Urologische Notfälle

Harnabfluss und Leitsymptome

Lernziel: Du kannst Harnabfluss, Leitsymptome und Dringlichkeit verbinden.

Wann werden Harnwegs- oder Skrotalbeschwerden zum Notfall? Dieses Kapitel führt dich vom normalen Harnabfluss und den urologischen Leitsymptomen zu den Erkrankungen, bei denen Stunden zählen: infizierte Harnstauung und Urosepsis, akuter Harnverhalt mit postrenalem Nierenversagen, Blasentamponade und Hodentorsion. Du lernst außerdem, Warnzeichen von Nieren-, Blasen-, Prostata- und Hodentumoren zu erkennen und Betroffene gezielt und rechtzeitig weiterzuleiten. Im Übungspool am Ende unterscheidest du in gemischten Fällen Infektion, Abflussstörung, Blutung und zeitkritische Erkrankung und begründest Diagnostik und Versorgung.

Alle Fälle sind fiktiv. Echte Abbildungen stammen aus offen lizenzierten Quellen; der Nachweis steht jeweils direkt unter dem Bild. Selbst gezeichnete Schemata sind vereinfacht und nicht maßstabsgetreu. Löse jede Aufgabe zuerst selbst und lies erst danach die Lösung.

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Der Weg des Urins

Fast jede urologische Beschwerde lässt sich mit zwei Fragen ordnen: Wo auf dem Weg des Urins liegt das Problem? Und: Fließt der Urin noch ab? Diese Einheit baut dafür drei Grundlagen auf – den Harnabfluss verstehen, die Beschwerden genau benennen und daraus die Dringlichkeit begründen. Die einzelnen Erkrankungen folgen in den späteren Einheiten.

Der Harntrakt in Abschnitten

• Niere: Der Urin tritt an den Papillen in die Nierenkelche aus und sammelt sich im Nierenbecken.
• Harnleiter (Ureter): Ein etwa 30 cm langer, retroperitoneal gelegener Muskelschlauch. Er transportiert den Urin mit peristaltischen Wellen zur Blase.
• Drei physiologische Engstellen des Harnleiters: (1) der Abgang aus dem Nierenbecken, (2) die Kreuzung mit den Beckengefäßen (Iliakalgefäßen), (3) der Durchtritt durch die Blasenwand. Hier bleiben Harnsteine bevorzugt stecken.
• Harnblase: Speicher mit Muskelwand. Leer liegt sie hinter der Symphyse. Ab etwa 150 ml Füllung entsteht über der Symphyse eine Klopfschalldämpfung, ab etwa 200 ml ist sie tastbar; bei 400–500 ml reicht der Oberrand ungefähr bis zum Nabel.
• Harnröhre (Urethra): Beim Mann lang und von der Prostata umgeben – eine vergrößerte Prostata engt den Blasenauslass ein. Bei der Frau kurz und nahe an Scheide und Anus – Keime steigen leichter in die Blase auf, deshalb sind Blasenentzündungen bei Frauen häufiger.

Links im Bild der normale Weg mit den drei Engstellen 1 bis 3. Rechts im Bild sitzt ein Stein an der Gefäßkreuzung: Oberhalb sind Harnleiter, Nierenbecken und Kelche erweitert, unterhalb ist der Harnleiter normal weit. Der Einschub zeigt die kurze weibliche Harnröhre.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Was passiert bei einer Abflussstörung?

Die Niere bildet weiter Urin, auch wenn er nicht abfließen kann. Der Urin staut sich oberhalb des Hindernisses:

1. Der Druck im Hohlsystem steigt. Harnleiter und Nierenbecken weiten sich (Harnstau; die erweiterte Niere heißt Hydronephrose).
2. Die Filtration sinkt. Hält der Druck an, wird das Nierengewebe geschädigt – die Niere verliert Funktion.
3. Gestauter Urin ist ein Infektionsrisiko. Kommen Bakterien hinzu, kann der infizierte Urin nicht abfließen. Daraus wird schnell eine Urosepsis.

Ob die gesamte Nierenfunktion leidet, hängt davon ab, wo das Hindernis sitzt:

Wo liegt das Hindernis?	Was staut sich?	Gesamte Nierenfunktion
Ein Harnleiter, Gegenniere gesund	eine Niere	meist erhalten, Gegenniere gleicht aus
Beide Harnleiter oder Einzelniere	beide bzw. die einzige Niere	Kreatinin steigt: postrenales Nierenversagen
Unterhalb der Blase (Prostata, Harnröhre, verstopfter Katheter)	erst die Blase, dann beide Nieren	Harnverhalt, bei längerem Stau postrenales Nierenversagen

„Postrenal“ heißt: Die Ursache liegt hinter der Niere, im Abfluss. Diese Form des akuten Nierenversagens bessert sich oft rasch, sobald der Urin wieder abfließt. Wie man sie erkennt und behandelt, folgt in der Einheit „Harnverhalt und Katheter“; die allgemeine Lehre vom akuten Nierenversagen ist ein eigenes Kapitel.

Abbildung: Lies von oben nach unten: Erst steigt der Druck, dann sinkt die Filtration, mit Bakterien droht die Urosepsis. Der Ort des Hindernisses entscheidet, ob das Kreatinin steigt. Quelle: eigene Darstellung.

Leitsymptome genau benennen

Patientinnen und Patienten beschreiben Beschwerden mit eigenen Worten. Deine Aufgabe ist es, sie in präzise Begriffe zu übersetzen. Besonders „Dysurie“ wird sehr unterschiedlich gebraucht – beschreibe im Befund lieber genau, was passiert: Brennen, Drang, schwacher Strahl oder gar kein Urin.

Begriff	Bedeutung
Dysurie	erschwerte, oft schmerzhafte Blasenentleerung; Sammelbegriff
Algurie	Schmerz oder Brennen beim Wasserlassen
Strangurie	schmerzhafter Harndrang mit krampfartigem Pressen; teils gleichbedeutend mit Algurie gebraucht
Pollakisurie	häufiges Wasserlassen kleiner Mengen bei normaler Tagesmenge
Polyurie	krankhaft vermehrte Harnmenge (je nach Lehrbuch über 2–3 l pro Tag)
Nykturie	nächtliches Wasserlassen, z. B. bei Prostatavergrößerung oder Herzinsuffizienz
Imperativer Harndrang	plötzlicher, kaum aufschiebbarer Drang
Oligurie	weniger als 500 ml Urin pro Tag
Anurie	weniger als 100 ml Urin pro Tag
Harnverhalt (Ischurie)	volle Blase, die nicht entleert werden kann
Überlaufinkontinenz	ständiges Harnträufeln aus einer chronisch überfüllten Blase
Mikrohämaturie	Blut nur mit Teststreifen oder Mikroskop nachweisbar
Makrohämaturie	sichtbar roter oder brauner Urin
Flankenschmerz	Schmerz im Nierenlager, dumpf oder kolikartig
Kolik	wellenförmiger, heftiger Schmerz eines Hohlorgans gegen ein Hindernis
Skrotalschmerz	Schmerz im Hodensack

Drei Unterscheidungen, die du am Krankenbett brauchst:

• Oligurie/Anurie ist nicht gleich Harnverhalt. Bei Oligurie oder Anurie kommt wenig Urin in der Blase an – die Blase ist leer. Beim Harnverhalt ist die Blase voll, kann aber nicht entleert werden. Eine Anurie kann prärenal (z. B. Schock), renal oder postrenal (Abflusshindernis) entstehen.
• Akuter und chronischer Harnverhalt fühlen sich verschieden an. Der akute Harnverhalt ist sehr schmerzhaft, die Patienten sind unruhig. Die chronisch überdehnte Blase schmerzt oft nicht und fällt nur durch Harnträufeln (Überlaufinkontinenz) oder ein steigendes Kreatinin auf.
• Kolik und Entzündungsschmerz unterscheiden sich im Verhalten. Bei der Harnleiterkolik laufen Patienten umher und finden keine Ruhelage; der Schmerz kommt in Wellen. Ein entzündlicher Flankenschmerz ist eher dumpf und dauerhaft.

Abbildung: Die Blasenfüllung trennt eine geringe Urinmenge vom Harnverhalt. Achte auf die Volumina: Eine Dämpfung ab etwa 150 ml und eine tastbare Blase ab etwa 200 ml sprechen gegen eine Anurie; fehlender Schmerz schließt eine chronische Retention nicht aus. Quelle: eigene Darstellung.

Aus dem Beschwerdebild lässt sich oft schon der Ort der Störung ableiten:

Beschwerdebild	Wahrscheinlicher Ort
Brennen, häufiger Drang, kleine Mengen, kein Fieber	Blase oder Harnröhre
Flankenschmerz mit Fieber	Niere
Kolik mit Ausstrahlung in Leiste oder Genitale	Harnleiter
schwacher Strahl, Nachträufeln, Nykturie beim älteren Mann	Blasenauslass, Prostata
plötzlicher, heftiger Schmerz im Hodensack	Hoden oder Samenstrang

Abbildung: Die Begleitzeichen unterscheiden Blase und Auslass von Niere, Harnleiter und Skrotum. Quelle: eigene Darstellung.

Urin richtig gewinnen und den Teststreifen lesen

Kurz erinnert: Der Urinteststreifen („Stix“) misst Inhaltsstoffe halbquantitativ über Farbumschläge, die du nach der vorgeschriebenen Zeit mit einer Farbskala vergleichst. Er ist ein schneller Suchtest. Die mikroskopische Untersuchung (Urinsediment) zeigt dagegen Zellen, Zylinder und Kristalle direkt; ihre vollständige Auswertung gehört zur Urindiagnostik in einem eigenen Kapitel. Hier brauchst du nur, was für urologische Entscheidungen zählt.

Farbskala eines Urinteststreifens: Jede Zeile gehört zu einem Testfeld, links negativ, nach rechts zunehmend positiv; bei pH und spezifischem Gewicht ist die Zeile eine Werteskala. Für urologische Fragen schaust du vor allem auf Leukozyten, Nitrit, Blut und Protein. Die Farben gelten nur für das jeweilige Produkt und die angegebene Ablesezeit.

Bildnachweis – Quelle: Iqbal Osman1 (Singapur), „Urine dipstick parameters“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Urine_dipstick_parameters_(13314308325).jpg); Lizenz CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/); Änderungen: Herstellerangaben und Symbole abgeschnitten, deutsche Feldbezeichnungen ergänzt, verkleinert, als WebP gespeichert.

1. Die Probe entscheidet über die Aussagekraft

• Mittelstrahlurin ist der Standard: Labien spreizen bzw. Vorhaut zurückziehen, die Harnröhrenmündung mit Wasser reinigen, die erste Portion verwerfen, die mittlere auffangen.
• Vor einer Antibiotikagabe gewinnen und rasch untersuchen – sonst vermehren sich Bakterien im Becher, oder die Probe wird gekühlt bzw. in einem geeigneten Transportmedium verschickt. Richtwert: innerhalb von 4 Stunden untersuchen, sonst bei 2–8 °C lagern.
• Einmalkatheterurin nutzt du, wenn kein sauberer Mittelstrahl möglich ist (z. B. bettlägerige oder inkontinente Patienten). Im Blasenpunktionsurin ist bei korrekter Technik jeder Keimnachweis echt.
• Nie aus dem Urinbeutel eines Dauerkatheters entnehmen. Wie man bei liegendem Katheter richtig Urin gewinnt, folgt in der Einheit „Harnverhalt und Katheter“.

Die drei Entnahmewege unterscheiden sich in ihrer Anwendung und Aussagekraft.

Probe	Anwendung	Worauf achten?
Mittelstrahlurin	Standard	Mit Wasser reinigen; erste Portion verwerfen
Einmalkatheterurin	Sauberer Mittelstrahl nicht möglich	Zum Beispiel bei Bettlägerigkeit oder Inkontinenz
Blasenpunktionsurin	Gezielte Uringewinnung	Bei korrekter Technik ist jeder Keimnachweis echt

2. Die wichtigsten Felder für urologische Fragen

Feld	spricht für	Grenze
Leukozyten	Entzündung, v. a. Harnwegsinfektion	auch bei Verunreinigung, Urethritis, anbehandeltem Infekt
Nitrit	nitritbildende Bakterien, z. B. E. coli	negativ schließt eine Harnwegsinfektion nicht aus
Blut	Erythrozyten im Urin	reagiert auch auf freies Hämoglobin und Myoglobin
Protein	v. a. Albumin, glomeruläre Schädigung	auch bei Fieber und körperlicher Anstrengung

Warum ein negatives Nitrit wenig ausschließt: Nitrit entsteht, wenn bestimmte Bakterien das Nitrat im Urin umwandeln. Enterokokken, Staphylokokken oder Pseudomonas tun das nicht. Außerdem braucht die Umwandlung Zeit – war der Urin nur kurz in der Blase (z. B. bei häufigem Wasserlassen), bleibt das Feld negativ. Dafür sollte der Urin etwa 4 Stunden in der Blase gewesen sein.

Abbildung: Kurze Blasenverweilzeit und die Erregerart erklären ein negatives Nitrit; die Probe muss trotzdem verwertbar sein. Quelle: eigene Darstellung.

3. Verunreinigung erkennen

Viele Plattenepithelien im Sediment und eine gemischte Bakterienflora sprechen dafür, dass die Probe mit Zellen und Keimen von Vulva, Scheide oder Vorhaut verunreinigt ist. Dann sind Leukozyten- und Bakterienbefunde nicht verlässlich. Die richtige Konsequenz ist eine neue, korrekt gewonnene Probe – keine Therapieentscheidung auf Grundlage des verunreinigten Befunds.

4. Wann eine Urinkultur?

Bei einer typischen, unkomplizierten Blasenentzündung einer sonst gesunden, nicht schwangeren Frau reichen Beschwerden und Teststreifen meist aus. Eine Urinkultur mit Resistenztestung brauchst du insbesondere:

• bei Verdacht auf Pyelonephritis oder eine systemische Infektion,
• wenn Beschwerden nicht abklingen oder innerhalb von vier Wochen wiederkehren,
• bei untypischen Beschwerden,
• bei Risiko für resistente Erreger,
• in der Schwangerschaft,
• bei Männern und in komplizierten Situationen (z. B. Abflussstörung, Katheter).

Ein auffälliger Teststreifen allein ist keine Diagnose: Entscheidend ist die Kombination aus Beschwerden, Befund und – wo nötig – Kultur. Keime im Urin ohne Beschwerden sind meist eine Besiedlung, die nicht behandelt wird; das und die Therapie der Harnwegsinfektionen folgen in der Einheit „Zystitis und Pyelonephritis“.

Abbildung: Erst die Probe, dann die Felder: Plattenepithelien und Mischflora führen zur neuen Probe. Bei verwertbarem Urin entscheiden Beschwerden und Risikosituation über die Kultur; ein negatives Nitrit schließt nichts aus. Quelle: eigene Darstellung.

Gezielt untersuchen

Die urologische Untersuchung beginnt mit den Vitalzeichen: Temperatur, Puls, Blutdruck und Atemfrequenz zeigen früh, ob aus einem Infekt eine Sepsis wird oder eine Blutung den Kreislauf gefährdet. Hinweise auf eine Sepsis sind eine Atemfrequenz ≥ 22/min, ein systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg und neue Verwirrtheit. Danach untersuchst du gezielt:

• Nierenlager: Im Sitzen mit der Faustkante beide kostovertebralen Winkel beklopfen, mit der gesunden Seite beginnen, erst vorsichtig. Normal ist eine Erschütterung ohne Schmerz. Bei starker Schmerzhaftigkeit auf die eigene aufgelegte Hand klopfen. Prüfe auch Wirbelsäule und Rückenmuskulatur – viele „Nierenschmerzen“ kommen von dort.
• Blase: Über der Symphyse tasten und von kranial nach kaudal perkutieren. Eine Dämpfung, die sich beim Umlagern nicht verschiebt, spricht für eine gefüllte Blase (Aszites verschiebt sich).
• Abdomen: Bei einer Harnleiterkolik sind die Darmgeräusche oft reflektorisch vermindert; Patienten mit Peritonitis liegen dagegen still.
• Genitale und Skrotum: Beim Mann mit Unterbauch-, Leisten- oder Flankenschmerz immer ansehen und tasten – eine Hodentorsion kann sich als Bauchschmerz zeigen. Vorher erklären, Einverständnis einholen, eine dritte Person anbieten.
• Digital-rektale Untersuchung (DRU): nicht routinemäßig, sondern gezielt, etwa bei Harnverhalt oder Entleerungsstörung des Mannes oder bei Verdacht auf Prostatitis (dann besonders vorsichtig).

Befund	Hinweis auf
Klopfschmerz im Nierenlager	Pyelonephritis, Abszess oder Harnstau
tastbare, gedämpfte Blase mit Schmerz	akuter Harnverhalt
tastbare Blase ohne Schmerz, Harnträufeln	chronischer Harnverhalt
unruhiger Patient, Schmerz in Wellen	Kolik
hochstehender, sehr druckschmerzhafter Hoden	Hodentorsion bis zum Beweis des Gegenteils
vergrößerte, schmerzhafte Prostata bei Fieber	akute Prostatitis

Abbildung: Die Reihenfolge schützt vor Übersehen: Zuerst die Vitalzeichen, dann Nierenlager und Blase, beim Mann immer auch das Skrotum. Die roten Befunde unten sind zeitkritisch. Quelle: eigene Darstellung.

Kurzanamnese und Urinbefund lesen

Fall: Eine 31-jährige Frau stellt sich in der Hausarztpraxis vor. Seit zwei Tagen brennt es beim Wasserlassen, sie muss sehr häufig, aber nur kleine Mengen. Kein Fieber, keine Flankenschmerzen, kein vaginaler Ausfluss. Der Schwangerschaftstest ist negativ. Temperatur 36,9 °C, Puls 76/min, Nierenlager beidseits frei. Korrekt gewonnener Mittelstrahlurin, Teststreifen: Leukozyten ++, Nitrit positiv, Blut +, Protein Spur.

So liest du den Befund Schritt für Schritt:

Daten	Bedeutung	Konsequenz
Brennen, Pollakisurie, kleine Mengen	Reizung von Blase/Harnröhre	Ort: unterer Harntrakt
kein Fieber, Nierenlager frei	kein Hinweis auf Pyelonephritis	keine Bildgebung nötig
Probe korrekt gewonnen	Befund verlässlich	Teststreifen darf gewertet werden
Leukozyten ++ und Nitrit positiv	Entzündung plus nitritbildende Bakterien	passt zu Harnwegsinfektion
Blut +	Schleimhautblutung bei Entzündung möglich	nach Ausheilung kontrollieren
nicht schwanger, sonst gesund	keine Risikokonstellation	Kultur nicht zwingend

Schluss: Das Bild passt zu einer unkomplizierten Blasenentzündung (Zystitis). Es gibt kein Warnzeichen für eine Abflussstörung oder eine Beteiligung der Niere – die Situation ist nicht zeitkritisch. Die Behandlung folgt in der Einheit „Zystitis und Pyelonephritis“.

Was du dir merkst: Erst prüfen, ob die Probe verlässlich ist; dann Beschwerden und Befund zusammenführen; zuletzt fragen, ob ein Warnzeichen die Lage ändert. Ein Teststreifen-Befund, der nach Ausheilung weiter Blut zeigt, braucht eine eigene Abklärung – das ist Thema der Einheit „Makrohämaturie abklären“.

Abbildung: So liest du jeden Urinbefund: Der dritte Schritt entscheidet über die Dringlichkeit. Bleibt nach Ausheilung Blut im Urin, folgt eine eigene Abklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Welche Bildgebung für welche Frage?

Kurz erinnert: In der Sonografie erscheint Flüssigkeit schwarz (echofrei), Fett und Bindegewebe hell (echoreich). Eine normale Niere ist beim Erwachsenen etwa 10–12 cm lang; die Rinde ist mittelgrau, die Markpyramiden etwas dunkler, in der Mitte liegt der helle zentrale Sinus mit Fett, Gefäßen und dem nicht erweiterten Hohlsystem. Ein Harnstau zeigt sich als schwarze, erweiterte Struktur in diesem hellen Zentrum. In der Blase misst du Länge, Breite und Tiefe und schätzt das Volumen näherungsweise als Länge × Breite × Tiefe × 0,52; nach dem Wasserlassen ergibt das den Restharn.

Normale rechte Niere im Längsschnitt, die Leber oben dient als Schallfenster. Die Sterne markieren: ein Stern die Bertin-Säule, zwei Sterne eine Markpyramide, drei Sterne die Rinde, vier Sterne den hellen zentralen Sinus ohne erweitertes Hohlsystem. Die gepunktete Linie zeigt, wie die Nierenlänge gemessen wird. Dieses Bild ist dein Vergleich für den Harnstau in der Einheit „Nierenkolik und Obstruktion“.

Bildnachweis – Quelle: Kristoffer Lindskov Hansen, Michael Bachmann Nielsen, Caroline Ewertsen, „Normal adult kidney“ aus „Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review“, Diagnostics 2016; 6(1): 2, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Normal_adult_kidney.jpg); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Messfeld und Randbeschriftung abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Die Bildgebungskarte

Frage	Erste Wahl	Warum
Harnstau? Blasenvolumen, Restharn?	Sonografie	bettseitig, schnell, ohne Strahlung, wiederholbar
Nierenkolik: Stein, Größe, Lage?	Sonografie, dann Low-dose-CT ohne Kontrastmittel	CT findet Steine sicher, niedrige Dosis genügt
Makrohämaturie: Tumor im Hohlsystem?	CT-Urografie (Blase: Zystoskopie)	Kontrastmittel stellt Kelche und Harnleiter dar
Akuter Skrotalschmerz	Klinik, ggf. Farbdoppler-Sonografie	zeigt die Hodendurchblutung, darf eine OP nicht verzögern
Schwangerschaft oder Kontrastmittel nicht möglich	Sonografie, dann MRT	keine ionisierende Strahlung
Funktion jeder Niere, Abfluss wirksam behindert?	MAG3-Szintigrafie	Tracer-Ausscheidung je Niere als Kurve
Narben im Nierengewebe, v. a. bei Kindern	DMSA-Szintigrafie	Tracer reichert sich nur in funktionierendem Gewebe an
Ausbreitung eines Prostatakarzinoms	Skelettszintigrafie oder PSMA-PET	sucht Knochen- und Lymphknotenmetastasen

Abbildung: Die Frage bestimmt das Verfahren: Sonografie zuerst, Strahlung und Kontrastmittel nur gezielt. Vor jodhaltigem Kontrastmittel prüfst du Nierenfunktion, frühere Reaktionen und Schilddrüse. Quelle: eigene Darstellung.

Strahlenschutz: Jede Röntgen- und CT-Untersuchung braucht eine rechtfertigende Indikation. Wähle, wenn die Frage es zulässt, Verfahren ohne ionisierende Strahlung. Zur Einordnung: Eine Standard-CT des Bauchraums entspricht etwa 10 mSv effektiver Dosis, die natürliche Strahlung in Deutschland etwa 2,1 mSv pro Jahr. Die Low-dose-CT für die Steinsuche kommt mit deutlich weniger Dosis aus; die CT-Urografie mit mehreren Kontrastmittelphasen braucht mehr. Trotz niedriger Dosis erkennt die Low-dose-CT Harnsteine mit einer Sensitivität von etwa 93 % und einer Spezifität von etwa 97 %.

Jodhaltiges Kontrastmittel prüfst du vorher auf drei Risiken: eingeschränkte Nierenfunktion, frühere Kontrastmittelreaktion und unbekannte Schilddrüsenüberfunktion. Bei intravenöser Gabe steigt das Risiko einer Nierenschädigung vor allem ab einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m²; bei Verdacht auf eine Überfunktion bestimmst du vorher das TSH.

In der Schwangerschaft gilt die Reihenfolge Sonografie → MRT (ohne routinemäßiges Gadolinium) → Low-dose-CT nur als letzte Option.

Je höher die Stufe, desto mehr Strahlung. Grün sind Verfahren ohne ionisierende Strahlung, Rot die CT-Urografie mit mehreren Phasen. Rechts die nuklearmedizinischen Verfahren, die Funktion statt Form zeigen. Die Zahlen sind typische Richtwerte für Erwachsene.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung) nach Richtwerten des Bundesamts für Strahlenschutz; schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Nuklearmedizin – Funktion statt Form: Bei der Nierenfunktionsszintigrafie wird ein schwach radioaktiver Tracer gespritzt (z. B. MAG3), den die Nieren ausscheiden. Eine Kamera misst über jeder Niere die Aktivität. Daraus entsteht eine Kurve (Renogramm): Der Anstieg zeigt die Aufnahme in die Niere, der Gipfel wird nach wenigen Minuten erreicht, der Abfall zeigt den Abfluss in die Blase. So lässt sich bestimmen, wie viel jede Niere zur Gesamtfunktion beiträgt und ob ein erweitertes Hohlsystem wirklich den Abfluss behindert.

MAG3-Szintigrafie in Ansicht von dorsal, die rechte Niere (R) liegt deshalb rechts im Bild. Rechts: rasche Anreicherung, Kurvengipfel nach etwa drei Minuten, danach Abfall – normale Funktion und normaler Abfluss. Links: nur schwache, spät zunehmende Anreicherung ohne Abfall der Kurve – kaum Funktion und keine Ausscheidung. Die Zeitachse ist in Schritten zu 20 Sekunden angegeben.

Bildnachweis – Quelle: Danko Milošević, Ernest Bilić, Danica Batinić, Mirjana Poropat, Ranka Štern-Padovan, Slobodan Galić, Daniel Turudić, Abbildung 2B aus „Renal thromboembolism during treatment with recombinant activated factor VII (rFVIIa) in a child with hemophilia B with factor IX inhibitors“, BMC Pediatrics 2014; 14: 315 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4279815/); Lizenz CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/); Änderungen: nur Teil B verwendet, Panelbuchstabe und Verfahrensbeschriftung entfernt, als WebP gespeichert.

Dringlichkeit begründen

Jetzt verbindest du Abfluss und Leitsymptom mit der Frage: Wie viel Zeit habe ich? Fünf urologische Bilder sind zeitkritisch, weil in Minuten bis wenigen Stunden Organ oder Leben verloren gehen können:

1. Infizierte Harnstauung: Infizierter Urin steht unter Druck und fließt nicht ab; Antibiotika allein reichen nicht. Ohne rasche Entlastung (Harnleiterschiene oder Nephrostomie) droht eine Urosepsis.
2. Harnverhalt und postrenales Nierenversagen: Neben dem Schmerz steigen Kreatinin und Kalium – ein hohes Kalium kann gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen. Die Blase muss sofort entlastet werden. Ab einem Kalium von 5,5 mmol/l schreibst du ein EKG, ab etwa 6,5 mmol/l überwachst du am Monitor.
3. Hodentorsion: Der Samenstrang verdreht sich, die Durchblutung des Hodens stoppt. Jede Stunde verschlechtert die Chance, den Hoden zu erhalten – deshalb sofortige operative Freilegung. Das kritische Zeitfenster liegt bei etwa 4–6 Stunden ab Schmerzbeginn.
4. Blasentamponade oder starke Blutung: Blutgerinnsel verlegen die Blase, der Blutverlust gefährdet den Kreislauf. Es braucht einen Spülkatheter und Kreislaufstabilisierung. Der Spülkatheter ist großlumig, mindestens 20 Ch.
5. Fournier-Gangrän: Eine rasch fortschreitende, nekrotisierende Infektion von Genitale und Damm. Nur sofortige chirurgische Entfernung des abgestorbenen Gewebes plus Antibiose kann das Leben retten.

Alarmzeichen, bei denen du sofort handelst:

• Fieber oder Schüttelfrost und Harnstau – besonders bei Einzelniere
• Anurie oder fehlender Urinabgang trotz Drang
• Kreislaufinstabilität: niedriger Blutdruck, schneller Puls, neue Verwirrtheit
• akuter, plötzlicher Skrotalschmerz
• dunkle oder abgestorbene Haut, Knistern unter der Haut, Schmerz stärker als der sichtbare Befund

Abbildung: Das Leitsymptom allein entscheidet noch nicht. Erst ein Warnzeichen macht daraus ein zeitkritisches Bild (rot) mit klarer erster Maßnahme (grün). Merke dir die Zahlen: Kalium ab 5,5 mmol/l EKG, Torsion etwa 4–6 Stunden, Spülkatheter mindestens 20 Ch. Quelle: eigene Darstellung.

Eine wichtige Falle: Ein älterer Mensch mit „Nierenkolik“ und niedrigem Blutdruck kann in Wahrheit ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma haben. Wie du die gefährlichen Differenzialdiagnosen des Flankenschmerzes abgrenzt, lernst du in der Einheit „Nierenkolik und Obstruktion“.

So geht es in diesem Kapitel weiter:

• Zystitis und Pyelonephritis – Infektionen einordnen und behandeln
• Nierenkolik und Obstruktion – Steine, Schmerztherapie, infizierte Harnstauung
• Harnverhalt und Katheter – Blase entlasten, Katheter sicher legen
• Makrohämaturie abklären – Blutungsquelle suchen, Tamponade versorgen
• Urologische Tumoren erkennen – Warnzeichen von Niere, Blase und Prostata
• Akutes Skrotum – Hodentorsion und Entzündungen
• Hodentumor erkennen – verdächtiger Befund und rasche Weiterbehandlung
• Übungspool – gemischte Fälle priorisieren

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Zystitis und Pyelonephritis

Lernziel: Du kannst Zystitis, Pyelonephritis und komplizierte HWI behandeln.

Harnwegsinfektion: die Begriffe, mit denen du entscheidest

Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine Infektion des Harntrakts mit Beschwerden. Ob du sofort ein Antibiotikum gibst, eine Urinkultur anlegst oder die Patientin stationär aufnimmst, hängt von zwei Fragen ab:

1. Wo sitzt die Infektion? Nur in der Blase (untere HWI) oder auch im Nierenbecken und Nierengewebe (obere HWI)?
2. Gibt es Faktoren, die einen schweren Verlauf oder ein Therapieversagen wahrscheinlicher machen? Dann ist die HWI kompliziert.

Die deutsche S3-Leitlinie zu Harnwegsinfektionen (Aktualisierung 2024) ordnet so ein:

Begriff	Kriterium
Zystitis (untere HWI)	Beschwerden nur im unteren Harntrakt: Brennen, häufiger Harndrang, imperativer Harndrang, Schmerz über der Symphyse
Pyelonephritis (obere HWI)	zusätzlich Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber > 38 °C
unkomplizierte HWI	keine relevante anatomische oder funktionelle Störung im Harntrakt, keine relevante Nierenfunktionsstörung, keine relevante Begleiterkrankung
komplizierte HWI	mindestens eine dieser Bedingungen ist nicht erfüllt
asymptomatische Bakteriurie (ASB)	Bakterien im Urin ohne Beschwerden: Besiedlung, keine Infektion
rezidivierende HWI	≥ 2 Episoden in 6 Monaten oder ≥ 3 Episoden in 12 Monaten

Typische komplizierende Faktoren sind Schwangerschaft, Harnabflussstörung (Stein, Prostatavergrößerung, Restharn), Blasenkatheter, eingeschränkte Nierenfunktion, Immunsuppression und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus. Bei jüngeren Männern ohne Begleiterkrankungen kann eine HWI nach der Leitlinie von 2024 als unkompliziert gelten; trotzdem gelten für Männer eigene diagnostische Regeln (siehe unten).

Merke: Die ASB ist keine „stille Infektion“. Sie wird in der Regel weder gesucht noch behandelt. Die wenigen Ausnahmen lernst du am Ende dieser Einheit.

Wie die Bakterien in die Niere kommen

Die vordere Harnröhre ist normalerweise mit Bakterien besiedelt, die Blase ist keimfrei. In etwa 9 von 10 Fällen steigen Bakterien der Darmflora über die Harnröhre in die Blase auf (aszendierender Weg). Uropathogene E. coli können sich mit Haftfimbrien an das Urothel heften und werden dann nicht mehr einfach ausgespült. Gelangen sie weiter über den Harnleiter nach oben – begünstigt durch Reflux, Harnstau oder die Weitstellung der Harnleiter in der Schwangerschaft –, entsteht eine Pyelonephritis. Seltener erreichen Erreger die Niere über das Blut (hämatogen), zum Beispiel Staphylococcus aureus bei einer Bakteriämie.

Frauen erkranken häufiger, weil die Harnröhre kurz ist und nahe am Anus liegt. Bei Männern treten HWI vor allem im höheren Alter auf, meist auf dem Boden einer Abflussstörung durch die Prostata.

Infektionsweg: Die Ziffern 1 bis 4 folgen dem aufsteigenden Weg von der Harnröhre bis ins Nierengewebe. Der grüne Kasten zeigt, was den Harntrakt normalerweise schützt, der gelbe, was diese Barrieren schwächt. Je mehr Barrieren fehlen, desto eher steigt die Infektion auf und desto eher ist sie kompliziert.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Welche Erreger du erwartest

Situation	Häufigste Erreger	Folge für dich
unkomplizierte HWI der Frau	E. coli etwa 75 %, dann Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterokokken	kalkulierte Kurzzeittherapie meist sicher
HWI des Mannes	E. coli etwa 40 %, Enterococcus faecalis etwa 17 %, Proteus	Urinkultur nötig, Spektrum breiter
komplizierte und nosokomiale HWI	Enterokokken, E. coli, Staphylokokken, Pseudomonas, Proteus, Klebsiellen; zunehmend ESBL-Bildner	Kultur vor Therapie, Antibiogramm abwarten und anpassen

Gramfärbung einer E.-coli-Kultur bei 1000-facher Vergrößerung: Die kleinen Stäbchen färben sich rosarot, sind also gramnegativ. Der schwarze Strich ist ein Zeiger im Okular, die violetten Punkte sind Farbstoffreste. Im Alltag weist das Labor den Erreger aus der Urinkultur nach; die Gramfärbung zeigt dir nur, wie der häufigste Erreger aussieht.

Bildnachweis – Quelle: Owashxd, „Gram negative stain e coli“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gram_negative_stain_e_coli.jpg); Lizenz CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/); Änderungen: zugeschnitten, verkleinert, als WebP gespeichert.

Diagnostik: wann Anamnese und Teststreifen reichen und wann du eine Kultur brauchst

Bei der typischen Zystitis der nicht schwangeren Frau stellst du die Diagnose vor allem mit der Anamnese. Frage gezielt:

• Hast du Brennen beim Wasserlassen, häufigen und plötzlichen Harndrang?
• Vermutest du selbst eine Blasenentzündung?
• Hast du vaginalen Ausfluss oder Juckreiz?

Sind die ersten beiden Fragen mit Ja beantwortet und gibt es keine vaginalen Beschwerden, ist eine HWI sehr wahrscheinlich. Vaginale Beschwerden lenken an Kolpitis oder sexuell übertragbare Infektionen (z. B. Chlamydien). Frage außerdem nach Fieber, Flankenschmerz, Schwangerschaft (letzte Regel, im Zweifel Test) und nach Faktoren aus der Tabelle oben.

Ein Urinteststreifen erhöht die Sicherheit, ersetzt aber das Gespräch nicht:

Testfeld	Was es anzeigt	Grenze
Leukozyten	Entzündung (Leukozytenesterase)	auch bei Kolpitis, Kontamination, Urethritis
Nitrit	Bakterien, die Nitrat zu Nitrit umwandeln (z. B. E. coli, Klebsiellen)	negativ bei kurzer Verweilzeit in der Blase (unter 4 h) und bei Enterokokken; schließt HWI nicht aus
Blut	Erythrozyten	sehr empfindlich, aber wenig spezifisch

Positives Nitrit plus Leukozyten macht eine HWI bei passenden Beschwerden sehr wahrscheinlich. Sind beide Felder negativ, ist sie weniger wahrscheinlich. Ohne Beschwerden machst du in der Regel keinen Teststreifen und keine Kultur: Ein positiver Befund würde nur eine ASB finden, die nicht behandelt wird.

Teststreifen richtig deuten: Er ergänzt die Anamnese, ersetzt sie aber nicht. Ein negatives Nitritfeld schließt eine HWI nicht aus – an kurze Verweilzeit unter 4 Stunden und an Enterokokken denken.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Im Urinsediment (Mikroskopie nach Zentrifugation) siehst du bei einer HWI viele Leukozyten und Bakterien. Leukozytenzylinder sprechen dafür, dass die Entzündung in der Niere sitzt. Leukozyten ohne Keimwachstum („sterile Leukozyturie“) lenken an eine anbehandelte HWI, Chlamydien, Gonokokken oder Urogenitaltuberkulose.

Urinsediment bei HWI (Phasenkontrast): Die runden Zellen mit gelapptem Kern sind Leukozyten (neutrophile Granulozyten), die kleinen dunklen Striche Bakterien. Ein solches Bild bestätigt die Entzündung, sagt aber nichts über Erreger und Resistenz.

Bildnachweis – Quelle: Steven Fruitsmaak, „Bacteriuria pyuria“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bacteriuria_pyuria.jpg); Lizenz CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Wann brauchst du eine Urinkultur?

Die Kultur liefert Erreger, Keimzahl und Antibiogramm. Bei der unkomplizierten Zystitis der Frau ist sie nicht nötig. In diesen Situationen legst du sie vor dem ersten Antibiotikum an:

Situation	Warum
Verdacht auf Pyelonephritis	Gewebsinfektion, Therapie muss sicher wirken
komplizierte HWI	breiteres Erregerspektrum, mehr Resistenzen
Mann	Erregerspektrum anders; dazu immer körperliche Untersuchung
Schwangerschaft	Therapie gezielt; Kontrollkultur nach der Behandlung
rezidivierende HWI	Resistenzen nach Vorbehandlung häufiger
Therapieversagen oder untypischer Verlauf	Resistenz oder andere Diagnose?
vor urologischem Eingriff mit Schleimhautverletzung	Bakteriurie vor dem Eingriff gezielt behandeln

Für eine verwertbare Kultur gewinnt die Patientin Mittelstrahlurin nach Reinigung mit Wasser. Die Probe wird innerhalb von 4 Stunden verarbeitet oder bei 2–8 °C gekühlt. Bei Katheterträgern nimmst du Urin aus einem frisch gewechselten Katheter, nie aus dem Beutel. Als signifikant gilt klassisch eine Keimzahl ≥ 10⁵ KBE/ml; bei typischen Beschwerden können schon ≥ 10³ KBE/ml eines Uropathogens eine Infektion anzeigen.

Urinkultur auf CLED-Agar nach Bebrütung über Nacht: Die gelblich-orangen, glänzenden Kolonien sind E. coli, das Laktose abbaut. Aus solchen Kolonien bestimmt das Labor Erreger und Antibiogramm – das Ergebnis liegt also frühestens nach 1–2 Tagen vor. Deshalb beginnst du die Therapie kalkuliert und passt sie bei Bedarf an. Der dunkle Kreis ist eine Stiftmarkierung auf der Plattenunterseite.

Bildnachweis – Quelle: Ajay Kumar Chaurasiya, „E. coli growth on CLED agar“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:E._coli_growth_on_CLED_agar.jpg); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: zugeschnitten (unterer Plattenteil mit Probenbeschriftung entfernt), als WebP gespeichert.

Von der Probe zum Antibiogramm: Die Grenzwerte 10⁵ und 10³ KBE/ml gelten nur für korrekt gewonnenen und rasch verarbeiteten Urin. Wächst ein Gemisch mehrerer Keimarten, ist die Probe meist verunreinigt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Entscheidungsbaum für die ersten Minuten: Zuerst klärst du den Ort (Blase oder Niere), dann komplizierende Faktoren. Daraus folgen Umfang der Diagnostik und Behandlungsort. Die rechte rote Spalte ist der Weg mit Warnzeichen; Fieber zusammen mit Harnstau ist ein Notfall, dessen Versorgung in der Einheit zu Kolik und Obstruktion folgt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch.

Typische Zystitis: von der Anamnese bis zur Rückkehrberatung

Frau Lehmann, 26 Jahre, kommt am Montagmorgen in die Hausarztpraxis. Seit gestern Abend brennt es beim Wasserlassen, sie muss alle 30–60 Minuten zur Toilette und spürt einen Druck über dem Schambein. Sie sagt: „Ich glaube, das ist wieder eine Blasenentzündung, wie vor drei Jahren.“

Befund	Wert
Temperatur	37,1 °C
Flankenschmerz, Nierenlager	kein Schmerz, nicht klopfschmerzhaft
vaginale Beschwerden	keine
Schwangerschaft	Regel vor 10 Tagen, Pille regelmäßig
Vorerkrankungen, Medikamente	keine außer Pille
Teststreifen	Leukozyten ++, Nitrit positiv, Blut +

Schritt 1 – Ort und Art der Infektion bestimmen. Brennen, häufiger Harndrang und suprapubischer Druck ohne Fieber und ohne Flankenschmerz sprechen für eine Zystitis. Vaginale Beschwerden fehlen, also ist eine Kolpitis oder sexuell übertragbare Infektion unwahrscheinlich.

Schritt 2 – Komplikationsfaktoren prüfen. Nicht schwanger, keine Vorerkrankung, keine Abflussstörung, letzte Episode vor drei Jahren (nicht rezidivierend). Das ist eine unkomplizierte Zystitis. Der Teststreifen passt dazu, eine Urinkultur ist nicht nötig.

Schritt 3 – Behandlung gemeinsam festlegen. Eine auf die Blase begrenzte Infektion heilt oft auch ohne Antibiotikum; schwere Komplikationen sind selten. Die Leitlinie empfiehlt, mit nicht geriatrischen Patientinnen eine rein symptomatische Behandlung (z. B. Ibuprofen 400 mg dreimal täglich für 3 Tage) als Alternative zu besprechen: Die Beschwerden dauern etwas länger, und eine Pyelonephritis tritt etwas häufiger auf (in einer großen Studie etwa 1,4 % gegenüber 0,2 % mit Antibiotikum). Frau Lehmann muss am Dienstag eine wichtige Prüfung schreiben und möchte rasch beschwerdefrei sein. Ihr entscheidet euch für ein Antibiotikum der ersten Wahl: Fosfomycin-Trometamol 3000 mg einmalig, am besten abends nach dem letzten Wasserlassen, damit der Wirkstoff lange in der Blase bleibt.

Bei nicht geriatrischen Frauen mit unkomplizierter Zystitis werden Nutzen und Nachteile beider Möglichkeiten gemeinsam abgewogen.

Möglichkeit	Beispiel aus dem Fall	Abwägung
Symptomatisch	Ibuprofen 400 mg 3 × täglich, 3 Tage	Beschwerden länger; Pyelonephritis in der genannten Studie etwa 1,4 %
Antibiotikum	Fosfomycin-Trometamol 3000 mg einmalig	Raschere Beschwerdelinderung; Pyelonephritis in der Studie etwa 0,2 %

Schritt 4 – Erklären und Rückkehrkriterien vereinbaren.

„Frau Lehmann, Sie haben eine Blasenentzündung. Die Bakterien sitzen nur in der Blase, die Nieren sind nicht beteiligt – deshalb haben Sie kein Fieber und keine Rückenschmerzen. Sie nehmen heute Abend nach dem letzten Toilettengang einmal dieses Granulat in Wasser gelöst. Die Beschwerden lassen meist innerhalb von ein bis drei Tagen nach; viel trinken hilft zusätzlich. Bitte melden Sie sich sofort, wenn Sie Fieber oder Schüttelfrost bekommen, Schmerzen in der Flanke oder im Rücken auftreten, Sie erbrechen müssen oder sich die Beschwerden nach zwei bis drei Tagen nicht deutlich bessern. Das könnte bedeuten, dass die Entzündung zur Niere aufsteigt. Was werden Sie heute Abend machen, und wann rufen Sie mich an?“

Die letzte Frage prüft, ob die Patientin Einnahme und Warnzeichen verstanden hat (Teach-back).

Was du aus dem Beispiel mitnimmst: Ort → Komplikationsfaktoren → gemeinsame Therapieentscheidung → klare Rückkehrkriterien. Fieber, Flankenschmerz, Erbrechen und fehlende Besserung sind die vier Signale, die aus einer Zystitis einen Fall für erneute Untersuchung, Urinkultur und Sonografie machen.

Der Fall von Frau Lehmann als Ablauf: Erst der Ort, dann die Komplikationsfaktoren, dann die gemeinsame Entscheidung. Die vier Rückkehrsignale gehören in jedes Gespräch.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Therapie der unkomplizierten Zystitis

Ziel ist, die Beschwerden rasch zu lindern – nicht, jede Bakterie zu beseitigen. Die Leitlinie nennt fünf Antibiotika der ersten Wahl. Sie sind geeignet, weil die Resistenzrate von E. coli in Deutschland bei unkomplizierter Zystitis niedrig ist (Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin unter 1 %, Pivmecillinam etwa 6 %) und weil sie wenig Kollateralschäden an der Darmflora verursachen.

Wirkstoff	Dosis und Dauer	Hinweis
Fosfomycin-Trometamol	3000 mg einmalig	S3: nicht empfohlen bei GFR < 30 ml/min; Fachinformation: Kreatinin-Clearance < 10 ml/min
Nitrofurantoin	50 mg 4–6 × täglich, 7 Tage	nicht bei eGFR < 45 ml/min; nicht bei Pyelonephritis
Nitrofurantoin retard	100 mg 2–3 × täglich, 5 Tage	wie oben; selten Lungen- und Leberschäden, Polyneuropathie
Nitroxolin	250 mg 3 × täglich, 5 Tage	nicht bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz
Pivmecillinam	400 mg 2–3 × täglich, 3 Tage	Penicillin; Allergie erfragen
Trimethoprim	200 mg 2 × täglich, 3 Tage	nur bei lokaler E.-coli-Resistenz < 20 %; Hyperkaliämierisiko

Warum keine Fluorchinolone und Cephalosporine? Beide wirken zwar, sind aber für die unkomplizierte Zystitis nicht erste Wahl: Sie fördern resistente Erreger und Clostridioides-difficile-Infektionen und werden für schwere Infektionen gebraucht. Für Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin) gilt in der EU seit 2019 eine Anwendungsbeschränkung, an die ein Rote-Hand-Brief 2023 erneut erinnert hat: Sie sollen bei unkomplizierter Zystitis nur eingesetzt werden, wenn andere Antibiotika nicht geeignet sind. Grund sind seltene, aber schwere und teils anhaltende Nebenwirkungen an Sehnen, Muskeln, Gelenken und Nerven sowie ein erhöhtes Risiko für Aortenaneurysma und -dissektion.

Wann Trimethoprim? Es ist nur geeignet, wenn die lokale Resistenzrate unter 20 % liegt; bei rezidivierenden HWI liegt sie in manchen Regionen darüber. Hast du in den letzten drei Monaten schon ein Antibiotikum gegen eine HWI gegeben, wechsle den Wirkstoff.

Nierenfunktion und Begleitmedikation

Bevor du verordnest, prüfst du eGFR und Medikamentenliste:

Wirkstoff	Was du prüfst	Folge
Nitrofurantoin	eGFR < 45 ml/min	kontraindiziert; zu wenig Wirkstoff im Urin, mehr Toxizität
Fosfomycin-Trometamol	GFR < 30 ml/min (S3); Kreatinin-Clearance < 10 ml/min (Fachinformation)	nicht empfohlen; hier gilt der vorsichtigere S3-Grenzwert
Nitroxolin	schwere Niereninsuffizienz	kontraindiziert
Trimethoprim	ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Spironolacton, eingeschränkte Nierenfunktion	Kalium steigt; Alternative wählen oder Kalium kontrollieren

Erst ausschließen, dann wählen: Nierenfunktion, Begleitmedikation, Allergie und eine Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten streichen Wirkstoffe von der Liste. Fluorchinolone bleiben die Reserve.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Trimethoprim hemmt im distalen Tubulus den Natriumkanal ähnlich wie das kaliumsparende Diuretikum Amilorid. Dadurch wird weniger Kalium ausgeschieden. Kommt eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) hinzu, kann eine gefährliche Hyperkaliämie entstehen – besonders bei älteren Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion. Nach den ERC-Leitlinien 2021 liegt eine Hyperkaliämie ab einem Kalium über 5,5 mmol/l vor, eine schwere ab 6,5 mmol/l.

Zwei Bremsen am selben Ort: Trimethoprim und RAAS-Hemmung senken beide die Kaliumausscheidung im distalen Tubulus und Sammelrohr. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und hohem Ausgangskalium wählst du einen anderen Wirkstoff.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Ohne Antibiotikum? Für nicht geriatrische Frauen mit unkomplizierter Zystitis ist eine rein symptomatische Behandlung eine gleichwertig zu besprechende Alternative: zum Beispiel Ibuprofen 400 mg dreimal täglich für 3 Tage, sofern keine Kontraindikation gegen NSAR besteht. Möglich ist auch, ein Rezept mitzugeben, das die Patientin nur einlöst, wenn die Beschwerden nach 1–2 Tagen nicht besser werden. Bei Männern, Schwangeren und geriatrischen Patientinnen und Patienten gibt es dafür keine Evidenz.

Abbildung: Das verzögerte Rezept knüpft an fehlende Besserung nach ein bis zwei Tagen an; Warnzeichen brauchen eine erneute Untersuchung. Quelle: eigene Darstellung.

Pyelonephritis: ambulant oder stationär, welche Therapie, wie lange?

Bei der Pyelonephritis ist das Nierengewebe entzündet (tubulointerstitielle Nephritis). Typisch sind Fieber, oft mit Schüttelfrost, Flankenschmerz mit klopfschmerzhaftem Nierenlager und deutliches Krankheitsgefühl; zystitische Beschwerden können vorausgehen oder fehlen. Bei älteren Männern und Katheterträgern denkst du immer auch an einen Harnverhalt.

Diagnostik bei jedem Verdacht: Urinstatus und Urinkultur vor dem Antibiotikum, Blutbild, CRP, Kreatinin, bei Fieber mit Krankheitsgefühl oder Sepsisverdacht Blutkulturen. Eine Sonografie der Nieren gehört dazu: Sie zeigt einen Harnstau, Steine oder einen Abszess. Fieber plus Harnstau ist eine infizierte Obstruktion – ein Notfall, der sofort entlastet werden muss; das Vorgehen folgt in der Einheit zu Nierenkolik und Obstruktion.

Für Blutkulturen nimmst du mindestens zwei Paar (aerob und anaerob) aus getrennten Punktionen ab.

Ambulant oder stationär?

Eher ambulant	Stationär aufnehmen
stabiler Kreislauf, orientiert	Sepsiszeichen (z. B. Hypotonie, Tachypnoe, Verwirrtheit)
Tabletten und Flüssigkeit werden behalten	Erbrechen, keine sichere orale Aufnahme
keine Obstruktion im Ultraschall	Harnstau, Einzelniere, Stein mit Fieber
keine relevanten Begleiterkrankungen	Schwangerschaft, Immunsuppression, schwere Begleiterkrankung
Kontrolle nach 48–72 h ist organisiert	keine Versorgung zu Hause, fehlende Besserung unter oraler Therapie

Als schnelle Sepsis-Warnzeichen dienen die qSOFA-Kriterien: Atemfrequenz ≥ 22/min, systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg und veränderter Bewusstseinszustand. Schon eines davon spricht gegen eine ambulante Behandlung; ab zwei Kriterien ist das Risiko eines ungünstigen Verlaufs deutlich erhöht.

Kalkulierte Antibiotikatherapie (Nitrofurantoin, Fosfomycin oral und Pivmecillinam sind ungeeignet, weil sie im Nierengewebe nicht ausreichend wirken):

Situation	Wirkstoff und Dosis	Dauer
ambulant, oral	Cefpodoxim 200 mg 2 × täglich oder Ceftibuten 400 mg 1 × täglich	10 Tage
ambulant, oral, wenn lokale E.-coli-Resistenz < 10 %	Ciprofloxacin 500–750 mg 2 × täglich oder Levofloxacin 750 mg 1 × täglich	7 Tage bzw. 5 Tage
stationär, initial i. v.	Ceftriaxon 2 g 1 × täglich oder Cefotaxim 2 g 3 × täglich	Umstellung auf oral nach Besserung, insgesamt 7–10 Tage
schwer krank oder Risiko für resistente Erreger	Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3 × täglich; Carbapenem nur bei Hinweis auf multiresistente Erreger	nach Antibiogramm
Mann mit fieberhafter HWI	Auswahl wie oben, nach Kultur anpassen	mindestens 14 Tage

Nach Eingang des Antibiogramms deeskalierst du auf das schmalste wirksame Präparat. Bei eingeschränkter Nierenfunktion passt du Ciprofloxacin und Levofloxacin an; Ceftriaxon benötigt in der Regel keine Anpassung.

Die ersten Stunden bei Pyelonephritis: Kulturen vor dem Antibiotikum, Sonografie für jeden Patienten, dann Behandlungsort und Wirkstoff. Ein einziges Kriterium der rechten Spalte genügt für die stationäre Aufnahme.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Erfolgskontrolle nach 48–72 Stunden. Unter wirksamer Therapie bessert sich das Befinden meist innerhalb von 24–48 Stunden, das Fieber klingt innerhalb von etwa 3 Tagen ab. Hält das Fieber nach 72 Stunden an oder verschlechtert sich der Zustand früher, suchst du nach einer Komplikation: Kultur und Antibiogramm prüfen, Bildgebung wiederholen, in der Regel CT mit Kontrastmittel.

Kontrolle nach 48–72 Stunden: Eine frühe Verschlechterung wartet nicht auf die Kontrolle. Das CT unterscheidet die drei Komplikationen, die jeweils mehr als ein Antibiotikum brauchen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

CT mit Kontrastmittel bei akuter Pyelonephritis (koronar): Normal nimmt die Nierenrinde gleichmäßig Kontrastmittel auf. Hier sind keil- und streifenförmige, dunklere Zonen zu sehen, die von der Papille zur Rinde ziehen (gelbe Pfeile rechts, weißer Pfeil links). Das entzündete Gewebe ist ödematös und schlechter durchblutet. Das CT brauchst du nicht für die Diagnose einer unkomplizierten Pyelonephritis, sondern wenn der Verlauf nicht passt.

Bildnachweis – Quelle: Chua SS, Chaudhary L, Abraha BT, Ganim J, Toy YA, Hafeez A, Hasapes JP, Aisenberg GM, „Understanding CT Resolution Timeline in Acute Pyelonephritis: A Framework for Clinical Practice“, Cureus 2026, Figure 1A (https://doi.org/10.7759/cureus.115775); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild A ausgeschnitten, Panelbuchstabe entfernt, als WebP gespeichert.

Komplikationen, die du kennen musst

Komplikation	Typisch	Vorgehen
Nierenabszess	Fieber trotz Therapie, oft Diabetes oder Obstruktion; im CT abgegrenzte Flüssigkeit mit Randanreicherung	bei stabilem Verlauf unter 3 cm oft Antibiose allein, über 5 cm meist Drainage; 3–5 cm und jeder ungünstige Verlauf urologisch entscheiden, keine starren Größengrenzen
emphysematöse Pyelonephritis	fast immer Diabetes mellitus, schwer krank, oft septisch; Gas im Nierengewebe	Notfall: Sepsistherapie, Blutzucker einstellen, Urologie sofort; Drainage, bei Versagen Nephrektomie
Urosepsis	Organdysfunktion durch die Infektion	Sepsisbündel, Fokussanierung; eigene Einheit

Nierenabszess links im CT (axial, venöse Phase): Der Pfeil zeigt auf eine gekammerte Zone, die dunkler ist als das Nierengewebe (Flüssigkeit, Eiter) und deren Wand Kontrastmittel aufnimmt. Flüssigkeit erscheint im CT grau-dunkel, aber nicht schwarz.

Bildnachweis – Quelle: Didbaridze T, Kochiashvili G, Kochiashvili D, Tortladze I, Oniani M, Zaalishvili Z, Maziashvili G, „A Renal Abscess Caused by Nontyphoid Salmonella in an Immunocompetent Adult“, Cureus 2023, Figure 2 (https://doi.org/10.7759/cureus.35749); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: zugeschnitten (Geräte-, Datums- und Institutionsangaben entfernt), als WebP gespeichert.

Emphysematöse Pyelonephritis: Gas, wo keines sein darf. Gasbildende Erreger – meist E. coli, auch Klebsiellen oder Proteus – zerstören das Nierengewebe (nekrotisierende Infektion). Bis zu 95 % der Betroffenen haben einen Diabetes mellitus, häufig schlecht eingestellt; eine Obstruktion verstärkt das Risiko. Die Diagnose stellst du im CT: Gas ist im CT so schwarz wie Luft im Darm, Flüssigkeit und Eiter sind dagegen grau. Die Ausdehnung bestimmt die Prognose: Gas nur im Hohlsystem ist günstiger, Gas über die Niere hinaus, beidseitiger Befall oder Befall einer Einzelniere sind besonders gefährlich. Diese Ausdehnung wird nach Huang und Tseng in die Klassen 1 bis 4 eingeteilt; bei Klasse 3–4 mit mindestens zwei Risikofaktoren (Thrombozytopenie, akutes Nierenversagen, Bewusstseinsstörung, Schock) versagt die Drainage häufig, und eine frühe Nephrektomie wird erwogen.

Emphysematöse Pyelonephritis links (natives CT, axial): Anstelle des grauen Nierengewebes liegen große schwarze Gasareale, die bis an die Nierenkapsel reichen (Pfeilkopf). Vergleiche die rechte Niere mit normaler grauer Dichte. Dieses Bild verlangt sofort: Sepsistherapie, Blutzuckereinstellung und urologische Entlastung oder Drainage.

Bildnachweis – Quelle: Dong X, You S, Zhang H, Wang D, Pan W, Zhang B, Huang S, Li X, Pang J, Ji W, „Venous gas caused by emphysematous pyelonephritis: a case report and review of literature“, BMC Urology 2022, Figure 1A (https://doi.org/10.1186/s12894-022-01104-6); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild A ausgeschnitten, Panelbuchstabe mit Hintergrundschwarz überdeckt, als WebP gespeichert.

Die Ausdehnung des Gases im CT bestimmt Prognose und Eingriff. Bei Klasse 3–4 entscheiden die vier Risikofaktoren, ob Drainage reicht oder früh nephrektomiert wird.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Besondere Patientengruppen

Gruppe	Diagnostik	Therapie
Männer	immer Urinkultur vor Therapie und körperliche Untersuchung; Restharn und Prostata sonografisch prüfen	Zystitis: Pivmecillinam oder Nitrofurantoin, meist etwa 7 Tage; fieberhafte HWI mindestens 14 Tage
Schwangere	immer Urinkultur vor Therapie, Kontrollkultur danach	Zystitis: z. B. Pivmecillinam 400 mg 3 × täglich, 3 Tage, oder Oralcephalosporin; Pyelonephritis: stationär erwägen, initial i. v.
Ältere, Pflegeheim	oft untypisch: neue Verwirrtheit, Sturz, Inkontinenz; nie allein nach Teststreifen oder Kultur entscheiden	ASB nicht behandeln; trüber oder riechender Urin allein ist keine Indikation
Diabetes, Immunsuppression	höheres Risiko für Pyelonephritis, Abszess, emphysematöse Pyelonephritis	bei schlechter Einstellung oder Immunsuppression wie komplizierte HWI; Kultur anlegen
Dauerkatheter	Bakteriurie nach einigen Wochen fast immer; kein Screening	Kultur nur bei Behandlungsindikation, aus frisch gewechseltem Katheter; Einzelheiten in der Einheit zu Harnverhalt und Katheter

Weitere Punkte zu diesen Gruppen:

• Männer: Fieber spricht oft für eine Beteiligung der Prostata oder der Niere. Die rektale Untersuchung erfolgt vorsichtig, eine Prostatamassage unterbleibt. Den PSA-Wert bestimmst du nicht während der Infektion, weil er dabei ansteigt.
• Schwangere: Fosfomycin ist möglich, die Erfahrung ist geringer. Keine Fluorchinolone, kein Trimethoprim im 1. Trimenon, kein Cotrimoxazol im letzten Trimenon; Nitrofurantoin nur, wenn keine Alternative besteht.
• Pflegeheim: Eine ASB findet sich bei 25–50 % der Bewohnerinnen. Gerade deshalb beweist ein positiver Teststreifen ohne passende Beschwerden keine Infektion.

Abbildung: Die Kultur gehört vor die Therapie und nach deren Abschluss; Fieber oder Flankenschmerz ändern den Behandlungsort. Quelle: eigene Darstellung.

Beim Mann ist jede HWI ein Fall für Kultur und Untersuchung. Fieber bedeutet Beteiligung von Prostata oder Niere und mindestens 14 Tage Therapie.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Asymptomatische Bakteriurie: wann behandeln?

Bei einer ASB besiedeln Bakterien die Harnwege, ohne Gewebe zu schädigen. Als ASB gilt der Nachweis von ≥ 10⁵ KBE/ml desselben Erregers im Mittelstrahlurin ohne Beschwerden; bei Frauen in zwei aufeinanderfolgenden Proben, bei Männern reicht eine Probe. Eine Behandlung verhindert keine Infektionen, fördert aber Resistenzen, Nebenwirkungen und C.-difficile-Infektionen. Deshalb gilt:

Situation	Vorgehen bei ASB
gesunde Frauen, auch nach der Menopause	nicht suchen, nicht behandeln
ältere Menschen, Pflegeheim	nicht suchen, nicht behandeln
gut eingestellter Diabetes	nicht suchen, nicht behandeln
Dauerkatheter, Nierentransplantation, vor Gelenk- oder Herzoperation	nicht suchen, nicht behandeln
vor urologischem Eingriff mit Schleimhautverletzung (z. B. transurethrale Resektion der Prostata, TURP)	Kultur vorher, gezielt behandeln
Schwangerschaft	in Deutschland: kein routinemäßiges Screening; bei Niedrig-Risiko-Schwangerschaft ASB nicht behandeln, Risikokonstellationen siehe unten

Vor einem urologischen Eingriff mit Schleimhautverletzung behandelst du nach Antibiogramm und beginnst kurz vor dem Eingriff, weil Bakterien sonst über die Wunde ins Blut gelangen und eine Urosepsis auslösen können.

Hinweis zur Schwangerschaft: Für Deutschland gilt die deutsche S3-Leitlinie (2024): Bei Schwangeren ohne besondere Risiken erfolgen kein routinemäßiges Screening auf ASB und keine Behandlung einer ASB bei Niedrig-Risiko-Schwangerschaft. Bei erhöhtem Risiko, etwa nach Frühgeburt oder später Fehlgeburt, werden Urinkultur und eine gegebenenfalls gezielte Behandlung geburtshilflich festgelegt. Die EAU empfiehlt weiterhin Screening und Kurzzeitbehandlung, verweist wegen der schwachen Evidenz aber ausdrücklich auf nationale Empfehlungen. Eine symptomatische HWI in der Schwangerschaft behandelst du immer.

Ein positiver Urinbefund ohne Beschwerden löst keine Antibiotikatherapie aus. Nur vor Eingriffen mit Schleimhautverletzung behandelst du gezielt; in der Schwangerschaft entscheidet das Risiko.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

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Nierenkolik und Obstruktion

Lernziel: Du kannst Koliken behandeln und eine infizierte Harnstauung erkennen.

Harnsteine: woraus sie bestehen und wo sie stecken bleiben

Ein Harnstein entsteht, wenn der Urin mit einer Substanz übersättigt ist und diese auskristallisiert. Kristalle lagern sich an einer Matrix an und wachsen zum Stein. Solange der Stein in einem Nierenkelch liegt, macht er oft keine Beschwerden. Gefährlich wird er, wenn er sich löst und den Harnabfluss verlegt.

Die Steinart ist wichtig, weil sie Ursache, Bildgebung und spätere Vorbeugung bestimmt:

Steinart	Häufigkeit und Merkmal	Typischer Hintergrund
Kalziumoxalat (± Kalziumphosphat)	häufigste Gruppe, etwa 70–80 %; im Röntgen meist schattengebend	geringe Trinkmenge, Hyperkalziurie (z. B. Hyperparathyreoidismus), Hyperoxalurie bei Darmerkrankungen
Harnsäure (Urat)	etwa 10–15 %; im Röntgen meist nicht sichtbar, im CT gut sichtbar	saurer Urin (pH < 5,8), Gicht, metabolisches Syndrom
Struvit (Magnesium-Ammonium-Phosphat) = Infektstein	etwa 5–10 %; kann das ganze Hohlsystem ausgießen (Ausgussstein)	ureasebildende Bakterien (z. B. Proteus, Klebsiellen) machen den Urin alkalisch
Zystin	selten (< 1 %); oft schon im jungen Alter, häufige Rezidive	angeborene Zystinurie
Medikamentös	selten	z. B. Aciclovir, Ceftriaxon, Sulfonamide, Topiramat

Weitere Risikofaktoren sind heißes Klima und Flüssigkeitsmangel, Adipositas, eine positive Familienanamnese, Harnabflussstörungen und Harnwegsinfektionen. Stein und Infekt fördern sich gegenseitig: Ein gestauter Urin begünstigt Bakterien, und ureasebildende Bakterien fördern Struvitsteine. Ohne Vorbeugung bildet etwa jeder zweite Betroffene erneut einen Stein; die gezielte Rezidivprophylaxe (Metaphylaxe) wird vertiefend in der Urologie behandelt.

Wie in der Einheit zum Harntrakt gezeigt, bleibt ein wandernder Stein bevorzugt an den drei physiologischen Engstellen des Harnleiters hängen: am Abgang aus dem Nierenbecken, an der Überkreuzung der Iliakalgefäße und am Eintritt in die Blase (ureterovesikaler Übergang).

Vom Kristall zur Kolik: Übersättigung und Urin-pH bestimmen die Steinart. Gefährlich wird der Stein erst, wenn er wandert und an einer der drei Engstellen hängen bleibt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Spontan mit dem Urin abgegangener Harnleiterstein von etwa 5 mm neben einem Lineal. So klein ist ein Stein oft, der eine heftige Kolik auslöst. Abgegangene Steine werden aufgefangen (Urin sieben) und analysiert, weil die Steinart die Vorbeugung bestimmt.

Bildnachweis – Quelle: Mulla A, Mulla F, Odur T, Kaggal S, Kumar R., „Distal Ureteric Stone Presenting Solely As Testicular Pain: Diagnostic Lessons From a Primary-Care Setting“, Cureus 2025, Figure 3 (https://doi.org/10.7759/cureus.96289); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: zugeschnitten, als WebP gespeichert.

Abdomen-Übersichtsaufnahme: großes schattengebendes Konkrement, das das rechte Nierenbecken ausfüllt (roter Pfeil), dazu ein kleiner Kelchstein (grüner Pfeil). Große Ausgusssteine sind häufig Infektsteine und werden nicht konservativ behandelt.

Bildnachweis – Quelle: Pipal DK, Jain S, Biswas P., „A huge staghorn renal stone: Is there still a need for open surgery to protect against further damage to the kidney? A case report“, Qatar Medical Journal 2023, Figure 1 (https://doi.org/10.5339/qmj.2023.30); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Derselbe Ausgussstein (etwa 8 × 4 cm) nach operativer Entfernung; der rote Pfeil zeigt einen hellen, aufgelagerten Anteil an seiner Oberfläche. Unten liegt der kleine Kelchstein (schwarzer Pfeil). Die verzweigte Form bildet die Kelche ab – daher der Name „Ausgussstein“.

Bildnachweis – Quelle: Pipal DK, Jain S, Biswas P., „A huge staghorn renal stone: Is there still a need for open surgery to protect against further damage to the kidney? A case report“, Qatar Medical Journal 2023, Figure 3 (https://doi.org/10.5339/qmj.2023.30); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Warum eine Kolik so weh tut – und wann sie gefährlich wird

Verlegt ein Stein den Harnleiter, fließt der weiter gebildete Urin nicht mehr ab. Oberhalb des Steins steigt der Druck, Harnleiter und Nierenbecken werden gedehnt. Die Wanddehnung setzt Prostaglandine frei. Sie haben zwei Folgen:

• Sie erweitern das zuführende Gefäß des Glomerulus (Vas afferens). Die Niere bildet zunächst mehr Urin – der Druck steigt weiter (Teufelskreis).
• Die gedehnte Harnleitermuskulatur zieht sich krampfartig zusammen (Hyperperistaltik). Diese Wellen erklären den wellenförmigen Kolikschmerz.

Genau hier setzen NSAR an: Sie hemmen die Prostaglandinbildung und wirken deshalb bei der Kolik besonders gut.

Steigt der Druck sehr stark, kann die Wand eines Nierenkelchs einreißen (Fornixruptur). Urin tritt dann in das Gewebe um die Niere aus (Urinom). Der Schmerz lässt danach oft nach, weil der Druck entweicht – die Obstruktion besteht aber weiter, und ist der Urin infiziert, breitet sich die Infektion ins Retroperitoneum aus.

Kommen Bakterien in den gestauten Urin, entsteht eine infizierte Harnstauung. Unter Druck gelangen Erreger und Toxine leicht ins Blut – der Weg zur Urosepsis ist kurz. Wie du dann handelst, folgt weiter unten in dieser Einheit.

Kolikmechanismus: Der Harnstau setzt Prostaglandine frei – daraus folgen der Teufelskreis über das Vas afferens und die krampfartige Peristaltik. Genau hier wirken NSAR. Unten die Komplikationen Fornixruptur und infizierte Harnstauung mit drohender Urosepsis.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

So zeigt sich eine Nierenkolik

Merkmal	Typischer Befund	Warum?
Schmerzbeginn	plötzlich, sehr stark, wellenförmig	Peristaltikwellen gegen den Stein
Verhalten	Bewegungsdrang, kann nicht still liegen	anders als bei Peritonitis, wo jede Bewegung schmerzt
Ausstrahlung	Flanke → Leiste, Hoden oder Schamlippen	je tiefer der Stein, desto weiter nach unten
Begleitzeichen	Übelkeit, Erbrechen, Blähbauch	vegetative Reflexe, reflektorischer Subileus
Steine nahe der Blase	Harndrang, Pollakisurie	Reizung der Blasenwand
Urin	Mikrohämaturie in etwa 90 %	Schleimhautverletzung durch den Stein

Eine fehlende Hämaturie schließt einen Stein nicht aus. Und nicht jede „Kolik“ ist ein Stein – davon handelt der nächste Abschnitt.

Kontrastmittel-CT (axial, koronar, sagittal): Flüssigkeit und streifige Verdichtung im Fettgewebe um die linke Niere (Pfeile). Das ist ausgetretener Urin nach einer Fornixruptur bei einem kleinen Harnleiterstein.

Bildnachweis – Quelle: Khalid SY, Waraich TA, Muhammad O, Omer S., „Spontaneous Calyceal Rupture Due to a 3-mm Obstructing Ureteric Stone: A Case Report“, Cureus 2025, Figure 1 (https://doi.org/10.7759/cureus.76999); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Panelbuchstaben entfernt, als WebP gespeichert.

Flankenschmerz: an die gefährlichen Alternativen denken

Die Nierenkolik ist häufig – deshalb wird sie leicht zu schnell angenommen. Vor allem bei älteren Menschen, bei Kreislaufproblemen und bei Frauen im gebärfähigen Alter musst du gezielt andere Ursachen ausschließen. Diese Tabelle kannst du auch beim akuten Abdomen als urologisch-gynäkologisch-vaskuläre Checkliste nutzen:

Erkrankung	Spricht dafür	Schlüsseltest
Symptomatisches oder rupturiertes Bauchaortenaneurysma (AAA)	Alter > 50 Jahre, erste „Kolik“ im Leben, Hypotonie, Tachykardie, Blässe, pulsierender Tumor, Rückenschmerz	sofort Sonografie der Aorta am Bett; bei stabilem Kreislauf CT-Angiografie
Extrauteringravidität (EUG)	Frau im gebärfähigen Alter, Regel ausgeblieben, Unterbauchschmerz, vaginale Blutung, Kreislauf	β-hCG; transvaginale Sonografie
Ovarialtorsion	plötzlicher einseitiger Unterbauchschmerz, Übelkeit, bekannte Ovarialzyste	gynäkologische Sonografie mit Doppler
Appendizitis	Beginn eher schleichend, Wanderung in den rechten Unterbauch, Druckschmerz, Fieber	Klinik, Labor, Sonografie
Gallenkolik	Schmerz im rechten Oberbauch, Ausstrahlung in die rechte Schulter, nach fettem Essen	Sonografie der Gallenblase
Akute Pankreatitis	gürtelförmiger Oberbauchschmerz, Alkohol oder Gallensteine	Lipase
Pyelonephritis	Fieber, Dysurie, Klopfschmerz, eher dumpfer Dauerschmerz	Urinstatus, Urinkultur, Sonografie (Stau?)
Niereninfarkt	Vorhofflimmern oder Embolie, Dauerschmerz, Hämaturie	LDH stark erhöht; CT mit Kontrastmittel
Divertikulitis	Schmerz im linken Unterbauch, Fieber, älterer Mensch	Labor, Sonografie oder CT
Lumbago, LWS-Syndrom	bewegungsabhängiger Schmerz, Ausstrahlung ins Bein, kein Bewegungsdrang	Anamnese, Untersuchung
Herpes zoster	brennender Schmerz in einem Dermatom, später Bläschen	Inspektion der Haut
Hodentorsion	junger Mann, Schmerz strahlt in Leiste und Unterbauch aus, Hoden geschwollen	immer das Skrotum untersuchen; Doppler, Urologie sofort

Alarmzeichen – hier ist es mehr als eine einfache Kolik:

• Hypotonie, Tachykardie, Blässe oder Bewusstseinsstörung
• erste „Kolik“ jenseits von etwa 50 Jahren, besonders mit bekannten Gefäßrisiken
• Fieber oder Schüttelfrost
• Anurie oder Oligurie, Einzelniere, Transplantatniere, beidseitiger Stau
• Schwangerschaft oder positives β-hCG
• Peritonismus (Abwehrspannung, Loslassschmerz) oder fehlender Bewegungsdrang
• Schmerz, der trotz ausreichender Analgesie nicht nachlässt
• geschwollener, sehr schmerzhafter Hoden

Flankenschmerz-Check: zuerst Schockzeichen und erste „Kolik“ jenseits von 50 Jahren (AAA), dann Gruppe und Begleitzeichen. Erst ohne Alarmzeichen ist die einfache Nierenkolik wahrscheinlich.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

CT-Angiografie bei einem älteren Mann mit linksseitigem Flankenschmerz: Die infrarenale Aorta ist auf etwa 5 cm erweitert (Pfeil); im Lumen hell das Kontrastmittel, außen grau der wandständige Thrombus. Derselbe Patient hatte zusätzlich einen Harnleiterstein – ein Steinnachweis schließt ein AAA also nicht aus.

Bildnachweis – Quelle: Seu R, Gartenberg A, Mirsky R, et al., „Point of Care Ultrasound (POCUS) Used to Rapidly Diagnose Both Renal Colic and a Symptomatic Abdominal Aortic Aneurysm in an Elderly Man with Left Flank Pain“, POCUS Journal 2025, Figure 3 (https://doi.org/10.24908/pocusj.v10i01.18461); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: zugeschnitten, als WebP gespeichert.

Diagnostik: welche Untersuchung welche Frage beantwortet

Bei Verdacht auf eine Nierenkolik beantwortest du drei Fragen: Ist es wirklich ein Stein? Ist die Niere gestaut, und ist sie infiziert? Ist die Nierenfunktion bedroht?

Untersuchung	Frage	Worauf du achtest
Urinstatus (Stix, ggf. Sediment)	Blut? Infekt?	Erythrozyten sprechen für einen Stein; Leukozyten und Nitrit für einen Infekt. Bei Infektzeichen Urinkultur
Kreatinin, Harnstoff, Kalium	Nierenfunktion bedroht?	Anstieg bei Einzelniere, beidseitigem Stau oder vorgeschädigter Niere (postrenales Nierenversagen)
Blutbild, CRP	Entzündung?	Leukozytose und hohes CRP zusammen mit Fieber: an infizierte Stauung denken
β-hCG bei Frauen im gebärfähigen Alter	Schwangerschaft?	entscheidet über Bildgebung, Medikamente und die Differenzialdiagnose EUG
Sonografie	Harnstau? andere Ursache?	erste Untersuchung: Stau, freie Flüssigkeit, Aorta, Gallenblase; ohne Strahlung
Low-dose-CT nativ	Stein: ja/nein, Größe, Lage?	Standard zur Sicherung; findet auch Harnsäuresteine und viele andere Ursachen

Sonografie zuerst. Sie ist schnell, am Bett verfügbar und strahlenfrei. Kleine Harnleitersteine sieht sie oft nicht direkt, wohl aber deren Folge – den Harnstau. Für Harnleitersteine liegt ihre Sensitivität nur bei etwa 45 %, die des Low-dose-CT bei etwa 93 %. Ein Harnstau wird sonografisch in Grade eingeteilt:

Grad	Sonografischer Befund	Bedeutung
I	nur das Nierenbecken ist erweitert	leichte Abflussbehinderung
II	Nierenbecken und Kelche erweitert, Parenchym normal breit	typisch bei akutem Steinverschluss
III	zusätzlich verschmälertes Parenchym	länger bestehende Stauung
IV	Parenchym kaum noch erkennbar, „Sackniere“	chronischer Funktionsverlust

Harnstau-Grade im Ultraschall, schematisch: Mit steigendem Grad werden Nierenbecken und Kelche weiter und das Parenchym schmaler.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Low-dose-CT ohne Kontrastmittel ist die Standardmethode, um einen Stein zu sichern. Sofort (ohne Wartezeit) ist sie angezeigt bei Fieber, Einzelniere oder unklarer Diagnose. Die Low-dose-Technik senkt die Strahlendosis deutlich gegenüber einem Standard-CT und findet Steine trotzdem zuverlässig. Strahlenschutz bedeutet: Jede CT-Untersuchung braucht eine klare Frage, und eine strahlenfreie Alternative wird zuerst geprüft – besonders bei jungen Menschen mit wiederholten Koliken.

In der Schwangerschaft gilt eine feste Reihenfolge: zuerst Sonografie, bei unklarem Befund MRT (ohne Gadolinium), Low-dose-CT nur als letzte Möglichkeit. Beachte: In der Schwangerschaft ist das rechte Nierenbecken oft physiologisch etwas erweitert – ein leichter Stau allein beweist dort keinen Stein.

Bildgebung bei Kolikverdacht: Die Sonografie zeigt den Stau, übersieht aber viele Harnleitersteine; das Low-dose-CT sichert den Stein. In der Schwangerschaft folgt auf die Sonografie bei Unklarheit das MRT ohne Gadolinium.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Bildbefund lesen: Harnstau im Ultraschall und Stein im CT

Ein 54-jähriger Mann hat seit vier Stunden heftige linksseitige Flankenschmerzen mit Bewegungsdrang und Übelkeit. Temperatur 36,9 °C, Kreislauf stabil. Urinstix: Erythrozyten positiv, Leukozyten und Nitrit negativ. Kreatinin 1,1 mg/dl.

Die Bilder stammen aus anderen, echten Fällen und zeigen die typischen Befunde, die du bei diesem Patienten erwartest.

Schritt 1 – Sonografie der linken Niere.

Sonografie der linken Niere im Längsschnitt. Normalerweise ist das Zentrum der Niere (Sinus) gleichmäßig hell. Hier liegen dort schwarze, also flüssigkeitsgefüllte Räume: das erweiterte Nierenbecken mit erweiterten, untereinander verbundenen Kelchen. Das Parenchym außen ist noch normal breit.

Bildnachweis – Quelle: Seu R, Gartenberg A, Mirsky R, et al., „Point of Care Ultrasound (POCUS) Used to Rapidly Diagnose Both Renal Colic and a Symptomatic Abdominal Aortic Aneurysm in an Elderly Man with Left Flank Pain“, POCUS Journal 2025, Figure 2 (https://doi.org/10.24908/pocusj.v10i01.18461); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Geräte- und Messbeschriftung weggeschnitten, als WebP gespeichert.

So gehst du vor:

1. Was ist schwarz? Flüssigkeit erscheint im Ultraschall echofrei, also schwarz. Im Nierensinus gehört normalerweise keine größere Flüssigkeit hin.
2. Wie sieht die Flüssigkeit aus? Die schwarzen Räume sind verzweigt und verbinden sich zur Mitte hin – das ist das Muster des gestauten Hohlsystems. Einzelne runde, nicht verbundene Räume würden eher für Zysten sprechen.
3. Wie breit ist das Parenchym? Normal breit → der Stau ist eher frisch. Befund: Harnstau Grad II links.
4. Was fehlt noch? Der Ultraschall zeigt die Folge, aber nicht sicher den Stein. Deshalb folgt bei der ersten Kolik ein Low-dose-CT.

Schritt 2 – Low-dose-CT nativ.

Natives CT, links axial, rechts koronar: sehr dichter (heller) Herd im Verlauf des linken Harnleiters (gelbe Pfeile). Oberhalb davon sind Harnleiter und Nierenbecken erweitert, das Fettgewebe um die Niere ist streifig verdichtet. In der linken Niere liegt zusätzlich ein Kelchstein.

Bildnachweis – Quelle: Kawaguchi Y, Umetani S, Nitahata K, Nakiri M, Igawa T., „Obstructive Pyelonephritis With Enterococcal Bacteremia Despite Unremarkable Urinalysis“, Cureus 2026, Figure 1 (https://doi.org/10.7759/cureus.102015); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Panelbuchstaben entfernt, Panels neu angeordnet, als WebP gespeichert.

Worauf du im CT achtest:

Zeichen	Spricht für einen Harnleiterstein	Spricht eher für einen Phlebolithen
Lage	genau im Verlauf des Harnleiters	neben dem Harnleiter, in Beckenvenen
Form	kantig oder oval, dicht	rund, oft mit hellem Rand und dunklerem Zentrum
Umgebung	weicher Gewebesaum um den Herd (geschwollene Harnleiterwand)	kein Gewebesaum, eventuell ein „Kometenschweif“ (Venenstrang)
Oberhalb	Harnleiter und Nierenbecken erweitert, Fettgewebe streifig	keine Erweiterung

Phlebolithen sind harmlose Verkalkungen in Beckenvenen und im unteren Becken sehr häufig. Folge daher dem erweiterten Harnleiter nach unten, bis er endet – dort sitzt der Stein.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Etwa 5 mm großer Stein im linken Harnleiter mit Harnstau Grad II, kein Infekt, normale Nierenfunktion. Das ist eine unkomplizierte Kolik: Analgesie und konservatives Vorgehen sind möglich. Wäre der Patient febril, würde derselbe Befund zum Notfall.

Bildbefund in vier Schritten: Die Sonografie zeigt die Folge, das CT die Ursache. Ob derselbe Befund unkompliziert oder ein Notfall ist, entscheiden Temperatur, Urinmenge und Nierenfunktion.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Analgesie, medikamentöse Austreibung und wann eingegriffen wird

Kurz erinnert – Schmerztherapie: Schmerz wird erfragt, nicht von außen geschätzt. Erfasse die Stärke mit einer Skala (z. B. NRS 0–10) vor der Gabe und etwa 30 Minuten danach und dokumentiere beides mit Uhrzeit. Wähle das Mittel nach Ursache, Nierenfunktion, Herz-Kreislauf-Situation, Blutungsrisiko, Schwangerschaft und Begleitmedikation. Ist der Schmerz nach einer angemessenen Dosis nicht beherrscht, eskalierst du – und fragst dich zugleich, ob die Diagnose stimmt.

Bei der Nierenkolik ist das NSAR das Mittel der ersten Wahl, wenn keine Kontraindikation besteht: Es bekämpft den Prostaglandin-Mechanismus direkt (siehe Kolikmechanismus) und wirkt besser als Opioide. Opioide sind die Eskalation.

Wirkstoff	Dosis (Erwachsene, Beispiele)	Vorsicht
Ibuprofen	400–600 mg p. o. alle 6–8 Stunden (max. 2400 mg/Tag)	NSAR-Kontraindikationen siehe unten
Diclofenac	50–75 mg p. o. oder rektal, max. 150 mg/Tag	wie Ibuprofen; erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
Metamizol	1 g langsam i. v. als Kurzinfusion oder p. o., alle 6–8 Stunden, bis 4 × täglich (in diesem Regime max. 4 g/Tag)	Blutdruckabfall bei schneller Injektion; Agranulozytose (siehe unten)
Paracetamol	1 g p. o. oder i. v., bis 4 × täglich (max. 4 g/Tag; weniger bei < 50 kg oder Lebererkrankung)	schwächer wirksam; Lebertoxizität bei Überdosierung
Piritramid (Opioid)	3,75–7,5 mg i. v., nach Wirkung titrieren	Atemdepression, Sedierung, Übelkeit; Überwachung

Kontraindikationen und Vorsicht bei NSAR – hier kommt es auf Organfunktion und Begleitmedikation an:

• eingeschränkte Nierenfunktion, Volumenmangel, Einzelniere mit Stau
• Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Z. n. Herzinfarkt oder Schlaganfall
• Kombination mit ACE-Hemmer oder AT1-Blocker und Diuretikum: Diese drei zusammen senken die Nierendurchblutung von drei Seiten – ein akutes Nierenversagen droht
• Magen-Darm-Ulkus oder Blutung, Antikoagulation, Alter > 75 Jahre
• Schwangerschaft ab der 28. Schwangerschaftswoche: kontraindiziert (Verschluss des Ductus arteriosus, fetale Nierenschädigung); davor nur nach strenger Abwägung – Mittel der Wahl in der Schwangerschaft ist Paracetamol

Metamizol ist eine gute Alternative, wenn NSAR nicht passen. Seit Dezember 2024 betont ein Rote-Hand-Brief das Agranulozytose-Risiko: Es ist dosisunabhängig und kann jederzeit während oder kurz nach der Behandlung auftreten. Kläre deshalb jeden Patienten auf: Bei Fieber, Halsschmerzen, Schüttelfrost oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen sofort absetzen und ärztlich vorstellen; dann sofort Blutbild mit Differenzialblutbild. Eine routinemäßige Blutbildkontrolle wird nicht mehr empfohlen. Gib Metamizol i. v. im Liegen unter Überwachung mit höchstens 500 mg/min, weil eine schnelle Gabe den Blutdruck stark senken kann.

Abbildung: Die sichere Infusionsgeschwindigkeit und das Vorgehen bei Warnzeichen sind getrennte Sicherheitsentscheidungen. Quelle: eigene Darstellung.

Butylscopolamin wird oft „gegen Koliken“ gegeben. In Studien bringt ein Spasmolytikum zusätzlich zum NSAR aber keine bessere Schmerzlinderung. Es ist daher kein Routinebestandteil der Kolikbehandlung.

Abbildung: Die NSAR-Entscheidung fällt vor der Gabe; bei anhaltendem Schmerz folgen erneute Diagnostik und gegebenenfalls urologische Entlastung. Quelle: eigene Darstellung.

Wie wahrscheinlich geht der Stein von allein ab? Das hängt vor allem von Größe und Lage ab:

Steingröße im Harnleiter	Spontanabgang	Praktische Folge
< 5 mm	häufig; im distalen Harnleiter etwa 9 von 10	abwarten mit Analgesie und Kontrolle
5–10 mm	seltener, etwa 6 von 10	MET anbieten, wenn konservatives Vorgehen passt
> 10 mm	unwahrscheinlich	aktive Steintherapie planen

Medikamentöse expulsive Therapie (MET): Bei einem distalen Harnleiterstein von über 5 mm (bis etwa 10 mm), der konservativ behandelt werden kann, wird ein α₁-Blocker angeboten, z. B. Tamsulosin 0,4 mg 1 × täglich. Er entspannt die glatte Muskulatur im unteren Harnleiter und erleichtert den Abgang. Diese Anwendung ist off-label – das musst du erklären und dokumentieren. Typische Nebenwirkungen sind Schwindel und Blutdruckabfall beim Aufstehen (besonders zusammen mit Antihypertensiva) sowie eine retrograde Ejakulation. Der Patient trinkt normal, siebt den Urin, nimmt die Analgesie nach Bedarf und stellt sich bei Fieber, unbeherrschbarem Schmerz oder fehlendem Urin sofort wieder vor. Ein Abwarten sollte in der Regel nicht länger als etwa 4–6 Wochen dauern.

Abbildung: Die Steingröße allein entscheidet nicht: Fieber, fehlender Urin oder unbeherrschbarer Schmerz beenden das Abwarten sofort. Quelle: eigene Darstellung.

Wann wird aktiv eingegriffen?

• Schmerz trotz ausreichender Analgesie nicht beherrschbar (Status colicus)
• Stein mit geringer Abgangswahrscheinlichkeit oder kein Fortschritt unter Abwarten
• anhaltende Obstruktion oder steigende Retentionswerte
• Einzelniere, Transplantatniere, beidseitige Obstruktion, Anurie
• Infektion bei Obstruktion → zuerst nur entlasten (siehe infizierte Harnstauung)

Die Entlastung erfolgt über eine Harnleiterschiene oder eine Nephrostomie (nächster Abschnitt). Für die eigentliche Steinentfernung gibt es die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die Ureterorenoskopie (URS) und die perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL). Als grobe Orientierung werden Nierensteine über 2 cm vorrangig mit PCNL entfernt, kleinere Nieren- und Harnleitersteine meist mit ESWL oder URS. Welches Verfahren passt, entscheidet die Urologie; das wird vertiefend in der Urologie behandelt.

Aktiv eingreifen: Bei Infekt oder bedrohter Niere wird zuerst nur entlastet; die Steinentfernung folgt nach Ausheilung des Infekts. Das Verfahren richtet sich vor allem nach Größe und Lage des Steins.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Infizierte Harnstauung: der urologische Notfall

Stein + Stau + Infekt ist eine gefährliche Kombination. Antibiotika erreichen den gestauten Urin schlecht, und der Druck presst Erreger ins Blut. Deshalb reicht eine Antibiose allein nicht: Der Infektherd muss entlastet werden. Das ist die Herdsanierung (Source Control) der Urosepsis.

Woran du sie erkennst: Fieber oder Schüttelfrost und Flankenschmerz bei nachgewiesenem oder wahrscheinlichem Harnstau. Achte auf Sepsiszeichen: schnelle Atmung, Verwirrtheit, niedriger Blutdruck, wenig Urin, marmorierte Haut, erhöhtes Laktat.

Kurz erinnert – Sepsis erkennen: Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung durch eine fehlregulierte Antwort des Körpers auf eine Infektion. Achte deshalb auf Zeichen gestörter Organe: Atemfrequenz ≥ 22/min, Verwirrtheit, systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg (das sind die drei qSOFA-Kriterien), dazu Oligurie, Kreatininanstieg und ein Laktat > 2 mmol/l. qSOFA ist nur ein Warnhinweis: Ein unauffälliger Wert schließt eine Sepsis nicht aus; Frühwarnscores wie NEWS2 sind empfindlicher. Ein septischer Schock liegt vor, wenn trotz ausreichender Flüssigkeit ein Vasopressor nötig ist, um einen mittleren arteriellen Druck von ≥ 65 mmHg zu halten, und das Laktat > 2 mmol/l bleibt. Die Behandlung beginnt sofort – die erste Stunde zählt. Den vollständigen Sepsisweg lernst du im eigenen Sepsiskapitel.

Sepsis bei infizierter Harnstauung erkennen: qSOFA-Zeichen und Organfunktion parallel prüfen. Der septische Schock ist über Vasopressorbedarf und anhaltend erhöhtes Laktat definiert.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Algorithmus Nierenkolik: Die entscheidende Weiche ist die Frage nach Fieber, Sepsiszeichen, Anurie oder Einzelniere mit Stau. Bei Ja geht es sofort in den Notfallpfad – unabhängig von der Steingröße. Bei Nein entscheiden Größe und Lage im Low-dose-CT über Abwarten, MET oder aktive Therapie.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Was in der ersten Stunde gleichzeitig passiert:

1. Kulturen: mindestens zwei Blutkultur-Sets und eine Urinkultur vor der ersten Antibiotikagabe – aber ohne die Antibiose relevant zu verzögern.
2. Antibiose i. v. so früh wie möglich, beim septischen Schock idealerweise innerhalb einer Stunde. Die Auswahl richtet sich nach Erwerbsort, Schwere, Vorbefunden (z. B. bekannte multiresistente Erreger) und lokaler Resistenzlage. Für eine ambulant erworbene urogenitale Sepsis nennt die deutsche S3-Leitlinie Sepsis z. B. Cefotaxim, Cefepim oder Piperacillin/Tazobactam, beim septischen Schock Piperacillin/Tazobactam oder ein Carbapenem (Meropenem, Imipenem). Beispiel: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i. v. alle 6–8 Stunden. Die erste Dosis wird voll gegeben; Folgedosen passt du an die Nierenfunktion an. Laut Fachinformation gilt bei Kreatinin-Clearance 20–40 ml/min höchstens 4,5 g alle 8 Stunden, bei < 20 ml/min höchstens 4,5 g alle 12 Stunden; bei Nierenersatzverfahren ist eine gesonderte Anpassung nötig. Nach dem Antibiogramm wird gezielt umgestellt.
3. Laktat messen (venös oder arteriell) und bei erhöhtem Wert wiederholen.
4. Flüssigkeit: bei Hypotonie oder erhöhtem Laktat balancierte Kristalloide, Richtwert 30 ml/kg in den ersten 3 Stunden, mit regelmäßiger Neubeurteilung (Vorsicht bei Herzinsuffizienz). Bleibt der mittlere Druck unter 65 mmHg: Noradrenalin.
5. Überwachung: Vitalzeichen, Bewusstsein, Urinmenge (ggf. Blasenkatheter), Kalium und Kreatinin; früh an die Intensivstation denken.
6. Urologie sofort einbinden: Die Entlastung soll so schnell wie medizinisch und organisatorisch möglich erfolgen.

Die erste Stunde bei infizierter Harnstauung: Kulturen, Antibiotikum, Laktat und Volumen sowie die Organisation der Entlastung laufen parallel, nicht nacheinander.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); vereinfachtes Schema.

Die Entlastung: DJ-Schiene oder Nephrostomie. Beide Verfahren leiten den gestauten Urin ab und sind bei der infizierten Obstruktion gleich wirksam. Die Wahl hängt von der Situation ab:

Kriterium	DJ-Schiene (innere Harnleiterschiene)	Perkutane Nephrostomie
Zugang	von unten über Harnröhre und Blase (Zystoskopie, Röntgenkontrolle)	von außen durch die Flanke ins Nierenbecken, ultraschall- oder röntgengesteuert
Betäubung	meist Narkose oder Sedierung im OP	meist Lokalanästhesie
Gerinnungsstörung, Antikoagulation	eher geeignet	Blutungsrisiko; Gerinnung vorher prüfen
Harnleiter nicht passierbar (großer, eingeklemmter Stein, Kompression von außen)	kann scheitern	gut geeignet
Ableitung	innen in die Blase; kein Beutel	außen in einen Beutel; Urinmenge messbar
Typische Probleme	Harndrang, Schmerzen, Blut im Urin durch die Schiene	Dislokation, Hautreizung, Beutel stört im Alltag

Bei der Anlage wird Urin aus dem Nierenbecken für eine weitere Kultur gewonnen.

Keine definitive Steinbehandlung im akuten Infekt. Eine Steinzertrümmerung oder -entfernung in einem infizierten, gestauten System kann einen septischen Schub auslösen. Deshalb gilt: zuerst entlasten und den Infekt ausbehandeln, dann den Stein in einem zweiten Eingriff sanieren.

Abbildung: Die Zugangswege lösen dasselbe akute Problem; Gerinnung und Passierbarkeit beeinflussen die Auswahl. Quelle: eigene Darstellung.

Regelrecht liegende DJ-Schiene rechts in der Abdomen-Übersichtsaufnahme am Tag nach dem Eingriff. Das obere Ringende („J“) liegt im Nierenbecken, das untere in der Blase; dazwischen verläuft die Schiene im Harnleiter. Die Ringe verhindern, dass die Schiene verrutscht. Rechte Körperseite im Bild links.

Bildnachweis – Quelle: Kolu AC, Akan S., „Spontaneous knot formation complication of double J: two case reports“, Journal of Medical Case Reports 2024, Figure 1A (https://doi.org/10.1186/s13256-024-04395-5); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild A ausgeschnitten, Panelbuchstabe weggeschnitten, als WebP gespeichert.

Kontrastmitteldarstellung über eine perkutane Nephrostomie: Der Katheter (roter Pfeil) tritt von der Flanke in das erweiterte Hohlsystem ein. Über ihn läuft der gestaute Urin nach außen ab; Kontrastmittel zeigt den erweiterten Harnleiter (gelber Pfeil).

Bildnachweis – Quelle: Elwerdany Abosalem II, Alanazi AS, Abdelrahman Dafaalla AAEG, et al., „Percutaneous Nephrostomy and Ureteroscopic Management of Bilateral Renal Papillary Necrosis in an Elderly Female“, Cureus 2025, Figure 3 (https://doi.org/10.7759/cureus.97831); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: oberer Rand minimal beschnitten, als WebP gespeichert.

Fall: Fieber, Stein und Stau – und wie du ihn vorstellst

Frau Weber, 46 Jahre, kommt mit seit gestern zunehmenden rechtsseitigen Flankenschmerzen, seit heute Morgen Schüttelfrost. Vorerkrankungen: keine. Keine Dauermedikation, keine Allergien.

Befund	Wert	Bedeutung
Temperatur	39,2 °C	Infekt
Blutdruck / Herzfrequenz	98/60 mmHg / 114/min	Kreislauf grenzwertig
Atemfrequenz / Bewusstsein	24/min / wach, orientiert	2 qSOFA-Kriterien: Warnzeichen
Leukozyten / CRP	17 500/µl / 186 mg/l	systemische Entzündung
Kreatinin	1,6 mg/dl (Vorwert unbekannt)	Nierenfunktion beeinträchtigt
Laktat	2,8 mmol/l	Minderperfusion
Urinstix	Leukozyten +++, Nitrit +, Erythrozyten ++	Harnwegsinfekt mit Blut
β-hCG	negativ	keine Schwangerschaft
Sonografie	Harnstau Grad II rechts	Abflussstörung
Low-dose-CT	7-mm-Stein im proximalen rechten Harnleiter	Ursache des Staus

Denkweg – Daten → Bedeutung → Entscheidung:

1. Fieber + Harnstau = infizierte Harnstauung. Das ist kein Fall für Analgesie und Abwarten.
2. Atemfrequenz ≥ 22/min und systolischer Druck ≤ 100 mmHg, dazu Laktat 2,8 mmol/l und Kreatininanstieg: Es gibt Zeichen der Organfunktionsstörung → Verdacht auf Urosepsis.
3. Ein 7-mm-Stein im proximalen Harnleiter geht wahrscheinlich nicht schnell ab – aber das ist heute nicht die Frage. Die Frage ist: Wie schnell wird entlastet?
4. Daraus folgen parallel: Blutkulturen und Urinkultur, sofort Antibiose i. v., Kristalloide und Laktatkontrolle, Analgesie (Metamizol oder Paracetamol; NSAR wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und des grenzwertigen Kreislaufs vermeiden), Urologie zur sofortigen Entlastung, keine Steinsanierung jetzt.

Die Patientenvorstellung – so klingt sie:

Ich stelle Frau Weber vor, 46 Jahre alt. Anlass der Vorstellung sind seit gestern zunehmende rechtsseitige Flankenschmerzen und seit heute Schüttelfrost. Besonders relevant sind Fieber von 39,2 °C, eine Atemfrequenz von 24/min, ein Blutdruck von 98/60 mmHg, ein Laktat von 2,8 mmol/l und ein Kreatinin von 1,6 mg/dl; sonografisch besteht ein Harnstau Grad II rechts, im Low-dose-CT ein 7-mm-Stein im proximalen Harnleiter. Meine führende Verdachtsdiagnose ist eine infizierte Harnstauung mit beginnender Urosepsis, weil Fieber, Entzündungszeichen und ein infizierter Urin mit einer steinbedingten Obstruktion und Zeichen der Organfunktionsstörung zusammentreffen. Eine gefährliche Alternative ist eine Pyelonephritis ohne Obstruktion oder ein Nierenabszess; dagegen spricht der nachgewiesene Stein mit Stau, einen Abszess hat die Bildgebung nicht gezeigt. Als Nächstes würde ich Blut- und Urinkulturen abnehmen, sofort Piperacillin/Tazobactam i. v. geben, Kristalloide infundieren und das Laktat kontrollieren, um die Sepsis zu behandeln, und die Urologie zur sofortigen Entlastung durch DJ-Schiene oder Nephrostomie hinzuziehen; die Steinentfernung erfolgt erst nach Ausheilung des Infekts. Die Dringlichkeit ergibt sich aus der Sepsis bei gestautem, infiziertem Hohlsystem: Ohne Entlastung kann sich innerhalb von Stunden ein septischer Schock entwickeln.

So ist die Vorstellung aufgebaut: Person und Anlass → die entscheidenden Befunde (nicht alle) → Verdachtsdiagnose mit Begründung → gefährliche Alternative mit Für und Wider → nächste Schritte mit Ziel → Dringlichkeit. Diese Reihenfolge nutzt du für jede Fallvorstellung.

Fallvorstellung in sechs Bausteinen am Beispiel von Frau Weber – dieselbe Reihenfolge gilt für jede Vorstellung.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

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Harnverhalt und Katheter

Lernziel: Du kannst Harnverhalt erkennen und einen Katheter sicher einsetzen.

Akuter und chronischer Harnverhalt

Beim Harnverhalt (Ischurie) kann die Blase trotz Füllung nicht oder nicht ausreichend entleert werden. Normalerweise zieht sich bei der Miktion der Blasenmuskel (Detrusor) zusammen, während Blasenhals und äußerer Schließmuskel öffnen. Ein Harnverhalt entsteht, wenn der Abfluss mechanisch behindert ist, der Detrusor zu schwach arbeitet oder die Steuerung dieses Zusammenspiels gestört ist.

Merkmal	Akuter Harnverhalt	Chronischer Harnverhalt
Beginn	plötzlich, Stunden	schleichend, Monate bis Jahre
Schmerz	stark, suprapubisch, Unruhe	meist schmerzlos
Blase	prall, druckschmerzhaft	groß, oft indolent tastbar
Miktion	keine oder nur Tropfen	häufig kleine Mengen, Nachträufeln
Gefahr	Schmerz, Delir, Nierenstau	Stauungsnieren, Niereninsuffizienz

Bei der Überlaufinkontinenz ist die Blase chronisch überdehnt. Der Druck in der Blase übersteigt immer wieder den Verschlussdruck, sodass ständig kleine Urinmengen abgehen. Der Patient wirkt „inkontinent“, hat aber in Wahrheit einen Harnverhalt. Deshalb gilt: Neue Inkontinenz bei einem älteren Mann → Restharn messen.

Typische Klinik des akuten Harnverhalts: starker Harndrang ohne Urinabgang, Unterbauchschmerz, motorische Unruhe, tastbare und klopfgedämpfte Blase über der Symphyse. Eine Dämpfung ist bei der Perkussion etwa ab 150 ml Füllung zu erwarten; reicht die Blase bis in Nabelhöhe, enthält sie meist mindestens 400–500 ml.

Atypisch ist der Harnverhalt bei Menschen, die Schmerz nicht klar äußern können: Hochbetagte, Menschen mit Demenz, Patientinnen und Patienten im Delir oder nach einer Operation unter Opioiden und Regionalanästhesie. Hier zeigt sich der Harnverhalt oft nur als neue Unruhe, Verwirrtheit, Blutdruck- oder Pulsanstieg oder als „zu wenig Urin im Beutel“. Ein Harnverhalt kann ein Delir auslösen oder verstärken. Bei jeder neuen Unruhe nach einer Operation gehört die Blase deshalb zur Untersuchung.

Harnverhalt erkennen: Typische und „stumme“ Zeichen führen zur gleichen Untersuchung. Tasten und Perkussion geben einen ersten Volumeneindruck, der Bladder-Scan sichert ihn. Unten die drei Verlaufsformen mit ihrer jeweils nächsten Konsequenz.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Sagittale CT des Beckens bei akutem Harnverhalt: Die Blase (Pfeil) ist auf etwa 13 × 8,5 cm überdehnt und reicht weit über die Symphyse nach oben. Achte darauf, wie die volle Blase den Darm nach oben verdrängt. Eine CT ist zur Diagnose eines Harnverhalts nicht nötig – hier dient sie nur zur Veranschaulichung der Größe.

Bildnachweis – Quelle: Keum C, Masih Z, Espinosa J, Lucerna A, „Pigtail Suprapubic Catheter Placement in a Patient With Acute Urinary Retention and Abdominal Mesh“, Cureus 2026;18:e107175, Abb. 2 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13179855/figure/FIG2/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Ursachen: mechanisch, neurogen, medikamentös, postoperativ

Die häufigste Ursache beim Mann ist die benigne Prostatahyperplasie (BPH): Die vergrößerte Prostata engt die Harnröhre ein, die durch sie hindurchläuft. Oft reicht dann ein zusätzlicher Auslöser – ein Medikament, eine Operation, eine Erkältung mit Kältereiz und „Verhalten“ oder viel Flüssigkeit in kurzer Zeit –, damit die Blase plötzlich nicht mehr entleert werden kann. Bei Frauen ist ein Harnverhalt seltener; dann an neurogene, medikamentöse und gynäkologische Ursachen (z. B. Beckentumor) denken.

Vier Ursachengruppen des Harnverhalts. Im Alltag kommen sie oft kombiniert vor: z. B. BPH (mechanisch) plus Opioid (medikamentös) nach einer Hüftoperation (postoperativ) – jeder Faktor wird einzeln geprüft und behoben.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Medikamente sind eine häufige und gut behebbare Ursache. Sie wirken über zwei Wege: Sie schwächen den Detrusor (anticholinerg) oder sie verengen den Blasenhals (α-adrenerg, sympathomimetisch).

Gruppe	Beispiel	Mechanismus
Anticholinergika	Oxybutynin, Butylscopolamin	Detrusor kontrahiert schwächer
Opioide	Morphin, Oxycodon	Detrusor und Harndrang gedämpft
Sympathomimetika	Pseudoephedrin in Erkältungsmitteln	Blasenhals kontrahiert
Antihistaminika (1. Generation)	Diphenhydramin, Chlorphenamin	anticholinerg
Trizyklische Antidepressiva	Amitriptylin	anticholinerg
Antipsychotika	Clozapin, Olanzapin	anticholinerg
Diuretika	Furosemid, Torasemid	rasch viel Urin bei enger Prostata

Bezug zu Antihypertensiva und Diuretika: Ein Schleifendiuretikum verursacht keinen Harnverhalt durch Lähmung, sondern füllt die Blase sehr schnell. Bei einem Mann mit BPH kann das den Abfluss überfordern. Umgekehrt senken α₁-Blocker, die bei BPH die Miktion erleichtern, auch den Blutdruck – bei gleichzeitiger antihypertensiver Therapie droht Orthostase (mehr dazu in Schritt S07).

Wo Medikamente die Miktion stören: am Detrusor, am Blasenhals oder über eine rasche Füllung. Entscheidend ist der zeitliche Zusammenhang – neu angesetzte Mittel sind verdächtig, langjährig unveränderte selten.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Weitere Ursachen kurz: Harnröhrenstriktur und Phimose, Blutkoagel bei Makrohämaturie (Blasentamponade), Steine, massive Obstipation, Tumoren im kleinen Becken; neurogen z. B. diabetische Polyneuropathie, Querschnittlähmung oder Cauda-equina-Syndrom (Warnzeichen: Rückenschmerz, Reithosenanästhesie, Beinschwäche – dann neurologischer Notfall).

Diagnostik: Blasenvolumen, Nierenfunktion, Kalium, Urin

Die wichtigste Frage lautet: Ist die Blase voll? Das klärt die Sonografie in einer Minute – mit dem normalen Ultraschallgerät oder einem automatischen Blasenscanner (Bladder-Scan).

So wird das Volumen sonografisch geschätzt: Im Querschnitt misst du die größte Breite und Tiefe, im Längsschnitt die größte Länge. Die Blase wird dabei näherungsweise als Ellipsoid betrachtet:

Volumen (ml) ≈ 0,52 × Länge × Breite × Tiefe (jeweils in cm)

Bei Männern mit benignem Prostatasyndrom gilt ein Restharn bis 50 ml als normal; Mengen über 300 ml bezeichnet man als chronische Retention.

Gefüllte Harnblase im Quer- (links) und Längsschnitt (rechts): echofrei (schwarz), glatt begrenzt, Messpunkte an den Wänden. Die drei Durchmesser betragen hier 10,0 × 8,6 × 8,9 cm. Rechnung: 0,52 × 10,0 × 8,6 × 8,9 ≈ 398 ml; das Gerät gibt 401 ml an. Schwarz bedeutet Flüssigkeit – Urin leitet den Schall ohne Echos.

Bildnachweis – Quelle: Alfuraih AM, Alkuwileet SKS, Alhoysin AK et al., „Accuracy and Reproducibility of Handheld 3D Ultrasound Versus Conventional 2D Ultrasound for Urinary Bladder Volume Measurement“, Diagnostics 2025;15:2229, Abb. 4 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12428280/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: untere Messwertleiste des Geräts abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Bei der gleichen Untersuchung schaust du auf die Prostata (unter dem Blasenboden) und auf beide Nieren: Ein beidseitiger Harnstau zeigt, dass der Rückstau bereits die Nieren erreicht.

Transabdominale Sonografie bei BPH: Unter der Blase (BL) liegt eine stark vergrößerte Prostata (links Querschnitt mit Messpunkten, rechts Längsschnitt). Sie drückt den Blasenboden nach oben. In diesem Fall betrug das Prostatavolumen 62 ml, der Restharn 180 ml.

Bildnachweis – Quelle: Bhatta OP, Jani R, Kakadiya AD et al., „Prostate Artery Embolization for Benign Prostatic Hyperplasia: A Case Report and Comprehensive Literature Review“, Cureus 2025;17:e77182, Abb. 1 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11806513/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Untersuchung	Frage	Konsequenz
Sono/Bladder-Scan	Blase voll? Nieren gestaut?	Entlastung, Ort der Störung
Kreatinin, Harnstoff	Nierenfunktion eingeschränkt?	postrenales Nierenversagen
Kalium, Natrium	Elektrolytentgleisung?	EKG, Überwachung
Urinstatus	Infektion, Blut?	Kultur, Koagel bedenken
Medikamentenliste	Auslöser?	absetzen oder ersetzen
Neurostatus bei Rückenschmerz	Cauda-equina-Syndrom?	Notfall-MRT

Kurz erinnert – postrenales Nierenversagen. Staut sich Urin bis in beide Nieren zurück (oder in eine Einzelniere), steigt der Druck in den Tubuli und die glomeruläre Filtration fällt. Hinweise sind ein Kreatininanstieg, Oligurie oder Anurie und im Ultraschall ein beidseitiger Harnstau. Eine plötzliche Anurie lässt immer zuerst an eine Abflussstörung denken – und an einen Harnverhalt als einfachste, sofort behebbare Ursache. Je länger der Stau besteht, desto eher bleibt ein Nierenschaden.

Kurz erinnert – Kalium als Alarmzeichen. Bei eingeschränkter Ausscheidung steigt das Kalium. Ab 5,5 mmol/l spricht man von Hyperkaliämie. Bei jedem erhöhten Wert schreibst du ein 12-Kanal-EKG. Ab etwa 6,5 mmol/l oder bei EKG-Veränderungen (spitze T-Wellen, breite QRS-Komplexe, Bradykardie) ist es ein Notfall mit Monitorüberwachung. Die Entlastung der Blase behandelt die Ursache; die vollständige Hyperkaliämie-Therapie ist ein eigenes Kapitel.

Diagnostik in der Reihenfolge der Dringlichkeit: Die Sonografie beantwortet die Hauptfrage, Kreatinin und Kalium zeigen die Folgen. Ab 5,5 mmol/l Kalium folgt ein EKG, ab 6,5 mmol/l oder bei EKG-Zeichen ein Monitor.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Welcher Katheter? Transurethral oder suprapubisch

Fall: Ein 71-jähriger Mann hat seit acht Stunden einen schmerzhaften Harnverhalt. Sono: 900 ml in der Blase. Keine Verletzung, kein Fieber, keine Voroperationen an der Harnröhre. Er nimmt Apixaban.

Schritt 1 – Daten: voller Harnverhalt, keine Hinweise auf Harnröhrenverletzung, keine Prostatitis, keine bekannte Striktur; aber Antikoagulation.

Schritt 2 – Bedeutung: Ein transurethraler Katheter ist hier problemlos möglich. Ein suprapubischer Katheter (SPK) wäre unter Apixaban mit Blutungsrisiko verbunden.

Schritt 3 – Entscheidung: transurethraler Katheter. Die Antikoagulation ist für den transurethralen Weg kein Hindernis – bei der Anlage musst du nur besonders schonend vorgehen.

Schritt 4 – Gegenprobe: Hätte er nach einem Sturz auf das Becken Blut am Meatus, wäre jeder blinde transurethrale Versuch falsch: Ein Katheter kann eine teilweise eingerissene Harnröhre komplett durchtrennen. Dann sofort Urologie, Bildgebung (retrograde Urethrografie oder Urethrozystoskopie) und gegebenenfalls ein sonografisch gesteuerter SPK.

Entscheidungsweg bei gesichertem Harnverhalt. Zuerst wird eine Harnröhrenverletzung ausgeschlossen, dann geprüft, ob der transurethrale Weg ungünstig ist. Der SPK hat eigene Gegenanzeigen (grau).

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch.

Kriterium	Transurethral	Suprapubisch (SPK)
Gegenanzeige	V. a. Harnröhrenverletzung, akute Prostatitis	leere/nicht darstellbare Blase, Blasentumor
Vorsicht	bekannte Striktur, frustrane Anlage	Gerinnungsstörung, Antikoagulation
Vorteil	schnell, ohne Punktion	schont Harnröhre, Spontanmiktion prüfbar
Typisch für	akuten Harnverhalt	längere Ableitung, nach Becken-OP

Bei einem SPK punktiert man die gefüllte Blase oberhalb der Symphyse durch die Bauchwand. Weil sich bei voller Blase das Bauchfell nach oben schiebt, liegt dann ein „Fenster“ ohne Darm vor der Blase. Bei Voroperationen im Unterbauch können Darmschlingen dort verwachsen sein; deshalb immer sonografisch kontrollieren.

Spitze eines Ballonkatheters (Foley-Prinzip): Der Ballon sitzt kurz hinter dem Auge, durch das der Urin abfließt. Gefüllt hält er den Katheter in der Blase. Diese Abbildung zeigt einen großen 3-Wege-Spülkatheter (20 Ch, 30-ml-Ballon); für den einfachen Harnverhalt reicht meist ein Zweiwege-Katheter mit 12–16 Ch.

Bildnachweis – Quelle: Nonaka M, Naraba H, Hirayama I et al., „A Case of Pyelonephritis Caused by Ureteral Obstruction due to a Urinary Catheter“, Clin Case Rep 2025;13:e71161, Abb. 2 unten (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12500404/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: oberer Bildteil mit Buchstabenmarkierungen abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Röntgen des Beckens nach Anlage eines suprapubischen Katheters: Die eingerollte Spitze des Pigtail-Katheters (Pfeil) liegt in der Blase. Im zugrunde liegenden Fall hatte der Patient ein Netz nach Bauchwandoperation – eine solche Voroperation verlangt eine besonders sorgfältige, bildgestützte Planung.

Bildnachweis – Quelle: Keum C, Masih Z, Espinosa J, Lucerna A, „Pigtail Suprapubic Catheter Placement in a Patient With Acute Urinary Retention and Abdominal Mesh“, Cureus 2026;18:e107175, Abb. 6 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13179855/figure/FIG6/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Seitenmarkierung und Lagebeschriftung abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Transurethraler Katheter beim Mann – Schritt für Schritt

Kurz erinnert – Grundregeln vor jeder Basisprozedur. Patientenidentität prüfen, Indikation und Einwilligung klären, hygienische Händedesinfektion vor und nach dem Eingriff, steriles Material auf sauberer Fläche vorbereiten, kontaminiertes Material und Handschuhe direkt entsorgen. Diese Regeln gelten bei jeder Prozedur – beim Katheter kommen die folgenden spezifischen Schritte hinzu.

Indikation: akuter Harnverhalt, Bilanzierung bei schwer kranken Patienten, bestimmte Operationen. Keine Indikation ist eine Inkontinenz allein oder Bequemlichkeit in der Pflege. Prüfe vorher, ob ein einmaliger Einmalkatheterismus genügt.

Einwilligung: Erkläre Ziel, Ablauf und mögliche Beschwerden. Bei eingeschränkter Einwilligungsfähigkeit (z. B. Delir) handelst du im akuten Notfall nach dem mutmaßlichen Willen und informierst Betreuerin, Betreuer oder Bevollmächtigte.

Material: steriles Katheterset (Lochtuch, Tupfer, Schleimhautantiseptikum, sterile Handschuhe), Katheter in passender Größe (Erwachsene meist 12–16 Ch, höchstens 18 Ch), steriles Gleitgel mit Lokalanästhetikum, Spritze mit sterilem Aqua oder 8–10 % Glycerinlösung zum Blocken (Volumen nach Herstellerangabe, meist 10 ml), geschlossenes Urinableitungssystem.

Das Gleitgel braucht laut Fachinformation etwa 5–10 Minuten, bis die Schleimhaut betäubt ist.

Anatomie, die du kennen musst: Die männliche Harnröhre hat zwei Krümmungen. Die obere Krümmung am Übergang zum hängenden Penis ist beweglich und verschwindet, wenn du den Penis anhebst und streckst. Die untere Krümmung unter der Symphyse ist fest. Dort, am Beckenboden mit dem äußeren Schließmuskel, spürt man oft einen Widerstand.

Links: Längsschnitt (schematisch) bei hängendem (A) und angehobenem Penis (B) – das Anheben hebt die obere Krümmung auf. Rechts: die acht Schritte der Anlage. Rote Schritte sind die häufigsten Fehlerquellen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Schritt	Warum?
Vorhaut zurückschieben, Meatus desinfizieren	Keime am Meatus nicht in die Blase schieben
Gleitgel mit Lokalanästhetikum einbringen, warten	weniger Schmerz und Verletzung der Schleimhaut
Penis anheben und strecken	obere Krümmung aufheben
Bei Widerstand Penis senken, ruhig atmen lassen	Passage am Schließmuskel erleichtern
Nie gegen Widerstand drücken	Via falsa und Blutung vermeiden
Erst nach Urinfluss weiter vorschieben, dann blocken	Ballon sicher in der Blase, nicht in der Harnröhre
Zurückziehen bis leichter Widerstand	Ballon liegt am Blasenhals
Vorhaut zurückstreifen	Paraphimose verhindern
Geschlossenes System, Beutel unter Blasenniveau	Rückfluss und Infektion vermeiden
Dokumentation	Indikation, Größe, Blockvolumen, Urinmenge, Befund

Fließt nach korrekter Tiefe kein Urin, darfst du nicht blocken: Der Katheter kann in der Harnröhre liegen oder sich aufgerollt haben. Prüfe die Lage, ziehe zurück oder hole erfahrene Hilfe. Im Zweifel bestätigt die Sonografie, wo der Ballon liegt.

Die zentrale Frage bei der Anlage lautet: Fließt Urin? Nur dann wird geblockt. Jeder rote Kasten bedeutet: nicht forcieren, sondern stoppen, Lage prüfen oder Hilfe holen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Lagekontrolle im Ultraschall: In einer kleinen Blase sind zwei Katheterballons als runde, helle Ringe zu sehen (Pfeile) – hier ein transurethraler und ein suprapubischer Katheter bei einem Patienten mit Querschnittlähmung. So erkennst du, dass der Ballon wirklich in der Blase liegt.

Bildnachweis – Quelle: Vaidyanathan S, Ward J, Soni BM, Hughes P, Oo T, „Persistent urine leakage around a suprapubic catheter: the experience of a person with chronic tetraplegia“, Spinal Cord Ser Cases 2018;4:31, Abb. 3 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5884805/figure/Fig3/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Gerätebeschriftung am oberen Rand abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Nach der Entlastung: Diurese, Blutung, Labor und Auslassversuch

Postobstruktive Diurese. Nach Entlastung eines länger bestehenden Staus scheiden die Nieren manchmal sehr viel Urin aus. Gründe: angesammelte Harnstoffe und Salze werden ausgeschwemmt, und die geschädigten Tubuli können Natrium und Wasser vorübergehend schlecht zurückholen. Üblich ist die Definition: mehr als 200 ml/h in zwei aufeinanderfolgenden Stunden oder mehr als 3 l in 24 Stunden. Risikopatienten sind Menschen mit chronischem Harnverhalt, erhöhtem Kreatinin, Ödemen oder Herzinsuffizienz. Die Diurese ist meist selbstlimitierend; gefährlich wird sie, wenn sie zu Volumenmangel, Hypotonie und Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Natriumentgleisung) führt.

Überwachung: Urinmenge stündlich, Ein- und Ausfuhrbilanz, Blutdruck und Puls (auch im Stehen), Kreatinin, Kalium und Natrium im Verlauf. Flüssigkeit wird gezielt ersetzt – oral, wenn der Patient trinken kann, sonst intravenös –, aber nicht automatisch jeder Milliliter: Ein vollständiger Ersatz kann die Diurese unnötig unterhalten.

Hämaturie ex vacuo. Nach plötzlicher Druckentlastung bluten manchmal kleine Schleimhautgefäße der überdehnten Blase. Meist ist das harmlos und selbstlimitierend. Achte auf Koagel und einen erneut verstopften Katheter.

Fraktioniertes Ablassen? Früher wurde die Blase in Portionen entleert, um Blutung und Kreislaufreaktion zu vermeiden. Eine randomisierte Studie fand keinen Vorteil gegenüber der vollständigen Entleerung. Heute wird die Blase daher in der Regel vollständig entlastet.

Qualitativer Verlauf bei einem Patienten mit postobstruktiver Diurese: Vor der Entlastung fehlt der Urin, Kreatinin und Kalium steigen. Nach der Entlastung fließt zuerst der Blaseninhalt, dann kann die Diurese über Stunden die Grenze von etwa 200 ml/h übersteigen. Kreatinin fällt über Tage, Kalium kann bei starker Diurese unter den Normbereich fallen. Nicht jeder Patient entwickelt diese Diurese.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, ohne Messwerte.

Nach der Entlastung	Was du prüfst
Urinmenge	stündlich, Bilanz
Kreislauf	Blutdruck, Puls, Orthostase
Labor	Kreatinin, Kalium, Natrium im Verlauf
Urin	Blut, Koagel, Infektzeichen
Nieren	Sono, wenn Kreatinin nicht fällt

Postobstruktive Diurese erkennen und steuern: Die stündliche Urinmenge entscheidet. Bei erfüllter Definition werden Kreislauf und Elektrolyte engmaschig kontrolliert und Verluste gezielt, aber nicht vollständig ersetzt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Auslassversuch (Trial without Catheter, TWOC). Der Katheter soll so kurz wie möglich liegen. Vor dem Auslassversuch gibt man einem Mann mit BPH einen α₁-Blocker (z. B. Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich) meist für zwei bis drei Tage; das erhöht die Chance, danach wieder spontan Wasser zu lassen. In randomisierten Studien gelang die Spontanmiktion mit α₁-Blocker bei etwa 60 %, mit Placebo bei etwa 38 % der Männer. Nach dem Ziehen des Katheters wird die Miktion beobachtet und der Restharn sonografisch kontrolliert. Scheitert der Auslassversuch oder kehrt der Harnverhalt wieder, folgt die urologische Weiterbehandlung (Abklärung, ggf. Operation, eventuell längerfristige Ableitung). Auslösende Medikamente werden abgesetzt oder ersetzt.

Der Auslassversuch braucht Vorbereitung: α₁-Blocker vorab und Auslöser weg. Nach dem Ziehen zählen Spontanmiktion und Restharn; scheitert der Versuch, folgt die Urologie.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Benigne Prostatahyperplasie: Grundlagen

Die Prostata umgibt die Harnröhre direkt unter dem Blasenhals. Mit dem Alter wächst bei vielen Männern das Drüsen- und Bindegewebe der inneren Zone gutartig (BPH). Beschwerden entstehen durch zwei Komponenten: die Masse der Prostata (statische Komponente) und den Muskeltonus in Prostata und Blasenhals, der über α₁-Rezeptoren gesteuert wird (dynamische Komponente). Wichtig: Die Größe der Prostata und die Stärke der Beschwerden hängen nur locker zusammen.

LUTS (lower urinary tract symptoms, Symptome des unteren Harntrakts) teilt man ein:

Gruppe	Typische Symptome
Entleerungssymptome	verzögerter Beginn, schwacher Strahl, Pressen, Nachträufeln
Speichersymptome	häufiger Harndrang, Nykturie, imperativer Drang
Nach der Miktion	Gefühl unvollständiger Entleerung

Die Stärke der Beschwerden wird mit dem IPSS (International Prostate Symptom Score) erfasst: sieben Fragen mit je 0–5 Punkten (0–35 Punkte) plus eine Frage zur Lebensqualität. 0–7 Punkte gelten als leicht, 8–19 als mittel, 20–35 als schwer. Nykturie hat auch andere Ursachen – etwa Herzinsuffizienz mit nächtlicher Ödemausschwemmung.

Der IPSS ordnet die Stärke der Beschwerden in drei Bereiche ein.

IPSS	Beschwerdestärke
0–7 Punkte	leicht
8–19 Punkte	mittel
20–35 Punkte	schwer

Komplikationen der BPH: akuter Harnverhalt, chronischer Restharn mit Überlaufinkontinenz, Harnwegsinfektionen, Blasensteine, Makrohämaturie, Stauungsnieren und Niereninsuffizienz. Eine Operation wird insbesondere bei wiederholtem oder nicht behebbarem Harnverhalt, wiederkehrenden Infekten oder BPH-bedingten Blutungen, Blasensteinen sowie einem Harnstau mit oder ohne Niereninsuffizienz empfohlen.

Koronare CT: deutlich vergrößerte Prostata (Pfeil) mit kleinen Verkalkungen direkt unter der Blase – derselbe Patient wie in S01 mit akutem Harnverhalt. Die CT wurde aus anderen Gründen gemacht; zur Abklärung einer BPH genügen Anamnese, IPSS, Urinstatus, Sono mit Restharn und weitere urologische Tests.

Bildnachweis – Quelle: Keum C, Masih Z, Espinosa J, Lucerna A, „Pigtail Suprapubic Catheter Placement in a Patient With Acute Urinary Retention and Abdominal Mesh“, Cureus 2026;18:e107175, Abb. 3 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13179855/figure/FIG3/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Therapieprinzipien im Überblick:

Option	Prinzip	Wichtiger Hinweis
α₁-Blocker (z. B. Tamsulosin)	entspannt Blasenhals und Prostata, wirkt in Tagen	Schwindel, Orthostase mit Antihypertensiva; vor Katarakt-OP Augenarzt informieren (Floppy-Iris-Syndrom)
5-α-Reduktasehemmer (Finasterid, Dutasterid)	verkleinert die Prostata über Monate	senkt den PSA-Wert etwa auf die Hälfte; Libido- und Erektionsstörungen
PDE-5-Hemmer (Tadalafil 5 mg einmal täglich)	entspannt glatte Muskulatur	nicht mit Nitraten kombinieren
Operation (z. B. transurethrale Resektion, Laserenukleation)	entfernt obstruierendes Gewebe	bei Komplikationen oder Versagen der Medikamente

Merke für die Praxis: Wer einen 5-α-Reduktasehemmer nimmt, hat einen „künstlich“ halbierten PSA-Wert – das muss bei der Beurteilung bekannt sein. Ein α₁-Blocker sollte nicht kurz vor einer geplanten Katarakt-Operation neu begonnen werden. Die Auswahl der Operationsverfahren und die weiterführende urologische Diagnostik gehören in die vertiefende Urologie.

5-α-Reduktasehemmer kommen vor allem bei einem Prostatavolumen über 40 ml infrage, und ihre Wirkung zeigt sich erst nach mindestens sechs Monaten; α₁-Blocker wirken dagegen schon nach Stunden bis Tagen.

Abbildung: Die drei Wirkstoffgruppen verlangen unterschiedliche Sicherheitsprüfungen; ein geplanter Eingriff und Begleitmedikamente gehören dazu. Quelle: eigene Darstellung.

BPH von der Einordnung zur Therapie: Die statische Komponente (Masse) behandelt der 5-α-Reduktasehemmer langsam, die dynamische (Muskeltonus) der α₁-Blocker schnell. Komplikationen führen zur Operation.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Katheterkomplikationen und Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen

Jeder Tag mit Dauerkatheter erhöht das Risiko einer Bakteriurie um einige Prozent; nach etwa 30 Tagen ist sie bei den meisten Patienten nachweisbar. Der Katheter ist damit der wichtigste Risikofaktor für Harnwegsinfektionen im Krankenhaus (CAUTI, catheter-associated urinary tract infection).

Laut KRINKO liegt die tägliche Rate neu erworbener Bakteriurien beim transurethralen Dauerkatheter bei 3–10 %.

Komplikation	Prävention und Reaktion
CAUTI	Indikation täglich prüfen, früh entfernen; bei Infektion Katheter vor der Antibiose wechseln oder entfernen
Via falsa (Fehlweg)	nie gegen Widerstand schieben; bei Blutung/kein Urin abbrechen, Urologie
Blutung	schonend arbeiten, Gleitgel; bei Koageln großlumigen Spülkatheter erwägen
Paraphimose	Vorhaut immer reponieren; sonst rasch manuell zurückführen, ggf. Urologie
Ballon in der Harnröhre	erst nach Urinfluss blocken; bei Schmerz beim Blocken sofort entblocken
Inkrustation, Verstopfung	nur bei Bedarf wechseln, ausreichend trinken; kein Routinespülen

Abbildung: Zeitpunkt und Befund bestimmen die Reaktion auf eine mechanische Katheterkomplikation. Quelle: eigene Darstellung.

Katheterkomplikationen treten zu typischen Zeitpunkten auf: Verletzungen bei der Anlage, Paraphimose nach Stunden, Infektionen nach Tagen, Inkrustation nach Wochen. Zu jeder gehört eine eigene Vorbeugung.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Paraphimose: Die zurückgezogene, zu enge Vorhaut schnürt hinter der Eichel ein (Pfeil). Lymph- und Venenabfluss sind gestört, Eichel und inneres Vorhautblatt schwellen an. Ohne rasche Reposition drohen Durchblutungsstörung und Nekrose. Häufigste vermeidbare Ursache im Krankenhaus: Vorhaut nach Katheteranlage oder Intimpflege nicht zurückgestreift.

Bildnachweis – Quelle: Drvgaikwad, „Paraphimosis.jpg“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Paraphimosis.jpg); Lizenz CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/); Änderungen: auf die relevante Region zugeschnitten, als WebP gespeichert.

Fehllage: Im sagittalen MRT liegt der helle, runde Katheterballon in der proximalen Harnröhre unterhalb der Blase – er wurde zu früh geblockt. Folgen sind Schmerz, Blutung, Harnröhrenverletzung und fehlender Urinabfluss. Bei Querschnittgelähmten fehlt der Schmerz als Warnzeichen.

Bildnachweis – Quelle: Subramanian V, Soni BM, Hughes PL, Singh G, Oo T, „The risk of intra-urethral Foley catheter balloon inflation in spinal cord-injured patients: Lessons learned from a retrospective case series“, Patient Saf Surg 2016;10:14, Abb. 2 rechts (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4875696/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: rechtes Teilbild ausgeschnitten, als WebP gespeichert.

Inkrustation: Ein jahrelang nicht gewechselter Katheter ist mit Steinmaterial überzogen; daneben Steinfragmente aus der Blase. Urease-bildende Bakterien (z. B. Proteus) machen den Urin alkalisch und fördern solche Ablagerungen. Ein Katheter wird nicht nach festem Intervall, aber bei Inkrustation, Verstopfung oder Infektion gewechselt – und er darf nicht „vergessen“ werden.

Bildnachweis – Quelle: Felicite KN, Ali D, Issoufou C, Kevin K, Alain G, „Calcified Foley Catheter and Vesicovaginal Fistula: A Case Report“, Cureus 2026;18:e106567, Abb. 4 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13054771/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Hygieneregeln für Dauerkatheter (KRINKO):

• Jeder Katheter braucht eine ärztlich angeordnete, dokumentierte Indikation; ihr Fortbestehen wird täglich geprüft.
• Wo möglich, ist der intermittierende Einmalkatheterismus dem Dauerkatheter vorzuziehen.
• Anlage aseptisch; nur geschlossene Ableitungssysteme, Katheter und Schlauch nicht diskonnektieren.
• Beutel frei hängend, ohne Bodenkontakt und unter Blasenniveau; Schlauch nicht abknicken.
• Kein routinemäßiger Wechsel nach festen Intervallen – Wechsel nur bei Infektion, Inkrustation, Verstopfung oder Defekt; dann das gesamte System.
• Keine Antibiotikaprophylaxe, keine routinemäßigen Blasenspülungen, kein „Blasentraining“ durch Abklemmen vor dem Entfernen.
• Urinprobe nur aus der Entnahmestelle des Systems (nach Wischdesinfektion), nicht aus dem Beutel; Kultur nur bei Symptomen, vor Eingriffen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen.

Ein Dauerkatheter von der Anlage bis zur Entfernung: Mit jedem Tag steigt das Bakteriurierisiko. Deshalb wird die Indikation täglich geprüft – fehlt sie, wird der Katheter entfernt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Bakteriurie oder Infektion? Eine asymptomatische Bakteriurie (ASB) unter Katheter ist fast die Regel und wird nicht behandelt – Eine Ausnahme sind geplante Eingriffe am Harntrakt mit Schleimhautverletzung; in der Schwangerschaft gilt das risikobezogene Vorgehen der deutschen S3-Leitlinie wie oben beschrieben. Trüber oder übelriechender Urin und Leukozyten im Urin allein beweisen keine Infektion. An eine CAUTI denkst du bei neuem Fieber oder Schüttelfrost, Flankenschmerz, akuter Hämaturie, Beckenbeschwerden oder einer neuen Bewusstseinsänderung ohne andere Ursache. Dann: Katheter wechseln oder entfernen, Urinkultur aus dem neuen Katheter vor Beginn der Antibiose, Therapie meist über 7 Tage (bei verzögertem Ansprechen länger). Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach Schweregrad, Vorbefunden und lokaler Resistenzlage und wird im Kapitel zu Harnwegsinfektionen behandelt.

Abbildung: Urinfarbe und Leukozyten allein beweisen keine Infektion; rechts steht die Reihenfolge bei einer symptomatischen CAUTI. Quelle: eigene Darstellung.

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Makrohämaturie abklären

Lernziel: Du kannst Makrohämaturie gezielt abklären und Notfälle versorgen.

Roter Urin ist noch keine Hämaturie

Von Hämaturie sprechen wir, wenn Erythrozyten im Urin vermehrt nachweisbar sind. Entscheidend ist also nicht die Farbe, sondern der mikroskopische Nachweis von roten Blutkörperchen.

Begriff	Was bedeutet das?
Mikrohämaturie	Urin sieht normal aus; Erythrozyten nur im Stix oder Mikroskop, konventionell ≥ 3 pro Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung
Makrohämaturie	Urin ist sichtbar rot, rosa oder braun verfärbt
Pseudohämaturie	Urin ist rot oder positiv im Stix, aber ohne vermehrte Erythrozyten aus dem Harntrakt

Warum der Stix allein nicht reicht: Das Blutfeld des Teststreifens misst die Peroxidase-Aktivität des Häm-Moleküls. Es reagiert deshalb auf intakte Erythrozyten, auf freies Hämoglobin und auf Myoglobin. Ein positiver Stix sagt also nur „Häm vorhanden“. Erst das Urinsediment aus frischem Urin zeigt, ob wirklich Erythrozyten da sind.

Makrohämaturie: dunkelroter, undurchsichtiger Urin. Der Teststreifen daneben war laut Bildquelle positiv. Die Farbe allein beweist noch keine Hämaturie – erst das Sediment zeigt, ob Erythrozyten vorhanden sind.

Bildnachweis – Quelle: John Campbell, „Hematuria, with positive dip stick test“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hematuria,_with_positive_dip_stick_test_(31761330345).jpg); Lizenz CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/); Änderungen: linker Rand beschnitten, verkleinert, als WebP gespeichert.

Pseudohämaturie erkennen: Die folgende Tabelle zeigt die häufigsten Ursachen. Achte auf die Kombination aus Stix und Sediment.

Ursache	Stix und Sediment	Weiterer Hinweis
Rote Bete	Stix negativ, keine Erythrozyten	nach der Mahlzeit, verschwindet von selbst
Rifampicin, andere Farbstoffe	Stix negativ, keine Erythrozyten	Medikamentenanamnese; Rifampicin färbt orange-rot
Hämoglobinurie	Stix positiv, keine Erythrozyten	intravasale Hämolyse: LDH hoch, Haptoglobin niedrig
Myoglobinurie	Stix positiv, keine Erythrozyten	Rhabdomyolyse: CK stark erhöht, Niere gefährdet
Porphyrie	Stix negativ, keine Erythrozyten	Urin dunkelt beim Stehen rot-braun nach
Menstruation	Erythrozyten vorhanden	Blut stammt nicht aus dem Harntrakt; nach der Regel wiederholen

Merke: Hämoglobin- und Myoglobinurie sind keine harmlosen Verwechslungen. Beide Pigmente schädigen die Tubuli. Sie brauchen eine eigene Abklärung (Hämolyse bzw. Rhabdomyolyse), aber keine Zystoskopie.

Bei einer Rhabdomyolyse liegt die CK typischerweise über dem 5-Fachen der oberen Normgrenze, oft über 1000 U/l.

Abbildung: Erst die Kombination aus Stix und Sediment trennt echte Hämaturie, Häm-Pigment und Farbstoff. Als vermehrt gelten ≥ 3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung. Quelle: eigene Darstellung.

Wo blutet es? Zeitpunkt und Begleitumstände

Eine Hämaturie kann aus jedem Abschnitt kommen: aus den Glomeruli, dem Nierenparenchym, dem Nierenbecken, dem Ureter, der Blase, der Prostata oder der Harnröhre. Zwei einfache Fragen grenzen den Ort ein, noch bevor du ein Gerät benutzt.

1. Wann im Harnstrahl ist der Urin rot?

• Initiale Hämaturie (nur am Anfang): Blut, das in der Harnröhre liegt, wird mit den ersten Millilitern ausgespült. → Harnröhre.
• Terminale Hämaturie (nur am Ende): Am Ende der Miktion kontrahieren Blasenhals und Prostataregion; dabei wird Blut ausgepresst. → Blasenhals, Trigonum, Prostata.
• Totale Hämaturie (die ganze Miktion): Das Blut ist schon in der Blase mit dem Urin vermischt. → Blase, Ureter oder Niere.

Am Krankenbett hilft die Zwei-Gläser-Probe: Der Patient lässt die erste Portion in ein Glas, den Rest in ein zweites. Ist nur das erste Glas rot, blutet es eher aus der Harnröhre; sind beide gleich gefärbt, kommt das Blut aus Blase oder oberem Harntrakt.

Oben: typische Blutungsquellen entlang des Harntrakts; die Farbmarke zeigt, welches Zeitmuster dazu passt. Unten: Rotfärbung im Verlauf einer Miktion. Der Zeitpunkt grenzt den Ort nur ein – er ersetzt keine Abklärung.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

2. Was begleitet die Blutung? Die Begleitumstände machen bestimmte Ursachen wahrscheinlicher.

Konstellation	Denke zuerst an
Kolik, Flankenschmerz mit Ausstrahlung	Harnstein
Dysurie, Pollakisurie, Leukozyturie	Zystitis (hämorrhagisch)
Fieber, Flankenschmerz	Pyelonephritis
Ödeme, Hypertonie, Proteinurie, bräunlicher Urin	glomeruläre Erkrankung
1–3 Tage nach Infekt der oberen Luftwege	IgA-Nephropathie
schmerzlos, Alter über 40, Raucher	Urothel- oder Nierenzellkarzinom
ältere Männer mit Miktionsbeschwerden	BPH, Prostatakarzinom
Trauma	Nieren-, Blasen- oder Harnröhrenverletzung
frühere Beckenbestrahlung	Strahlenzystitis, auch Jahre später
Cyclophosphamid- oder Ifosfamid-Therapie	hämorrhagische Zystitis
Vorhofflimmern, plötzlicher Flankenschmerz	Niereninfarkt
nach TURP, Biopsie, Katheterwechsel	iatrogene Blutung
starke Ausdauerbelastung	Anstrengungshämaturie, nach etwa 2 Tagen weg

Zwei Fallen:

• Antikoagulation und Thrombozytenhemmer verstärken eine Blutung, aber sie erklären sie nicht. Sie machen eine vorhandene Läsion oft nur früher sichtbar.
• Cyclophosphamid ist zweifach relevant: akut entsteht über den Metaboliten Acrolein eine hämorrhagische Zystitis (Vorbeugung mit Mesna und reichlich Flüssigkeit), langfristig steigt das Risiko für ein Harnblasenkarzinom.

Mesna wird laut Fachinformation meist in drei Dosen von je 20 % der Cyclophosphamid- bzw. Ifosfamid-Dosis gegeben: zur Gabe sowie nach 4 und 8 Stunden.

Abbildung: Cyclophosphamid und Ifosfamid gefährden die Blase zweimal – akut über Acrolein, Jahre später über ein erhöhtes Karzinomrisiko. Quelle: eigene Darstellung.

Kurz erinnert: glomerulär oder nicht glomerulär?

Die ausführliche Lehre zu Glomerulonephritiden ist ein eigenes Kapitel. Für die Hämaturie-Abklärung brauchst du nur diesen Kern:

Merkmal	glomeruläre Blutung	Blutung aus den Harnwegen
Erythrozytenform	dysmorph, Akanthozyten	eumorph: rund, gleich groß
Zylinder	Erythrozytenzylinder möglich	keine Erythrozytenzylinder
Proteinurie	oft deutlich	höchstens gering
Begleitbefunde	Hypertonie, Ödeme, Kreatinin steigt	Schmerz, Koagel, Miktionsbeschwerden
Urinfarbe	eher braun, „colafarben“	eher hellrot

Warum verformen sich die Erythrozyten? Bei einer glomerulären Blutung zwängen sich Erythrozyten durch die geschädigte Basalmembran und passieren danach Tubulusabschnitte mit stark wechselnder Osmolarität. Dabei verlieren sie ihre glatte Scheibenform. Besonders aussagekräftig sind Akanthozyten: ringförmige Zellen mit einer oder mehreren bläschenartigen Ausstülpungen. Schon etwa 5 % Akanthozyten gelten als stark hinweisend auf eine glomeruläre Ursache; von den übrigen dysmorphen Formen braucht es deutlich mehr (etwa 20–30 %). Ein Erythrozytenzylinder entsteht im Tubulus und beweist damit eine Blutung aus der Niere.

Erythrozytenzylinder im Urinsediment: Viele Erythrozyten liegen dicht gepackt in einem länglichen Zylinder, der die Form des Tubuluslumens abbildet. Ein solcher Zylinder kann nur im Tubulus entstehen und spricht für eine glomeruläre Erkrankung, etwa eine Glomerulonephritis oder Vaskulitis.

Bildnachweis – Quelle: Mohsenin V, „Practical approach to detection and management of acute kidney injury in critically ill patient“, Journal of Intensive Care 2017, Abb. 1d (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5603084/figure/Fig1/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild d ausgeschnitten, Teilbildbuchstabe entfernt, vergrößert, als WebP gespeichert.

Die Form lässt sich nur im frischen Urin beurteilen, am besten im Phasenkontrastmikroskop. Nach Stunden oder nach Fixierung ist sie nicht mehr verlässlich.

Abbildung: Der Weg durch Basalmembran und Tubulus verformt die Erythrozyten; Blut aus den ableitenden Harnwegen bleibt eumorph. Quelle: eigene Darstellung.

So liest du ein Sedimentbild: zwei Beispiele

Beispiel 1 – Frau A., 24 Jahre: seit gestern Brennen beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, rosafarbener Urin. Kein Fieber, Blutdruck 118/72 mmHg. Stix: Leukozyten 3+, Nitrit positiv, Blut 3+.

Urinsediment, Hellfeld: Zahlreiche größere, körnige Zellen mit Kern sind Leukozyten. Der Pfeil zeigt auf kleine, glatt begrenzte, runde und gleich große Zellen ohne Kern – eumorphe Erythrozyten.

Bildnachweis – Quelle: Horváth O, Szabó AJ, Reusz GS, „How to define and assess the clinically significant causes of hematuria in childhood“, Pediatric Nephrology 2023, Abb. 2B (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9580432/figure/Fig2/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild B ausgeschnitten, Teilbildbuchstabe entfernt, als WebP gespeichert.

Schritt	Beispiel 1
Daten	Dysurie, Leukozyturie, Nitrit positiv; Erythrozyten rund und gleich groß
Bedeutung	eumorphe Erythrozyten + viele Leukozyten
Begründung	Blutung aus der entzündeten Blasenschleimhaut, nicht aus den Glomeruli
Konsequenz	Zystitis behandeln; Urin nach Abheilung erneut mit Mikroskopie kontrollieren – bleibt die Hämaturie, folgt die urologische Abklärung

Beispiel 2 – Herr B., 19 Jahre: zwei Tage nach einer Erkältung bräunlicher Urin, keine Schmerzen. Blutdruck 148/94 mmHg, Stix: Protein 2+, Blut 3+, Leukozyten negativ.

Dysmorphe Erythrozyten im Phasenkontrast, 400-fach. Reihen von oben nach unten: mehrlappige Formen, Ringformen, Formen mit Spitzen und Knospen, Akanthozyten. Akanthozyten erkennst du an der Ringform mit einer oder mehreren bläschenartigen Ausstülpungen.

Bildnachweis – Quelle: Pons-Belda OD, Ferri MJ, Almería-Lafuente A et al., „Recommendations for optimizing the use of dysmorphic red blood cell counts in the clinical laboratory“, Advances in Laboratory Medicine 2026, Abb. 1 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13552805/figure/j_almed-2026-0048_fig_001/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: nur die Bildfelder ausgeschnitten, englische Tabellenbeschriftung entfernt, als WebP gespeichert.

Schritt	Beispiel 2
Daten	bräunlicher Urin nach Infekt, Hypertonie, Proteinurie; viele dysmorphe Erythrozyten mit Akanthozyten
Bedeutung	glomeruläres Sedimentmuster
Begründung	verformte Erythrozyten entstehen beim Durchtritt durch die Glomeruli; Proteinurie und Hypertonie passen dazu
Konsequenz	nephrologische Abklärung (Kreatinin, Protein-Kreatinin-Quotient, Blutdruck); die urologische Spiegelung ist hier nicht der erste Schritt

Merke: Ein glomeruläres Muster lenkt zur Nephrologie. Hat der Patient zusätzlich Risikofaktoren für ein Urothelkarzinom, wird trotzdem auch urologisch abgeklärt – beide Erkrankungen können gleichzeitig vorliegen.

Abbildung: Die Prozentangaben betreffen die Erythrozytenformen; zusätzliche Tumorrisiken erfordern auch bei glomerulärem Muster eine urologische Abklärung. Quelle: eigene Darstellung.

Tumorwarnzeichen und der Abklärungsweg

Die schmerzlose Makrohämaturie ist das Leitsymptom des Harnblasenkarzinoms: Je nach Studie hatten 68–97 % der Betroffenen eine sichtbare Blutung. Umgekehrt findet man bei 11–22 % aller Patienten mit Makrohämaturie einen bösartigen Tumor der Harnwege. Eine sichtbare Blutung ist deshalb immer abklärungsbedürftig – auch wenn sie nur einmal auftrat und von selbst aufgehört hat.

Warnzeichen	Bedeutung
schmerzlose Makrohämaturie	Leitsymptom des Urothelkarzinoms; auch eine einmalige Blutung zählt
Rauchen, auch früher	wichtigster Risikofaktor, dosisabhängig
höheres Alter, männlich	Tumorwahrscheinlichkeit bei Makrohämaturie steigt
Arbeit mit aromatischen Aminen	z. B. Farbstoff-, Chemie-, Gummiindustrie; Berufskrankheit BK 1301 möglich
frühere Cyclophosphamid-Therapie	erhöhtes Blasenkarzinomrisiko
Bestrahlung im kleinen Becken	Blasenkarzinom nach Jahren möglich
Reizblase ohne Infektnachweis	kann ein Carcinoma in situ sein
Gewichtsverlust, Flankenschmerz, tastbarer Tumor	fortgeschrittener Tumor, auch Nierenzellkarzinom

Bei Verdacht auf eine berufliche Ursache gehört die Berufsanamnese seit dem Schulende dazu. Ein begründeter Verdacht auf eine Berufskrankheit muss ärztlich angezeigt werden.

Gefährdet sind vor allem Chemie-, Farbstoff-, Gummi-, Druck-, Leder- und Textilindustrie, Teerverarbeitung und das Friseurhandwerk. Die Anzeigepflicht regelt § 202 SGB VII: Die Anzeige geht unverzüglich an den Unfallversicherungsträger oder den Gewerbearzt, und der Patient wird über ihren Inhalt informiert.

Abbildung: Vom Verdacht auf eine BK 1301 zur Anzeige – die Berufsanamnese steht am Anfang, die Prüfung des Zusammenhangs übernimmt die Unfallversicherung. Quelle: eigene Darstellung.

Der Abklärungsweg in vier Schritten

1. Pseudohämaturie, Infekt und glomeruläre Ursache abgrenzen: Stix und Sediment aus frischem Urin, bei Infektzeichen Urinkultur, Kreatinin und Blutdruck.
2. Sonografie von Nieren und Blase: Harnstau, Nierentumor, Steine, Blasenwand.
3. Zystoskopie als Standard: Nur die Spiegelung sieht die Blasenschleimhaut direkt. Bei Männern wird bevorzugt flexibel gespiegelt, ambulant mit Gleitgel und Lokalanästhetikum. Sieht der Urologe einen Tumor, folgt die histologische Sicherung durch transurethrale Resektion.
4. Oberer Harntrakt: Ein Urothelkarzinom kann auch in Nierenbecken oder Ureter liegen. Dafür ist die CT-Urografie die Methode der Wahl; bei Kontrastmittelallergie, schlechter Nierenfunktion oder Schwangerschaft kommt eine MR-Urografie in Frage. Vor jeder Kontrastmittelgabe: Kreatinin/eGFR und Allergien prüfen; die CT bedeutet zudem eine Strahlenexposition.

Ergänzend wird bei Tumorverdacht eine Urinzytologie aus frischem Spontanurin (nicht Morgenurin) angefertigt. Sie erkennt vor allem schlecht differenzierte Tumoren und das Carcinoma in situ, übersieht aber viele gut differenzierte Tumoren. Kommerzielle Urinmarker ersetzen die Zystoskopie nicht.

Abbildung: CT und MRT beantworten die Frage nach dem oberen Harntrakt; die Zytologie ergänzt die direkte Schleimhautbeurteilung. Quelle: eigene Darstellung.

Die Verfahren beantworten unterschiedliche Fragen und haben unterschiedliche Grenzen.

Verfahren	Ziel	Wichtige Grenze
Sonografie	Nieren, Blase, Harnstau, Steine	Zystoskopie bleibt Standard der Schleimhautbeurteilung
Zystoskopie	Blasenschleimhaut direkt sehen	Tumorverdacht histologisch durch Resektion sichern
CT-Urografie	Nierenbecken und Ureter	Strahlung; vor KM Kreatinin/eGFR und Allergien prüfen
MR-Urografie	Alternative für den oberen Harntrakt	Bei KM-Allergie, schlechter Nierenfunktion oder Schwangerschaft

Abklärungsalgorithmus: Zuerst werden Notfälle abgefangen, dann Pseudohämaturie, Infekt und glomeruläre Ursachen abgegrenzt. Für alle nicht erklärten Blutungen folgen Sonografie, Zystoskopie und CT-Urografie; bei 11–22 % der Patienten mit Makrohämaturie findet sich ein Tumor der Harnwege. Quelle: eigene Darstellung.

So sehen die Befunde aus

Zystoskopie: Auf der Blasenschleimhaut sitzt ein blumenkohlartiger Tumor aus vielen feinen Zotten – das typische Bild eines papillären Urothelkarzinoms. Achte auf die zottige Oberfläche und die klare Abgrenzung zur glatten, gefäßgezeichneten Schleimhaut ringsum. Die Diagnose sichert erst die Histologie.

Bildnachweis – Quelle: Yedulla Reddy R, Ravichandran R, Singh R, T C, Kumaresan N, „Conduit Bleeding Unmasks Isolated Distal Ureter Recurrence After Radical Cystectomy“, Cureus 2025, Abb. 2 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12377796/figure/FIG2/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

CT-Urografie, koronale Ausscheidungsphase: Das Kontrastmittel füllt Nierenbecken und Kelche hell aus. Der Pfeil zeigt auf Weichgewebe, das den oberen Kelch ausfüllt und vom Kontrastmittel ausgespart bleibt – ein Füllungsdefekt. In diesem Fall war es ein Urothelkarzinom des oberen Harntrakts. Auch Koagel oder Steine können Füllungsdefekte verursachen.

Bildnachweis – Quelle: Martingano P, Cavallaro MFM, Bozzato AM, Baratella E, Cova MA, „CT Urography Findings of Upper Urinary Tract Carcinoma and Its Mimickers: A Pictorial Review“, Medicina (Kaunas) 2020, Abb. 3a (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7766367/figure/medicina-56-00705-f003/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild a ausgeschnitten, Teilbildbuchstabe weggeschnitten, Pfeil aus dem Original, als WebP gespeichert.

Merke: Antikoagulation, Thrombozytenhemmer, Alter oder eine bekannte BPH erklären eine Makrohämaturie nicht. Die Abklärung ist genau dieselbe wie bei Patienten ohne diese Faktoren, denn das Tumorrisiko ist nicht geringer. Behandlung, Stadien und Nachsorge der Tumoren folgen im Abschnitt zu urologischen Tumoren.

Notfall: Blasentamponade und relevante Blutung

Bei einer Blasentamponade füllt sich die Blase mit Blutkoageln. Die Koagel verlegen den Blasenausgang oder einen liegenden Katheter, der Patient kann nicht mehr Wasser lassen. Gleichzeitig blutet es weiter: In der Blase lösen körpereigene Fibrinolysefaktoren die Gerinnsel an und halten die Blutung in Gang, solange Koagel liegen bleiben.

Typische Ursachen: Blutung nach TURP oder Blasentumorresektion, Blasentumor, Strahlenzystitis, hämorrhagische Zystitis, Prostatablutung – oft verstärkt durch Antikoagulation.

Abbildung: Liegen Koagel in der Blase, hält die Fibrinolyse die Blutung in Gang. Erst das vollständige Ausräumen und die Dauerspülung durchbrechen den Kreis. Quelle: eigene Darstellung.

So erkennst du die Tamponade:

• Makrohämaturie mit Koageln, dann kaum oder kein Urin mehr
• starker Harndrang, Unterbauchschmerz, prall tastbare Blase
• bei liegendem Katheter: Beutel bleibt leer, Urin läuft neben dem Katheter vorbei
• bei großem Blutverlust: Blässe, Tachykardie, Hypotonie

Sonografie: Die Blase ist gefüllt und enthält echoreiches, inhomogenes Material. Koagel sind im Farbdoppler nicht durchblutet und können sich bei Lagewechsel verschieben; ein Tumor sitzt dagegen fest an der Wand.

Sonografie der Harnblase, links quer, rechts längs: Ein großes, inhomogenes, echoreiches Hämatom füllt fast das ganze Blasenlumen aus; nur am Rand bleibt etwas echofreier Urin. Das ist das typische Bild einer Blasentamponade.

Bildnachweis – Quelle: Kawaguchi Y, „Hemorrhagic Cystitis With Bladder Tamponade Associated With Morganella morganii in an Older Patient Without Recent Catheterization“, IJU Case Reports 2026, Abb. 1 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13591110/figure/iju570271-fig-0001/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbildbuchstaben und rechter Bildrand weggeschnitten, als WebP gespeichert.

Erstversorgung

1. Kreislauf zuerst: Vitalzeichen, venöser Zugang (bei Schockzeichen zwei großlumige), Blut für Hb, Gerinnung (INR, aPTT, Thrombozyten), Kreatinin, Kalium sowie Blutgruppe und Kreuzblut. Medikamente erfragen, besonders Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmer.
2. Großlumiger 3-Wege-Spülkatheter (mindestens 20 Ch): Ein Lumen für den Zulauf der Spülflüssigkeit, eines für den Ablauf, eines für den Ballon. Ein normaler dünner Dauerkatheter verstopft sofort mit Koageln.
3. Manuelle Spülung: Mit einer 50-ml-Blasenspritze und steriler NaCl-0,9-%-Lösung behutsam instillieren und wieder aspirieren, bis keine Koagel mehr kommen und die Spülflüssigkeit klar ist. Die Blase dabei nie überdehnen – Perforationsgefahr, besonders nach einer Operation.
4. Dauerspülung über den Zulauf: Die Geschwindigkeit so wählen, dass der Ablauf hellrosa bleibt. Ein- und Ausfuhr bilanzieren: Die Urinmenge ist die Ablaufmenge minus die eingelaufene Spülmenge. Stockt der Ablauf oder nimmt der Schmerz zu, sofort Katheter prüfen und manuell spülen.
5. Antikoagulation: Pausieren oder antagonisieren wird zwischen Urologie und den Behandlern der Grunderkrankung abgewogen – Blutungsrisiko gegen Thrombose- und Embolierisiko. Bei lebensbedrohlicher Blutung erfolgt die gezielte Antagonisierung nach Klinikprotokoll.
6. Urologie sofort einbeziehen. Wird die Spülung nicht klar, verstopft der Katheter immer wieder, fällt das Hb weiter oder wird der Kreislauf instabil, folgt die operative Koagelausräumung mit Blutstillung.

Ist der Patient stabil und die Blutung gestoppt, wird die Ursache genauso abgeklärt wie bei jeder Makrohämaturie.

Abbildung: Die Entscheidung zur Antikoagulation läuft gemeinsam mit der Blutstillung; sie ersetzt die Ursachenabklärung nicht. Quelle: eigene Darstellung.

Ablauf bei Blasentamponade: rot die Sofortmaßnahmen, grün die Spültherapie, gelb die gemeinsame Entscheidung zur Antikoagulation. Rechts stehen die Zeichen, bei denen du sofort eskalierst, und typische Fehler.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Abbildung: Die Farbe des Ablaufs steuert die Spülgeschwindigkeit, die Bilanz zeigt die echte Urinmenge. Läuft weniger ab als zu, steckt der Katheter fest – sofort prüfen. Quelle: eigene Darstellung.

3-Wege-Spülkatheter nach einer TURP: Am Katheteransatz zweigen der Ablauf zum Beutel (links), der Anschluss für die Spülflüssigkeit (weißer Ansatz) und das Ventil für den Ballon (blaue Kappe) ab. So erkennst du am Bett, ob ein Spülkatheter liegt.

Bildnachweis – Quelle: Sarang, „Bladder irrigation 2.jpg“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bladder_irrigation_2.jpg); gemeinfrei (Public Domain, Freigabe durch den Urheber; https://commons.wikimedia.org/wiki/Template:PD-self); Änderungen: Ausschnitt auf den Katheteransatz begrenzt, Genitalregion weggeschnitten, als WebP gespeichert.

Koagelhaltiger Urin, der bei einer Blasentamponade über einen Katheter abgelassen wurde: Der größte Teil sind geronnene Blutkoagel. Diese Menge erklärt, warum ein dünner Katheter sofort verstopft und warum die Koagel vor einer Dauerspülung manuell ausgeräumt werden müssen.

Bildnachweis – Quelle: Kawaguchi Y, „Hemorrhagic Cystitis With Bladder Tamponade Associated With Morganella morganii in an Older Patient Without Recent Catheterization“, IJU Case Reports 2026, Abb. 2 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13591110/figure/iju570271-fig-0002/); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

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Urologische Tumoren erkennen

Lernziel: Du kannst Warnzeichen von Nieren-, Blasen- und Prostatatumoren abklären.

Ein gemeinsamer Weg für drei Tumoren

Nieren-, Blasen- und Prostatatumoren sehen klinisch sehr verschieden aus. Für dich als erstbehandelnde Ärztin oder erstbehandelnden Arzt folgen sie aber derselben Logik. Du musst den Tumor nicht selbst behandeln. Deine Aufgabe ist, den Verdacht zu erkennen, die richtigen ersten Untersuchungen anzustoßen und die Patientin oder den Patienten mit der passenden Dringlichkeit weiterzuleiten.

Der Weg hat vier Stationen:

1. Anlass: ein Warnzeichen (z. B. schmerzlose Makrohämaturie) oder ein Zufallsbefund (z. B. eine Raumforderung im Ultraschall, ein erhöhter PSA-Wert).
2. Sichern: Bildgebung oder Spiegelung zeigen, wo etwas ist. Erst die Histologie (feingewebliche Untersuchung) beweist, was es ist.
3. Stadium: Wie weit hat sich der Tumor ausgebreitet? Davon hängt die Therapie ab.
4. Tumorkonferenz und Therapieprinzip: Fachleute aus mehreren Disziplinen empfehlen gemeinsam einen Plan; entschieden wird mit dem Patienten.

Drei Organe, ein Ablauf: Lies jede Spalte von oben nach unten. In der Zeile „Histologie“ liegt der Unterschied: Bei der Niere wird oft erst am Operationspräparat gesichert, bei der Blase ist die TURB Diagnose und erste Therapie zugleich, bei der Prostata führt das MRT die Biopsie. Die Zahlen (über 3 cm, PSA ab 3 ng/ml, ISUP ab 3) steuern jeweils den nächsten Schritt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Kurz erinnert: Stadium und Grading

Die allgemeinen Tumorbegriffe werden im onkologischen Grundlagenkapitel ausführlich erklärt. Hier brauchst du nur das Gerüst:

• TNM beschreibt die anatomische Ausbreitung: T = Größe oder Eindringtiefe des Primärtumors, N = befallene regionäre Lymphknoten, M = Fernmetastasen. Ein vorangestelltes c heißt „klinisch/bildgebend bestimmt“, ein p „am Gewebe (pathologisch) bestätigt“.
• Grading beschreibt, wie stark die Tumorzellen vom Ursprungsgewebe abweichen. Jedes Organ hat ein eigenes System: beim Nierenzellkarzinom WHO/ISUP-Grad 1–4, beim Urothelkarzinom „low grade“ oder „high grade“, beim Prostatakarzinom die ISUP-Gradgruppe 1–5 (aus dem Gleason-Score).
• Die Tumorkonferenz (Tumorboard) bündelt Urologie, Radiologie, Pathologie, Onkologie und Strahlentherapie. Sie sieht alle Befunde gemeinsam an und empfiehlt einen Behandlungsplan.

Das Grading verwendet je nach Organ ein anderes System.

Organ	Grading-System	Einteilung
Niere	WHO/ISUP	Grad 1–4
Harnblase	Urothelkarzinom	low grade / high grade
Prostata	ISUP aus Gleason-Score	Gradgruppe 1–5

Warnzeichen und erster Schritt im Überblick

Organ	Typische Warnzeichen	Dein erster Schritt
Niere	Zufallsbefund im Ultraschall; Hämaturie, Flankenschmerz; neue linksseitige Varikozele	Mehrphasen-CT mit Kontrastmittel, Urologie
Harnblase	schmerzlose Makrohämaturie; Raucher; berufliche Exposition	Ultraschall, Zystoskopie, Urologie
Prostata	meist keine Beschwerden; erhöhter PSA-Wert; spät Knochenschmerz	PSA kontrollieren, Urologie, MRT
Alle drei	Querschnittzeichen, Harnverhalt, Anurie, starke Blutung	Notfall: sofort handeln

Wie dringlich ist die Weiterleitung? Ein Malignomverdacht ohne akute Komplikation braucht eine zeitnahe fachärztliche Abklärung – geplant, aber ohne monatelanges Warten. Ein Notfall liegt vor, wenn der Tumor eine akute Komplikation verursacht: Rückenmarkkompression, Harnverhalt oder Harnstau mit Nierenversagen, Blasentamponade oder relevante Blutung, schwere Hyperkalzämie. Dann behandelst du zuerst die Komplikation und ziehst die Fachdisziplin sofort hinzu. Als schwer gilt eine Hyperkalzämie ab einem Kalzium von etwa 3,5 mmol/l oder mit Verwirrtheit; zuerst gibst du reichlich Kochsalzlösung i. v., danach ein Bisphosphonat.

Tumornotfälle: Links stehen die Zeichen, rechts die erste Maßnahme. Die Komplikation wird sofort behandelt, die Abklärung des Tumors folgt danach geplant.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Behandlungsprotokolle, Operationstechniken und die detaillierte Stadieneinteilung lernst du vertiefend in der Urologie und Onkologie. Hier geht es um den sicheren Einstieg.

Nierenzellkarzinom: meist ein Zufallsbefund

Das Nierenzellkarzinom (NZK, englisch renal cell carcinoma) ist mit Abstand der häufigste bösartige Nierentumor des Erwachsenen. Es geht vom Epithel des proximalen Tubulus aus. Der häufigste Subtyp ist das klarzellige NZK. Männer erkranken etwa doppelt so oft wie Frauen, meist nach dem 50. Lebensjahr. Wichtige Risikofaktoren sind Rauchen, Übergewicht und arterielle Hypertonie, außerdem eine terminale Niereninsuffizienz mit erworbenen Zysten und seltene erbliche Syndrome (z. B. Von-Hippel-Lindau-Erkrankung).

Warum so oft zufällig? Die Niere liegt tief im Retroperitoneum. Ein Tumor kann mehrere Zentimeter groß werden, ohne Beschwerden zu machen. Heute wird mehr als die Hälfte der Nierenzellkarzinome zufällig entdeckt – im Ultraschall oder CT, das aus einem anderen Grund gemacht wurde. Die klassische Trias aus Flankenschmerz, Hämaturie und tastbarem Tumor ist selten und spricht meist schon für ein fortgeschrittenes Stadium.

Warnzeichen, an die du denken musst:

• Hämaturie, wenn der Tumor ins Nierenbecken einbricht. Blutgerinnsel im Harnleiter können eine Kolik auslösen.
• Neu aufgetretene linksseitige Varikozele: Die linke Hodenvene mündet in die linke Nierenvene. Wächst ein Tumorzapfen in die Nierenvene, staut sich das Blut zurück in den Venenplexus des Hodens. Eine neue Varikozele beim älteren Mann, besonders wenn sie sich im Liegen nicht entleert, ist deshalb ein Grund für einen Nierenultraschall.
• Allgemeinsymptome: Gewichtsverlust, Fieber unklarer Ursache, Nachtschweiß, Anämie.
• Paraneoplastische Syndrome: Der Tumor bildet hormonähnlich wirkende Stoffe.

Befund	Mechanismus
Hyperkalzämie	Tumor bildet PTH-verwandtes Peptid (PTHrP); auch Knochenmetastasen möglich
Polyglobulie (Hb und Hämatokrit hoch)	vermehrte Erythropoetin-Bildung
Arterielle Hypertonie	vermehrte Renin-Bildung
Stauffer-Syndrom	Leberfunktionsstörung (z. B. alkalische Phosphatase erhöht) ohne Lebermetastasen
Anämie, BSG-Erhöhung, Fieber	Entzündungsmediatoren des Tumors

Warum die Varikozele links ein Nierenzeichen sein kann: Nur die linke Hodenvene mündet in die Nierenvene. Entscheidend ist das Verhalten im Liegen – eine neue Varikozele, die sich nicht entleert, führt zum Nierenultraschall.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Zyste oder solider Tumor? Viele Menschen haben harmlose Nierenzysten. Du musst eine einfache Zyste von einer soliden Raumforderung unterscheiden können:

Merkmal	Einfache Zyste	Solide Raumforderung
Ultraschall	echofrei, glatte dünne Wand, Schallverstärkung dahinter	Binnenechos, Gewebe
CT-Dichte	wie Wasser, homogen	wie Weichteilgewebe, oft inhomogen
Kontrastmittel	keine Anreicherung	Anreicherung (wird nach KM heller)
Vorgehen	keine Kontrolle nötig	Abklärung in der Urologie

Einfache Nierenzyste im Ultraschall (Längsschnitt): Die Zyste ist rund, glatt begrenzt und vollständig echofrei (schwarz). Hinter ihr ist das Gewebe heller als daneben – die dorsale Schallverstärkung, weil Flüssigkeit den Schall kaum abschwächt. Die gepunktete Linie misst die Nierenlänge. Ein solider Tumor hätte dagegen Binnenechos und keine Schallverstärkung.

Bildnachweis – Quelle: Kristoffer Lindskov Hansen, Michael Bachmann Nielsen, Caroline Ewertsen, „Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review“, Diagnostics 2016;6(1):2 (https://doi.org/10.3390/diagnostics6010002), via Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Simple_cyst_with_posterior_enhancement.jpg); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Graustufenbalken, Tiefenskala und Längenanzeige weggeschnitten, als WebP gespeichert.

Zysten mit Septen, verdickter Wand oder anreichernden Anteilen heißen komplexe Zysten. Sie werden nach der Bosniak-Klassifikation eingeteilt und gehören ebenfalls in fachärztliche Hände. Ein Tumor mit nachweisbarem Fett ist meist ein gutartiges Angiomyolipom – auch das entscheidet die Bildgebung.

Die Bosniak-Kategorie aus CT oder MRT bestimmt, ob eine Zyste kontrolliert oder operiert wird.

Bosniak	Befund	Bedeutung und Vorgehen
I	einfache Zyste: dünne glatte Wand, wasserdicht, keine Septen	gutartig, keine Kontrolle
II	wenige dünne Septen, feine Verkalkung	gutartig, keine Kontrolle
IIF	mehr Septen, Wand oder Septen leicht verdickt	Bildgebung bis zu 5 Jahre kontrollieren
III	verdickte, Kontrastmittel aufnehmende Wand oder Septen	über 50 % bösartig: Operation oder aktive Überwachung
IV	zusätzlich anreichernde Weichteilknoten	meist bösartig: Operation

Abbildung: Die Morphologie bestimmt die Bosniak-Kategorie und damit Kontrolle oder Therapieentscheidung. Quelle: eigene Darstellung.

Zyste oder Gewebe? Der Ultraschall sortiert in drei Wege. Nur die eindeutig einfache Zyste braucht keine Kontrolle; komplexe Zysten und solide Tumoren gehören zur Urologie.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Kontrastmittel-CT, oben Querschnitt, unten Frontalschnitt (rechte Körperseite im Bild links): Am unteren Pol der rechten Niere liegt eine etwa 5 cm große, runde Raumforderung (Pfeile). Sie ist dichter als Wasser und nimmt inhomogen Kontrastmittel auf – das Gegenteil einer einfachen Zyste. Histologisch ergab sich ein klarzelliges Nierenzellkarzinom.

Bildnachweis – Quelle: Vinod A, Nerli RB, Ghagane S, Dixit N., „Synchronous Clear-Cell Renal Cell Carcinoma and Ipsilateral Renal Calculus in the Same Kidney: A Case Report and Review of the Literature“, Cureus 2026, Figure 3 (https://doi.org/10.7759/cureus.114428); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbilder B und E ausgeschnitten und untereinander angeordnet, Bild- und Orientierungsbuchstaben entfernt, Originalpfeile belassen, als WebP gespeichert.

Diagnostik nach der aktuellen S3-Leitlinie: Der erste Hinweis kommt oft aus dem Ultraschall. Zur Charakterisierung und Operationsplanung folgt ein Mehrphasen-CT des Abdomens (ohne Kontrastmittel, früharteriell und venös). Ein MRT ist sinnvoll, wenn der Verdacht auf einen Tumorzapfen in Nierenvene oder unterer Hohlvene besteht oder jodhaltiges Kontrastmittel nicht gegeben werden kann. Bei malignomverdächtigen Tumoren über 3 cm gehört ein CT des Thorax dazu, weil die Lunge der häufigste Metastasenort ist. Knochen- oder Kopfbildgebung erfolgt nur bei klinischem Verdacht (Knochenschmerz, neurologische Zeichen).

Eine Biopsie ist beim soliden Nierentumor nicht automatisch der nächste Schritt: Sie soll nur erfolgen, wenn ihr Ergebnis die Therapie ändert, zum Beispiel vor einer Ablation, vor aktiver Überwachung oder vor einer Systemtherapie. Zystische Raumforderungen werden nicht punktiert. Oft wird die Diagnose erst am Operationspräparat gesichert. Im Labor bestimmst du Blutbild, Kreatinin/eGFR, Elektrolyte einschließlich Kalzium, Leberwerte und Gerinnung.

Histologie eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms (HE-Färbung): Die Tumorzellen sehen „leer“ aus, weil Fett und Glykogen bei der Gewebeaufbereitung herausgelöst werden – daher der Name. Dazwischen liegt ein feines Netz kleiner Blutgefäße; es erklärt, warum der Tumor im CT kräftig Kontrastmittel aufnimmt und früh in Venen einbricht.

Bildnachweis – Quelle: Mikael Häggström, „Histopathology of clear cell renal cell carcinoma, grade 1, intermediate magnification“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Histopathology_of_clear_cell_renal_cell_carcinoma,_grade_1,_intermediate_magnification.jpg); Lizenz CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/); Änderungen: verkleinert, als WebP gespeichert.

Weiterleitung: Jede solide oder komplexe Raumforderung der Niere wird in der Urologie vorgestellt. Lokal begrenzte Tumoren werden meist operiert, häufig organerhaltend (Nierenteilresektion); kleine Tumoren können bei hohem Operationsrisiko auch abladiert oder aktiv überwacht werden. Als klein gilt ein Tumor bis 4 cm (Stadium cT1a). Die Einzelheiten sind Sache der Urologie.

Vom Nierenbefund zur Therapie: Über 3 cm kommt das CT des Thorax dazu, eine Biopsie nur bei Therapiefolge. Für Tumoren bis 4 cm (cT1a) mit hohem Operationsrisiko sind Ablation oder aktive Überwachung möglich.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Harnblasenkarzinom: schmerzlose Blutung und Berufsanamnese

Das Harnblasenkarzinom geht fast immer vom Urothel aus, der Schleimhaut, die Nierenbecken, Harnleiter, Blase und Harnröhre auskleidet. Daher der Name Urothelkarzinom. Weil das ganze ableitende System dasselbe Urothel hat, kann ein Urothelkarzinom auch im oberen Harntrakt (Nierenbecken, Harnleiter) entstehen – das ist seltener, wird aber bei jeder Abklärung mitbedacht.

Risikofaktoren. Das Urothel ist den Stoffen ausgesetzt, die die Niere mit dem Urin ausscheidet. Krebserregende Stoffe wirken deshalb lange auf die Schleimhaut ein, oft über Jahrzehnte.

Risikofaktor	Was du wissen und fragen musst
Rauchen	wichtigster Risikofaktor; Risiko steigt mit Dauer und Menge
Aromatische Amine (Beruf)	Farbstoff-, Gummi-, Chemieindustrie, Maler und Lackierer; Latenz oft Jahrzehnte; Berufskrankheit möglich
Cyclophosphamid	Zytostatikum, auch bei Autoimmunerkrankungen; schädigt das Urothel
Bestrahlung im kleinen Becken	z. B. nach Gebärmutterhals- oder Prostatakarzinom; Jahre später
Bilharziose (Schistosoma haematobium)	chronische Entzündung; eher Plattenepithelkarzinom; Herkunft aus Afrika oder Nahost erfragen
Weitere	Aristolochiasäure (pflanzliche Arzneimittel), früher Phenacetin; chronischer Dauerkatheter

Berufskrankheit: Erhebe bei jedem Harnblasenkarzinom eine Berufsanamnese. Hast du den begründeten Verdacht, dass der Tumor durch die Arbeit verursacht wurde, bist du als Ärztin oder Arzt verpflichtet, ihn unverzüglich dem Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaft) oder der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle anzuzeigen (§ 202 SGB VII). Die Anzeige verlangt nur einen begründeten Verdacht, keinen Beweis. Infrage kommt vor allem die Berufskrankheit Nr. 1301 (Krebs der Harnwege durch aromatische Amine).

Berufskrankheit erkennen und anzeigen: Der begründete Verdacht genügt. Die Prüfung übernimmt die Unfallversicherung, nicht die Krankenkasse und nicht der Patient.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Leitsymptom. Wie in der Einheit „Makrohämaturie abklären“ gezeigt, ist die schmerzlose Makrohämaturie das typische Warnzeichen. Eine Blutverdünnung erklärt die Blutung nicht – auch unter Antikoagulation wird abgeklärt. Seltener führen Reizsymptome (häufiger Harndrang, Brennen ohne Infekt) zur Diagnose, vor allem beim Carcinoma in situ.

Abklärung nach der aktuellen S3-Leitlinie:

1. Ultraschall von Nieren und Blase: Harnstau? Raumforderung in der Blase? Andere Blutungsquelle (Stein, Nierentumor)?
2. Zystoskopie (Blasenspiegelung, bei Männern flexibel): Standard der Primärdiagnostik. Sie zeigt Lage, Zahl und Aussehen der Tumoren.
3. Histologie über die TURB (transurethrale Resektion der Blase): Der Tumor wird durch die Harnröhre abgetragen – mit Anteilen der Blasenmuskulatur, damit die Pathologie die Eindringtiefe beurteilen kann. Bei oberflächlichen Tumoren ist die TURB zugleich die erste Therapie. Fehlt Muskulatur im Präparat, war die Resektion unvollständig oder liegt ein T1-Tumor vor, folgt nach 2–6 Wochen eine Nachresektion.
4. Oberer Harntrakt: Ist in der Blase kein Tumor, wird bei nicht glomerulärer Hämaturie der obere Harntrakt abgeklärt, bevorzugt mit CT-Urografie (CT mit Ausscheidungsphase). Die Urinzytologie ergänzt die Diagnostik, ersetzt aber keine Zystoskopie.

Abklärung bei Verdacht auf Harnblasenkarzinom: Die Zystoskopie entscheidet über den Weg. Am TURB-Material beurteilt die Pathologie, ob die Muskulatur erreicht ist – das trennt NMIBC und MIBC.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Warum die Eindringtiefe alles entscheidet. Die Blasenwand hat von innen nach außen vier Schichten: Urothel, Lamina propria (Bindegewebe), Muskulatur (Detrusor) und das Fettgewebe um die Blase. Entscheidend ist, ob der Tumor die Muskulatur erreicht hat.

Eindringtiefe des Blasenkarzinoms: Ta wächst papillär ins Lumen, Tis ist flach und bleibt im Urothel, T1 erreicht die Lamina propria. Diese drei sind nicht muskelinvasiv (NMIBC). Ab T2 ist die Muskulatur befallen (MIBC). Die gestrichelte Linie ist die Grenze, an der sich Prognose und Therapie grundlegend ändern.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

• Nicht muskelinvasiv (NMIBC: Ta, Tis, T1) – etwa drei von vier Tumoren bei Erstdiagnose. Prinzip: TURB, je nach Risiko Spülungen der Blase mit Medikamenten (Instillationen) und regelmäßige Kontrollzystoskopien, weil diese Tumoren häufig wiederkommen. Das Carcinoma in situ ist flach, schwer zu sehen und oft aggressiv („high grade“).
• Muskelinvasiv (MIBC: ab T2) – Prinzip: Entfernung der Blase (radikale Zystektomie mit Harnableitung) oder blasenerhaltende Radiochemotherapie, oft kombiniert mit Systemtherapie. Vor der Entscheidung folgt ein CT von Thorax, Abdomen und Becken.

Papilläres Urothelkarzinom, geringe Vergrößerung (HE-Färbung): Fingerförmige Papillen mit einem schmalen Kern aus Bindegewebe und Gefäßen, überzogen von stark verbreitertem, unruhigem Urothel. In diesem Präparat wächst der Tumor nur ins Lumen (nicht invasiv, high grade) – das entspricht dem Stadium Ta. Die Eindringtiefe beurteilt die Pathologie am TURB-Material.

Bildnachweis – Quelle: CoRus13, „Papillary urothelial carcinoma (high-grade), low mag“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Papillary_urothelial_carcinoma_(high-grade),_low_mag.jpg); Lizenz CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/); Änderungen: linker Leerrand beschnitten, verkleinert, als WebP gespeichert.

Prostatakarzinom: Früherkennung mit PSA, Abklärung mit MRT

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Krebs des Mannes. Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor; Väter oder Brüder mit Prostatakarzinom verdoppeln das Risiko etwa. Der Tumor entsteht meist in der äußeren (peripheren) Zone der Prostata und macht lange keine Beschwerden. Wasserlassen-Beschwerden wie schwacher Strahl oder Nykturie kommen beim älteren Mann viel häufiger von einer gutartigen Prostatavergrößerung (BPH); sie sind kein Frühzeichen des Karzinoms.

Was ist PSA? Das prostataspezifische Antigen ist ein Eiweiß, das die Prostatazellen in die Samenflüssigkeit abgeben. Kleine Mengen gelangen ins Blut. Der Wert steigt, wenn mehr Prostatagewebe da ist (BPH), wenn die Gewebegrenzen gestört sind (Entzündung, Verletzung) – und beim Karzinom. PSA ist also organspezifisch, aber nicht krebsspezifisch.

Früherkennung nach der S3-Leitlinie Prostatakarzinom (Version 8.1, 2025):

• Männer ab 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren, die eine Früherkennung wünschen, werden ergebnisoffen über Vor- und Nachteile beraten.
• Wer danach eine Früherkennung möchte, dem wird die PSA-Bestimmung angeboten.
• Die Tastuntersuchung (DRU) soll nicht mehr zur Früherkennung eingesetzt werden. Sie bleibt aber Teil der urologischen Risikoabschätzung, wenn bereits ein Verdacht besteht.
• Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Basis-PSA-Wert: unter 1,5 ng/ml niedriges Risiko, nächster Test nach 5 Jahren; 1,5–2,99 ng/ml intermediäres Risiko, Test alle 2 Jahre; ab 3 ng/ml hohes Risiko – der Wert wird innerhalb von 3 Monaten kontrolliert, unter Beachtung von Einflussfaktoren.
• Bestätigt sich ein Wert ab 3 ng/ml, folgt eine urologische Vorstellung und bei bestätigtem Risiko ein MRT der Prostata vor einer Biopsie.
• Männer mit einem erstgradig Verwandten mit Prostatakarzinom erhalten ebenfalls ab 45 Jahren ein PSA-basiertes Angebot; bei bekannten Keimbahnvarianten (z. B. BRCA2) gilt ein eigenes, früheres Vorgehen.

Was gehört in die Beratung? Laut Leitlinie verhindert ein PSA-basiertes Screening bei etwa 3 von 1000 Männern den Tod am Prostatakarzinom und bei etwa 4 von 1000 die Metastasierung. Dem stehen Nachteile gegenüber: Überdiagnose (ein Tumor wird gefunden, der zu Lebzeiten nie Probleme gemacht hätte), mögliche Übertherapie mit Nebenwirkungen wie Inkontinenz oder Erektionsstörung, Fehlalarme mit unnötigen Untersuchungen und selten Infektionen nach Biopsie. Neun von zehn Männern haben mit 45 Jahren einen Basiswert unter 1,5 ng/ml und brauchen dann fünf Jahre keinen weiteren Test.

Abbildung: Die Beratung nennt Nutzen und Schaden, bevor der Patient über den PSA-Test entscheidet. Quelle: eigene Darstellung.

Einflussfaktoren: Erst den Wert prüfen, dann handeln. Bevor ein erhöhter Wert als Krebsverdacht gilt, fragst du nach Situationen, die den PSA-Wert verfälschen:

Einflussfaktor	Wirkung auf PSA	Was du tust
Harnwegsinfekt, Prostatitis	stark erhöht, Normalisierung über Wochen bis Monate	Infekt behandeln, später kontrollieren
Katheter, Zystoskopie, Biopsie	kann erhöht sein	Kontrolle mit Abstand (nach Biopsie mindestens 4 Wochen)
Akuter Harnverhalt	mäßig erhöht	nach Entlastung später kontrollieren
Ejakulation kurz vorher	leicht erhöht	Kontrolle unter Standardbedingungen
5-α-Reduktasehemmer (Finasterid, Dutasterid)	etwa halbiert (typischerweise nach 6–12 Monaten)	gemessenen Wert entsprechend korrigieren; unter Finasterid nach mindestens 6 Monaten etwa verdoppeln
BPH (große Prostata)	dauerhaft erhöht	Urologie bewertet PSA im Verhältnis zur Prostatagröße (PSA-Dichte)

Erst prüfen, dann handeln: Jeder Einflussfaktor hat eine eigene Konsequenz. Erst der kontrollierte Wert entscheidet über das Intervall oder die Überweisung.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

PSA-Pfad nach der S3-Leitlinie Prostatakarzinom 8.1: Die drei Äste nach dem Basis-PSA bestimmen das Intervall. Nur ein kontrolliert erhöhter Wert ab 3 ng/ml führt zur Urologie und zum MRT. PI-RADS ist die Skala, mit der die Radiologie den MRT-Befund von 1 (sehr unwahrscheinlich) bis 5 (sehr wahrscheinlich) einordnet.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Das MRT führt die Biopsie. Das multiparametrische MRT kombiniert mehrere Sequenzen. Ein Karzinom ist im T2-Bild dunkel (hypointens) und zeigt in der Diffusionswichtung eine helle Zone, weil das dicht gepackte Tumorgewebe die Bewegung der Wassermoleküle behindert.

• PI-RADS 1–2: keine Biopsie, PSA-Verlauf.
• PI-RADS 3: Biopsie nur bei erhöhtem individuellem Risiko.
• PI-RADS 4–5: gezielte Biopsie des Herdes (2–3 Stanzen je Herd), bei der Erstbiopsie zusätzlich eine systematische Biopsie (10–12 Stanzen aus allen Bereichen). Zugang transperineal oder transrektal; transrektal nur unter Antibiotikaprophylaxe.

Multiparametrisches MRT der Prostata, Querschnitt: Links (T2-gewichtet) ein umschriebener dunkler Herd im Bereich der Prostataspitze (Pfeil). Rechts (Diffusionswichtung) leuchtet derselbe Bereich kräftig auf – eingeschränkte Diffusion, typisch für dicht gepacktes Tumorgewebe. Diese Kombination ergibt einen hochverdächtigen Befund, der gezielt biopsiert wird.

Bildnachweis – Quelle: Khalil DM, Amjad W, Kumar A, Malik M., „Lower Limb Lymphoedema as an Unusual Initial Presentation of Metastatic Prostate Cancer“, Cureus 2026, Figure 4 (https://doi.org/10.7759/cureus.104978); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Bildbuchstaben weggeschnitten, Originalpfeil belassen, als WebP gespeichert.

Prostataadenokarzinom in der Stanzbiopsie (HE-Färbung): Atypische Drüsen mit vergrößerten Kernen wachsen ringförmig um einen kleinen Nerv (Mitte, blassrosa) – eine perineurale Ausbreitung, wie sie für das Prostatakarzinom typisch ist. Die Pathologie bestimmt aus dem Wachstumsmuster den Gleason-Score und die ISUP-Gradgruppe.

Bildnachweis – Quelle: Mikael Häggström, „Histopathology of prostatic adenocarcinoma with circumferential perineural invasion“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Histopathology_of_prostatic_adenocarcinoma_with_circumferential_perineural_invasion.jpg); Lizenz CC0 1.0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/); Änderungen: verkleinerte Commons-Vorschau (1920 px) verwendet, auf 1600 px verkleinert, als WebP gespeichert.

Aus dem Gleason-Score ergibt sich die ISUP-Gradgruppe; je höher, desto aggressiver der Tumor.

Gleason-Score	ISUP-Gradgruppe	Bedeutung
3 + 3 = 6	1	am wenigsten aggressiv
3 + 4 = 7	2	überwiegend gut differenziert
4 + 3 = 7	3	überwiegend schlechter differenziert
8	4	aggressiv
9–10	5	sehr aggressiv

Spätzeichen – und ein Notfall. Ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom metastasiert bevorzugt in die Knochen, vor allem in Wirbelsäule, Becken und Rippen. Typisch sind Rückenschmerzen, die nachts oder in Ruhe zunehmen, eine Anämie, eine erhöhte alkalische Phosphatase oder ein Harnstau durch lokales Wachstum.

Skelettszintigrafie (Technetium-99m-markierte Phosphonate), Ganzkörperaufnahmen von vorn und hinten: Viele dunkle Herde in Rippen, Wirbelsäule, Becken und rechtem Oberarm zeigen einen gesteigerten Knochenumbau – hier durch osteoblastische Metastasen eines Prostatakarzinoms. Der dunkle Fleck im kleinen Becken ist die Harnblase mit ausgeschiedenem Radiopharmakon, kein Herd.

Bildnachweis – Quelle: Khalil DM, Amjad W, Kumar A, Malik M., „Lower Limb Lymphoedema as an Unusual Initial Presentation of Metastatic Prostate Cancer“, Cureus 2026, Figure 6 (https://doi.org/10.7759/cureus.104978); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Bildbuchstaben und Seitenbeschriftungen weggeschnitten, als WebP gespeichert.

Notfall Rückenmarkkompression: Bekommt ein Patient mit bekannter oder vermuteter Knochenmetastasierung neue Rückenschmerzen und neurologische Ausfälle – Schwäche oder Gefühlsstörung der Beine, Gangunsicherheit, Harnverhalt oder Stuhlinkontinenz –, kann eine Metastase das Rückenmark einengen. Ohne rasche Behandlung droht ein bleibender Querschnitt. Du veranlasst sofort ein MRT der gesamten Wirbelsäule, gibst bei neurologischen Zeichen umgehend Dexamethason (16 mg p. o. oder i. v. umgehend, danach 16 mg täglich bis zur Operation oder Strahlentherapie und anschließend ausschleichen; Blutzucker kontrollieren und einen Protonenpumpenhemmer anbieten) und ziehst Wirbelsäulenchirurgie, Strahlentherapie und Urologie/Onkologie noch am selben Tag hinzu. Die vollständige Versorgung onkologischer Notfälle wird im Onkologie-Kapitel vertieft.

Abbildung: Rechts steht der Notfall Rückenmarkkompression; fehlende akute Komplikationen erlauben eine geplante, zeitnahe Abklärung. Quelle: eigene Darstellung.

MRT der Brust- und Lendenwirbelsäule (T2-gewichtet) desselben Patienten: Links mehrere Wirbelmetastasen, der 9. Brustwirbelkörper ist zerstört (Pfeil). Rechts im Querschnitt dehnt sich der Wirbelkörper nach hinten aus und drückt den Duralsack platt (Pfeil) – die Vorstufe einer Rückenmarkkompression.

Bildnachweis – Quelle: Khalil DM, Amjad W, Kumar A, Malik M., „Lower Limb Lymphoedema as an Unusual Initial Presentation of Metastatic Prostate Cancer“, Cureus 2026, Figure 3 (https://doi.org/10.7759/cureus.104978); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Bildbuchstaben weggeschnitten, Originalpfeile belassen, als WebP gespeichert.

Nuklearmedizin: Wann sie bei urologischen Tumoren hilft

Nuklearmedizinische Verfahren zeigen Funktion und Stoffwechsel, nicht nur Form. Der Patient erhält eine schwach radioaktive Substanz (Radiopharmakon), die sich in einem bestimmten Gewebe anreichert. Eine Kamera misst, wo die Strahlung herkommt. Für urologische Tumoren brauchst du drei Verfahren:

Verfahren	Welche Frage es beantwortet	Wichtig zu wissen
PSMA-PET/CT	Wo sitzen Lymphknoten- und Knochenmetastasen eines Prostatakarzinoms?	Staging bei hohem Risiko; genauer als CT plus Skelettszintigrafie
Skelettszintigrafie	Gibt es Knochenmetastasen mit gesteigertem Knochenumbau?	zeigt osteoblastische Herde; unspezifisch (auch Arthrose, Frakturen)
Nierenfunktionsszintigrafie (z. B. MAG3)	Wie viel trägt jede Niere zur Gesamtfunktion bei?	vor Nephrektomie bei eingeschränkter Funktion oder Einzelniere

PSMA-PET/CT. PSMA (prostataspezifisches Membranantigen) sitzt in großer Menge auf Prostatakarzinomzellen. Ein radioaktiv markierter PSMA-Ligand macht Tumorherde im PET sichtbar; das gleichzeitige CT liefert die Anatomie. Nach der S3-Leitlinie wird die PSMA-PET/CT bei Risikofaktoren für Fernmetastasen eingesetzt (ISUP-Gradgruppe ab 3, Tumor über die Kapsel hinaus oder PSA ab 20 ng/ml). Bei niedrigem Risiko ist keine Staging-Bildgebung nötig – das erspart Strahlung und Fehlalarme.

PSMA-PET/CT zweier Patienten mit Prostatakarzinom (je ein Frontal- und ein Seitenbild): Links Herde im Becken, im rechten Oberschenkel und in Wirbelkörpern (reine Knochenmetastasierung), rechts Herde in Wirbelkörpern und Becken sowie befallene Lymphknoten. Nicht jede Anreicherung ist ein Tumor: Nieren, Leber, Darm, Speicheldrüsen und Harnblase nehmen PSMA-Liganden normal auf. Die Befundung gehört in die Nuklearmedizin.

Bildnachweis – Quelle: Sulaiman LR., „Evaluating the Initial Experience and Clinical Impact of Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA) Positron Emission Tomography/Computed Tomography (PET/CT) Scans in Prostate Cancer Management: A Retrospective Study in Iraq“, Cureus 2024, Figure 3 (https://doi.org/10.7759/cureus.67814); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbilder C und D ausgeschnitten, Bildbuchstaben abgedeckt, als WebP gespeichert.

Skelettszintigrafie. Technetium-markierte Phosphonate lagern sich dort an, wo Knochen vermehrt umgebaut wird. Prostatakarzinom-Metastasen sind meist osteoblastisch (knochenbildend) und daher gut sichtbar. Beim Nierenzellkarzinom sind Knochenmetastasen dagegen oft osteolytisch; hier empfiehlt die S3-Leitlinie bei Verdacht ein Ganzkörper-Low-Dose-CT oder -MRT statt der Szintigrafie.

Nierenfunktionsszintigrafie. Muss eine Niere entfernt werden, soll die andere die Arbeit übernehmen können. Ist die Gesamtfunktion eingeschränkt oder besteht nur eine funktionsfähige Niere, misst die Szintigrafie die seitengetrennte Funktion – zum Beispiel, ob die gesunde Niere 70 % oder nur 40 % der Leistung erbringt. Das beeinflusst, ob organerhaltend operiert wird.

Strahlenschutz. Jede Untersuchung mit ionisierender Strahlung braucht eine rechtfertigende Indikation: Der erwartete Nutzen muss das Strahlenrisiko überwiegen. Vor der Untersuchung fragst du nach einer möglichen Schwangerschaft und nach dem Stillen. Danach soll der Patient viel trinken und die Blase häufig entleeren, damit die Substanz schneller ausgeschieden wird; für einige Stunden meidet er engen Körperkontakt mit Schwangeren und Kleinkindern. Die genauen Verhaltenshinweise gibt die Nuklearmedizin mit.

Nuklearmedizin gezielt einsetzen: Zuerst steht die klinische Frage, dann das Verfahren. Für jede Untersuchung mit Strahlung gelten rechtfertigende Indikation und Strahlenschutz.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Ein erhöhter PSA-Wert nach einem Harnwegsinfekt

Fall: Herr K., 64 Jahre, kommt zur Nachsorge. Vor zwei Wochen hatte er einen fieberhaften Harnwegsinfekt mit Schmerzen beim Wasserlassen und Druck im Damm; er wurde antibiotisch behandelt und ist jetzt beschwerdefrei. Bei der Blutentnahme hatte er sich zusätzlich einen PSA-Wert gewünscht: 6,8 ng/ml. Einen früheren Wert gibt es nicht. Er ist beunruhigt: „Habe ich jetzt Krebs?“

Schritt 1 – Daten: PSA 6,8 ng/ml; vor zwei Wochen fieberhafter Infekt mit Dammschmerz (Hinweis auf Beteiligung der Prostata); kein Vorwert; Patient beschwerdefrei.

Schritt 2 – Bedeutung: Ein Wert ab 3 ng/ml gilt nach S3-Leitlinie als hohes Risiko – aber nur, wenn er unter Beachtung der Einflussfaktoren kontrolliert ist. Eine Prostatitis zerstört die Gewebegrenzen der Drüse, PSA tritt vermehrt ins Blut über. Der Wert kann über Wochen bis Monate erhöht bleiben. Der jetzige Wert ist daher nicht verwertbar.

Schritt 3 – Begründung der Entscheidung: Eine sofortige Biopsie oder ein MRT wäre voreilig: Sie würden Herrn K. belasten und kosten, obwohl die Erhöhung sehr wahrscheinlich vom Infekt kommt. Umgekehrt darf der Wert nicht einfach vergessen werden. Richtig ist eine Kontrolle nach Ausheilung, unter Standardbedingungen (kein Infekt, keine Manipulation, keine Ejakulation am Vortag) und innerhalb des Rahmens von drei Monaten.

Schritt 4 – Ergebnis: Nach acht Wochen liegt der PSA-Wert bei 2,4 ng/ml. Das entspricht dem intermediären Risiko: nächste Kontrolle in zwei Jahren. Hätte die Kontrolle erneut 3 ng/ml oder mehr ergeben, wäre er zur Urologie überwiesen worden, und es hätte ein MRT der Prostata gefolgt.

Der Fall Herr K. als Zeitachse: Der erste Wert ist durch die Prostatitis verfälscht. Erst die Kontrolle nach Ausheilung ordnet ihn richtig ein.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

So erklärst du es Herrn K.:

„Der erhöhte Wert ist kein Beweis für Krebs. PSA steigt auch bei einer Entzündung der Prostata, und die hatten Sie vor zwei Wochen sehr wahrscheinlich. Deshalb messen wir noch einmal, wenn die Entzündung sicher abgeheilt ist – das ist in einigen Wochen. Liegt der Wert dann wieder niedrig, reicht eine Kontrolle in zwei Jahren. Bleibt er erhöht, schauen wir mit einer Urologin oder einem Urologen und einer MRT-Untersuchung genauer nach. Was ist Ihnen an dieser Stelle noch unklar?“

Warum dieses Gespräch auch Schaden vermeidet: Ein unkritisch verwerteter PSA-Wert führt zu Angst, unnötigen Untersuchungen und möglicherweise zur Überdiagnose eines Tumors, der nie Beschwerden gemacht hätte. Gute Beratung heißt: ehrlich über Nutzen und Grenzen sprechen, den Wert richtig einordnen und eine klare nächste Station nennen.

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Akutes Skrotum

Lernziel: Du kannst ein akutes Skrotum einordnen und eine Torsion sofort versorgen.

Was im Skrotum liegt – und warum sich ein Hoden verdrehen kann

„Akutes Skrotum“ ist kein Diagnosename, sondern eine Arbeitsbezeichnung: plötzlich schmerzhafte, oft geschwollene Skrotalhälfte. Dahinter stecken harmlose und gefährliche Ursachen. Die wichtigste ist die Hodentorsion, weil sie innerhalb weniger Stunden zum Verlust des Hodens führen kann. Um sie zu verstehen, brauchst du nur wenig Anatomie.

• Hoden (Testis): liegt in einer derben Kapsel (Tunica albuginea). Er wird über die A. testicularis versorgt; das Blut fließt über den Plexus pampiniformis ab.
• Nebenhoden (Epididymis): sitzt dem Hoden hinten-seitlich auf – Kopf oben, Schwanz unten.
• Samenstrang (Funiculus spermaticus): enthält Hodenarterie, Venengeflecht, Samenleiter und Nerven. Er zieht durch den Leistenkanal zum Hoden. Wer den Samenstrang abdreht, drosselt also alle Gefäße des Hodens zugleich.
• Tunica vaginalis: eine seröse Hülle mit zwei Blättern, die den Hoden vorne und seitlich umgibt. Normalerweise ist der Hoden hinten breit an der Skrotalwand befestigt und kann sich deshalb kaum drehen.

Bei der Glockenschwengel-Anomalie (englisch „bell clapper“) setzt die Tunica vaginalis zu hoch am Samenstrang an. Hoden und Nebenhoden hängen dann frei im Hüllraum – wie der Klöppel in einer Glocke – und liegen oft quer. Ein solcher Hoden kann sich um den Samenstrang drehen: intravaginale Torsion. Die Anomalie ist häufig beidseitig angelegt; deshalb wird bei der Operation auch die Gegenseite fixiert.

Links: normale Anatomie – der Hoden ist hinten breit fixiert. Mitte: Glockenschwengel-Anomalie – die Tunica vaginalis umhüllt Hoden und Nebenhoden vollständig, der Hoden hängt frei. Rechts: intravaginale Torsion – der Samenstrang ist innerhalb der Hülle verdreht, der Hoden steht höher und quer. Unten der Mechanismus: Zuerst werden die dünnwandigen Venen abgedrückt, dann die Arterien.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Was beim Verdrehen passiert: Die dünnwandigen Venen werden zuerst abgedrückt. Das Blut staut sich, der Hoden schwillt an, der Druck im Hoden steigt. Erst danach – und bei stärkerer Drehung (mehr als 360°) schneller – wird auch der arterielle Zufluss unterbrochen. Es folgt die Ischämie, nach Stunden die Nekrose. Je mehr Umdrehungen und je länger die Zeit, desto schlechter die Prognose.

Form	Wer ist typischerweise betroffen?	Besonderheit
Intravaginale Torsion	Pubertät und junge Männer, seltener Kinder und ältere Männer	häufigste Form; Glockenschwengel-Anomalie
Extravaginale (perinatale) Torsion	Feten und Neugeborene	Hoden samt Hüllen dreht sich, oft schon vor der Geburt; nicht selten beidseitig
Hydatidentorsion	Kinder vor der Pubertät	Drehung eines kleinen Anhangsgebildes, nicht des Hodens (siehe unten)

Altersgipfel: Hodentorsionen treten am häufigsten im ersten Lebensjahr (vor allem perinatal) und in der Pubertät auf. Sie kommen aber in jedem Alter vor – auch bei Erwachsenen und sogar bei älteren Männern. Wer bei einem 40-Jährigen „Torsion ist in dem Alter unwahrscheinlich“ denkt und deshalb nicht handelt, riskiert den Hoden. Hochstehende oder spät deszendierte Hoden sind häufiger betroffen. Typisch ist ein Beginn in der Nacht oder in den frühen Morgenstunden, oft aus dem Schlaf heraus.

Die Hodentorsion erkennen – und warum die Uhr läuft

Typisch ist ein plötzlicher, sehr starker Schmerz in einer Skrotalhälfte, oft mit Übelkeit und Erbrechen (vegetative Reaktion). Der Schmerz strahlt häufig in Leiste und Unterbauch aus. Etwa die Hälfte der Patienten hat aber weniger ausgeprägte Beschwerden – und genau das führt zu gefährlichen Fehldiagnosen.

Bauchschmerz bei Jungen: immer das Skrotum ansehen. Jugendliche nennen Hodenschmerzen aus Scham oft nicht und klagen nur über Bauch- oder Leistenschmerz mit Erbrechen. Wer dann nur den Bauch untersucht, denkt an Gastroenteritis oder Appendizitis und übersieht die Torsion. Bei jedem Jungen und jungen Mann mit akutem Unterbauch- oder Leistenschmerz gehört die Inspektion und Palpation beider Hoden zur Untersuchung des akuten Abdomens.

Untersuchung: Untersuche im Liegen und im Stehen und vergleiche immer beide Seiten. Taste vorsichtig – ein torquierter Hoden ist extrem berührungsempfindlich.

Zeichen	Was es bedeutet und wie verlässlich es ist
Plötzlicher Beginn, Erbrechen	typisch für Torsion (Erbrechen als vegetative Reaktion); bei Epididymitis beginnen die Beschwerden meist allmählich
Hochstand und Querlage des Hodens	spricht für Torsion: Der verdrehte Samenstrang verkürzt sich
Kremasterreflex fehlt	Bei Torsion fehlt er fast immer; ein fehlender Reflex allein ist aber unspezifisch, und ein erhaltener Reflex ist kein Freibrief
Prehn-Zeichen (Hoden anheben)	Linderung spricht eher für Epididymitis, keine Linderung für Torsion – zu unzuverlässig, um eine Torsion auszuschließen
Schwellung, Rötung der Skrotalhaut	unspezifisch; entwickelt sich bei Torsion oft erst im Verlauf
Fieber, Brennen beim Wasserlassen, Leukozyten im Urin	eher Epididymitis; ein auffälliger Urin schließt eine Torsion aber nicht aus

Kremasterreflex: Bestreiche die Innenseite des Oberschenkels von oben nach unten. Normal hebt sich der Hoden derselben Seite. Fehlt diese Bewegung auf der schmerzhaften Seite, passt das zu einer Torsion.

Achtung beim Prehn-Zeichen: Die Begriffe „positiv“ und „negativ“ werden in Lehrbüchern unterschiedlich verwendet. Merke dir deshalb nicht das Wort, sondern die Beobachtung: Lässt der Schmerz beim Anheben nach oder nicht? Und auch dann gilt: Das Zeichen hilft beim Einordnen, entscheidet aber nichts.

Scores wie der TWIST-Score fassen Schwellung, harten Hoden, fehlenden Kremasterreflex, Übelkeit/Erbrechen und Hochstand zusammen. Sie helfen beim Abschätzen, dürfen aber laut europäischer Leitlinie eine Torsion nicht allein bestätigen oder ausschließen. Gezählt werden Hodenschwellung und harter Hoden mit je 2 Punkten, Übelkeit/Erbrechen, fehlender Kremasterreflex und Hochstand mit je 1 Punkt; bei 5–7 Punkten ist eine Torsion sehr wahrscheinlich, bei 0–2 Punkten selten (etwa 2 %).

Abbildung: Jeder Untersuchungsschritt liefert TWIST-Punkte. Hohe Punktzahlen führen direkt in den OP, niedrige schließen eine Torsion trotzdem nicht sicher aus. Quelle: eigene Darstellung.

Warum jede Stunde zählt: Das kritische Zeitfenster liegt bei etwa 4–6 Stunden ab Schmerzbeginn. Danach sinkt die Chance, den Hoden zu erhalten, deutlich – sie fällt aber nicht auf null. Auch nach 12 oder 24 Stunden lohnt sich deshalb die dringliche Operation.

Gepoolte Daten aus 1283 Patienten mit Hodentorsion: Nach 0–6 Stunden blieben etwa 97 % der Hoden erhalten, nach 7–12 Stunden etwa 79 %, nach 19–24 Stunden noch etwa 43 % und nach mehr als 48 Stunden etwa 7 %. „Erhalten“ heißt hier nur, dass der Hoden nicht entfernt werden musste – auch rechtzeitig detorquierte Hoden können später schrumpfen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung) nach den Daten von Mellick LB, Sinex JE, Gibson RW, Mears K., „A Systematic Review of Testicle Survival Time After a Torsion Event“, Pediatric Emergency Care 2019;35(12):821–825 (https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001287).

Fallbeispiel: Vom Ultraschallbild zur Operation

Situation: Leon, 14 Jahre, ist um 3 Uhr nachts mit heftigen Schmerzen im rechten Hoden aufgewacht und hat zweimal erbrochen. Um 6:30 Uhr ist er in der Notaufnahme – seit dem Schmerzbeginn sind 3,5 Stunden vergangen. Der rechte Hoden steht höher und quer, ist geschwollen und sehr druckschmerzhaft; der Kremasterreflex fehlt rechts. Links ist der Befund normal.

Schritt 1 – Klinische Einschätzung: Plötzlicher Beginn aus dem Schlaf, Erbrechen, Hochstand, Querlage und fehlender Kremasterreflex – das ist eine Torsion, bis das Gegenteil bewiesen ist. Noch während der Untersuchung werden die Urologie und der OP informiert, Leon bleibt nüchtern, bekommt einen venösen Zugang und eine Analgesie.

Schritt 2 – Ultraschall nur, wenn er nichts verzögert: Der Urologe ist bereits mit dem Gerät vor Ort und schallt beide Hoden im Vergleich, während der OP vorbereitet wird. Wäre kein erfahrener Untersucher sofort verfügbar, würde man ohne Ultraschall operieren.

Farbdoppler im Seitenvergleich. Links der betroffene Hoden: Im Hodengewebe ist kein Farbsignal zu sehen; Sternchen markieren eine kleine Begleithydrozele. Rechts die gesunde Gegenseite mit regelrechter Durchblutung (rote und blaue Signale im Gewebe). Der Vergleich mit der Gegenseite bei gleicher Geräteeinstellung ist entscheidend.

Bildnachweis – Quelle: Thomas SZ, Diaz VI, Rosario J, Kanyadan V, Ganti L., „Emergency Department Approach to Testicular Torsion: Two Illustrative Cases“, Cureus 2019, Figure 2 (https://doi.org/10.7759/cureus.5967); Lizenz CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/); Änderungen: Geräte- und Seitenbeschriftungen geschwärzt, zugeschnitten, als WebP gespeichert.

So liest du das Bild: Achte nicht auf die Farbe der Hodenhüllen am Rand, sondern auf das Gewebe im Inneren. Fehlt dort das Signal, während die Gegenseite bei gleicher Einstellung durchblutet ist, spricht das stark für eine Torsion. Umgekehrt gilt: Ein erhaltener Fluss schließt eine Torsion nicht aus. Bei teilweiser oder intermittierender Drehung kann noch Blut fließen; in einer großen Studie hatte etwa jeder vierte Junge mit Torsion einen normalen oder sogar vermehrten Fluss. Der Ultraschall ergänzt die Klinik, er ersetzt sie nicht.

Direkter Torsionsnachweis am Samenstrang: Der Strang ist schneckenförmig aufgewickelt („Whirlpool-Zeichen“, gebogener Pfeil zeigt die Drehrichtung, weißer Pfeil die Windung). Man findet es, indem man den Samenstrang oberhalb des Hodens in Längs- und Querschnitt verfolgt. Das Zeichen ist bei erfahrenen Untersuchern sehr verlässlich – auch dann, wenn im Hoden noch etwas Fluss zu sehen ist.

Bildnachweis – Quelle: Hosokawa T, Tanami Y, Sato Y, Oguma E., „Point-of-care ultrasonography for the diagnosis and manual detorsion of testicular torsion“, Journal of Medical Ultrasonics 2023, Fig. 2a (https://doi.org/10.1007/s10396-023-01374-z); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild a ausgeschnitten, Panelbuchstabe und Gerätebeschriftung entfernt, als WebP gespeichert.

Laut europäischer Leitlinie erkennt der Farbdoppler eine Torsion mit einer Sensitivität von 64–100 % bei einer Spezifität von 97–100 %; die direkte Darstellung des verdrehten Samenstrangs erreicht etwa 97 % Sensitivität und 99 % Spezifität.

Abbildung: Erst die Gegenseite, dann Hodengewebe und Samenstrang. Ein erhaltener Fluss schließt eine Torsion nicht aus; bei typischer Klinik wird trotzdem freigelegt. Quelle: eigene Darstellung.

Schritt 3 – Sofortige operative Exploration: Bei Leon ist die Torsion klinisch hochwahrscheinlich und im Ultraschall bestätigt. Er wird sofort operiert. Der Operateur legt den Hoden frei, dreht ihn zurück (Detorsion) und wartet etwa 20–30 Minuten, ob sich das Gewebe erholt (Farbe, Blutung beim Einschneiden der Kapsel). Ein erholter Hoden wird belassen und fixiert (Orchidopexie). Nur ein eindeutig nekrotischer Hoden wird entfernt (Orchiektomie); im Zweifel bleibt er, weil die hormonbildenden Zellen widerstandsfähiger sind als die samenbildenden.

Schritt 4 – Die Gegenseite: Weil die anatomische Ursache meist beidseitig angelegt ist, wird auch der gesunde Hoden fixiert, in der Regel in derselben Operation.

Und wenn der OP nicht sofort verfügbar ist? Dann kann ein erfahrener Arzt eine manuelle Detorsion versuchen – meist nach außen (wie das Aufschlagen eines Buches: rechter Hoden von der Mitte aus gesehen nach rechts außen, linker nach links außen), unter Analgesie, ggf. mit Ultraschallkontrolle. Erfolg zeigt sich durch sofortige Schmerzfreiheit, normale Lage und wiederkehrenden Fluss. Nimmt der Schmerz beim Drehen zu oder spürst du deutlichen Widerstand, brich den Versuch ab. Die manuelle Detorsion ist aber nur eine Überbrückung: Die Drehung kann unvollständig sein, und die Fixation fehlt. Die Operation folgt trotzdem – sie darf durch den Versuch nicht verzögert werden.

Abbildung: Die manuelle Detorsion überbrückt nur. Im OP entscheidet die Erholung nach 20–30 Minuten über Erhalt oder Entfernung; die Gegenseite wird immer mit fixiert. Quelle: eigene Darstellung.

Intraoperativer Befund bei spät operierter Torsion: Der Hoden ist schwarzviolett verfärbt und nekrotisch (gelber Pfeil), der Samenstrang mehrfach verdreht (schwarzer Pfeil). So sieht das Ergebnis aus, wenn die Stunden verstreichen – hier blieb nur die Orchiektomie.

Bildnachweis – Quelle: Syed MK, Al Faqeeh AA, Othman A, Hussein AA, Hussain S, Almas T, Alsufyani R, Alaeddin H, Syed S, Syed SK., „The Spectrum of Testicular Pathologies Upon Scrotal Exploration for Acute Scrotum: A Retrospective Analysis“, Cureus 2020, Figure 1 (https://doi.org/10.7759/cureus.10984); Lizenz CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/); Änderungen: zugeschnitten, als WebP gespeichert.

Nach der Operation: Auch rechtzeitig versorgte Hoden können schrumpfen (Atrophie, bei bis zur Hälfte der Patienten), und die Fruchtbarkeit kann eingeschränkt sein – eine Subfertilität findet sich nach einer Torsion bei etwa 36–39 %. Deshalb gehören Nachkontrollen und eine ehrliche Aufklärung dazu.

Die drei Situationen unterscheiden sich durch Ziel und nächsten Schritt.

Situation	Ziel	Nächster Schritt
Manuelle Detorsion bei verzögertem OP-Zugang	Schmerzfreiheit, normale Lage und Fluss wiederherstellen	nur Überbrückung; Operation bleibt nötig
Operative Detorsion	Erholung etwa 20–30 min beurteilen	vital: Orchidopexie; eindeutig nekrotisch: Orchiektomie
Nach der Operation	Atrophie und eingeschränkte Fruchtbarkeit erkennen	Nachkontrollen und Aufklärung

Merke: Klinik entscheidet. Ist eine Torsion nicht sicher auszuschließen, wird sofort operativ freigelegt – der Ultraschall darf dabei keine Zeit kosten.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen: Hydatidentorsion und Epididymitis/Orchitis

Hydatidentorsion

Hydatiden sind wenige Millimeter große Anhängsel an Hoden oder Nebenhoden – Reste embryonaler Gänge. Drehen sie sich, entstehen Schmerzen, die einer Hodentorsion ähneln, meist aber weniger heftig sind. Betroffen sind vor allem Jungen vor der Pubertät. Typisch ist ein umschriebener Druckschmerz am oberen Hodenpol, während der übrige Hoden kaum empfindlich ist. Manchmal schimmert die infarzierte Hydatide als kleiner bläulicher Punkt durch die Skrotalhaut (Blue-dot-Zeichen) – das sieht man aber nur bei etwa jedem zehnten bis fünften Betroffenen.

Torquierte Hydatide bei der operativen Freilegung: Das kleine Anhängsel ist dunkelrot eingeblutet (linker Pfeil) und an seinem dünnen Stiel verdreht (rechter Pfeil); der Hoden selbst ist normal gefärbt. Durch die dünne Skrotalhaut kann eine solche Hydatide als „blauer Punkt“ durchscheinen.

Bildnachweis – Quelle: Syed MK, Al Faqeeh AA, Othman A, Hussein AA, Hussain S, Almas T, Alsufyani R, Alaeddin H, Syed S, Syed SK., „The Spectrum of Testicular Pathologies Upon Scrotal Exploration for Acute Scrotum: A Retrospective Analysis“, Cureus 2020, Figure 2 (https://doi.org/10.7759/cureus.10984); Lizenz CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Ultraschall bei Hydatidentorsion (15-jähriger Patient): Neben dem Hoden (links) liegt eine kleine rundliche, echoarme Struktur, in der der Farbdoppler kein Signal zeigt (Pfeil) – die torquierte Hydatide. Entscheidend für die konservative Behandlung ist zusätzlich ein seitengleich durchbluteter Hoden; den musst du in einer eigenen Einstellung prüfen.

Bildnachweis – Quelle: Hosokawa T, Tanami Y, Sato Y, Oguma E., „Point-of-care ultrasonography for the diagnosis and manual detorsion of testicular torsion“, Journal of Medical Ultrasonics 2023, Fig. 14 (https://doi.org/10.1007/s10396-023-01374-z); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Gerätebeschriftung, Farbskala und Körpermarkierung abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Behandlung: Ist die Diagnose klinisch und sonografisch eindeutig (normal durchbluteter Hoden, typischer Befund am oberen Pol), wird konservativ behandelt: Analgesie, z. B. mit einem NSAR, Kühlung und Schonung; der Schmerz klingt in einigen Tagen ab. Bei Zweifel oder anhaltenden Schmerzen wird freigelegt – denn die Hodentorsion muss sicher ausgeschlossen sein.

Abbildung: Konservativ nur, wenn Klinik und Doppler eindeutig sind und der Hoden seitengleich durchblutet ist. Jeder Zweifel führt in den OP. Quelle: eigene Darstellung.

Epididymitis und Orchitis

Bei der Epididymitis ist der Nebenhoden entzündet, bei der Epididymoorchitis auch der Hoden. Die Erreger steigen meist über Harnröhre und Samenleiter auf. Typisch ist ein allmählicher Beginn über Stunden bis Tage, oft mit Brennen beim Wasserlassen, Harnröhrenausfluss oder Fieber. Der Nebenhoden ist hinten am Hoden geschwollen und druckschmerzhaft, der Hoden liegt normal, der Kremasterreflex ist meist erhalten. Im Ultraschall ist der Nebenhoden vergrößert und vermehrt durchblutet (Hyperämie).

Epididymitis im Farbdoppler: Der Nebenhoden (Pfeil) ist verdickt und von dichten Farbsignalen durchsetzt (Hyperämie) – das Gegenteil des „stummen“ Torsionshodens. Der Hoden in der Bildmitte zeigt nur wenige Signale; eine Orchitis lag hier nicht vor. Pfeil und Pfeilspitze stammen aus der Originalabbildung; achte vor allem auf den Nebenhoden am Pfeil. Aufnahme bei einem Kleinkind; dasselbe Muster findest du bei Jugendlichen und Erwachsenen.

Bildnachweis – Quelle: Hosokawa T, Tanami Y, Sato Y, Oguma E., „Point-of-care ultrasonography for the diagnosis and manual detorsion of testicular torsion“, Journal of Medical Ultrasonics 2023, Fig. 8b (https://doi.org/10.1007/s10396-023-01374-z); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild b ausgeschnitten, Panelbuchstabe, Gerätebeschriftung und Körpermarkierung entfernt, als WebP gespeichert.

Die drei häufigsten Ursachen im direkten Vergleich:

Merkmal	Hodentorsion	Hydatidentorsion	Epididymitis
Beginn	plötzlich, oft nachts, Erbrechen	eher allmählich, weniger heftig	allmählich über Stunden bis Tage
Schmerzort und Lage	ganzer Hoden; Hochstand, Querlage	oberer Pol; Hoden normal	Nebenhoden hinten; Hoden normal
Kremasterreflex	fehlt fast immer	meist erhalten	meist erhalten
Farbdoppler	Fluss fehlt oder vermindert, Whirlpool	Knoten ohne Fluss, Hoden seitengleich	Nebenhoden hyperämisch
Vorgehen	sofort operieren	eindeutig: konservativ	Proben, dann Antibiose

Wer verursacht die Entzündung? Die Erreger hängen vom Alter und vom Risikoprofil ab. Danach richtet sich die Antibiose.

Konstellation	Typische Erreger	Therapie (Erwachsene)
Sexuell aktiver, meist jüngerer Mann	Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae	Ceftriaxon 1 g i. m. oder i. v. einmalig plus Doxycyclin 200 mg p. o. am ersten Tag, dann 100 mg 2 × täglich, insgesamt 10–14 Tage
Älterer Mann ohne sexuelles Risiko, Katheter, urologische Eingriffe, Harnabflussstörung	Enterobakterien (v. a. E. coli)	Levofloxacin 500 mg p. o. 1 × täglich oder Cotrimoxazol 160/800 mg p. o. 2 × täglich, je 10–14 Tage; nach Kultur anpassen
Insertiver Analverkehr	Gonokokken, Chlamydien und Enterobakterien	Ceftriaxon 1 g i. m. einmalig plus Levofloxacin 500 mg p. o. 1 × täglich für 10–14 Tage
Fieber, Ohrspeicheldrüsenschwellung, oft beidseitig	Mumpsvirus	symptomatisch: Analgesie, Kühlung, Hochlagern; keine Antibiose

Zur Antibiose:

• Fluorchinolone (Levofloxacin) wirken nicht zuverlässig gegen Gonokokken und sind deshalb bei STI-Verdacht nie allein geeignet. Seit den Rote-Hand-Briefen von 2018 und 2019 gelten Warnhinweise: Sehnenrupturen, Neuropathien, Aortenaneurysma und -dissektion. Wäge besonders bei Älteren, unter Kortikosteroiden und bei bekannten Gefäßerkrankungen ab und kläre über Warnzeichen auf.
• Doxycyclin: nicht in Schwangerschaft und bei Kindern unter 8 Jahren; Einnahme mit viel Wasser im Sitzen, nicht zusammen mit Milchprodukten oder Antazida; Lichtschutz.
• Bei Fieber mit Sepsiszeichen, Abszessverdacht oder starken Schmerzen wird stationär und intravenös behandelt.
• Ein Hoden- oder Nebenhodenabszess wird sonografisch gesucht und operativ entlastet.

Diagnostik vor der ersten Antibiotikagabe:

• Erststrahlurin (die ersten 10–20 ml) für den Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) auf Chlamydien und Gonokokken
• Mittelstrahlurin für Urinstatus und Kultur mit Resistenztestung
• bei STI-Verdacht zusätzlich HIV- und Syphilis-Test anbieten

Partner und Kontrolle: Bei Chlamydien oder Gonokokken werden die Sexualpartner aus den 60 Tagen vor Symptombeginn informiert, untersucht und mitbehandelt; liegt der letzte Kontakt länger zurück, wird der letzte Partner einbezogen. Bis zum Abschluss der Behandlung beider Partner und bis zum Abklingen der Beschwerden kein Geschlechtsverkehr. Gonokokken- und bestimmte Chlamydien-Nachweise meldet in Deutschland das Labor nichtnamentlich an das Robert Koch-Institut; deine Aufgabe ist die Partnerbenachrichtigung. Bessert sich der Befund unter Therapie nach etwa drei Tagen nicht, wird erneut untersucht: Abszess? Tumor? Falsche Diagnose?

Abbildung: Arzneimittelberatung gehört zur Therapie; fehlende Besserung nach etwa drei Tagen verlangt eine neue Untersuchung. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Nach der Probengewinnung bestimmt das Erregerrisiko die Antibiose; fehlende Besserung nach etwa drei Tagen verlangt eine neue Untersuchung. Quelle: eigene Darstellung.

Mumps-Orchitis: Sie tritt meist einige Tage nach der Ohrspeicheldrüsenschwellung auf, oft bei ungeimpften Jugendlichen und jungen Männern, und kann beidseitig sein. Sie betrifft etwa 15–30 % der Männer, die nach der Pubertät an Mumps erkranken, beginnt meist 4–8 Tage nach der Parotitis und ist in 15–30 % beidseitig; in 40–70 % folgt eine Hodenatrophie. Als Spätfolge drohen Hodenatrophie und eingeschränkte Fruchtbarkeit. Die beste Vorbeugung ist die Masern-Mumps-Röteln-Impfung nach STIKO-Empfehlung mit zwei Dosen im Alter von 11–14 und 15–23 Monaten; fehlende Dosen werden bis zum 18. Geburtstag nachgeholt.

Abbildung: Die Orchitis folgt der Parotitis um einige Tage. Antibiotika helfen nicht; schützen kann nur die Impfung. Quelle: eigene Darstellung.

Weitere Notfälle im Skrotum – und eine Analgesie, die nichts verzögert

Nicht jedes akute Skrotum ist Torsion oder Entzündung. Diese Erkrankungen musst du aktiv mitdenken:

Erkrankung	Typisch	Konsequenz
Fournier-Gangrän	Diabetes, Immunsuppression, Alkohol; Schmerz stärker als der Hautbefund, Knistern, Fieber, Sepsis	sofort chirurgisches Débridement, Breitspektrum-Antibiose, Intensivstation
Inkarzerierte Leistenhernie	prall-elastische, schmerzhafte Schwellung in Leiste oder Skrotum, Erbrechen, ggf. Ileus	Notfall: Repositionsversuch, sonst sofortige Operation
Skrotaltrauma, Hämatozele, Hodenruptur	Unfall, Tritt, Sport; Hämatom	Sonografie; bei Ruptur oder großer Hämatozele operative Versorgung
Hodentumor mit Einblutung	meist schmerzlose, derbe Schwellung, selten akut schmerzhaft	Sonografie, Tumormarker, zeitnah Urologie (eigene Einheit zum Hodentumor)
IgA-Vaskulitis (Purpura Schoenlein-Henoch)	Kind mit tastbarer Purpura an Beinen und Gesäß, Bauch- und Gelenkschmerzen	Diagnose klinisch; Torsion trotzdem ausschließen, Nierenbeteiligung kontrollieren

Abbildung: Begleitbefunde öffnen zusätzliche Wege; die Torsion bleibt bei jeder unklaren Situation vorrangig. Quelle: eigene Darstellung.

Fournier-Gangrän: die nekrotisierende Fasziitis von Damm und Genitale

Die Fournier-Gangrän ist eine Mischinfektion aus aeroben und anaeroben Bakterien, die sich entlang der Faszien von Damm, Skrotum und Penis rasch ausbreitet. Ausgangspunkt sind Haut, Harnröhre oder Enddarm (z. B. perianaler Abszess). Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Adipositas, Alkoholabhängigkeit, Immunsuppression und Tumorerkrankungen; auch unter SGLT2-Hemmern wurden Fälle beschrieben.

Die Tücke: Anfangs ist die Haut nur gerötet und geschwollen, der Patient aber hat Schmerzen, die stärker sind als der sichtbare Befund. Dann folgen Blasen, dunkelgraue bis schwarze Hautnekrosen, übelriechende Sekretion und ein Knistern unter der Haut (Krepitation) durch Gasbildung – und sehr schnell eine Sepsis bis zum septischen Schock. Die Letalität ist hoch.

Fournier-Gangrän vor dem ersten Débridement: ausgedehnte Rötung und Schwellung von Skrotum und Leisten mit zwei schwarzgrauen Hautnekrosen. Die sichtbaren Nekrosen sind nur die Spitze – unter der Haut ist das Gewebe meist viel weiter zerstört. Der Blasenkatheter dient der Harnableitung und der Kontrolle der Urinausscheidung.

Bildnachweis – Quelle: Dupont M, Leal C, Tenreiro N, Marques R, Pinto-de-Sousa J., „Fournier Gangrene Management: Is a Stoma Mandatory?“, Cureus 2023, Figure 1 (https://doi.org/10.7759/cureus.39450); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Vorgehen bei Verdacht:

1. Sepsis-Erstversorgung: Vitalzeichen, zwei Blutkulturpaare, Laktat, Flüssigkeit bei Hypotonie, Intensivmedizin früh einbeziehen.
2. Breitspektrum-Antibiose sofort, z. B. Piperacillin/Tazobactam 4/0,5 g i. v. alle 6–8 Stunden plus Clindamycin 600–900 mg i. v. alle 8 Stunden (hemmt die Toxinbildung); bei MRSA-Risiko zusätzlich Vancomycin nach Spiegel. Nach Kulturergebnis anpassen; Dosen an die Nierenfunktion anpassen.
3. Chirurgisches Débridement ohne Verzögerung – alles nekrotische Gewebe wird entfernt, meist mit geplanten Wiederholungseingriffen. Die europäische Leitlinie fordert das erste Débridement spätestens innerhalb von 24 Stunden; jede Verzögerung verschlechtert die Prognose, deshalb gilt: so früh wie möglich.
4. Bildgebung nur, wenn sie nichts verzögert: Ein CT zeigt Gas und Ausdehnung, ist aber keine Voraussetzung für die Operation, wenn die Klinik eindeutig ist.
5. Harnableitung (oft suprapubisch), Blutzuckereinstellung, später plastische Deckung; bei Darmbeteiligung manchmal ein Stoma.

Abbildung: Das Débridement darf weder auf die Wirkung der Antibiose noch auf ein CT warten. Quelle: eigene Darstellung.

Kurz erinnert – Analgesie beim akuten Skrotum: Schmerz wird erfragt (z. B. NRS 0–10), vor und nach der Gabe dokumentiert. Analgesie verzögert weder Diagnose noch Exploration – ein Patient ohne Schmerzmittel wird nicht „besser untersuchbar“. Bei Jugendlichen ab 15 Jahren mit mehr als 53 kg und Erwachsenen eignen sich z. B. Metamizol 1 g langsam i. v. als Kurzinfusion mit höchstens 500 mg/min (Blutdruckabfall bei schneller Gabe, seltene Agranulozytose: Patienten aufklären) oder Ibuprofen 400–600 mg p. o.; bei sehr starken Schmerzen Piritramid 3,75–7,5 mg i. v., nach Wirkung titriert, mit Überwachung. Bei Kindern wird gewichtsbezogen dosiert (z. B. Ibuprofen 10 mg/kg). Weil eine Operation wahrscheinlich ist, bleibt der Patient nüchtern; Schmerzmittel deshalb i. v. oder mit wenig Wasser.

Abbildung: Schmerzmittel und Diagnostik laufen gleichzeitig. Die Dosis richtet sich nach Alter und Gewicht, der Patient bleibt nüchtern. Quelle: eigene Darstellung.

Alles zusammen: der Entscheidungsweg

Abbildung: Die zentrale Frage lautet nicht „Ist es eine Torsion?“, sondern „Ist eine Torsion sicher ausgeschlossen?“. Nur bei eindeutigem Ja folgt die Behandlung der anderen Ursache – rechts drei Gruppen, keine Reihenfolge – mit erneuter Kontrolle im Verlauf. Quelle: eigene Darstellung.

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Hodentumor erkennen

Lernziel: Du kannst einen Hodentumor erkennen und zeitgerecht weiterleiten.

Der verdächtige Befund: ein derber Knoten im Hoden selbst

Bösartige Hodentumoren sind selten – in Deutschland erkranken rund 4.000 Männer pro Jahr –, aber sie betreffen vor allem junge Männer: Zwischen 20 und 44 Jahren ist der Hodentumor die häufigste Krebserkrankung des Mannes (etwa ein Viertel aller Krebsdiagnosen in dieser Altersgruppe). Gleichzeitig gehört er zu den Tumoren mit den besten Heilungschancen: Fünf Jahre nach der Diagnose leben im Vergleich zu gleichaltrigen Männern etwa 96 % der Patienten. Diese gute Prognose hängt aber vom Stadium und von der Qualität der Behandlung ab – deshalb zählt, dass du den Befund erkennst und ohne Umwege weiterleitest.

Was im Hoden entartet: Rund 90 % der bösartigen Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Sie entstehen aus den samenbildenden Zellen in den Hodenkanälchen (Tubuli seminiferi). Fast alle Keimzelltumoren des Erwachsenen entwickeln sich aus einer Vorstufe, der GCNIS (Germ Cell Neoplasia in situ): entartete Keimzellen, die noch innerhalb der Kanälchen liegen und weder tastbar noch sichtbar sind. Keimzelltumoren werden in zwei Gruppen eingeteilt, die sich in Alter, Tumormarkern und Behandlung unterscheiden: Seminome (etwa 60 %) und Nichtseminome (Embryonalkarzinom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom, Teratom und Mischformen). Die Unterschiede lernst du weiter unten.

Fast alle Hodentumoren sind Keimzelltumoren aus der Vorstufe GCNIS. Seminom und Nichtseminom unterscheiden sich in Alter, Markern, Ultraschallbild und Ausbreitung – die Prognose ist bei beiden sehr gut.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Das Leitsymptom: Etwa 9 von 10 Tumoren fallen als Vergrößerung oder Verhärtung des Hodens auf – oft bei der Selbstuntersuchung, beim Abtrocknen oder zufällig in einer Sonografie. Typisch ist:

• derb bis hart, deutlich fester als die gummiartige Konsistenz des gesunden Hodens,
• im Hoden selbst gelegen, nicht im Nebenhoden und nicht als Flüssigkeit um den Hoden,
• meist schmerzlos, manchmal mit Schwere- oder Ziehgefühl.

„Meist schmerzlos“ heißt nicht „immer“: In Fallserien berichtet ein Viertel bis die Hälfte der Patienten über Schmerzen im Hoden, etwa durch eine Einblutung in den Tumor. Schmerz schließt einen Tumor also nicht aus.

Begleitzeichen, die an Metastasen oder Hormonwirkung denken lassen (bei etwa 5–19 % schon bei Diagnose):

Begleitzeichen	Mögliche Ursache
Rücken- oder Flankenschmerz	vergrößerte Lymphknoten im Retroperitoneum, evtl. mit Harnstau
Husten, Atemnot, blutiger Auswurf	Lungen- oder mediastinale Lymphknotenmetastasen
Gynäkomastie oder Spannungsgefühl der Brust	vom Tumor gebildetes β-hCG stört den Hormonhaushalt
Kopfschmerz, neurologische Ausfälle	selten: Hirnmetastasen
tastbarer Knoten über dem Schlüsselbein	Lymphknotenmetastase (meist links)

Altersgipfel: Hodentumoren treten am häufigsten zwischen 20 und 40 Jahren auf. Männer mit Seminom sind im Mittel etwa zehn Jahre älter (Median um 40 Jahre) als Männer mit Nichtseminom. Ein derber Hodenknoten beim 50- oder 60-Jährigen ist trotzdem abklärungsbedürftig; im höheren Alter kommen auch Lymphome des Hodens vor.

Gesicherte Risikofaktoren – frage gezielt danach:

Risikofaktor	Warum er zählt
Hodentumor auf der Gegenseite in der Vorgeschichte	höchstes Risiko: 2,5–5 % entwickeln später einen zweiten Tumor
Maldescensus testis (Hodenhochstand)	etwa drei- bis vierfaches Risiko, auch nach Operation im Kindesalter; der Gegenhoden ist ebenfalls etwas gefährdet
Hodentumor bei Vater oder Bruder	familiäre Häufung
Infertilität, gestörte Samenbildung	häufig mit GCNIS verbunden

Die testikuläre Mikrolithiasis – viele kleine Kalkpunkte im Hoden im Ultraschall – ist allein kein Grund zur Sorge. Sie zählt nur zusammen mit einem der genannten Risikofaktoren oder einem kleinen Hoden (unter 12 ml).

So untersuchst du: Taste im Liegen und im Stehen beide Hoden einzeln mit zwei Händen ab und vergleiche Größe und Konsistenz. Prüfe, ob du den Befund vom Nebenhoden abgrenzen kannst. Leuchte eine Schwellung mit einer Lampe durch (Diaphanoskopie): Flüssigkeit lässt Licht durch, ein Tumor nicht. Zur vollständigen Untersuchung gehören außerdem die Lymphknoten über dem Schlüsselbein und in der Leiste, das Abdomen (tastbare Raumforderung?) und die Brust (Gynäkomastie?).

Abbildung: Auch bei Beschwerden außerhalb des Skrotums können Hodenbefund und Begleitzeichen zusammengehören. Quelle: eigene Darstellung.

Untersuchung in vier Schritten: Erst die Risikofaktoren, dann der Seitenvergleich beider Hoden, die Diaphanoskopie und die Suche nach Ausbreitung. Auch eine durchscheinende Schwellung wird geschallt, weil sich hinter einer Hydrozele ein Tumor verbergen kann.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Merke: Eine derbe Raumforderung im Hoden selbst ist ein Hodentumor, bis das Gegenteil bewiesen ist – auch beim jungen, gesunden Mann ohne Schmerzen.

Abgrenzung: liegt der Befund im Hoden oder daneben?

Die meisten Schwellungen im Skrotum sind gutartig und liegen außerhalb des Hodens: Flüssigkeit in den Hodenhüllen, Zysten am Nebenhoden, erweiterte Venen, Entzündungen oder ein Leistenbruch. Bösartig ist dagegen fast jede solide Raumforderung innerhalb des Hodens. Deshalb lautet die wichtigste Frage bei jeder Schwellung: intratestikulär oder extratestikulär? Die Tastuntersuchung gibt einen ersten Hinweis, sicher beantwortet die Hodensonografie diese Frage.

Zuerst klärst du aber, ob ein akutes Skrotum vorliegt. Plötzlicher, starker Schmerz bedeutet: Hodentorsion, bis das Gegenteil bewiesen ist – dieser Weg hat Vorrang und läuft in Stunden, nicht in Tagen. Das kritische Zeitfenster liegt bei etwa 4–6 Stunden ab Schmerzbeginn.

Erst die Frage nach dem akuten Schmerz, dann die Frage nach der Lage. Eine solide Läsion im Hoden selbst wird als Tumor behandelt, bis die Histologie etwas anderes zeigt. Extratestikuläre Befunde sind meist gutartig – aber nur, wenn der Hoden selbst sicher unauffällig ist. Der Kasten unten nennt die häufigsten Denkfehler.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Hodentumor oder akutes Skrotum?

Merkmal	Hodentumor	Akutes Skrotum (Torsion, Epididymitis)
Beginn	schleichend, über Wochen bemerkt	plötzlich (Torsion) oder über Stunden bis Tage (Epididymitis)
Schmerz	meist keiner oder Schweregefühl; akut nur bei Einblutung	stark, oft mit Übelkeit (Torsion)
Tastbefund	derber, oft höckriger Knoten im Hoden, Nebenhoden abgrenzbar	Hoden hochstehend und quer (Torsion) oder Nebenhoden verdickt und druckschmerzhaft
Allgemeinzeichen	meist keine; evtl. Rückenschmerz, Gynäkomastie	Fieber, Dysurie (Epididymitis), Erbrechen (Torsion)
Sonografie	umschriebene Läsion im Hodengewebe	Torsion: fehlender Fluss; Epididymitis: verdickter, stark durchbluteter Nebenhoden
Dringlichkeit	zügig: Marker, Urologie, Operation ohne wochenlange Wartezeit	Torsion: sofort operieren; Epididymitis: Therapie und Kontrolle

Häufige extratestikuläre Befunde

Befund	Was du tastest und siehst	Woran du denken musst
Hydrozele	prall-elastisch, schmerzlos, durchscheinend; Hoden oft nicht tastbar	Hoden per Sonografie beurteilen: Ein Tumor kann sich dahinter verbergen
Spermatozele / Nebenhodenzyste	prall, glatt, durchscheinend, oberhalb und hinter dem Hoden; Hoden tastbar	gutartig; Behandlung nur bei Beschwerden
Varikozele	weiches „Venenknäuel“ am Samenstrang, im Stehen größer, im Liegen kleiner; meist links	neu beim älteren Mann, rechts oder im Liegen nicht kleiner: an Nierentumor oder retroperitoneale Raumforderung denken
Epididymitis / Epididymoorchitis	verdickter, druckschmerzhafter Nebenhoden, oft Fieber, Dysurie	kann einen Tumor imitieren: Besserung kontrollieren
Leistenhernie	Schwellung reicht bis in die Leiste, oben nicht abgrenzbar, Anprall beim Husten	inkarzeriert: Notfall

Die gefährlichste Falle: die „Epididymitis“, die nicht besser wird

Eine Entzündung von Nebenhoden und Hoden (Epididymoorchitis) kann im Ultraschall ganz ähnlich aussehen wie ein Tumor: Der Hoden ist vergrößert und inhomogen. Umgekehrt wird ein Tumor mit Begleitschmerz manchmal als Epididymitis fehlgedeutet und wochenlang antibiotisch behandelt. Deshalb gilt:

• Eine Epididymitis bessert sich unter passender Antibiose meist innerhalb weniger Tage deutlich. Fehlt die Besserung nach etwa drei Tagen, wird neu untersucht.
• Bleibt ein derber Knoten tastbar oder bessert sich der Befund nicht, wird die Sonografie wiederholt und ein Tumor aktiv ausgeschlossen – Tumormarker und urologische Vorstellung, nicht ein weiteres Antibiotikum.
• Auch nach einer abgeheilten Orchitis sollte der Hoden im Ultraschall wieder normal aussehen. Ein verbleibender Herd wird abgeklärt.

Epididymoorchitis, die einen Tumor imitiert: Der Hoden ist vergrößert und fleckig-inhomogen, darüber liegt eine Begleithydrozele (schwarzer, echofreier Saum). Ohne Klinik und Verlauf ist das Bild nicht sicher von einem diffus wachsenden Tumor zu unterscheiden. Bei einer Entzündung zeigt der Farbdoppler typischerweise eine vermehrte Durchblutung des ganzen Organs; entscheidend ist die Normalisierung unter Therapie.

Bildnachweis – Quelle: Belfield J, Findlay-Line C., „Testicular Germ Cell Tumours—The Role of Conventional Ultrasound“, Cancers 2022;14(16):3882, Figure 6a (https://doi.org/10.3390/cancers14163882); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild a ausgeschnitten, Geräte- und Seitenbeschriftung entfernt, als WebP gespeichert.

Schmerz durch Einblutung: Blutet es in einen Tumor ein, kann er plötzlich schmerzen und ein akutes Skrotum vortäuschen. Die Torsion wird dann wie gewohnt zuerst ausgeschlossen. Zeigt der Ultraschall aber eine umschriebene Läsion im Hodengewebe bei erhaltener Durchblutung, folgt der Tumorweg.

Die Kontrolle nach etwa drei Tagen entscheidet: Bleibt ein derber Knoten, folgt nicht das nächste Antibiotikum, sondern die Suche nach einem Tumor. Auch eine ausgeheilte Orchitis endet erst mit einem normalen Ultraschallbild.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Bildbefund: Hodensonografie lesen

Situation: Herr K., 34 Jahre, hat seit einigen Wochen einen schmerzlosen, derben Bezirk im rechten Hoden. Die Urologin schallt beide Hoden mit einem hochfrequenten Linearschallkopf (mindestens 7,5 MHz, besser über 10 MHz) im Seitenvergleich.

Schritt 1 – So gehst du jedes Hodensonogramm durch:

1. Lage: Liegt die Veränderung im Hodengewebe oder daneben (Nebenhoden, Hüllen, Samenstrang)?
2. Begrenzung: Ist sie scharf oder unscharf begrenzt? Ist die Hodenkapsel (Tunica albuginea) glatt und erhalten?
3. Binnenstruktur: Ist die Läsion gleichmäßig (homogen) oder ungleichmäßig (inhomogen)? Gibt es echofreie Zysten oder helle Verkalkungen mit Schallschatten?
4. Durchblutung (Farbdoppler): Hat die Läsion eigene Gefäße? Tumoren über 1 cm sind meist durchblutet, Zysten und Hämatome nicht.
5. Gegenseite: zweiter Tumor (selten, etwa 1 %)? Mikrolithiasis? Größe des Gegenhodens?

Normales Hodengewebe ist gleichmäßig mittelgrau („Milchglas“). Fast jeder Keimzelltumor stört dieses gleichmäßige Muster.

Fünf Schritte für jedes Hodensonogramm. Das Echomuster deutet nur auf den Tumortyp hin; für das Vorgehen zählt, ob eine solide, durchblutete Läsion im Hoden liegt.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Querschnitt durch beide Hoden (der rechte Hoden des Patienten liegt auf der linken Bildseite). Im rechten Hoden eine ovale, scharf begrenzte, deutlich echoärmere Läsion mit überwiegend gleichmäßiger Binnenstruktur; ringsum normales, gleichmäßig graues Gewebe. Der linke Hoden ist unauffällig. Histologie nach Orchiektomie: Seminom.

Bildnachweis – Quelle: Mayne KJ, Lewis E, Vickers L., „An incidental finding of testicular seminoma in the context of acute pulmonary embolism: a case report“, Journal of Medical Case Reports 2021;15:354, Figure 2 (https://doi.org/10.1186/s13256-021-02925-z); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Seitenbeschriftung am unteren Rand abgeschnitten, als WebP gespeichert.

Schritt 2 – Befund beschreiben: „Im rechten Hoden findet sich eine etwa ovale, scharf begrenzte, homogen echoarme intratestikuläre Läsion. Die Kapsel ist erhalten. Der linke Hoden ist regelrecht.“ Das ist das typische Seminom-Muster: echoarm, eher gleichmäßig, gut abgegrenzt, oft mit einzelnen Gefäßen im Farbdoppler.

Anderer Patient: inhomogene Läsion im Hoden mit einer größeren und einer kleinen echofreien (schwarzen) Zyste und hellen Verkalkungen; im übrigen Hodengewebe verstreute feine helle Punkte (Mikrolithiasis). Histologie: Teratom, also ein Nichtseminom.

Bildnachweis – Quelle: Belfield J, Findlay-Line C., „Testicular Germ Cell Tumours—The Role of Conventional Ultrasound“, Cancers 2022;14(16):3882, Figure 3a (https://doi.org/10.3390/cancers14163882); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild a ausgeschnitten, Beschriftungen entfernt, als WebP gespeichert.

Schritt 3 – Das Nichtseminom-Muster: „Inhomogene, teils zystische Läsion mit Verkalkungen im Hoden.“ Zysten, Verkalkungen und ein buntes Nebeneinander verschiedener Echos passen zu den gemischten Geweben eines Nichtseminoms (Teratom, Embryonalkarzinom, Mischtumor).

Sonomerkmal	Eher Seminom	Eher Nichtseminom
Echogenität	gleichmäßig echoarm	ungleichmäßig, gemischt hell und dunkel
Begrenzung	meist scharf, oft gelappt	oft unscharf, kann die Kapsel durchbrechen
Zysten, Verkalkungen	selten	häufig

Gegenbeispiel: Diese Raumforderung ist inhomogen und enthält eine kleine Zyste (gelber Pfeil); die weißen Pfeile zeigen ihre Ausdehnung. Nach dem Muster würde man ein Nichtseminom erwarten – die Histologie ergab jedoch ein Seminom (anaplastische Variante).

Bildnachweis – Quelle: Bhansali PJ, Phatak SV, Mishra GV, Nagendra V., „Elastographic Imaging of Anaplastic Seminoma of Testis With Its Ultrasound and Doppler Correlation: A Case Report“, Cureus 2022;14(12):e32813, Figure 1 (https://doi.org/10.7759/cureus.32813); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Schritt 4 – Die richtige Schlussfolgerung: Das Echomuster gibt einen Hinweis auf den Tumortyp, mehr nicht. Für das Vorgehen zählt nur: solide, durchblutete Läsion im Hoden = tumorverdächtig. Ob Seminom oder Nichtseminom, entscheiden Histologie und Tumormarker. Die Sonografie erkennt eine Läsion sehr zuverlässig (Sensitivität 90–100 %), kann aber gutartige Herde (z. B. Epidermoidzyste, kleine Stromatumoren) nicht immer sicher abgrenzen. Bei unklarem Befund kann eine MRT des Skrotums helfen; sie ersetzt aber nicht die operative Klärung.

Merke: Beschreibe zuerst die Lage, dann Begrenzung, Struktur und Durchblutung – und vergiss nie die Gegenseite.

Der Zeitpfad: Tumormarker und inguinale Orchiektomie

Wie dringlich ist „zeitgerecht“? Ein Hodentumor ist kein Notfall im Stundenmaß wie die Torsion. Er wächst aber, und Nichtseminome können rasch metastasieren. Die Leitlinie verlangt bei Verdacht deshalb umgehend eine körperliche Untersuchung und eine beidseitige Hodensonografie; die Operation wird zügig geplant, ohne wochenlange Wartezeit. Deine Aufgabe als erstbehandelnder Arzt: Verdacht erkennen, Marker abnehmen, direkt an die Urologie überweisen und dem Patienten erklären, warum es schnell gehen soll.

Die Reihenfolge ist kein Selbstzweck: Marker und Kryokonservierung gehören vor die Operation, weil man sie danach nicht mehr nachholen kann. Das Staging-CT kann je nach Klinikablauf schon vor der Operation erfolgen; die Operation wartet aber nicht darauf.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung) nach S3-Leitlinie Keimzelltumoren des Hodens (Version 1.1, 2020) und EAU-Leitlinie Testicular Cancer 2026.

Tumormarker – immer vor der Orchiektomie

Bei Verdacht werden AFP, β-hCG und LDH vor der Operation bestimmt. Gründe: Der Ausgangswert stützt die Diagnose und zeigt, welcher Marker „mitläuft“. Nach der Orchiektomie fallen die Werte ab, wenn kein Tumor mehr im Körper ist; deshalb werden präoperativ erhöhte Marker alle 5–7 Tage kontrolliert, bis sie normal sind oder ihren Tiefpunkt erreicht haben. Bleiben sie erhöht, spricht das für Metastasen. Der Wert nach der Operation geht als eigene Kategorie S (Serummarker) in das Tumorstadium ein. Wichtig: Nur etwa jeder zweite Patient hat erhöhte Marker – normale Marker schließen einen Tumor nicht aus.

Die drei Tumormarker

Marker	Typisch erhöht bei	Hinweis
AFP (Alpha-Fetoprotein)	Nichtseminom (Dottersacktumor, Embryonalkarzinom), etwa 40–60 %	reines Seminom bildet nie AFP; Halbwertszeit 5–7 Tage; leicht erhöht auch bei Lebererkrankung
β-hCG (humanes Choriongonadotropin)	Nichtseminom 40–60 %, Seminom 10–25 %; sehr hoch beim Chorionkarzinom	kann Gynäkomastie auslösen; Halbwertszeit 1–3 Tage; leicht erhöht auch bei Cannabiskonsum oder Hypogonadismus
LDH (Laktatdehydrogenase)	beide Gruppen, vor allem bei großer Tumorlast und Metastasen	unspezifisch (auch Hämolyse, Muskel, Leber); spiegelt die Tumormasse

Kurz erinnert: Tumorstadium beim Hodentumor

Wie bei anderen soliden Tumoren beschreibt die TNM-Klassifikation die Ausbreitung: T den Primärtumor (beim Hoden erst nach der Orchiektomie als pT bestimmbar), N die Lymphknoten, M die Fernmetastasen. Beim Hodentumor kommt die Kategorie S für die Tumormarker hinzu. Maßgeblich sind die Werte nach der Orchiektomie: S3 bedeutet zum Beispiel β-hCG über 50.000 IU/l, AFP über 10.000 ng/ml oder LDH über dem Zehnfachen der Norm; bei N zählt die Größe der Lymphknoten (bis 2 cm, über 2 bis 5 cm, über 5 cm). Daraus ergeben sich die Stadien I (auf den Hoden begrenzt), II (retroperitoneale Lymphknoten) und III (Fernmetastasen oder sehr hohe Marker). Der Behandlungsplan entsteht in der interdisziplinären Tumorkonferenz (Urologie, Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie, Pathologie) und wird mit dem Patienten entschieden.

TNM + S: Die Markerwerte nach der Orchiektomie gehen als eigene Kategorie ein. Bleiben nur die Marker erhöht, ohne sichtbare Metastase, spricht man von Stadium IS. Sehr hohe Marker (S2/S3) heben einen Patienten mit Lymphknotenbefall in Stadium III.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Abbildung: Der Ausgangswert und der Verlauf liefern unterschiedliche Informationen; normale Marker schließen einen Hodentumor nicht aus. Quelle: eigene Darstellung.

Inguinale Orchiektomie – keine skrotale Biopsie, keine Punktion

Bei Verdacht auf einen Keimzelltumor wird der Hoden über einen Schnitt in der Leiste freigelegt. Der Operateur klemmt zuerst den Samenstrang am inneren Leistenring ab, holt den Hoden aus dem Skrotum nach oben heraus und entfernt bei bestätigtem Tumor Hoden, Nebenhoden und Samenstrang bis zum inneren Leistenring (inguinale Orchiektomie, Ablatio testis). Ist der Befund klinisch unklar oder klein, kann intraoperativ zunächst ein Schnellschnitt erfolgen.

Warum nicht durch das Skrotum? Die Lymphe des Hodens fließt nicht in die Leiste, sondern entlang der Hodengefäße durch den Leistenkanal nach oben zu den retroperitonealen Lymphknoten neben Aorta und V. cava, etwa in Höhe der Nierengefäße. Die Skrotalhaut dagegen drainiert in die Leistenlymphknoten. Ein Schnitt, eine Biopsie oder eine Punktion durch das Skrotum kann Tumorzellen in die Skrotalhaut verschleppen und ihnen den inguinalen Abflussweg eröffnen; ein skrotaler Zugang geht mit mehr Lokalrezidiven einher. Deshalb gelten Feinnadelpunktion und skrotale Biopsie eines Hodentumors als Fehler; auch die Probenentnahme erfolgt über den inguinalen Zugang.

Grün: Lymphabfluss des Hodens entlang der Hodengefäße zu den retroperitonealen Lymphknoten (links paraaortal, rechts zwischen Aorta und V. cava). Orange: Lymphabfluss der Skrotalhaut zu den Leistenlymphknoten. Deshalb erklären retroperitoneale Lymphknoten Rücken- und Flankenschmerzen – und deshalb wird über die Leiste operiert.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch, nicht maßstabsgetreu.

Orchiektomiepräparat, aufgeschnitten: Ein großes Seminom hat das Hodengewebe fast vollständig ersetzt. Typisch ist die gleichförmige, cremefarbene bis hellbraune, gelappte Schnittfläche ohne größere Einblutungen – passend zum gleichmäßig echoarmen Bild im Ultraschall. Nichtseminome sehen dagegen oft bunt aus, mit Blutungen, Nekrosen und Zysten.

Bildnachweis – Quelle: Ed Uthman, „Seminoma of the Testis“, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Seminoma_of_the_Testis.jpg); Lizenz CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/); Änderungen: als WebP gespeichert.

Organerhaltend (nur der Tumor wird entfernt) wird nur in Sonderfällen operiert: bei Tumor im Einzelhoden, beidseitigen Tumoren oder wahrscheinlich gutartigen kleinen Herden. Bei erhöhtem Risiko für eine GCNIS im Gegenhoden – etwa kleinem Gegenhoden unter 12 ml oder Hodenhochstand in der Vorgeschichte – wird eine Biopsie der Gegenseite besprochen. Allen Patienten wird eine Hodenprothese (Silikonimplantat) angeboten; sie kann in derselben Operation eingesetzt werden. Organerhaltend wird nur operiert, wenn mehr als die Hälfte des Hodengewebes erhalten bleiben kann. Bei Männern über 40 Jahren ohne Risikofaktoren ist eine Biopsie der Gegenseite nicht nötig.

Standard ist die radikale inguinale Orchiektomie; organerhaltend nur im Sonderfall. Die Gegenseite wird bei kleinem Hoden oder Hodenhochstand mitbedacht. Ein Zugang über das Skrotum ist immer ein Fehler.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Histologie und Staging: Welcher Tumor, und wo ist er noch?

Die Diagnose wird am Präparat gestellt

Seminom, HE-Färbung: Nester großer, gleichförmiger Tumorzellen mit wasserhellem Zytoplasma und großen runden Kernen, getrennt durch schmale Bindegewebssepten mit Lymphozyten. Die Pathologie bestimmt Tumortyp und Anteile, Größe, Gefäßeinbrüche und Infiltrationstiefe – daraus ergeben sich pT-Kategorie und Rückfallrisiko.

Bildnachweis – Quelle: Mayne KJ, Lewis E, Vickers L., „An incidental finding of testicular seminoma in the context of acute pulmonary embolism: a case report“, Journal of Medical Case Reports 2021;15:354, Figure 3, linkes Teilbild (https://doi.org/10.1186/s13256-021-02925-z); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: linkes Teilbild ausgeschnitten, als WebP gespeichert.

Seminom und Nichtseminom im Vergleich

Merkmal	Seminom	Nichtseminom
Anteil an den Keimzelltumoren	etwa 60 %	etwa 40 %
Alter	Median um 40 Jahre	etwa zehn Jahre jünger
AFP	nie erhöht	häufig erhöht
β-hCG	manchmal leicht erhöht	häufig erhöht, beim Chorionkarzinom sehr hoch
Sonografie	eher homogen echoarm	eher inhomogen, Zysten, Verkalkungen
Ausbreitung	meist langsam, zuerst retroperitoneale Lymphknoten	häufiger früh metastasiert, auch über die Blutbahn in die Lunge

Abbildung: Ein erhöhter AFP-Wert passt nicht zu einem reinen Seminom; die widersprüchlichen Befunde werden gemeinsam geklärt. Quelle: eigene Darstellung.

Staging: Wo ist der Tumor noch?

• Kontrastmittel-CT von Thorax, Abdomen und Becken bei allen Patienten. Ein Röntgen-Thorax reicht nicht, weil kleine Lungenmetastasen übersehen werden.
• MRT von Abdomen und Becken statt CT, wenn jodhaltiges Kontrastmittel nicht gegeben werden darf (Allergie, eingeschränkte Nierenfunktion, Schilddrüsenüberfunktion); dann zusätzlich ein CT des Thorax ohne Kontrastmittel.
• Schädel-MRT nur bei neurologischen Symptomen, vielen Lungenmetastasen, sehr hohem β-hCG (über 5.000 IU/l) oder ungünstiger Prognosegruppe.
• Nuklearmedizin: Eine FDG-PET/CT gehört nicht zum Routine-Staging. Sie hat einen festen Platz erst nach der Chemotherapie eines Seminoms, wenn ein Resttumor über 3 cm bei normalen Markern bleibt (frühestens sechs Wochen nach dem letzten Zyklus). Auch eine Skelettszintigrafie ist ohne Beschwerden nicht nötig.
• Strahlenschutz: Die Patienten sind jung und erhalten in der Nachsorge oft wiederholt Schnittbilder. Deshalb wird jede Untersuchung gezielt angeordnet; im Verlauf wird für das Abdomen häufig die MRT genutzt.

Die Bildgebung richtet sich nach Untersuchungsziel und besonderen Befunden.

Situation	Bildgebung	Bedingung
Staging	KM-CT Thorax, Abdomen, Becken	bei allen Patienten
Jod-KM nicht möglich	MRT Abdomen/Becken + natives Thorax-CT	Allergie, Nierenfunktion oder Hyperthyreose
Risiko für Hirnmetastasen	Schädel-MRT	neurologische Symptome, viele Lungenmetastasen, β-hCG > 5.000 IU/l oder ungünstige Prognose
Seminom-Rest nach Chemotherapie	FDG-PET/CT	> 3 cm, Marker normal; frühestens 6 Wochen nach letztem Zyklus

Ein Kontrastmittel-CT für alle, Zusatzuntersuchungen nur mit Grund. Die Bildgebung zeigt die Ausbreitung; das endgültige Stadium entsteht erst zusammen mit Histologie und Markern.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Staging-CT, koronar: großes Konglomerat retroperitonealer Lymphknotenmetastasen rechts neben der großen Bauchschlagader. Die Masse verdrängt die Aorta und staut die rechte Niere auf (erweitertes Nierenbecken). Der 35-jährige Patient kam mit akutem rechtsseitigem Flankenschmerz; erst die anschließende Hodensonografie zeigte den Primärtumor. Merke: Bei einem jungen Mann mit retroperitonealer Raumforderung gehört der Hoden immer zur Untersuchung.

Bildnachweis – Quelle: Belfield J, Findlay-Line C., „Testicular Germ Cell Tumours—The Role of Conventional Ultrasound“, Cancers 2022;14(16):3882, Figure 8b (https://doi.org/10.3390/cancers14163882); Lizenz CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/); Änderungen: Teilbild b ausgeschnitten, Panelbuchstabe entfernt, als WebP gespeichert.

Fruchtbarkeit, Hormone und Weiterleitung

Kryokonservierung vor der ersten Behandlung anbieten

Viele Patienten mit Hodentumor sind schon vor der Behandlung eingeschränkt fruchtbar: Nur etwa ein Viertel hat bei Diagnose ein normales Spermiogramm, etwa 15 % haben gar keine Spermien im Ejakulat (Azoospermie). Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und eine spätere Lymphknotenoperation können die Fruchtbarkeit weiter verschlechtern, und niemand kann vorhersagen, ob sie sich erholt.

• Jedem Patienten wird die Kryokonservierung von Spermien angeboten – möglichst vor der Orchiektomie, spätestens vor Chemo- oder Strahlentherapie. Meist reicht eine Samenprobe in einer Samenbank oder einem Kinderwunschzentrum; das lässt sich in der Regel ohne relevante Verzögerung der Operation organisieren.
• Bei Azoospermie werden Spermien direkt aus dem Hodengewebe gewonnen (TESE), am besten in derselben Operation wie die Orchiektomie.
• Vor der Operation werden bei Kinderwunsch oder Verdacht auf Hormonmangel Testosteron, LH und FSH bestimmt.
• Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kryokonservierung vor einer potenziell keimzellschädigenden Behandlung unter bestimmten Voraussetzungen (bei Männern bis zum 50. Geburtstag); die Einzelheiten klärt das Zentrum.

Hormone und Körperbild

Ein gesunder verbleibender Hoden bildet in der Regel genug Testosteron und Spermien. Nach Chemotherapie, Bestrahlung oder organerhaltender Operation kann ein Testosteronmangel entstehen (Müdigkeit, Libidoverlust, Erektionsstörung, Knochenschwund); deshalb wird Testosteron in der Nachsorge kontrolliert und bei Mangel ersetzt. Sprich das Thema Körperbild offen an und erwähne die Hodenprothese aktiv – viele junge Männer fragen nicht danach.

Abbildung: Eingefrorene Spermien und die Kontrolle der Hormonfunktion beantworten zwei verschiedene Fragen. Quelle: eigene Darstellung.

Weiterleitung: Zentrum, Tumorkonferenz, Zweitmeinung

Die Prognose hängt nachweislich auch von der Erfahrung des behandelnden Teams ab, besonders bei fortgeschrittenen Tumoren und bei Operationen von Resttumoren. Deshalb gilt:

• Der Behandlungsplan nach der Orchiektomie (Überwachung, Chemotherapie, Bestrahlung oder Lymphknotenoperation) wird stadienabhängig in einer interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt; die Einzelheiten gehören in die vertiefende Urologie und Onkologie.
• Fortgeschrittene oder seltene Situationen gehören in ein erfahrenes Zentrum.
• In Deutschland gibt es ein nationales Zweitmeinungsnetz für Hodentumoren: Der behandelnde Arzt kann Befunde von Experten prüfen lassen. Biete dem Patienten diese Möglichkeit aktiv an; sie verzögert die Behandlung nicht wesentlich.

Was in deine Überweisung gehört:

Angabe	Warum
Tastbefund und Sonografie beider Hoden	Seite, Lage, Größe; Gegenseite unauffällig?
AFP, β-hCG, LDH mit Datum	Ausgangswert vor der Operation
Begleitsymptome	Rückenschmerz, Husten, Gynäkomastie: Hinweis auf Ausbreitung
Risikofaktoren	Maldescensus, Tumor der Gegenseite, Familie, Infertilität
Kinderwunsch, Kryokonservierung angesprochen	damit die Samenprobe vor der Operation organisiert wird

Vom Erstkontakt bis zur Tumorkonferenz ohne Umweg. Fortgeschrittene oder seltene Situationen gehören in ein erfahrenes Zentrum; die Zweitmeinung bietest du aktiv an.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

Merke: Sonografie beidseits → Marker vor der Operation → Kryokonservierung anbieten → inguinale Orchiektomie → Histologie, Markerverlauf und CT → Tumorkonferenz. Niemals skrotal punktieren oder biopsieren.

Das Gespräch nach dem Ultraschall

Situation: Herr Neumann, 29 Jahre, Lehrer, lebt mit seiner Partnerin zusammen; Kinder möchte das Paar „in ein paar Jahren“. Im Ultraschall zeigt sich eine 2 cm große, echoarme, durchblutete Läsion im linken Hoden, der rechte Hoden ist unauffällig. Blut für die Tumormarker ist abgenommen. Du sollst ihm den Befund und das weitere Vorgehen erklären.

So baust du das Gespräch auf: ruhiger Raum, genug Zeit, erst fragen, was er schon weiß, dann in kleinen Portionen erklären, Pausen lassen, Fragen ernst nehmen, Verständnis prüfen.

Ärztin: „Herr Neumann, wir haben uns den Ultraschall gemeinsam angesehen. Was haben Sie bisher verstanden?“

Herr Neumann: „Dass da etwas im Hoden ist. Ist das Krebs?“

Ärztin: „Im linken Hoden liegt ein etwa zwei Zentimeter großer Knoten im Gewebe selbst. Solche Knoten sind bei Männern in Ihrem Alter sehr häufig ein Hodentumor, also eine Krebserkrankung. Ganz sicher wissen wir es erst, wenn das Gewebe unter dem Mikroskop untersucht wurde. Ich möchte ehrlich zu Ihnen sein: Wir gehen von einem Tumor aus, bis das Gegenteil bewiesen ist.“

(Pause)

Herr Neumann: „Werde ich daran sterben?“

Ärztin: „Das ist eine ganz wichtige Frage. Hodenkrebs gehört zu den Krebsarten mit den besten Heilungschancen – die meisten Männer können geheilt werden, auch wenn der Tumor schon gestreut hat. Wie die Aussichten bei Ihnen genau sind, kann ich erst sagen, wenn wir das Gewebe, die Blutwerte und eine Computertomografie kennen. Versprechen kann ich Ihnen nichts, aber ich kann Ihnen sagen, dass die Ausgangslage meistens gut ist.“

Herr Neumann: „Und was passiert jetzt?“

Ärztin: „Wir haben schon Blut für drei Tumormarker abgenommen; die Werte brauchen wir vor der Operation als Ausgangspunkt. Als Nächstes wird der linke Hoden in einer Operation über einen kleinen Schnitt in der Leiste entfernt – nicht über den Hodensack, weil so keine Tumorzellen verschleppt werden. Das soll zügig geschehen, möglichst in den nächsten Tagen. Wenn Sie möchten, kann dabei ein Silikonimplantat eingesetzt werden, damit der Hodensack normal aussieht. Danach folgen eine Computertomografie und die Kontrolle der Blutwerte. Alle Ergebnisse bespricht ein Team aus mehreren Fachrichtungen, und dann entscheiden wir gemeinsam mit Ihnen über die weitere Behandlung.“

Herr Neumann: „Kann ich danach noch Kinder bekommen?“

Ärztin: „Mit einem gesunden Hoden ist das in der Regel möglich, und auch die Männlichkeitshormone reichen meistens aus. Die Fruchtbarkeit kann aber schon jetzt eingeschränkt sein und durch eine spätere Behandlung schlechter werden. Deshalb empfehle ich, vor der Operation Samen einfrieren zu lassen. Das geht schnell, meist mit einer Samenprobe in einem Kinderwunschzentrum, und unter bestimmten Voraussetzungen zahlt das die Krankenkasse. Ich kann heute noch einen Termin für Sie anfragen.“

Ärztin: „Das war jetzt sehr viel. Damit ich sicher bin, dass ich es verständlich erklärt habe: Können Sie mir in eigenen Worten sagen, welche Schritte jetzt anstehen? – Und wen möchten Sie mitnehmen, wenn wir die Ergebnisse besprechen?“

Was dieses Gespräch richtig macht:

Element	Umsetzung im Gespräch
Vorwissen erfragen	„Was haben Sie bisher verstanden?“
Verdacht ehrlich benennen	Tumor wahrscheinlich, Sicherheit erst durch Histologie
Hoffnung ohne Versprechen	sehr gute Heilungschancen, genaue Prognose erst nach Staging
Nächste Schritte mit Begründung	Marker vorher, inguinaler Zugang, zügige Operation, CT, Tumorkonferenz
Fruchtbarkeit aktiv ansprechen	Kryokonservierung vor der Operation, Termin anbieten
Verständnis prüfen	Zusammenfassung durch den Patienten, Begleitperson anbieten

Der Gesprächsfaden aus dem Beispiel: Jeder Schritt hat ein Ziel – erst verstehen, was der Patient weiß, dann ehrlich benennen, Hoffnung geben ohne zu versprechen und die nächsten Schritte begründen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung).

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Pool: Notfall oder nicht?

Lernziel: Du kannst gemischte urologische Fälle priorisieren und vorstellen.

So arbeitest du mit diesem Übungspool

In diesem Übungspool kommt keine neue Theorie hinzu. Du nutzt, was du in den Einheiten dieses Kapitels gelernt hast – jetzt an neuen, gemischten Fällen. Die Aufgaben sind nicht nach Thema sortiert. Genau wie in der Notaufnahme musst du zuerst erkennen, welche Art von Problem vor dir liegt, und dann entscheiden, wie viel Zeit du hast.

Bei jedem Fall helfen dir vier Fragen. Sie entsprechen dem Ziel dieses Kapitels: Infektion, Abflussstörung, Blutung oder zeitkritische Erkrankung unterscheiden.

Frage	Woran du es erkennst	Was daraus folgt
Infektion?	Fieber, Schüttelfrost, Leukozyten und Nitrit, CRP	Kultur vor dem Antibiotikum; Sepsiszeichen prüfen
Abflussstörung?	Kolik, volle Blase, Anurie, Harnstau im Sono	entlasten, wenn Infekt, Nierenversagen oder Harnverhalt
Blutung?	roter Urin, Koagel, Hb-Abfall, Kreislauf	Kreislauf zuerst; später Ursache abklären
Zeitkritisch?	plötzlicher Skrotalschmerz, Knistern, Schock	sofort handeln, nichts verzögern

Oft treffen zwei Antworten zusammen. Infektion plus Abflussstörung ist die infizierte Harnstauung; Blutung plus Abflussstörung ist die Blasentamponade. Diese Kombinationen sind gefährlicher als jedes Problem allein.

Abbildung: Kombinationen von Befunden erhöhen die Dringlichkeit und bestimmen die ersten Maßnahmen. Quelle: eigene Darstellung.

Die folgende Karte fasst das Kapitel zusammen. Sie fragt nicht nach der häufigsten, sondern nach der gefährlichsten Ursache, die du nicht verpassen darfst, und nach deinem ersten Schritt.

Lies jede Zeile von links nach rechts. Rote Zeilen sind Notfälle, bei denen Minuten zählen. Die gelbe Zeile (Hodenknoten) ist dringlich innerhalb weniger Tage, die grünen Zeilen sind gezielt und zeitnah abzuklären. Der farbige Streifen links zeigt dieselbe Einteilung schon am Leitsymptom.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch.

Die zweite Grafik ordnet dieselben Bilder nach der Zeit. Nutze sie, wenn mehrere Patienten gleichzeitig warten.

Von oben nach unten nimmt die Dringlichkeit ab. Ganz oben stehen Zustände, bei denen Organ oder Leben in kurzer Zeit verloren gehen. Unten stehen Schritte, die bewusst später erfolgen – zum Beispiel die PSA-Kontrolle oder die Steinentfernung erst nach ausgeheiltem Infekt. Auch „geplant“ heißt: mit festem Termin, nicht vergessen.

Bildnachweis – Quelle: eigene Darstellung (Code-Zeichnung); schematisch.

So nutzt du die Aufgaben: Bearbeite jede Aufgabe zuerst selbst und schreibe deine Antwort auf, bevor du die Lösung liest. Die Fälle sind erfunden. Die Bilder in den Bildaufgaben stammen aus echten Fällen anderer Patienten und zeigen Befunde, deren Beispiele du in den Einheiten schon gesehen hast.

Vom Fall zum Bericht

Kurz erinnert – der Bericht und die bedingte Prognose. Ein ärztlicher Bericht (z. B. Entlassbrief) folgt einer festen Reihenfolge: Anamnese → Untersuchungsbefund → relevante Zusatzbefunde → Diagnose und Differenzialdiagnosen → Behandlungsplan → Prognose → Epikrise. Zwei Regeln sind dabei entscheidend:

• Trenne, was geplant ist, von dem, was wirklich passiert ist. In die Epikrise gehört nur der tatsächliche Verlauf bis zum Zeitpunkt des Berichts. Eine geplante Operation ist kein durchgeführter Eingriff; ein erwarteter Steinabgang ist kein beobachteter.
• Formuliere die Prognose als Bedingung, nicht als Versprechen: Unter welcher Voraussetzung ist welche Entwicklung zu erwarten, wovon hängt das ab, woran prüft ihr den Verlauf und wann muss neu beurteilt werden?

Ein Baustein für die bedingte Prognose:

Unter der Voraussetzung, dass …, ist … zu erwarten. Diese Einschätzung hängt insbesondere von … ab. Wir überprüfen den Verlauf anhand von … Bei … muss die Situation erneut beurteilt werden.

Beispiel: der Bericht für Herrn Brandt (Patient aus der ersten Aufgabe). Sein tatsächlicher Verlauf: Nach Ibuprofen 600 mg sank der Schmerz von NRS 9 auf NRS 2. Das Low-dose-CT zeigte einen 6 mm großen Stein im distalen linken Harnleiter mit Harnstau Grad I. Kein Fieber, Kreatinin 1,0 mg/dl. Nach Aufklärung über den Off-label-Gebrauch wurde Tamsulosin begonnen; er wurde am selben Abend schmerzarm entlassen.

Abschnitt	Inhalt im Bericht
Anamnese	41 Jahre, seit zwei Stunden plötzlicher, wellenförmiger Flankenschmerz links mit Ausstrahlung in die Leiste, Übelkeit; keine Vorerkrankungen
Untersuchungsbefund	Bewegungsdrang, Nierenlager links klopfschmerzhaft, 36,8 °C, Kreislauf stabil
Zusatzbefunde	Urinstix Erythrozyten +++, kein Infektnachweis; Kreatinin 1,0 mg/dl; Sono Harnstau Grad I links, Aorta normal; Low-dose-CT: 6-mm-Stein im distalen linken Harnleiter
Diagnose, DD	Nierenkolik links bei distalem Harnleiterstein ohne Infekt; Aortenaneurysma sonografisch, Infekt laborchemisch nicht nachweisbar
Behandlungsplan	Ibuprofen nach Bedarf (max. 2400 mg/Tag), Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich (off-label, aufgeklärt), Urin sieben, urologische Kontrolle in einer Woche
Prognose	siehe unten, als Bedingung formuliert
Epikrise	Schmerz unter Ibuprofen von NRS 9 auf 2 gesunken; Steinsicherung im CT; Entlassung am selben Abend in gutem Zustand

Die bedingte Prognose für Herrn Brandt:

Unter der Voraussetzung, dass Herr Brandt fieberfrei und schmerzkontrolliert bleibt, ist ein spontaner Steinabgang innerhalb der nächsten Wochen gut möglich. Diese Einschätzung hängt insbesondere von Größe und Lage des Steins und davon ab, ob sich eine Infektion entwickelt. Wir überprüfen den Verlauf anhand der Schmerzen, des Siebbefunds und einer Ultraschallkontrolle des Staus. Bei Fieber, nicht beherrschbarem Schmerz, fehlendem Urin oder ausbleibendem Abgang nach spätestens 4–6 Wochen muss die Situation erneut beurteilt werden.

Worauf du achtest: In der Epikrise steht nicht „Stein abgegangen“ – das ist bis zur Entlassung nicht passiert. Die Prognose nennt Voraussetzung, Einflussfaktoren, Kontrolle und die Zeichen für eine Neubewertung.

Abbildung: Der Bericht folgt einer festen Reihenfolge; die Epikrise enthält nur bis dahin tatsächlich Geschehenes. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Ein geplanter Steinabgang ist kein dokumentierter Verlauf; die Prognose bleibt an Bedingungen und Rückkehrkriterien gebunden. Quelle: eigene Darstellung.