnostik ist keine Messung der Einzelnierenfunktion.
Nierenszintigrafie	MAG3: Funktionsanteile beider Seiten und dynamischer Abfluss; DMSA: kortikales Funktionsgewebe, etwa Defekte/Narben	Radioaktiver Tracer; DMSA ersetzt keine dynamische Abflussprüfung.

Eine mögliche Schwangerschaft wird vor strahlenanwendender Diagnostik geklärt. Bei Steinverdacht in der Schwangerschaft ist Ultraschall das erste Verfahren; weitere Bildgebung wird gezielt fachärztlich abgewogen. EAU, bildgebende Steindiagnostik

Vor einer Funktionsszintigrafie benötigt die Nuklearmedizin Vorbefunde, aktuelle Nierenwerte, Schwangerschafts-/Stillstatus und die Medikamentenliste. Hydratation, Blasenfüllung und Arzneimittel können den Ablauf beeinflussen; beispielsweise können Diuretika oder das NSAR Diclofenac die Beurteilung verändern. Medikamente werden nach abgestimmtem Untersuchungsprotokoll angepasst. Ein verzögerter Tracerabfluss allein beweist keine Obstruktion. SNMMI/EANM, diuretische Renografie bei Erwachsenen

Abbildung: Eine passende Vorbereitung unterstützt die Beurteilung; ein verzögerter Tracerabfluss allein ist kein Obstruktionsnachweis. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Das Verfahren folgt der Frage; Strahlung und Tracer sind als Etiketten markiert. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Sonografie unter Anleitung vorbereiten

Praktischer Lernauftrag

Übe im beaufsichtigten Ultraschallunterricht an einem geeigneten Modell oder an einer einwilligenden Person. Formuliere zuerst die Frage: „Sind beide Nieren und die Blase ausreichend beurteilbar; gibt es Hinweise auf eine Abflussstörung?“ Lass dir Organorientierung, passende Geräteeinstellung sowie Längs- und Querschnitt zeigen. Stelle beide Nieren und die Blase unter Anleitung dar; miss die Nierenlänge nur in einer geeigneten Längsebene. Besprich Parenchym und Nierenbeckenkelchsystem mit der betreuenden Person. Eine Restharnmessung wird, falls passend, zeitnah nach einer dokumentierten Miktion durchgeführt.

Orientierend gelten bei Erwachsenen in Mitteleuropa etwa 9–13 cm Nierenlänge und 1,1–2,3 cm Parenchymbreite als Normbereich; Seite, Alter, Geschlecht und Körpermaße verschieben die Werte. Sienz, Ignee, Dietrich: Referenzwerte in der abdominellen Sonografie, Z Gastroenterol 2012

Abbildung: Messstrecken der Niere: L = Länge in der Längsachse, P = Parenchymbreite, C = Rindenbreite. Orientierender Normbereich beim Erwachsenen: Länge etwa 9–13 cm, Parenchym etwa 1,1–2,3 cm. Quelle: Hansen KL, Nielsen MB, Ewertsen C: Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. Diagnostics 6(1):2 (2015), über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; verkleinert, nach WebP umgewandelt.

Dokumentiere Seite, Untersuchungsebene, Messzeitpunkt und Einschränkungen. Formuliere „nicht sicher beurteilbar“, wenn eine Struktur nicht zuverlässig dargestellt wurde. Die Abflusszeichnung hilft bei der Orientierung; sie vermittelt keine sichere Erkennung pathologischer Ultraschallbilder. Die praktische Durchführung und Befundung müssen am Gerät beobachtet und besprochen werden.

Abbildung: Untersuchungsfrage, passende Ebene, Normbereiche und dokumentierte Grenzen gehören zum praktischen Ablauf. Quelle: eigene Darstellung.

Selbstvergleich nach der beobachteten Übung: Klinische Frage vorab genannt? Beide Seiten und Blase berücksichtigt? Messung in passender Ebene? Nichtdarstellung von Normalbefund unterschieden? Befund mit der betreuenden Person abgeglichen?

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Arzneimittel und Niere

Lernziel: Du kannst Arzneimittel bei veränderter Nierenfunktion gezielt prüfen.

Ausscheidung und Schädigung trennen

Bei jedem Arzneimittel sind zwei Fragen zu unterscheiden: Wie beeinflusst die Niere die Arzneimittelwirkung? Wie beeinflusst das Arzneimittel die Niere? Beide Beziehungen können gleichzeitig bestehen, müssen es aber nicht.

Abbildung: Stelle bei jedem Arzneimittel beide Fragen getrennt; die untere Reihe zeigt, welche Konsequenz zu welcher Richtung gehört. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Arzneistoff kann unverändert renal ausgeschieden werden. Andere Wirkstoffe werden zunächst beispielsweise in der Leber umgebaut; anschließend scheidet die Niere ihre Abbauprodukte, die Metaboliten, aus. Manche Metaboliten sind weiterhin wirksam oder können unerwünschte Wirkungen auslösen. Eine überwiegend hepatische Umwandlung des Ausgangsstoffs beweist deshalb noch keine Unabhängigkeit von der Nierenfunktion.

Für die glomeruläre Filtration steht vor allem der nicht an Plasmaproteine gebundene Anteil zur Verfügung. Tubuläre Transporter können Stoffe zusätzlich sezernieren; eine Rückresorption kann ihre Ausscheidung vermindern. Die renale Arzneimittelclearance entspricht deshalb nicht bei jedem Wirkstoff der GFR.

Abbildung: Verfolge den Weg von oben nach unten; Plus und Minus zwischen den Kästen zeigen, wie die drei Prozesse zur renalen Clearance beitragen. Quelle: eigene Darstellung.

Wird bei unveränderter Zufuhr weniger Arzneistoff oder aktiver Metabolit ausgeschieden, kann die Konzentration über mehrere Gaben steigen: Es kommt zur Akkumulation. Die Wirkung kann stärker oder länger anhalten. Das Arzneimittel muss dafür die Niere nicht selbst schädigen. Umgekehrt kann ein Medikament die Nierenfunktion beeinträchtigen, ohne zuvor aufgrund einer niedrigen GFR zu akkumulieren.

Abbildung 7. Qualitatives Akkumulationsmodell bei unveränderter Dosierung und sinkender renaler Clearance. Die Kurven sind keine gemessenen Arzneimittelspiegel. Eine renale Ausscheidung allein beweist keine Nephrotoxizität. Quelle: eigene Darstellung.

Von der Funktion zur Verordnung

Bei geringerer Elimination kann eine kleinere Erhaltungsdosis oder ein längerer Dosierungsabstand erforderlich werden. Welche Änderung sinnvoll ist, hängt vom Wirkstoff, seiner erforderlichen Wirkung über die Zeit und der klinischen Situation ab. Ein längerer Abstand ist beispielsweise nicht für jedes Antibiotikum eine gleichwertige Alternative zur Dosisanpassung. Die passende Regel wird in der aktuellen Fachinformation und gegebenenfalls in einem begründeten lokalen Dosierungsprotokoll nachgeschlagen.

Der Grund: Bei Betalaktamen hängt die Wirkung vor allem von der Zeit ab, in der die Konzentration über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) des Erregers liegt; bei Aminoglykosiden eher von der Spitzenkonzentration im Verhältnis zur MHK. PEG-Leitlinie, Kapitel Pharmakokinetik und Pharmakodynamik

Abbildung: Vergleiche in beiden Kurven Spitzen und Täler mit der gestrichelten Linie; die Kurven sind ein qualitatives Modell ohne Messwerte. Quelle: eigene Darstellung.

Prüfschritt	Konkrete Frage	Konsequenz
Präparat und Anwendung	Welcher Wirkstoff, welche Darreichung, Dosis und Einnahmezeit? Gibt es Selbstmedikation?	Eine vollständige Liste verhindert, dass etwa zusätzliches Ibuprofen übersehen wird.
Elimination	Werden Ausgangsstoff oder wirksame Metaboliten renal ausgeschieden?	Ein Akkumulationsrisiko kann eine Anpassung oder engere Überwachung erfordern.
Entscheidungsgröße	Verlangt die Fachinformation eine GFR, eine Kreatininclearance oder eine andere Angabe? In welcher Einheit?	Die passende Größe verwenden; die Bezugsgröße aus U03 beachten.
Zeitlicher Verlauf	Ist die Funktion stabil oder verändert sich Kreatinin rasch?	Bei instabiler Funktion die Entscheidung kurzfristig erneut prüfen.
Wirkung und Sicherheit	Welche klinischen Zeichen, Elektrolyte oder Arzneimittelspiegel sind relevant?	Kontrollen mit Zeitpunkt und Zuständigkeit festlegen.

Die in U03 behandelte Unterscheidung zwischen indexierter eGFR und einer Angabe in ml/min bleibt wichtig. Sie ersetzt die präparatspezifische Prüfung nicht. Bei einer akuten Funktionsänderung ist auch eine rechnerisch passende Einheit noch keine verlässliche Momentaufnahme der Elimination.

Fachinformationen nennen unterschiedliche Funktionsgrößen; sie sind nicht automatisch gleichwertig (KDIGO 2024, Practice Points 4.2.2–4.2.4).

Angabe	Einheit	Herkunft und Einsatz
eGFR, indexiert	ml/min/1,73 m²	Laborausdruck; Grundlage der CKD-Einteilung
eGFR, nicht indexiert	ml/min	eGFR × Körperoberfläche / 1,73 m²; bei extremem Körpergewicht für die Dosierung erwägen
Kreatininclearance	ml/min	Sammelurin oder Schätzformel, häufig nach Cockcroft-Gault; in vielen Fachinformationen verwendet

Bei AKI verändern sich neben der Filtration häufig Flüssigkeitsverteilung und weitere Einflussgrößen. Eine gestern passende Verordnung kann heute ungeeignet sein. Anfangsdosis und spätere Erhaltungsdosen sind zudem unterschiedliche Entscheidungen; sie werden nicht automatisch um denselben Faktor reduziert. Ausgangswert, Verlauf, aktuelle Gabe und Wirkung gehören zusammen. Ein dokumentierter Kontrollplan ist Teil der Verordnung. Für Arzneimittel mit engem therapeutischem Bereich können Spiegelmessungen erforderlich sein; bei entscheidungsrelevanter Unsicherheit kann eine genauere Funktionsbeurteilung nötig werden. KDIGO 2024, Kapitel 4

Abbildung: Dosis und Abstand sind wirkstoffbezogene Entscheidungen; die beiden Beispielwirkstoffe zeigen nur die Richtung, die verbindliche Regel steht in der Fachinformation. Anfangs- und Erhaltungsdosis werden getrennt beurteilt. Quelle: eigene Darstellung.

Druck vor und hinter dem Filter

Die afferente Arteriole führt Blut zum Glomerulus, die efferente Arteriole führt es ab. Bei vermindertem wirksamem Blutangebot helfen lokale Regulationsmechanismen, den Filtrationsdruck aufrechtzuerhalten. Prostaglandine unterstützen dann die Weitstellung der zuführenden Gefäße. Angiotensin II erhöht unter anderem den Widerstand auf der abführenden Seite.

NSAR wie Ibuprofen hemmen die Prostaglandinbildung. Gerade bei Volumenmangel kann dadurch die schützende afferente Weitstellung nachlassen und die GFR fallen. NSAR können darüber hinaus auch andere Nierenschäden, beispielsweise eine interstitielle Nephritis, verursachen. Ein Kreatininanstieg unter NSAR ist deshalb nicht allein anhand des Medikamentennamens einem einzigen Mechanismus zuzuordnen.

ACE-Hemmer und Sartane vermindern die Angiotensin-II-Wirkung; der efferente Gefäßwiderstand und der Druck im Glomerulus können sinken. Das erklärt einen möglichen anfänglichen Kreatininanstieg. Dieselbe Druckentlastung trägt bei geeigneter Indikation zum langfristigen Nierenschutz bei; außerdem bestehen wichtige Anwendungen bei Hypertonie und Herzinsuffizienz. Ein solcher Wirkmechanismus ist daher kein Grund, diese Mittel pauschal als nierenschädigend abzusetzen. Verlauf, Blutdruck, Kalium und klinische Situation entscheiden mit.

Abbildung 8. „Afferent“ bezeichnet den Zufluss, „efferent“ den Abfluss. Lies oben die Ausgangslage, dann unten, an welcher Seite NSAR beziehungsweise ACE-Hemmer und Sartane eingreifen. Die Darstellung erlaubt keine Berechnung der individuellen GFR. Quelle: eigene Darstellung.

Diuretika steigern die Salz- und Wasserausscheidung. Bei Stauung kann das therapeutisch notwendig sein. Bei gleichzeitigem Flüssigkeitsverlust oder zu starker Entwässerung kann jedoch das wirksame Blutangebot weiter sinken. Ein Diuretikum ist somit nicht schon aufgrund seiner Wirkung ein direktes Tubulusgift.

Problematisch ist die Kombination aus Dehydratation, Diuretikum, NSAR und ACE-Hemmer/Sartan: Weniger wirksames Volumen trifft auf eine eingeschränkte afferente Anpassung und einen geringeren efferenten Widerstand. Das erhöht die Gefahr eines relevanten Filtrationsabfalls. Die Konsequenz ist eine zeitnahe klinische und medikamentöse Neubewertung mit Verlaufskontrolle. Bei Hypotonie oder deutlicher akuter Verschlechterung ist die Entscheidung dringlicher als bei einer kleinen stabilen Laboränderung ohne Beschwerden.

Abbildung: Jeder der vier Faktoren schwächt eine andere Stelle der Filtrationssicherung; die untere Reihe zeigt, wovon die Dringlichkeit abhängt. Quelle: eigene Darstellung.

Weitere Wirkungen gezielt erkennen

Exposition	Wichtiger Zusammenhang	Was du gezielt prüfst
Aminoglykosid-Antibiotikum	Aufnahme in proximale Tubuluszellen kann tubuläre Schädigung verursachen; verringerte Elimination kann zusätzlich die Exposition erhöhen.	Indikation, Dauer, Funktionsverlauf und geeignete Spiegelkontrollen nach dem verwendeten Behandlungsschema
ACE-Hemmer/Sartan	Hämodynamische Druckentlastung; möglich sind Kreatininanstieg und Hyperkaliämie.	Blutdruck, Kalium, Zeitpunkt von Beginn/Dosisänderung und mögliche Auslöser einer akuten Verschlechterung
SGLT2-Hemmer	Mehr NaCl erreicht die Macula densa; veränderte tubuloglomeruläre Rückkopplung kann die GFR zu Beginn etwas senken.	Zeitlicher Zusammenhang und klinischer Zustand; der übliche reversible Anfangsabfall allein verlangt im Allgemeinen kein Absetzen.
Diuretikum	Wirkung auf Salz-/Wasserausscheidung; Nutzen bei Stauung, Risiko bei unzureichendem wirksamem Volumen	Stauungszeichen, Blutdruck, Gewichts-/Flüssigkeitsverlauf und Elektrolyte

Bei längerem Fasten, vor Operationen oder bei kritischer Erkrankung kann ein SGLT2-Hemmer wegen eines erhöhten Ketoserisikos vorübergehend pausiert werden; jede Pause braucht einen festgelegten Wiederbeginn. KDIGO 2024, Practice Points 3.7.2, 3.7.3 und 4.3.2

Abbildung: Folge den Schritten 1 bis 4 und prüfe dann, ob der Anfangsabfall allein steht oder Warnzeichen hinzukommen. Quelle: eigene Darstellung.

Nach Beginn oder Dosiserhöhung eines ACE-Hemmers oder Sartans werden Blutdruck, Kreatinin und Kalium innerhalb von 2–4 Wochen kontrolliert. Ein Kreatininanstieg bis 30 % innerhalb von 4 Wochen spricht nach KDIGO 2024 nicht gegen die Fortsetzung; ein stärkerer Anstieg verlangt die Suche nach Auslösern und eine Überprüfung der Dosis. Eine begleitende Hyperkaliämie lässt sich oft mit kaliumsenkenden Maßnahmen beherrschen; eine Dosisreduktion oder Pause wird bei symptomatischer Hypotonie oder trotz Behandlung unkontrollierter Hyperkaliämie erwogen, nicht allein wegen einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m². KDIGO 2024, Practice Points 3.6.2–3.6.7

Abbildung: Ordne den Kontrollbefund einer der drei Spalten zu; der untere Teil nennt die Situationen, in denen eine Dosisreduktion oder Pause erwogen wird. Quelle: eigene Darstellung.

Bei einem Aminoglykosid ist die Blutentnahme für eine Spiegelmessung zeitlich auf die Gabe und das verwendete Schema abzustimmen. Ein Wert ohne dokumentierten Entnahmezeitpunkt ist unter Umständen nicht sinnvoll interpretierbar. Welche Messung und Zielwerte gelten, gehört zur konkreten Therapie und wird hier nicht als allgemeines Dosierschema festgelegt.

Abbildung: Prüfe vor der Interpretation des Spiegels seine zeitliche Zuordnung zur Gabe und das verwendete Behandlungsschema. Quelle: eigene Darstellung.

Ein erhöhtes Kalium kann gefährliche Herzrhythmusstörungen begünstigen. Bei AKI wird der Kaliumbefund daher zeitnah hinsichtlich Messqualität, Höhe, Dynamik und klinischer Zeichen beurteilt; je nach akuter Lage gehören ein EKG und sofortige Behandlung durch das zuständige Team dazu. Ein unauffälliges EKG allein schließt eine gefährliche Hyperkaliämie nicht aus. Die vollständige Behandlung gehört in den Elektrolyt-Lernweg.

Ein erwartbarer hämodynamischer Anfangseffekt unter ACE-Hemmer, Sartan oder SGLT2-Hemmer darf eine andere akute Erkrankung nicht verdecken. Erbrechen, Hypotonie, deutliche Oligurie oder ein rasch fortschreitender Kreatininanstieg verlangen eine erneute Prüfung. Ebenso wenig rechtfertigt jeder einzelne Anstieg eine dauerhafte Beendigung einer wirksamen Behandlung. KDIGO 2024, Abschnitte 3.6, 3.7 und Tabelle 31

Abbildung: Kaliumgefahr und akute Warnzeichen müssen auch bei erwartbaren hämodynamischen Anfangseffekten geprüft werden; die farbige Zeile unten trennt den Anfangseffekt von den Warnzeichen. Quelle: eigene Darstellung.

Metformin als konkretes Beispiel

Metformin wird unverändert über die Niere ausgeschieden, sowohl durch Filtration als auch durch tubuläre Sekretion. Sinkt seine renale Clearance, kann es sich anreichern. Besonders eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion kann so das Risiko einer Laktatazidose erhöhen. Das ist ein Beispiel für die Bedeutung der renalen Elimination; aus dieser Aussage folgt keine direkte tubuläre Giftwirkung von Metformin.

Die hier geprüfte Fachinformation von Metformin-ratiopharm 1.000 mg Filmtabletten, Stand Januar 2025, nennt eine GFR unter 30 ml/min als Gegenanzeige. Ihre Dosierungstabelle verwendet die Angabe ml/min. Ein automatisch ausgegebener Laborwert in ml/min/1,73 m² darf deshalb nicht ohne Prüfung der Bezugsgröße und der Schätzgrenzen als passende Verordnungsgrundlage eingesetzt werden. Die Fachinformation fordert außerdem die Beurteilung akuter Situationen, die die Nierenfunktion beeinträchtigen können. Bei Dehydratation sieht sie eine vorübergehende Unterbrechung und ärztliche Rücksprache vor. Offizielle Fachinformation, Abschnitte 4.2–4.4 und 5.2

Die geprüfte Fachinformation verbindet die Funktionsgröße mit Gegenanzeigen und akuten Risiken.

Konstellation	Aussage der Fachinformation
GFR <30 ml/min	Gegenanzeige.
Laborwert in ml/min/1,73 m²	Bezugsgröße und Schätzgrenzen vor Verwendung als Verordnungsgrundlage prüfen.
Dehydratation	Vorübergehende Unterbrechung und ärztliche Rücksprache.

Laut derselben Fachinformation wird die GFR vor Beginn und danach mindestens jährlich bestimmt, bei erhöhtem Progressionsrisiko und bei älteren Menschen häufiger, etwa alle 3–6 Monate. Als Laborzeichen einer Laktatazidose nennt sie einen Blut-pH unter 7,35 und Laktat über 5 mmol/l. Offizielle Fachinformation, Abschnitte 4.2 und 4.4

Abbildung: Die oberen drei Schritte erklären das Risiko, die drei Kästen darunter die Prüfpunkte der Fachinformation; die Einheit ml/min ist Teil der Gegenanzeige. Quelle: eigene Darstellung.

Du musst hier keine Metformindosen auswendig lernen. Entscheidend sind Präparat, passende Funktionsgröße, Stabilität des Verlaufs und zusätzliche Risiken. Ist eine Behandlung vorübergehend unterbrochen, braucht es einen festgelegten Zeitpunkt zur erneuten Beurteilung und gegebenenfalls Wiederaufnahme.

Kontrastmittel: Zusammenhang klären

Steigt Kreatinin nach einer Kontrastmittelgabe, ist zunächst ein zeitlicher Zusammenhang festgestellt. Eine gleichzeitig bestehende Sepsis, Hypotonie, Volumenstörung oder andere Exposition kann ebenfalls beitragen. Der Begriff kontrastassoziierte AKI (CA-AKI) hält diese Unsicherheit offen. Er beweist keine durch das Kontrastmittel verursachte Schädigung. ESUR verwendet diese Bezeichnung seit der Ausgabe 2025 anstelle von „post-contrast AKI“.

Vor einer iodhaltigen intravaskulären Kontrastmittelgabe gehören Indikation, aktuelle Nierenfunktion und ihr Verlauf sowie die Art der Verabreichung in die Risikoabwägung. Bei einer intraarteriellen Gabe mit erstem Nierenkontakt erreicht das Kontrastmittel die Niere relativ unverdünnt; das ist von einer intravenösen Gabe oder einem zweiten Nierenkontakt nach Verdünnung zu unterscheiden. Eine eingeschränkte Nierenfunktion bedeutet nicht automatisch, dass eine diagnostisch notwendige Untersuchung unterbleiben muss.

ESUR 2025 nennt als patientenbezogenes Risiko eine eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² vor intravenöser Gabe oder intraarteriellem zweitem Nierenkontakt, unter 45 ml/min/1,73 m² vor intraarteriellem erstem Nierenkontakt sowie eine bekannte oder vermutete AKI. Bei Risiko werden eine Alternative ohne iodhaltiges Kontrastmittel erwogen, vorbeugend intravenös hydriert (orale Flüssigkeit allein genügt nicht), die niedrigste diagnostisch ausreichende Dosis verwendet und die eGFR nach 48 Stunden kontrolliert. Als CA-AKI gilt dort ein Kreatininanstieg um mehr als 0,3 mg/dl oder auf mehr als das 1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von 48–72 Stunden. ESUR 2025, S. 15–18

Abbildung: Bestimme zuerst die Verabreichungsart und den passenden eGFR-Grenzwert; die beiden unteren Kästen trennen die Definition der CA-AKI vom Ursachennachweis. Quelle: eigene Darstellung.

Für Metformin und Kontrastmittel bestehen Unterschiede zwischen Quellen: Die oben genannte Fachinformation verlangt bei intravaskulärem iodhaltigem Kontrastmittel eine Unterbrechung und eine erneute, frühestens nach 48 Stunden mögliche Aufnahme bei kontrollierter stabiler Funktion. ESUR 2025 erlaubt bei eGFR >30 ml/min/1,73 m² ohne AKI die Fortsetzung bei intravenöser Gabe beziehungsweise intraarteriellem zweiten Nierenkontakt. Deshalb prüfst du die konkrete Fachinformation und das zuständige radiologische Vorgehen einschließlich der Abstimmung bei abweichenden Empfehlungen. Ein einzelner Merksatz „immer weiter“ oder „immer für dieselbe Zeit pausieren“ reicht nicht. ESUR 2025, S.15–18 und 27–28

Fachinformation und ESUR unterscheiden sich bei Metformin vor iodhaltiger intravaskulärer Kontrastmittelgabe.

Quelle	Anwendungssituation	Vorgehen
Geprüfte Fachinformation	Intravaskuläres iodhaltiges Kontrastmittel	Unterbrechen; Wiederaufnahme frühestens nach 48 h bei kontrollierter stabiler Funktion.
ESUR 2025	eGFR >30 ml/min/1,73 m², keine AKI; intravenös oder arterieller Zweitkontakt	Fortsetzung erlaubt; konkretes Präparat und radiologisches Vorgehen abstimmen.

Abbildung: Die beiden Spalten sind gleichzeitig zu prüfende Vorgaben; eine abweichende Empfehlung erfordert Abstimmung, keine automatische Auswahl. Quelle: eigene Darstellung.

Einen Medikamentenbefund aufbauen

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 69-jährige Patientin nimmt Metformin und einen ACE-Hemmer. Nach zwei Tagen mit Erbrechen und wenig Flüssigkeitsaufnahme ist sie schwindelig; der Blutdruck beträgt 92/58 mmHg. Kreatinin ist innerhalb von 48 Stunden von 0,8 auf 1,4 mg/dl gestiegen. Das Labor druckt zusätzlich eine eGFR aus.

1. Verlauf erkennen: Der Kreatininanstieg beträgt 0,6 mg/dl in 48 Stunden. Er erfüllt ein AKI-Kriterium. Die ausgegebene eGFR beschreibt die aktuelle Elimination bei dieser Dynamik nur eingeschränkt. Eine Entscheidung allein anhand einer vermeintlich noch ausreichenden eGFR wäre unzuverlässig.

2. Wirkungsrichtungen trennen: Metformin kann bei verringerter Elimination akkumulieren. Der ACE-Hemmer beeinflusst den glomerulären Druck und muss in der aktuellen Hypotonie neu beurteilt werden. Damit ist weder eine alleinige Arzneimittelursache bewiesen noch eine dauerhafte Absetzentscheidung getroffen.

3. Konkrete nächste Schritte benennen: Die Patientin braucht wegen AKI und symptomatischer Hypotonie eine umgehende klinische Beurteilung. Kreislauf, Volumenzustand, Urinmenge, Elektrolyte und vollständige Medikation einschließlich Selbstmedikation werden erhoben. Metformin wird in dieser Dehydratationssituation entsprechend der geprüften Fachinformation vorübergehend unterbrochen. Für den ACE-Hemmer wird die aktuelle Gabe angesichts der Hypotonie ärztlich überprüft. Weitere Kontrollen und eine spätere Überprüfung der Wiederaufnahme werden ausdrücklich festgelegt.

Abbildung: Der Fall verbindet aktuelle Gefährdung, getrennte Arzneimittelentscheidungen und erneute Beurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

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Nierenbefund im Verlauf

Lernziel: Du kannst Nierenbefunde mit Verlauf, Grenzen und nächstem Schritt vorstellen.

Von Beobachtung zu Entscheidung

Ein guter Nierenbefund nennt zuerst, was tatsächlich gemessen wurde. Erst danach folgen die Einordnung, mögliche Ursachen und die nächsten Maßnahmen. Das schützt vor zwei Fehlern: Ein Einzelwert wird nicht zur vollständigen Diagnose, und eine geplante Untersuchung wird nicht als bereits unauffälliger Befund ausgegeben.

Baustein	Konkret formulieren
Beobachtung	Wert, Einheit, Vorwert und Zeitabstand; Urinmenge mit Messdauer
Einordnung	Akute Änderung, anhaltender Befund oder unklare Dauer?
Ursache und Grenze	Was spricht für die Vermutung; welche Alternative bleibt offen?
Handlung	Welche Untersuchung/Maßnahme klärt die Frage, wie dringend?
Verlauf	Woran werden Besserung, Persistenz oder Verschlechterung erkannt?

Eine bedingte Prognose benennt Voraussetzungen: „Wenn der reversible Auslöser behoben werden kann, ist eine Erholung möglich. Ihr Ausmaß prüfen wir am Verlauf.“ Sie verspricht weder eine feste Erholungszeit noch eine vollständige Normalisierung. Ohne dokumentierte Nachkontrolle darf kein Therapieerfolg im Bericht stehen.

Abbildung: Trenne einen dokumentierten Rückgang des Kreatinins von einer Aussage über vollständige Erholung; die Prognose bleibt an Voraussetzungen gebunden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Ordne jede Aussage zuerst als gemessen, vermutet oder noch offen ein; erst danach folgen Prognose und Verlaufsplan. Quelle: eigene Darstellung.

Eine Zeitachse lesen

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein 70-jähriger Patient wird wegen anhaltenden Erbrechens und geringer Trinkmenge überwacht. Er nimmt Ramipril (ACE-Hemmer) und ein Diuretikum ein; zusätzlich hat er Ibuprofen verwendet. Der Kreislauf wird erneut beurteilt. Zu den angegebenen Zeitpunkten ergeben sich folgende Werte. Die Urinraten sind jeweils Mittelwerte der vorangegangenen sechs Stunden, zuverlässig erfasst und auf das Körpergewicht bezogen.

Abbildung 9. Fiktive Messpunkte bei 0, 24 und 48 Stunden. Die Verbindungen zeigen den Trend zwischen Messpunkten, keine kontinuierliche Messung. Die gestrichelten Linien markieren den Ausgangswert, das 1,5- und das 2,0-Fache sowie die Urinschwelle von 0,5 ml/kg/h. Die Urinraten beziehen sich jeweils auf das vorangegangene Sechs-Stunden-Fenster. Quelle: eigene Darstellung.

Nach 24 Stunden ist Kreatinin bereits um 0,4 mg/dl gestiegen. Nach 48 Stunden hat es sich gegenüber 0 Stunden verdoppelt. Damit ist eine akute Funktionsverschlechterung belegt. Eine Urinrate von genau 0,5 ml/kg/h liegt nicht unter der KDIGO-Schwelle; die spätere Rate von 0,3 ml/kg/h über sechs Stunden erfüllt dagegen auch das Urinmengenkriterium. Nach KDIGO entspricht die Verdopplung des Ausgangswerts Stadium 2; die Urinrate allein ergäbe Stadium 1, denn Stadium 2 verlangt unter 0,5 ml/kg/h über mindestens zwölf Stunden, und das schwerere Kriterium bestimmt das Stadium.

Abbildung: Vergleiche zuerst Wert und Zeitfenster in jeder Spur; erst danach wird das schwerere erfüllte Kriterium ausgewählt. Quelle: eigene Darstellung.

Der Flüssigkeitsverlust und die Medikamentenkonstellation sprechen für eine mögliche hämodynamische Mitursache. Sie beweisen weder eine ausschließlich prärenale Ursache noch eine vollständig reversible Schädigung. Urinbefund, klinischer Volumenstatus und Abflussdiagnostik fehlen noch.

Muster einer ärztlichen Vorstellung

„Bei dem 70-jährigen Patienten liegt eine akute Nierenschädigung mit Kreatininanstieg von 0,9 auf 1,8 mg/dl innerhalb von 48 Stunden vor. Zuletzt betrug die Diurese über sechs Stunden 0,3 ml/kg/h. Erbrechen, geringe Zufuhr und die Kombination aus Ramipril, Diuretikum und zusätzlich eingenommenem Ibuprofen lassen eine hämodynamische Mitursache vermuten; andere renale Ursachen und eine Abflussstörung sind noch nicht ausgeschlossen. Ich veranlasse jetzt die erneute Kreislauf- und Volumenbeurteilung, zeitnahe Elektrolyte einschließlich Kalium, die Urindiagnostik und die Abflussprüfung und überprüfe die Medikation. Den weiteren Verlauf kontrolliere ich anhand von klinischem Zustand, Diurese und wiederholten Laborwerten; die Häufigkeit richtet sich nach der akuten Lage.“

Abbildung: Die Verlaufskurve begründet AKI; die hämodynamische Mitursache bleibt Vermutung, renale Ursache und Abfluss sind offen und bestimmen die nächsten Prüfungen. Quelle: eigene Darstellung.

Dieselben Daten verständlich erklären

Lesetext und ausgearbeitetes Beispiel

Patientinnen und Patienten benötigen die Bedeutung des Befunds und den nächsten Schritt. Erkläre zuerst das Problem ohne allein auf Fachbegriffe zu setzen. Benenne dann, was noch unklar ist, und verknüpfe jede Untersuchung mit ihrer Frage.

Patientenerklärung: „Ihre Nieren scheiden im Moment bestimmte Stoffe schlechter aus als zu Beginn, und Sie scheiden weniger Urin aus. Das kann mit dem Flüssigkeitsverlust und einigen Ihrer Medikamente zusammenhängen. Wir prüfen außerdem, ob der Urin ungehindert abfließen kann und ob es Zeichen einer Entzündung in der Niere gibt. Dazu kontrollieren wir Blut und Urin und untersuchen die Nieren und die Blase mit Ultraschall. Bitte nehmen Sie vorerst keine zusätzlichen Schmerzmittel ohne Rücksprache. Können Sie mir kurz sagen, was wir als Nächstes überprüfen wollen?“

Abbildung: Eine verständliche Erklärung verbindet das Problem mit den Fragen der nächsten Untersuchungen. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle zeigt, wie die Fachbegriffe aus S02 in der Patientenerklärung umschrieben werden.

Fachsprache	Patientensprache
Kreatininanstieg, AKI	„Die Nieren scheiden bestimmte Stoffe schlechter aus.“
Verminderte Diurese	„Sie scheiden weniger Urin aus.“
Hämodynamische Mitursache	„Kann mit dem Flüssigkeitsverlust und einigen Medikamenten zusammenhängen.“
Abflussdiagnostik, Sonografie	„Wir prüfen mit Ultraschall, ob der Urin ungehindert abfließt.“
Urindiagnostik	„Wir suchen im Urin nach Zeichen einer Entzündung in der Niere.“

Die Erklärung behauptet weder eine dauerhafte Schädigung noch eine sichere Heilung. Sie ersetzt nicht die konkrete Information über eine tatsächlich angeordnete Medikamentenänderung.

Eine neue Falllage vorbereiten

Im Abschlussfall wird nicht nur der Kreatininwert verglichen. Albuminurie und Sediment liefern Ortsinformationen, die Urinmenge ergänzt den zeitlichen Verlauf, und die klinische Untersuchung bestimmt die Dringlichkeit. Bei Atemnot, Überwässerungszeichen, gefährlichen Elektrolytstörungen, Anurie oder rascher allgemeiner Verschlechterung wird die akute Beurteilung nicht bis zur routinemäßigen Nachkontrolle verschoben. Als schwere Hyperkaliämie gilt nach den ERC-Leitlinien 2021 ein Kalium ab 6,5 mmol/l; auch niedrigere Werte mit EKG-Veränderungen verlangen eine sofortige Behandlung.

Abbildung: Die klinische Gefährdung wird zuerst geprüft und bestimmt die Dringlichkeit; Funktion, Ort und Abfluss ordnen den Befund danach ein. Quelle: eigene Darstellung.

Frage vor der Vorstellung	Welche Information du auswählst
Hat sich die Funktion akut verändert?	Ausgangswert, aktueller Wert und Zeitfenster
Gibt es Hinweise auf den Ort der Schädigung?	Albumin-/Proteinbefund und Sediment
Droht eine Komplikation?	Kreislauf, Atmung, Diurese, Kalium und klinischer Zustand
Ist der Harnabfluss geklärt?	Blasen- und Nierenbefund; Untersuchungsgrenzen

Abbildung: Nierenbiopsie, Silberfärbung. Ein Halbmond aus Zellen und Bindegewebe füllt den Kapselraum und engt das Kapillarknäuel ein. Albuminurie und Sediment zeigen nur den Ort einer glomerulären Schädigung; welche Erkrankung vorliegt, klärt erst die Histologie zusammen mit Immunfluoreszenz, Klinik und Serologie. Quelle: Ramaswami A, Kandaswamy T, Rajendran T et al., J Med Case Rep 2008;2:151, doi:10.1186/1752-1947-2-151, über Wikimedia Commons, CC BY 2.0; Ausschnitt, deutsche Beschriftung ergänzt.