Atmung und Diagnostik

Atemwege und Mechanik

Lernziel: Du kannst Luftweg, Pleura und Druckänderungen beim Atmen erklären.

Der Weg durch das Kapitel: Atemmechanik → Gasaustausch → Thoraxuntersuchung → Lungenfunktion → Bildgebung → Pulsoxymetrie → gemeinsame Befundung → Wiederholung. Alle Fälle sind konstruiert. Zahlenbeispiele dienen der Interpretation; Referenzwerte hängen unter anderem von Alter, Körpergröße und Messverfahren ab.

Vom Luftweg zur Austauschfläche

Die leitenden Atemwege transportieren, erwärmen, befeuchten und reinigen die Luft. Über Nase oder Mund gelangt die Luft durch Rachen und Kehlkopf in die Trachea. Von dort gelangt sie über Hauptbronchien und zunehmend kleinere Bronchien zu den Bronchiolen. Knorpel stabilisiert größere Atemwege; Bronchiolen besitzen keinen Knorpel. Ihr Durchmesser hängt unter anderem vom Tonus der glatten Muskulatur und vom Zug des umgebenden Lungengewebes ab. Schleim und Flimmerhärchen entfernen Partikel; gestörter Transport begünstigt Sekretverhalt. Bis zu den Alveolen teilen sich die Atemwege etwa 23-mal: Der Durchmesser sinkt von etwa 16 mm in der Trachea auf etwa 0,6 mm im terminalen Bronchiolus (etwa 16. Teilung), ab etwa der 10. Teilung fehlen Knorpelspangen. Partikel über 10 µm bleiben meist in den oberen Atemwegen hängen, solche von etwa 2,5–10 µm lagern sich in den Bronchien ab, kleinere erreichen die Alveolen. Zigarettenrauch, wiederholte Entzündungen, Mukoviszidose oder eine angeborene Zilienstörung (primäre ziliäre Dyskinesie) schwächen den Abtransport.

Abbildung: Folge der Luft durch die etwa 23 Teilungen. Achte auf zwei Grenzen: Ab etwa der 10. Teilung fehlt Knorpel, ab etwa der 17. Teilung beginnt der Gasaustausch. Die knorpelfreien Bronchiolen sind die Stelle, an der Muskeltonus und Gewebezug die Weite bestimmen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Bronchiolenepithel einer Säugetierlunge im Rasterelektronenmikroskop (Bildbreite etwa 23 µm). Die langen Zilienbüschel gehören zu Flimmerzellen, daneben liegen nicht zilientragende Zellen mit kurzen Mikrovilli. Der Zilienschlag schiebt den Schleimfilm mit den gebundenen Partikeln rachenwärts; fällt er aus, bleibt Sekret liegen. Quelle: Louisa Howard und Charles Daghlian, Dartmouth Electron Microscope Facility, Wikimedia Commons, gemeinfrei; Infoleiste am unteren Rand abgeschnitten.

Abbildung: Lies zuerst die Partikelgröße, dann den Reinigungsweg. In den Atemwegen tragen Schleim und Zilien die Partikel rachenwärts, in den zilienfreien Alveolen übernehmen Makrophagen. Fällt die Clearance aus, bleibt Sekret liegen. Quelle: eigene Darstellung.

Ab den respiratorischen Bronchiolen beginnt die Übergangszone zum Gasaustausch. In den Alveolen liegen Luft und Kapillarblut, getrennt durch eine sehr dünne Barriere, nahe beieinander. Sauerstoff diffundiert zum Blut, Kohlendioxid in Gegenrichtung. Typ-I-Pneumozyten bilden einen großen Teil der dünnen Austauschfläche. Typ-II-Pneumozyten bilden Surfactant und tragen zur Reparatur des Epithels bei. Surfactant vermindert die Oberflächenspannung und erleichtert besonders bei kleinen Lungenvolumina das Offenhalten der Alveolen. Die etwa 480 Millionen Alveolen (je nach Lungengröße etwa 270–790 Millionen) sind vom Blut nur durch eine etwa 0,5 µm dünne Schranke getrennt; Typ-I-Pneumozyten bedecken etwa 95 % ihrer Oberfläche. Nach dem Laplace-Gesetz (P = 2T/r) bräuchte eine halb so große Alveole ohne Surfactant den doppelten Druck, um offen zu bleiben. Fehlt Surfactant wie beim unreifen Frühgeborenen, entsteht ein Atemnotsyndrom – in Europa erhält etwa jedes zweite Kind mit 22–32 SSW Surfactant; bei drohender Frühgeburt vor 34 SSW fördern pränatale Kortikosteroide die Lungenreife.

Abbildung: Vergleiche die beiden Zelltypen: Typ I bildet die dünne Austauschfläche, Typ II bildet Surfactant und repariert das Epithel. Die farbige Zeile zeigt, welche Störung an welcher Stelle der Wand ansetzt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Alveolarregion einer Mauslunge im Transmissionselektronenmikroskop (Bildbreite etwa 27 µm). Suche in den beiden rundlichen Zellen links der Mitte und rechts oben die dunklen, zwiebelschalenartig geschichteten Einschlüsse: Diese Lamellenkörperchen speichern Surfactant, das die Typ-II-Pneumozyten in den Alveolarraum abgeben. Vergleiche damit die hauchdünne Wand um die Kapillaren mit den dunklen Erythrozyten: Dort trennen ausgezogene Typ-I-Pneumozyten und Endothel Luft und Blut. Quelle: Louisa Howard und Michael Binder, Dartmouth Electron Microscope Facility, Wikimedia Commons, gemeinfrei; Infoleiste am unteren Rand abgeschnitten.

Abbildung: Vergleiche links und rechts: Ohne Surfactant braucht die kleinere Alveole mehr Druck und entleert sich in die größere. Surfactant senkt die Oberflächenspannung gerade in kleinen Alveolen und gleicht die Drücke an. Unten die beiden typischen Mangelsituationen. Quelle: eigene Darstellung.

Struktur	Hauptaufgabe	Klinische Folge einer Störung
Leitende Atemwege	Lufttransport und Reinigung	Verengung erhöht Strömungswiderstand
Alveolar-Kapillar-Barriere	Gasaustausch	Verdickung oder Flächenverlust erschwert O₂-Aufnahme
Surfactant	Oberflächenspannung senken	Mangel begünstigt Kollaps und höhere Atemarbeit

Warum Einatmung Luft bewegt

Die viszerale Pleura überzieht die Lunge, die parietale Pleura die innere Thoraxwand und das Zwerchfell. Ein dünner Flüssigkeitsfilm ermöglicht gleitende Bewegung und überträgt Kräfte. Im intakten geschlossenen Pleuraspalt ist der Druck bei ruhiger Spontanatmung normalerweise niedriger als der atmosphärische Druck. Das Gleichgewicht zwischen elastischer Rückstellkraft der Lunge nach innen und Thoraxwand nach außen hält die Lunge entfaltet. In Atemruhelage liegt der Pleuradruck bei etwa −5 cmH₂O; der Spalt enthält nur etwa 10 ml Flüssigkeit, die mit etwa 100–150 ml pro Tag und Seite umgesetzt und über Lymphbahnen abgeführt wird. Übersteigt der Zufluss den Abtransport, etwa bei Linksherzinsuffizienz, entsteht ein Pleuraerguss.

Abbildung: Verfolge die zwei entgegengesetzten Kräfte bis zum Gleichgewicht bei etwa −5 cmH₂O. Die beiden Abzweigungen zeigen, wie Luft oder Flüssigkeit im Spalt die Kopplung von Lunge und Thoraxwand stören. Quelle: eigene Darstellung.

Bei der Einatmung kontrahiert das Zwerchfell und senkt sich. Der Thorax vergrößert sich; der Pleuradruck wird negativer. Der transpulmonale Druck, also Alveolardruck minus Pleuradruck, nimmt zu und dehnt die Lunge. Der Alveolardruck fällt kurz unter den Druck an der Atemwegsöffnung: Luft strömt ein. Am Ende der Einatmung endet der Luftstrom, wenn dieser Druckunterschied ausgeglichen ist. Die ruhige Ausatmung erfolgt überwiegend passiv durch elastische Rückstellung. Forcierte Ausatmung nutzt zusätzlich Atemmuskulatur und kann kleine Atemwege dynamisch komprimieren. Bei ruhiger Einatmung sinkt der Pleuradruck etwa von −5 auf −8 cmH₂O und der Alveolardruck kurz auf etwa −1 cmH₂O; das Zwerchfell wird über den N. phrenicus (C3–C5) angesteuert.

Abbildung: Lies die beiden Spalten getrennt: Kein Luftstrom bedeutet nicht, dass Pleura- und Alveolardruck gleich sein müssen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Lies die Druckfolge von oben nach unten; alle Werte sind Näherungen in cmH₂O gegenüber dem Außendruck. Entscheidend für den Luftstrom ist der Alveolardruck, nicht das Zwerchfell selbst. Unten der Unterschied zwischen passiver und forcierter Ausatmung. Quelle: eigene Darstellung.

Die Compliance beschreibt, wie stark sich das Volumen bei einer bestimmten Änderung des dehnenden Drucks ändert: ΔV/ΔP. Eine fibrotisch versteifte Lunge hat eine geringe Compliance; dieselbe Einatmung benötigt mehr Druckarbeit. Beim Emphysem kann die Compliance erhöht sein, während die elastische Rückstellkraft und die Stabilisierung kleiner Atemwege vermindert sind. Leicht dehnbar bedeutet deshalb nicht gut funktionsfähig. Die gesunde Lunge allein hat eine Compliance von etwa 200 ml/cmH₂O, Lunge und Thoraxwand zusammen von etwa 100 ml/cmH₂O.

Abbildung: Rechne mit dem Beispiel: 500 ml brauchen normal etwa 5 cmH₂O, bei Fibrose deutlich mehr, beim Emphysem weniger. Erhöhte Dehnbarkeit bedeutet beim Emphysem trotzdem keine bessere Funktion, weil die Rückstellkraft für die Ausatmung fehlt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Strukturelles Gegenstück der beiden Compliance-Störungen in der hochauflösenden CT. Oben Lungenfibrose (wahrscheinliches UIP-Muster): netzartige, subpleural und basal betonte Zeichnung mit Traktionsbronchiektasen; das umgebaute Gewebe ist steif und schwer dehnbar. Unten konfluierendes zentrilobuläres Emphysem: weite Areale mit verminderter Dichte und wenigen Gefäßen, weil Alveolarwände zerstört sind; die Lunge ist leicht dehnbar, verliert aber Rückstellkraft. Die CT zeigt die Struktur; die Compliance selbst wird funktionell gemessen. Quelle: oben Ravaglia C et al., Multidiscip Respir Med 2019;14:3, Abb. 2, CC BY 4.0; unten Sousa C et al., Insights Imaging 2019;10:73, Abb. 5a, CC BY 4.0; Panelbuchstabe entfernt, beide Bilder übereinandergesetzt.

Mechanische Belastung	Veränderung	Typische Auswirkung
Obstruktion	Atemwege enger	Besonders erschwerte, verlängerte Ausatmung
Verminderte Compliance	Lunge schwer dehnbar	Höhere elastische Arbeit bei der Einatmung
Luft im Pleuraspalt	Mechanische Kopplung gestört	Betroffener Lungenanteil kann kollabieren

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Patientin hat bei Bronchokonstriktion verlängerte Ausatmung und Giemen. Die Atemwege sind enger, deshalb braucht derselbe Luftstrom einen größeren Druckunterschied. Bei kräftiger Ausatmung werden intrathorakale Atemwege zusätzlich komprimiert. Mehr Kraft beseitigt die Begrenzung daher nicht beliebig. Das erklärt eine verlängerte Ausatmung; es beweist noch keine bestimmte Grunderkrankung. Nach Hagen-Poiseuille steigt der Strömungswiderstand mit der vierten Potenz des abnehmenden Radius: Ein halbierter Radius erhöht ihn etwa 16-fach. Wo bei forcierter Ausatmung der Druck außen den Druck im Atemweg übersteigt (stromabwärts des Punkts gleichen Drucks), wird der Atemweg zusammengedrückt.

Abbildung: Vergleiche die zusätzliche Arbeit bei Fibrose und Bronchokonstriktion; die Emphysem-Zeile begrenzt die Aussage einer hohen Compliance. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Verfolge den Druck im Atemweg von der Alveole zum Mund (Beispielwerte). Wo er unter den Pleuradruck fällt, wird der Atemweg zusammengedrückt. Liegt dieser Punkt in knorpelfreien Bronchiolen, kollabieren sie: Die Ausatmung wird lang, mehr Kraft steigert den Fluss nicht. Quelle: eigene Darstellung.

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Ventilation und Gasaustausch

Lernziel: Du kannst Ventilation, Diffusion und Perfusion bei Atemnot unterscheiden.

Nicht jeder Atemzug erreicht den Austauschraum

Ventilation ist Luftbewegung. Das Atemzugvolumen VT ist das Volumen eines Atemzugs, die Atemfrequenz f die Zahl der Atemzüge pro Minute. Das Atemminutenvolumen beträgt VT × f. Ein Teil des Atemzugvolumens bleibt in leitenden Atemwegen ohne alveolären Gasaustausch: der anatomische Totraum. Zusätzlich können belüftete Alveolen wegen fehlender oder zu geringer Durchblutung zum alveolären Totraum beitragen. Anatomischer und alveolärer Totraum zusammen ergeben den physiologischen Totraum.

Die Tabelle unterscheidet die Anteile des physiologischen Totraums.

Totraumanteil	Kennzeichen
Anatomisch	Leitende Atemwege ohne alveolären Gasaustausch
Alveolär	Belüftete Alveolen mit fehlender oder zu geringer Durchblutung
Physiologisch	Anatomischer und alveolärer Totraum zusammen

Die alveoläre Ventilation V̇A beschreibt den pro Minute für den alveolären Gasaustausch wirksamen Luftwechsel. Für ein vereinfachtes Modell gilt:

V̇A = (VT − VD) × f.

VT und Totraumvolumen VD werden in Litern pro Atemzug eingesetzt, f in /min; das Ergebnis hat die Einheit l/min. Ein Totraum von 150 ml ist hier eine Rechengröße für einen Erwachsenen, kein fixer Wert für jeden Menschen. Körpergröße, Atemmuster, Erkrankung und Geräte verändern ihn. Lehrbücher geben für den anatomischen Totraum eines Erwachsenen etwa 120–150 ml an.

Abbildung 2: Gleiches Atemminutenvolumen, andere Wirkung. Flaches schnelles Atmen verliert pro Atemzug 60 % im Totraum und erreicht nur 2,4 statt 4,2 l/min alveoläre Ventilation; bei gleicher CO₂-Produktion steigt der PaCO₂. Quelle: eigene Darstellung; Modellwerte.

Ausgearbeitetes Beispiel

VT = 0,50 l, VD = 0,15 l, f = 12/min. Atemminutenvolumen: 0,50 × 12 = 6,0 l/min. Alveoläre Ventilation: (0,50 − 0,15) × 12 = 4,2 l/min. Bei VT = 0,25 l und f = 24/min bleibt das Atemminutenvolumen 6,0 l/min; alveolär wirksam sind aber nur (0,25 − 0,15) × 24 = 2,4 l/min.

Bei gleichbleibender CO₂-Produktion steigt der arterielle CO₂-Partialdruck PaCO₂, wenn die alveoläre Ventilation fällt. Eine hohe Atemfrequenz garantiert deshalb keine ausreichende CO₂-Abatmung. Aus dem bisherigen BGA-Grundlagenweg wird hier nur diese Beziehung benötigt; die vollständige Säure-Basen-Interpretation ist eine eigene Aufgabe.

Drei Aufgaben müssen zusammenpassen

Diffusion ist der Übertritt von Gas durch die Alveolar-Kapillar-Barriere entlang eines Partialdruckgefälles. Eine große Fläche und kurze Diffusionsstrecke erleichtern den Austausch. Fibrose verlängert die Strecke, Emphysem vermindert die Fläche. Bei Belastung verkürzt sich die Kontaktzeit des Blutes mit der Austauschfläche; eine Störung kann dann früher sichtbar werden als in Ruhe. Weil CO₂ etwa 20-mal besser löslich ist als O₂, fällt bei einer Diffusionsstörung zuerst der PaO₂; der PaCO₂ steigt meist nicht und sinkt durch vermehrtes Atmen oft sogar.

Abbildung: Lies zuerst die Befundfrage: PaCO₂ und O₂-Befunde beschreiben unterschiedliche Teile des Gasaustauschs. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Fibrose verlängert die Strecke, Emphysem verkleinert die Fläche. Unter Belastung wird die Kontaktzeit kürzer, deshalb fallen zuerst PaO₂ und SpO₂ – ein unauffälliger Ruhewert schließt die Störung nicht aus. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Zwei Wege zur Diffusionsstörung im CT. Oben Emphysem: wenige Gefäße und Septen, große luftgefüllte Räume – die Austauschfläche ist vermindert. Unten Lungenfibrose: Netzzeichnung und Honigwaben, basal und subpleural betont – die Diffusionsstrecke ist verlängert. Quelle: Amariei DE et al., Medicina (Kaunas) 2019;55(9):580, Abb. 1A/1B, doi:10.3390/medicina55090580; CC BY 4.0; zugeschnitten, Panelbuchstaben entfernt, untereinander angeordnet, interpoliert.

Perfusion ist die Durchblutung der Lungenkapillaren. Rechtsventrikuläres Blut wird über die Pulmonalarterien in die Lunge und nach Oxygenierung über die Pulmonalvenen zum linken Herzen transportiert. Gute Ventilation einer Alveole nützt dem Körper wenig, wenn dort kein Blut vorbeifließt.

Vorgang	Leitfrage	Geeigneter Hinweis, mit Grenzen
Ventilation	Wird CO₂ ausreichend abgeatmet?	PaCO₂ zusammen mit klinischem Zustand
Diffusion	Gelingt der Gasübertritt?	Diffusionskapazität und Belastungsbefunde
Perfusion	Erreicht Blut die Austauschfläche?	Kreislauf und gezielte Gefäßdiagnostik

Die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) wird in einem standardisierten Lungenfunktionstest mit sehr geringer Testgaskonzentration gemessen. Sie hängt nicht nur von der Membran ab, sondern auch von Austauschfläche, Kapillarblut und Hämoglobin. Ein niedriger Wert beweist daher keine Fibrose; beispielsweise können Emphysem, pulmonale Gefäßerkrankung oder Anämie beitragen. Im Single-Breath-Verfahren atmet man ein Testgas mit etwa 0,3 % CO tief ein und hält die Luft etwa 10 Sekunden an; erniedrigt ist ein Wert unter der unteren Normgrenze (LLN, z-Score unter −1,645). Eingeatmet werden mindestens 85 % der Vitalkapazität; zwei bis drei Messungen liegen mindestens 4 Minuten auseinander, und 24 Stunden vorher sollte möglichst nicht geraucht werden. Der Schweregrad folgt dem z-Score (leicht bis −2,5, mittelschwer bis −4, schwer unter −4); eine Anämie senkt, eine Polyglobulie hebt den Messwert. Erst zusammen mit Spirometrie, Lungenvolumina, Hb und Bildgebung lässt sich ein niedriger Wert einordnen. Die genaue Messdurchführung und Spezialinterpretation gehören ins weiterführende Lungenlabor.

Abbildung: Verfolge jede Spalte über beide Ebenen: Die mechanische Veränderung und der Gasaustausch müssen getrennt beschrieben werden. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Erst messen und einordnen, dann deuten. Ein Wert unter LLN kann aus Membran, Fläche oder Blut und Hämoglobin stammen; erst Spirometrie, Lungenvolumina und Bildgebung grenzen die Ursache ein. Quelle: eigene Darstellung.

Das Verhältnis von Luft und Blut

Das Ventilations-Perfusions-Verhältnis V̇A/Q̇ beschreibt, wie alveoläre Belüftung und Durchblutung zusammenpassen. Auch eine gesunde Lunge ist regional ungleich: Durch Schwerkraft und regionale Mechanik verteilen sich beide Größen verschieden. Für die gesamte ruhende Lunge wird oft ungefähr 0,8 als Orientierungswert genannt; das ist kein Zielwert für jede einzelne Alveole. Das entspricht etwa 4 l/min alveolärer Ventilation zu 5 l/min Durchblutung; im Stehen nimmt V̇A/Q̇ von der Lungenspitze zur Basis ab.

Abbildung 3: V̇A/Q̇ reicht von 0 (Shunt) bis unendlich (Totraum); die gesunde Lunge liegt insgesamt bei etwa 0,8. Shunt und Totraum sind Grenzfälle – viele Erkrankungen erzeugen Zwischenformen und mehrere Mechanismen zugleich. Quelle: eigene Darstellung.

Bei niedrigem V̇A/Q̇ kommt im Verhältnis zum Blut zu wenig Luft an, etwa hinter teilweise verengten Atemwegen. Bei einem Shunt fließt Blut an nicht ventilierten Alveolen vorbei oder umgeht belüftete Austauschflächen vollständig; für eine perfundierte, nicht ventilierte Einheit ist V̇A/Q̇ = 0. Bei hohem V̇A/Q̇ fehlt im Verhältnis zur Belüftung Blut. Bei völlig fehlender Perfusion nähert sich die Einheit dem Totraumgrenzfall.

Zusätzlicher Sauerstoff verbessert eine Hypoxämie durch niedriges V̇A/Q̇ häufig deutlich. Beim ausgeprägten echten Shunt erreicht der Sauerstoff das vorbeifließende Blut nicht über die betroffene Alveole; die Korrektur ist begrenzt. Die Reaktion ist kein alleiniger Diagnosetest. Mischungen, zugeführte Sauerstoffkonzentration und Kreislauf beeinflussen das Ergebnis.

Die Tabelle vergleicht die Sauerstoffantwort und ihre diagnostische Grenze.

Konstellation	Sauerstoffantwort	Grenze
Niedriges V̇A/Q̇	Hypoxämie häufig deutlich besser	Kein alleiniger Diagnosetest
Ausgeprägter echter Shunt	Korrektur begrenzt	O₂ erreicht das Blut nicht über die betroffene Alveole
Gesamtsituation	Durch mehrere Faktoren beeinflusst	Mischungen, O₂-Konzentration und Kreislauf beachten

Abbildung: Die Antwort auf zusätzlichen Sauerstoff ist ein Hinweis, kein Beweis. Ein deutlicher Anstieg passt eher zu niedrigem V̇A/Q̇, ein kaum veränderter Wert eher zu einem Shunt; Mischformen sind häufig. Quelle: eigene Darstellung.

Die Tabelle ordnet die drei Störungen danach, was in der betroffenen Einheit vorrangig fehlt.

Störung	Was fehlt vorrangig?	Beispiel für den Mechanismus
Niedriges V̇A/Q̇	Belüftung relativ zum Blutfluss	Teilweise verlegte Atemwege
Shunt	Belüftung bei weiterem Blutfluss	Vollständig kollabierter Lungenbezirk
Hohes V̇A/Q̇ / Totraum	Blutfluss relativ zur Belüftung	Verschlossener zuführender Gefäßast

Ausgearbeitetes Beispiel

Ein Schleimpfropf verschließt einen Bronchus vollständig, der zugehörige Lungenabschnitt kollabiert, Blut fließt zunächst weiter. Die Luft fehlt, nicht die Perfusion: Das ist ein intrapulmonaler Shuntmechanismus. Bei einem Gefäßverschluss mit erhaltener Belüftung ist die Richtung umgekehrt: Das V̇A/Q̇-Verhältnis steigt. Die CO₂-Abgabe gleichen gesunde, weiter durchblutete Bezirke lange aus; der PaCO₂ steigt erst bei großen Perfusionsausfällen. Eine Lungenembolie kann im Gesamtsystem trotzdem auch niedriges V̇A/Q̇ und Hypoxämie erzeugen; die Grenzfallzeichnung beschreibt nur die einzelne Einheit.

Abbildung: Zwei Verschlüsse, entgegengesetzte Richtung. Fehlt die Luft, entsteht ein Shunt; fehlt das Blut, entsteht Totraum – und durch Umverteilung kann trotzdem eine Hypoxämie folgen. Die folgenden Aufnahmen zeigen beide Wege. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Shuntmechanismus im Röntgenbild. Ein Schleimpfropf im linken Hauptbronchus hat die gesamte linke Lunge kollabieren lassen: homogene Verschattung links, Mediastinum zur kollabierten Seite verlagert („L“ markiert die linke Patientenseite). Die Lunge wird weiter durchblutet, aber nicht belüftet; das Kind war schwer hypoxämisch. Quelle: Heng M et al., Case Rep Pulmonol 2026;2026:3939387, Abb. 2, doi:10.1155/crpu/3939387; CC BY 4.0; eingeblendete Datums- und Patientenangaben abgeschnitten.

Abbildung: Die Ursache in der Bronchoskopie desselben Kindes. Zähe Schleimpfropfen verlegen den linken Hauptbronchus; nach ihrer Entfernung wurde die Lunge wieder belüftet. Die Luft fehlte, nicht die Perfusion. Quelle: Heng M et al., Case Rep Pulmonol 2026;2026:3939387, Abb. 4, doi:10.1155/crpu/3939387; CC BY 4.0; unverändert.

Abbildung: Die umgekehrte Richtung: Gefäßverschluss bei Lungenembolie. Die Pfeile markieren Kontrastmittelaussparungen (Emboli) in Pulmonalarterienästen beider Seiten. Dahinter liegende, weiter belüftete Alveolen erhalten weniger oder kein Blut – V̇A/Q̇ steigt bis zum Totraumgrenzfall. Quelle: Ghallab M et al., Cureus 2023;15(1):e34329, Abb. 3, doi:10.7759/cureus.34329; CC BY 4.0; Maßstabsleiste abgeschnitten.

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Thorax untersuchen

Lernziel: Du kannst den Thorax systematisch untersuchen und Befunde begründet einordnen.

Zuerst erkennen, ob Zeit für die Routine bleibt

Dyspnoe bezeichnet das subjektive Gefühl erschwerter Atmung. Sie kann mit oder ohne niedrige Sättigung auftreten. Beobachte bereits beim Gespräch Atemfrequenz und -tiefe, Sprechfähigkeit, Haltung, Bewusstsein und Hautkolorit. Bei Erwachsenen in Ruhe sind etwa 12–20 Atemzüge/min eine Orientierung, keine alleinige Entwarnungsgrenze. Zähle unauffällig; bei unregelmäßiger Atmung über eine volle Minute. Dokumentiere den Messzustand.

Der Einsatz von Hals- und Schulterhilfsmuskeln, Einziehungen, Nasenflügeln oder eine auffällig verlängerte Ausatmung kann erhöhte Atemarbeit anzeigen. Orthopnoe ist Atemnot im Liegen mit Besserung im Aufrichten; sie ist nicht allein beweisend für Herzinsuffizienz. Eine verlangsamte, flache Atmung oder nachlassende Atembewegung bei Erschöpfung kann bedrohlicher sein als laute, schnelle Atmung. Frühwarnscores wie NEWS2 vergeben für eine Atemfrequenz ab 25/min ebenso wie für 8/min und weniger die höchste Punktzahl. Zyanose hängt auch von Hämoglobin und Beleuchtung ab; ihr Fehlen schließt Hypoxämie nicht aus. Sichtbar wird eine zentrale Zyanose meist erst ab etwa 5 g/dl desoxygeniertem Hämoglobin.

Abbildung: Prüfe bei jedem Einzelbefund seine Grenze und beurteile anschließend die Alarmzeichen gemeinsam. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Steigende Atemarbeit ist zunächst schnell und sichtbar; bei Erschöpfung wird die Atmung langsamer und flacher – das ist keine Besserung. Punktwerte nach NEWS2 (Royal College of Physicians 2017). Quelle: eigene Darstellung.

Alarmzeichen	Bedeutung für die erste Handlung
Kaum sprechfähig, erschöpft oder bewusstseinsgestört	Sofort Hilfe, ABCDE und Überwachung
Stridor mit zunehmender Atemnot	Akute obere Atemwegsgefährdung prüfen
Akute einseitige Befunde plus Kreislaufstörung	Zeitkritische Ursache erwägen; Routine abbrechen

ABCDE bedeutet eine priorisierte Beurteilung von Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischem Zustand und Umgebung/Gesamtexposition. Zu B gehören Atemfrequenz, Atemarbeit, SpO₂ und seitengleiche Belüftung, zu C Puls, Blutdruck und Rekapillarisierungszeit (normal unter 2 s), zu D Bewusstseinslage (ACVPU oder GCS) und Blutzucker. Bei Instabilität rufst du unmittelbar Unterstützung, behandelst lebensbedrohliche Probleme während der Untersuchung und überprüfst den Erfolg. Du wartest nicht auf einen kompletten Thoraxstatus oder ein Röntgenbild. Hier wird die Entscheidung zum Abbruch der Routine geübt; konkrete Notfalltherapien werden in den jeweiligen Akutkapiteln vertieft.

Abbildung 4: Alarmzeichen führen sofort zu ABCDE; die strukturierte Untersuchung gilt für eine ausreichend stabile Person. Bei Verschlechterung beginnt die Beurteilung erneut bei A. Quelle: eigene Darstellung.

Untersuchung erklären und sicher durchführen

Erkläre Zweck und Berührung, frage nach Schmerzen und hole Einverständnis ein. Sorge für Händehygiene, gereinigtes Stethoskop, eine warme Umgebung und Sichtschutz. Entkleide nur den notwendigen Bereich. Sitzende Untersuchung erleichtert den Zugang dorsal; bei Atemnot richtet sich die Lagerung nach Verträglichkeit. Bei Infektionsverdacht gelten passende Schutzmaßnahmen. Bei Schmerzen, Schwindel oder zunehmender Dyspnoe unterbrichst du und beurteilst neu.

1. Inspektion: Thoraxform, Symmetrie, Atemtiefe, Frequenz, Atemarbeit, Narben und sichtbare Verletzungen. Beziehe die gesamte Person ein.
2. Palpation: Vergleiche die Atemexkursion beider Seiten; prüfe vorsichtig schmerzhafte Stellen. Subkutanes Knistern kann auf Luft im Weichteilgewebe hinweisen. Der Stimmfremitus ist die mit den Händen fühlbare Übertragung tiefer gesprochener Laute; lass beispielsweise „neunundneunzig“ sprechen und vergleiche entsprechende Stellen.
3. Perkussion: Klopfe systematisch auf Zwischenrippenräume, jeweils rechts und links auf vergleichbarer Höhe. Knochen und Schulterblätter verändern den Klopfschall. Eine Dämpfung weist auf mehr dichtes Material hin; hypersonorer Schall auf mehr Luft. Beides ist untersucherabhängig.
4. Auskultation: Höre mit der Membran direkt auf der Haut, dorsal, seitlich und ventral, jeweils mehrere Atemzüge im Seitenvergleich. Bitte um etwas tiefere Atmung durch den offenen Mund. Bei Schwindel Pause. Achte auf Lautstärke, Ein-/Ausatmungsverhältnis und Nebengeräusche; Kleidung, Haare und Schlauchbewegung erzeugen Artefakte.

Abbildung: Gehe die Hörbedingungen vor der Deutung durch; Beschwerden können die Untersuchung jederzeit unterbrechen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Jeder Schritt vergleicht rechts mit links; Beschwerden während der Untersuchung unterbrechen die Routine. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Auskultationspunkte als Seitenpaare – ventral im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (5/6), dorsal zwischen Wirbelsäule und medialem Schulterblattrand in Höhe Th4–Th5 (1/2) sowie dorsobasal auf halber Strecke zwischen Wirbelsäule und mittlerer Axillarlinie in Höhe Th9–Th10 (3/4). Höre jeden Punkt im Vergleich mit der Gegenseite; in der Untersuchung kommen seitliche und weitere Höhen hinzu. Quelle: Aviles-Solis JC, Storvoll I, Vanbelle S, Melbye H. Sci Rep 2020;10:8461, Abb. 2 (doi:10.1038/s41598-020-65354-w); Lizenz CC BY 4.0; zugeschnitten.

Der normale periphere Atemschall wird klinisch häufig „vesikulär“ genannt: relativ weich, vor allem inspiratorisch, mit kürzer hörbarer Exspiration. Über der zentralen Trachea ist bronchialer Atemschall normal. Deutlich bronchiales Atmen weit peripher kann bei verdichtetem Lungengewebe mit offenem zuführendem Bronchus auftreten.

Befund	Mechanische Erklärung	Grenze
Dämpfung + schwaches Atemgeräusch + verminderter Fremitus	Flüssigkeit im Pleuraspalt dämpft Übertragung	Ergussverdacht, bildgebend prüfen
Dämpfung + bronchiales Atmen + verstärkter Fremitus	Verdichtetes Gewebe leitet bei offenem Bronchus besser	Konsolidierung möglich; nicht immer vollständig
Hypersonor + einseitig leise	Luft im Pleuraspalt möglich	Kleine Befunde können klinisch fehlen

Ausgearbeitetes Beispiel

Rechts basal sind der Klopfschall gedämpft, Atemgeräusch und Fremitus abgeschwächt. Diese Kombination spricht für einen Pleuraerguss: Flüssigkeit verdrängt belüftete Lunge und schwächt die Übertragung zur Thoraxwand. Eine Konsolidierung bleibt eine Alternative; dort wäre bei durchgängigem Bronchus eher verstärkte Übertragung zu erwarten. Ein Ultraschall kann die Flüssigkeitsfrage direkt klären. Er erkennt schon etwa 20 ml Pleuraflüssigkeit zuverlässig, während im Röntgenbild p.a. der Randwinkel meist erst ab etwa 200 ml abstumpft. Aus dem Befund folgt noch keine Ergussursache.

Abbildung: Erst die Kombination aus Klopfschall, Fremitus und Atemgeräusch weist auf den Übertragungsmechanismus hin; die Flüssigkeitsfrage klärt die Sonografie, die Ursache bleibt offen. Quelle: eigene Darstellung; Volumenangaben nach Soni NJ et al., J Hosp Med 2015;10:811–816.

Nebengeräusche beschreiben, bevor man deutet

Kontinuierliche musikalische Geräusche entstehen häufig durch schwingende verengte Atemwege. Hochfrequentes Giemen ist oft exspiratorisch; tieferes Brummen kann mit größeren Atemwegen und Sekret zusammenhängen. Akustisch dauern solche kontinuierlichen Geräusche länger als etwa 80 ms; Giemen liegt meist um 400 Hz und höher, Brummen unter 200 Hz. Beurteile die Veränderung nach Husten, wenn dies zumutbar ist. Stridor ist ein lautes, häufig inspiratorisches Geräusch bei oberer oder zentraler Atemwegsverengung. Sein Ort und Atemphasenbezug helfen bei der Lokalisation, ersetzen aber keine Atemwegseinschätzung.

Diskontinuierliche Rasselgeräusche werden als fein- oder grobblasig, früh-/spätinspiratorisch, basal oder diffus beschrieben. Ein einzelnes Rasselgeräusch dauert dagegen nur etwa 5 ms (fein, höher) bis 15 ms (grob, tiefer). Sie können unter anderem durch Öffnung kleiner Atemwege beziehungsweise Luftbewegung an Flüssigkeit entstehen. Feine basale inspiratorische Geräusche kommen etwa bei interstitiellen Prozessen oder Lungenödem vor; eine einzelne Klangqualität bestimmt nicht die Ursache. Pleurareiben klingt oberflächlich reibend und ist oft in beiden Atemphasen hörbar.

Abbildung: Aufgezeichnete Lungengeräusche als Spektrogramm (waagerecht Zeit, senkrecht Frequenz). Oben Giemen: anhaltende Tonlinien in der Exspiration (Sternchen) – ein kontinuierliches, musikalisches Geräusch. Unten Rasselgeräusche: kurze, explosionsartige senkrechte Striche in der Inspiration (Pfeilspitzen) – ein diskontinuierliches Geräusch. Quelle: Aviles-Solis JC, Storvoll I, Vanbelle S, Melbye H. Sci Rep 2020;10:8461, Abb. 1 (doi:10.1038/s41598-020-65354-w); Lizenz CC BY 4.0; englische Bildtitel abgeschnitten, beide Teilbilder untereinander angeordnet.

Abbildung: Erst beschreiben, dann deuten – Dauer und Tonhöhe ordnen das Geräusch, aber nicht seine Ursache. Akustische Richtwerte nach Pramono RXA et al., PLoS One 2017;12:e0177926. Quelle: eigene Darstellung.

Beschreibung	Wichtige Deutung	Vermeide diesen Schluss
Diffuses exspiratorisches Giemen	Obstruktiver Mechanismus möglich	„Damit ist Asthma bewiesen.“
Feine basale inspiratorische Geräusche	Interstitielle/alveoläre Prozesse erwägen	„Immer kardiales Ödem.“
Kaum Atemgeräusch bei schwerer Atemnot	Sehr geringer Luftstrom oder andere Störung	„Kein Giemen, also Entwarnung.“

Ein silent chest bei ausgeprägter Obstruktion kann bedeuten, dass zu wenig Luft strömt, um laute Geräusche zu erzeugen. Die NVL Asthma (Version 5.0, 2024) nennt fehlendes Atemgeräusch, flache Atmung, Zyanose, Bradykardie, Hypotonie und eine SpO₂ unter 92 % als Zeichen eines lebensbedrohlichen Anfalls; Sprechdyspnoe, eine Atemfrequenz ab 25/min, eine Herzfrequenz ab 110/min und ebenfalls eine SpO₂ unter 92 % kennzeichnen bereits einen schweren Anfall. Ein unauffälliger Auskultationsbefund schließt weder Embolie noch kleine Pneumonie oder kleinen Pneumothorax aus. Benenne deshalb Seite, Ort, Atemphase und Geräusch statt sofort eine Diagnose einzusetzen.

Abbildung: Ein leiser Thorax bei schwerer Atemnot kann sehr geringen Luftstrom anzeigen. Kriterien nach NVL Asthma, Version 5.0 (2024), Abbildung 7. Quelle: eigene Darstellung.

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Spirometrie einordnen

Lernziel: Du kannst Messqualität, Obstruktion und Bronchodilatatorantwort prüfen.

Was das Manöver tatsächlich misst

Bei der Spirometrie atmet eine Person über ein dicht umschlossenes Mundstück in ein Messgerät. Nach maximaler Einatmung wird rasch, kräftig und vollständig ausgeatmet. Zwischen maximaler Einatmung und Beginn der Ausatmung sollen dabei höchstens 2 Sekunden liegen. Die forcierte Vitalkapazität (FVC) ist das dabei ausgeatmete Gesamtvolumen. Das forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde (FEV₁) ist der Anteil, der in der ersten Sekunde ausgeatmet wird. FEV₁/FVC ist der Anteil des Gesamtvolumens, der in dieser ersten Sekunde erreicht wird. Die Volumina stehen in Litern, das Verhältnis ist dimensionslos oder als Prozent angegeben.

Parameter	Was er beschreibt	Häufiger Irrtum
FEV₁	Volumen in der ersten Sekunde	Nicht dasselbe wie Spitzenfluss
FVC	Forciert ausatembares Gesamtvolumen	Nicht die totale Lungenkapazität
FEV₁/FVC	Zeitliche Ausatmungsbegrenzung	Nicht FEV₁ in Prozent des Sollwerts

Abbildung: Ein Manöver liefert drei Zahlen – FEV₁ nach 1,0 s, FVC am Plateau und ihr Verhältnis. Residualvolumen und TLC bleiben für die Spirometrie unsichtbar. Quelle: eigene Darstellung.

Ausgearbeitetes Beispiel

FEV₁ = 2,0 l, FVC = 4,0 l. Das Verhältnis ist 2,0/4,0 = 0,50 = 50 %. Es bedeutet, dass die Hälfte der forcierten Vitalkapazität in der ersten Sekunde ausgeatmet wurde. Ein FEV₁-Sollwert von 3,5 l würde dagegen FEV₁ = 57 % des Sollwerts ergeben. Diese beiden Prozentangaben beantworten unterschiedliche Fragen.

Abbildung: Derselbe FEV₁-Wert ergibt je nach Nenner 0,50 als Verhältnis zur FVC oder 57 % des FEV₁-Sollwerts – zwei Zahlen für zwei verschiedene Fragen. Quelle: eigene Darstellung.

Erst Qualität, dann Diagnose

Das Ergebnis hängt von Mitarbeit und Technik ab. Erkläre das Manöver, demonstriere es und prüfe den dichten Mundschluss; eine Nasenklemme begrenzt Leckage. Erhebe vorausgegangene Medikamenteneinnahme und dokumentiere, ob die Messung vor oder nach Bronchodilatation erfolgt. Eine Änderung der Medikation vor der Untersuchung erfolgt nach ärztlicher Testplanung, nicht eigenständig durch den Patienten.

Abbildung: Durchführung der Spirometrie – Nasenklemme gegen Leckage über die Nase, Lippen dicht um das Mundstück, aufrechte Haltung; die Fachkraft leitet an, feuert während der forcierten Ausatmung an und beobachtet die Kurve am Gerät. Quelle: National Heart, Lung, and Blood Institute (NIH), Wikimedia Commons, gemeinfrei; englische Beschriftungen entfernt, vergrößert.

Sicherheitsfragen gehören vor den Test: Akute instabile kardiorespiratorische Erkrankung, unbehandelter Pneumothorax, relevante Hämoptysen unklarer Ursache oder kürzlich erfolgte bestimmte Operationen erfordern eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung beziehungsweise Verschiebung. Die ATS/ERS-Empfehlung von 2019 nennt als Beispiele einen Herzinfarkt innerhalb einer Woche, Augen-, Nasennebenhöhlen- oder Mittelohroperationen innerhalb einer Woche sowie Thorax-, Bauch- oder Hirnoperationen innerhalb von vier Wochen. Dies sind keine austauschbaren starren Wartefristen. Bei Schmerzen, Präsynkope, starker Atemnot oder Erschöpfung wird abgebrochen und beurteilt. Hygiene, Filter und Aufbereitung richten sich nach Gerät und lokaler Vorgabe.

Abbildung: Relative Kontraindikationen nach ATS/ERS 2019 führen zur Abwägung, nicht automatisch zum Verzicht. Schmerz, Präsynkope, starke Atemnot oder Erschöpfung beenden das Manöver. Quelle: eigene Darstellung.

Ein zögerlicher Beginn kann FEV₁ verfälschen; Husten in der ersten Sekunde macht dieses FEV₁ unzuverlässig. Ein vorzeitiger Abbruch vermindert FVC und kann dadurch ein zu hohes Verhältnis vortäuschen. Schlechter Mundschluss lässt Volumen entweichen. Die Fluss-Volumen- und Volumen-Zeit-Kurven gehören deshalb zur Befundung. Als Maß für einen ausreichend kräftigen Start soll das rückextrapolierte Volumen unter 5 % der FVC oder unter 0,100 l liegen, je nachdem, welcher Wert größer ist.

Die Tabelle ordnet typische Manöverfehler ihrer Wirkung und dem Hinweis in der Kurve zu.

Fehler	Wirkung auf die Werte	Hinweis in der Kurve
Zögerlicher Start	FEV₁ unzuverlässig	Flacher Anstieg, rückextrapoliertes Volumen zu groß
Husten in Sekunde 1	FEV₁ nicht verwertbar	Zacke oder Einbruch im Fluss
Vorzeitiger Abbruch	FVC zu klein, Verhältnis zu hoch	Kein Plateau in der Volumen-Zeit-Kurve
Undichter Mundschluss	Volumen fehlt, Werte zu niedrig	Kleinere, oft unregelmäßige Kurve

Abbildung: Messkurve mit typischem Hustenartefakt, laut Quelle vom Prüfmodul als Husten erkannt (oben Ausatmung, unten Einatmung). Die schwarze dreieckige Linie ist die vom Gerät eingeblendete Sollkurve, keine Messung; Kreuze und senkrechte Striche sind Gerätemarkierungen einzelner Flusswerte und ihrer Sollbereiche. Die steile, schmale Zacke im exspiratorischen Schenkel ist kein Atemwegsbefund, sondern ein Manöverfehler. Fällt Husten in die erste Sekunde, ist FEV₁ dieses Manövers nicht verwertbar; den Versuch wiederholen statt deuten. Quelle: Wang Y, Li Y, Chen W et al. Deep learning for spirometry quality assurance with spirometric indices and curves. Respir Res 2022;23:98, Abb. 1a (Ausschnitt), doi:10.1186/s12931-022-02014-9; CC BY 4.0; Teilbildbuchstabe, Legende und Modellausgabe entfernt, vergrößert.

Bei Erwachsenen wird üblicherweise eine Serie mit mindestens drei akzeptablen Messungen angestrebt. Die beiden größten akzeptablen FEV₁-Werte und die beiden größten FVC-Werte sollen jeweils höchstens 0,150 l auseinanderliegen; sie müssen nicht aus demselben Manöver stammen. Weitere Manöver sind bei Bedarf und Verträglichkeit möglich, üblicherweise höchstens acht. Reproduzierbarkeit ersetzt nicht die Akzeptabilität jedes einzelnen Manövers. Ein Sechs-Sekunden-Manöver ist kein universelles Gütesiegel; ein ausreichend vollständiges Ausatemende muss anhand der Kriterien beurteilt werden. Nach ATS/ERS 2019 ist das Ausatemende erreicht, wenn sich das Volumen mindestens eine Sekunde lang um weniger als 0,025 l ändert, wenn 15 Sekunden Ausatemzeit erreicht sind oder wenn die FVC innerhalb der Wiederholbarkeitstoleranz der bisher größten FVC liegt. Die Serie erhält für FEV₁ und FVC getrennt einen Qualitätsgrad von A (mindestens drei akzeptable Manöver, Abstand höchstens 0,150 l) bis F (kein verwertbares Manöver).

Abbildung: Akzeptabilität jedes Manövers und Wiederholbarkeit der Serie getrennt prüfen; sechs Sekunden allein sichern die Qualität nicht. Der Qualitätsgrad A bis F fasst die Serie für FEV₁ und FVC getrennt zusammen. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Idealtypische Modellkurven, keine Patientenmessungen. Ein langsamer Volumenanstieg und ein konkaver exspiratorischer Schenkel unterstützen den Obstruktionsverdacht; eine kleine Kurve mit normalem Verhältnis bestätigt allein keine Restriktion – dafür ist die TLC nötig. Quelle: eigene Darstellung.

Obstruktion und Restriktion unterscheiden

Sollwerte berücksichtigen unter anderem Alter, Körpergröße und das im Referenzmodell verwendete Geschlecht. Das Labor sollte Referenzgleichung und Qualitätsgrad angeben. Die untere Normgrenze (LLN, lower limit of normal) entspricht üblicherweise dem fünften Perzentil, also ungefähr einem z-Wert von −1,645. Ein z-Wert beschreibt die Abweichung von der Referenzverteilung. Werte nahe der Grenze werden zusammen mit Beschwerden, Messqualität und Verlauf beurteilt. Den Schweregrad einer Einschränkung stuft der ERS/ATS-Standard von 2022 nach dem z-Wert ein: −1,65 bis −2,5 leicht, −2,5 bis −4 mittelgradig, unter −4 schwer.

Für die allgemeine funktionelle Interpretation spricht FEV₁/FVC unter LLN für eine obstruktive Ventilationsstörung; so definieren es auch die aktuellen deutschen Lungenfunktionsempfehlungen. Für die COPD-Diagnose verlangt die deutsche NVL COPD ein postbronchodilatatorisches FEV₁/FVC unter LLN nach GLI-Referenzwerten; nur wenn die LLN nicht verfügbar ist, wird nachrangig die feste Grenze 0,70 genutzt. Internationale COPD-Empfehlungen wie GOLD verwenden weiterhin 0,70. Die starre Grenze kann altersabhängig anders klassifizieren als LLN; weder Regel macht ohne Anamnese und Kontext aus jeder Obstruktion eine COPD. Bei jüngeren Erwachsenen liegt die LLN meist über 0,70, bei älteren darunter: Die feste Grenze übersieht daher eher bei Jüngeren eine Obstruktion und stuft Ältere eher als obstruktiv ein.

Abbildung: Die LLN liegt beim z-Wert −1,645; der Schweregrad folgt dem z-Wert. Die Beispielwerte zeigen, warum die feste Grenze 0,70 bei Jüngeren Obstruktionen übersehen und bei Älteren überdiagnostizieren kann. Quelle: eigene Darstellung.

Bei normalem oder hohem Verhältnis und erniedrigter FVC besteht Restriktionsverdacht. Restriktion bedeutet eine erniedrigte totale Lungenkapazität (TLC). TLC enthält auch das Residualvolumen, das nach maximaler Ausatmung in der Lunge verbleibt und mit einfacher Spirometrie nicht direkt gemessen wird. Eine weiterführende Volumenmessung, beispielsweise Bodyplethysmografie, prüft die TLC.

Abbildung: Bodyplethysmografie – während der Messung sitzt die Person in der luftdicht geschlossenen Kabine und atmet über Mundstück und Filter; im Foto ist die Tür zur Vorbereitung noch offen. Aus Druck- und Volumenänderungen in Kabine und Mund bei kurz verschlossenem Ventil wird das intrathorakale Gasvolumen bestimmt; zusammen mit den Atemmanövern ergeben sich daraus Residualvolumen und TLC, die die einfache Spirometrie nicht misst. Quelle: U.S. Navy, Foto: Deidre Smith (Naval Hospital Jacksonville), Flickr, gemeinfrei (Werk der US-Bundesregierung, Public Domain Mark); rechts beschnitten, Gesicht der Patientin unkenntlich gemacht.

Auch Obstruktion mit Luftfalle kann die FVC vermindern: Luft verbleibt in der Lunge, ohne dass die TLC erniedrigt sein muss. Schlechte Mitarbeit oder Adipositas können ebenfalls zum Muster beitragen. Erst erniedrigtes Verhältnis und erniedrigte TLC belegen eine kombinierte obstruktive und restriktive Störung.

Abbildung: Dieselbe kleine FVC kann aus kleiner TLC, vergrößertem Residualvolumen oder unvollständiger Ausatmung entstehen. Modellwerte in Litern; nur die TLC trennt Restriktion von Luftfalle. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Befundweg von der Messqualität über FEV₁/FVC und FVC zur TLC. Erst die TLC entscheidet zwischen Restriktion, Luftfalle, gemischter Störung und unspezifischem Muster. Quelle: eigene Darstellung.

Konstellation	Zulässige erste Aussage	Nächste Klärung
Verhältnis unter LLN	Obstruktion	Klinik, Bronchodilatation, ggf. Lungenvolumina
Verhältnis normal, FVC niedrig	Restriktion möglich	TLC und Messqualität prüfen
Verhältnis niedrig, FVC niedrig	Obstruktion; Luftfalle oder Kombination möglich	TLC unterscheidet weiter

Bronchodilatatorantwort richtig berechnen

Eine standardisierte Bronchodilatatorprüfung vergleicht qualitätsgesicherte Spirometrien vor und nach einem bronchienerweiternden Medikament. Präparat, Dosis, Inhalationstechnik und Wartezeit werden nach dem diagnostischen Protokoll festgelegt und dokumentiert. Soll die Antwort ohne Wirkung der Dauermedikation geprüft werden, nennt ATS/ERS 2019 nach ärztlicher Festlegung Pausen von 4–6 Stunden für kurzwirksame Beta-2-Agonisten, 12 Stunden für kurzwirksame Anticholinergika, 24 Stunden für langwirksame Beta-2-Agonisten und 36–48 Stunden für langwirksame Anticholinergika. Das Manöver prüft eine Funktionsänderung; es ist keine eigenständige Behandlungsempfehlung.

Der ERS/ATS-Interpretationsstandard von 2022 bewertet eine Zunahme von FEV₁ oder FVC um mehr als 10 % des jeweiligen Sollwerts als relevante Bronchodilatatorantwort; die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga (2024) übernehmen dieses Kriterium:

Änderung in % des Sollwerts = (Wert nachher − Wert vorher) / Sollwert × 100.

Ältere Befunde verwenden häufig das frühere ERS/ATS-Kriterium: Zunahme um mindestens 12 % des Ausgangswerts und zugleich mindestens 200 ml. Auch die NVL Asthma (2024) nennt eine FEV₁-Zunahme um mehr als 12 % beziehungsweise mehr als 200 ml als Befund, der ein Asthma wahrscheinlich macht. Das ist ein anderes Bezugssystem. Es darf weder mit dem Sollwertkriterium vermischt noch als universelles Kriterium für jede krankheitsspezifische Diagnostik ausgegeben werden. Für eine konkrete Asthma- oder COPD-Diagnose gelten zusätzlich die jeweiligen klinischen Kriterien.

Die Tabelle trennt die Bezugssysteme der Bronchodilatatorantwort.

Regel	Bezugsgröße	Kriterium
ERS/ATS 2022; Deutsche Atemwegsliga 2024	Jeweiliger Sollwert von FEV₁ oder FVC	Zunahme um mehr als 10 %
Früheres ERS/ATS-Kriterium	Ausgangswert und absolute Zunahme	Mindestens 12 % und zugleich mindestens 200 ml
NVL Asthma 2024	FEV₁-Zunahme; Asthma wahrscheinlicher	Mehr als 12 % beziehungsweise mehr als 200 ml

Ausgearbeitetes Beispiel

FEV₁ vorher 1,80 l, nachher 2,15 l, Sollwert 3,00 l. Differenz: 0,35 l. Bezogen auf den Sollwert: 0,35/3,00 × 100 = 11,7 %. Damit liegt eine relevante Antwort nach dem ERS/ATS-Kriterium vor. Diese Antwort bedeutet nicht automatisch, dass sich FEV₁/FVC normalisiert hat. Benenne im Befund die Funktionsänderung und eine gegebenenfalls fortbestehende Obstruktion getrennt. Ein fehlender akuter Effekt schließt Asthma nicht aus; ein positiver Effekt schließt COPD nicht aus.

Abbildung: Die absolute Änderung wird durch den Sollwert geteilt; 11,7 % erfüllen hier das ERS/ATS-Kriterium von mehr als 10 %. Quelle: eigene Darstellung.

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Thoraxbildgebung

Lernziel: Du kannst Grundbefunde erklären und das Verfahren zur klinischen Frage wählen.

Von der Frage zum Verfahren

Ein Bild wird für eine konkrete Frage angefordert: Gibt es pleurale Flüssigkeit? Eine flächige Verdichtung? Einen Pneumothorax? Einen Gefäßverschluss? Kein Verfahren beantwortet alle Fragen gleich gut. Ein vorhandenes Vorbild, Verlauf, klinische Stabilität und erwartete Konsequenz gehören zur Auswahl. Wiederholungen ohne neue Frage bringen oft wenig zusätzlichen Nutzen.

Abbildung 7: Auswahlhilfe für unterschiedliche diagnostische Fragen mit typischer effektiver Dosis. Vergleiche Stärke, Grenze und Dosis-Etikett jedes Verfahrens und prüfe zuletzt, ob die Antwort das Vorgehen ändert. Kein Ersatz für klinische Aufnahmen. Quelle: eigene Darstellung; Dosiswerte nach Bundesamt für Strahlenschutz (2026) und EANM.

Verfahren	Stärke	Wesentliche Grenze
Röntgen-Thorax	Übersicht von Lunge, Pleura und Herzsilhouette	Überlagerungen; kleine Befunde können fehlen
Thoraxsonografie	Pleura, Flüssigkeit, periphere Veränderungen am Bett	Luft verhindert Einblick in tiefe gesunde Lunge
CT	Schnittbilder, Verteilung und genaue Lokalisation	Ionisierende Strahlung; Protokoll bestimmt Aussage

Röntgen und CT verwenden ionisierende Strahlung. Sonografie nicht. Die rechtfertigende Indikation verlangt die Abwägung des individuellen Nutzens gegen das Strahlenrisiko; vorhandene Aufnahmen und gleich geeignete strahlungsfreie Alternativen werden berücksichtigt. In Deutschland erfolgt die entsprechende Indikationsstellung durch ärztliches Personal mit erforderlicher Fachkunde. Eine Schwangerschaft wird vor relevanten Untersuchungen erfragt und bei der Planung berücksichtigt; notwendige zeitkritische Diagnostik wird nicht pauschal ausgeschlossen. Die Exposition soll bei ausreichender diagnostischer Qualität möglichst gering bleiben. Zur Orientierung nennt das Bundesamt für Strahlenschutz für eine Röntgenaufnahme des Thorax etwa 0,02–0,07 mSv effektive Dosis und für eine Thorax-CT etwa 4–6 mSv; die natürliche Strahlenexposition liegt in Deutschland im Mittel bei etwa 2,1 mSv pro Jahr.

Abbildung: Vor der Exposition stehen die konkrete Frage, vorhandene Aufnahmen, gleich geeignete strahlungsfreie Alternativen und die rechtfertigende Indikation. Folge dem grünen Weg nur, wenn der Nutzen überwiegt. Quelle: eigene Darstellung.

Ein Röntgenbild systematisch lesen

Beim Röntgenbild erscheinen stark strahlenabsorbierende Strukturen heller, luftreiche Bereiche dunkler. Ein Röntgen-Thorax ist eine Projektionsaufnahme: Strukturen verschiedener Tiefe liegen übereinander. Eine posteroanteriore Aufnahme (p.a., Strahlengang von hinten nach vorn) im Stehen unterscheidet sich von der oft am Bett angefertigten anteroposterioren Aufnahme (a.p.). Bei a.p.-Projektion kann die Herzsilhouette vergrößert erscheinen; unzureichende Inspiration verdichtet basal die Zeichnung und kann die Herzgröße überschätzen lassen. Die Leitlinie der Bundesärztekammer sieht für die p.a.-Aufnahme im Stehen einen Fokus-Detektor-Abstand von etwa 180 cm vor, im Liegen 90–120 cm; bei a.p. liegt das Herz zudem detektorfern und wird stärker vergrößert projiziert. Ein Herz-Thorax-Quotient über 0,5 spricht deshalb nur auf einer p.a.-Aufnahme im Stehen für ein vergrößertes Herz.

Beginne mit Zuordnung, Datum, Seite, Projektion und Position. Prüfe Rotation, Inspiration, Belichtung und Bewegungsunschärfe. Bei ausreichender Inspiration projizieren sich etwa 9–10 dorsale Rippen über das Zwerchfell; ohne Rotation steht der Dornfortsatz mittig zwischen den medialen Klavikulaenden. Vergleiche, soweit vorhanden, mit älteren Aufnahmen. Eine Rotation kann beispielsweise die scheinbare Lage des Mediastinums verändern. Erst danach folgen die Organe:

Abbildung: Projektion und technische Qualität beeinflussen die Beurteilung von Herzgröße, basaler Zeichnung und Mediastinallage. Prüfe zuerst die Zahlen in Schritt 2 bis 4, bevor du Organe beschreibst. Quelle: eigene Darstellung.

Prüfschritt	Worauf achten?
Atemwege, Hili, Mediastinum	Trachea, Konturen, Seitendifferenzen
Herz und Gefäße	Silhouette im Projektionskontext, Gefäßverteilung
Lungenfelder	Transparenz, Verdichtungen, Verteilung, Volumen
Pleura und Zwerchfell	Pleuralinie, Winkel, Flüssigkeit, freie Luft unter dem Zwerchfell
Skelett, Weichteile, Material	Knochen, Weichteilluft, Lage sichtbarer Zugänge

Abbildung 10: Unauffällige p.a.-Aufnahme einer jungen Erwachsenen. „Dx“ markiert die rechte, „Sin“ die linke Patientenseite; die rechte Patientenseite liegt im Bild links. Gehe die Prüfschritte der Tabelle durch: Trachea mittig, Herzsilhouette, Gefäßzeichnung bis in die Peripherie beider Lungenfelder, scharfe Zwerchfellkonturen, spitze kostophrenische Winkel und Magenblase unter dem linken Zwerchfell. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Beschreibe zunächst Ort, Seite, Ausdehnung und Muster. „Rechts basal flächige Verdichtung“ ist eine Beobachtung; „Pneumonie“ ist eine klinische Deutung. Die Silhouettenregel hilft bei der Lokalisation: Wenn eine normalerweise sichtbare Grenzfläche zwischen zwei Strukturen ähnlicher Dichte verschwindet, liegt die Veränderung oft unmittelbar an dieser Grenze. Der Verlust des rechten Herzrandes kann beispielsweise auf eine angrenzende Veränderung im Mittellappen hinweisen. Ebenso spricht ein verstrichener linker Herzrand für die Lingula, eine verstrichene Zwerchfellkontur für den Unterlappen und ein verstrichener Aortenknopf für den apikoposterioren linken Oberlappen; bleibt der Herzrand trotz Verdichtung scharf, liegt diese meist davor oder dahinter, etwa im Unterlappen. Das ist eine Lokalisation, kein Erregernachweis.

Abbildung 11: Frontale Thoraxaufnahme eines 67-jährigen Mannes, laut Bildquelle mit Mittellappenpneumonie. Im rechten Mittel- bis Unterfeld (im Bild links) liegt eine flächige, unscharf begrenzte Verdichtung, die an den rechten Herzrand heranreicht. Prüfe nach der Silhouettenregel, ob der Herzrand auf dieser Höhe noch scharf abgrenzbar ist. Die Seitenmarkierung „Sin“ steht spiegelverkehrt; maßgeblich ist ihre Lage auf der linken Patientenseite. Quelle: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, CC0 1.0.

Abbildung: Silhouettenzeichen als Lokalisationshilfe. Suche in Abbildung 11 den rechten Herzrand und ordne die verstrichene Kontur dem Mittellappen zu. Quelle: eigene Darstellung.

Grundmuster und ihre Mechanismen

Eine Konsolidierung entsteht, wenn alveoläre Luft durch Flüssigkeit, Zellen oder anderes Material ersetzt wird. Der Bezirk wird dichter. Luftgefüllte Bronchien können als dunkle Verzweigungen in der Verdichtung erkennbar bleiben: Luftbronchogramm. Dies passt unter anderem zu Pneumonie, kann aber auch andere alveoläre Prozesse begleiten.

Bei einer Atelektase ist Lungengewebe vermindert belüftet und verliert Volumen. Verlagerte Fissuren, ein höher stehendes Zwerchfell oder Zug von Hilus/Mediastinum zur betroffenen Seite unterstützen den Volumenverlust. Eine Verdichtung ohne erkennbare Verlagerung beweist weder Atelektase noch deren Fehlen.

Abbildung: Atelektase mit Volumenverlust bei einer beatmeten Intensivpatientin. b: Der Beatmungstubus liegt zu tief im linken Hauptbronchus; die gesamte rechte Lunge (im Bild links) ist nicht belüftet. Die rechte Thoraxhälfte ist homogen verschattet, Herz und Mediastinum sind zur betroffenen Seite gezogen. c: Nach Zurückziehen des Tubus ist die rechte Lunge wieder belüftet, das Mediastinum steht wieder mittig. Ein großer Erguss würde das Mediastinum dagegen eher zur Gegenseite verdrängen. Quelle: Dimos A, Xanthopoulos A, Triposkiadis F, Oxf Med Case Reports 2021;omab085 (doi:10.1093/omcr/omab085), CC BY 4.0; Teilbild a weggelassen, b und c nebeneinandergesetzt, interpoliert.

Ein Pleuraerguss ist Flüssigkeit im Pleuraspalt. Im stehenden Röntgenbild kann er den kostophrenischen Winkel verlegen und einen nach lateral ansteigenden Flüssigkeitsrand erzeugen. In der p.a.-Aufnahme geschieht das meist erst ab etwa 200 ml; ab etwa 500 ml ist die Zwerchfellkontur oft nicht mehr abgrenzbar. In der Seitaufnahme genügen etwa 50 ml, sonografisch etwa 20 ml. Im Liegen verteilt sich die Flüssigkeit anders; der typische Meniskus kann fehlen. Sonografie beantwortet die Flüssigkeitsfrage oft zuverlässiger am Bett.

Abbildung 12: Frontale Thoraxaufnahme mit ausgedehntem rechtsseitigem Pleuraerguss (im Bild links). Die Verschattung ist homogen, der rechte kostophrenische Winkel und die rechte Zwerchfellkontur sind nicht abgrenzbar, der Flüssigkeitsrand steigt nach lateral an. Quelle: Kupelian C et al., J Med Case Rep 2025 (doi:10.1186/s13256-025-05451-4), über Wikimedia Commons, CC BY 4.0; Frontalbild aus einer Zweibildtafel ausgeschnitten.

Bei Pneumothorax trennt Luft viszerale und parietale Pleura. Eine feine viszerale Pleuralinie mit fehlender peripherer Gefäßzeichnung kann sichtbar sein. Hautfalten können diese Linie imitieren. Nach der britischen Leitlinie (BTS) gilt ein Saum von mindestens 2 cm auf Hilushöhe als großer Pneumothorax. In Rückenlage sammelt sich die Luft anders; ein ungewöhnlich tiefer lateraler kostophrenischer Winkel kann ein Hinweis sein. Ein Spannungspneumothorax ist eine klinische Notfallsituation; bei Kreislaufinstabilität wird die notwendige Akutbehandlung nicht bis zum Röntgenbild verzögert. Typisch sind Hypotonie, Hypoxie und ein zur Gegenseite verdrängtes Mediastinum.

Abbildung 13: Frontale Thoraxaufnahme in Exspiration bei linksseitigem Spontanpneumothorax (im Bild rechts). Der Pfeil zeigt auf die feine viszerale Pleuralinie; lateral davon fehlt die Lungengefäßzeichnung. Quelle: Mynameisderek, Wikimedia Commons, gemeinfrei; Texteinblendungen und Messskala am Bildrand abgeschnitten.

Abbildung: Die Richtung der Mediastinalverlagerung unterscheidet Volumenverlust von raumforderndem Inhalt. Vergleiche mit der Atelektase-Abbildung: Dort zieht der Volumenverlust das Mediastinum zur kranken Seite. Quelle: eigene Darstellung.

Muster	Mechanismus / Hinweis	Was noch offen bleibt
Verdichtung mit Luftbronchogramm	Alveoläre Füllung bei belüfteten Bronchien	Infektiöse oder andere Ursache
Verdichtung mit Volumenverlust	Kollaps / Minderbelüftung	Obstruktion, Kompression oder andere Ursache
Pleuraler Flüssigkeitshinweis	Erguss	Transsudat, Exsudat, Blut oder Eiter
Pleuralinie, peripher keine Zeichnung	Pneumothoraxverdacht	Ausmaß und klinische Relevanz

Ausgearbeitetes Beispiel anhand einer Befundbeschreibung

Eine technisch ausreichende p.a.-Aufnahme wird so beschrieben: „Rechts basal homogene Verschattung, verlegter lateraler kostophrenischer Winkel und nach lateral ansteigender Rand.“ Diese Kombination spricht für einen Pleuraerguss; Abbildung 12 zeigt dieses Muster an einer echten Aufnahme. Das Bildmuster erklärt noch nicht dessen Ursache. Bei stabiler Person ist gezielte Sonografie sinnvoll, um Flüssigkeit und Lage zu bestätigen. Eine Punktion wäre eine zusätzliche, begründet zu planende Maßnahme und folgt nicht automatisch aus jeder Verschattung.

Abbildung: Die Sonografie unterscheidet am untersuchten Ort pleurale Flüssigkeit von peripherem Gewebe; Ursache, Punktion und Einblick in zentrale Lungenabschnitte bleiben begrenzt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Volumenzeichen und Pleurazeichen helfen, ähnliche Verschattungen und Transparenzänderungen zu unterscheiden. Die Zahlen zeigen, warum ein kleiner Erguss im p.a.-Bild fehlen kann. Quelle: eigene Darstellung.

Thoraxsonografie: Gewebe und Artefakte verstehen

Bei der Sonografie wird Schall an Grenzflächen reflektiert. Rippen erzeugen Schallschatten; zwischen ihnen lässt sich die Pleuralinie aufsuchen. Die luftgefüllte Lunge verhindert einen normalen tiefen Gewebeeinblick. Viele wichtige Befunde sind deshalb Artefakte, also durch Schallausbreitung entstehende Zeichen, und keine direkt abgebildeten anatomischen Strukturen.

Lungengleiten ist die atemabhängige Bewegung an der pleuralen Grenzfläche. A-Linien sind horizontale Wiederholungsartefakte in regelmäßigen Abständen. Sie kommen in belüfteter Lunge vor und können auch bei Pneumothorax bestehen. B-Linien ziehen als vertikale helle Artefakte von der Pleuralinie bis zum unteren Bildrand, verdecken typischerweise A-Linien und bewegen sich bei vorhandenem Gleiten mit. Vermehrte B-Linien können einen interstitiellen beziehungsweise alveolär-interstitiellen Prozess anzeigen. Ihre Anzahl, Verteilung, Pleuraoberfläche und Klinik bestimmen die Deutung; sie sind kein alleiniger Beweis für ein kardiales Ödem. Nach internationalem Konsens gelten drei oder mehr B-Linien zwischen zwei Rippen als positiver Befund; diffuse beidseitige B-Linien mit glatter Pleuralinie passen eher zum kardialen Ödem, eine verdickte, unregelmäßige Pleuralinie eher zu ARDS oder Fibrose. Der Abstand der A-Linien entspricht dem Abstand von der Haut bis zur Pleuralinie.

Abbildung 14: Lungensonografie mit Konvexschallkopf. a: helle Pleuralinie mit darunterliegenden horizontalen A-Linien bei belüfteter Lunge; b: mehrere abgrenzbare B-Linien; c: zusammenfließende B-Linien; d: gewebeähnliches Muster einer Konsolidierung. B-Linien ziehen von der Pleuralinie bis zum Bildrand und überdecken die A-Linien. Quelle: Zhao Z et al., BMC Pulm Med 2015;15:98 (doi:10.1186/s12890-015-0091-2), CC BY 4.0; auf doppelte Pixelgröße interpoliert.

Abbildung: A- und B-Linien sind Schallartefakte. Vergleiche mit Abbildung 14: Teilbild a zeigt A-Linien, b und c zeigen B-Linien. Quelle: eigene Darstellung.

Pleuraler Erguss erscheint häufig echoarm bis echofrei zwischen Thoraxwand und Lunge. Septen oder Echogenität können weitere Hinweise geben, ersetzen aber keine Analyse der Ursache. Eine periphere Konsolidierung kann gewebeartig aussehen, weil dort wenig Luft verbleibt. Zentral gelegene Veränderungen hinter belüfteter Lunge können unsichtbar bleiben.

Abbildung 15: Thoraxsonografie bei Pleuraerguss. Der echoarme bis echofreie Raum zwischen Thoraxwand und Lunge ist die Flüssigkeit; der gelbe gestrichelte Doppelpfeil markiert den Abstand von der Thoraxwand bis zur Lungenoberfläche. Aus diesem Bild folgt keine Ursache des Ergusses. Quelle: Brogi E et al., Crit Care 2017;21:325 (doi:10.1186/s13054-017-1897-5), CC BY 4.0; auf doppelte Pixelgröße interpoliert.

Sonografisches Zeichen	Aussage am untersuchten Ort	Wichtige Grenze
Lungengleiten oder echte B-Linien	Pleuralblätter dort aneinanderliegend; gegen Pneumothorax an dieser Stelle	Schließt Pneumothorax anderswo nicht aus
Fehlendes Gleiten	Pneumothorax möglich	Auch Apnoe, Adhäsionen oder andere Ursachen
Lung Point	Wechsel zur anliegenden Pleura kann Pneumothorax stark stützen	Nicht immer auffindbar, besonders bei großem Befund
Flüssigkeit über dem Zwerchfell	Pleuraerguss möglich	Abgrenzung gegen abdominelle Flüssigkeit nötig

Abbildung: Lungensonografie bei Pneumothorax. Oben: Pleuralinie (weißer Pfeil) und A-Linie (blauer Pfeil), keine B-Linien. Unten: M-Modus entlang der Messlinie; auch unterhalb der Pleuralinie laufen nur gleichförmige horizontale Linien (Barcode- oder Stratosphärenzeichen), weil das Lungengleiten fehlt. Bei erhaltenem Gleiten entstünde dort ein körniges Muster (Seashore-Zeichen). Das Barcode-Zeichen allein beweist keinen Pneumothorax; es zeigt nur fehlendes Gleiten an dieser Stelle. Quelle: Beshara M, Bittner EA, Goffi A et al., Crit Care 2024;28:328 (doi:10.1186/s13054-024-05102-y), CC BY 4.0; interpoliert.

Abbildung: Lung Point. a: B-Bild mit Linearschallkopf; der senkrechte Pfeil markiert den Übergang: links davon gleitet die Pleura, rechts davon fehlt das Gleiten. b: M-Modus; an den Pfeilen wechseln mit der Atmung körniges Muster (anliegende Lunge, Seashore-Zeichen) und gleichförmige Linien (Luft im Pleuraspalt, Barcode-Zeichen). Quelle: Skulec R, Parizek T, David M et al., Emerg Med Int 2021;2021:6897946 (doi:10.1155/2021/6897946), CC BY 4.0; interpoliert.

Ausgearbeitetes Beispiel

Bei einer beatmeten Person fehlt rechts apikal das Lungengleiten. Das allein beweist keinen Pneumothorax: Auch fehlende regionale Ventilation oder pleurale Adhäsionen können das Gleiten vermindern. Prüfe Situation, weitere sonografische Zeichen und andere Untersuchungsregionen. In Rückenlage steigt freie Luft nach ventral; dort wird zuerst gesucht. Klinische Instabilität hat Vorrang vor einer langen Bildsuche.

Abbildung: Lungengleiten und echte B-Linien gelten am untersuchten Ort; fehlendes Gleiten allein beweist keinen Pneumothorax. Folge den Ja-/Nein-Ästen bis zum Lung Point. Quelle: eigene Darstellung.

Praktische Orientierung

An einem geeigneten Modell oder unter Supervision werden Schallkopfmarkierung, dargestellte Seite und Körperregion eindeutig zugeordnet. Der Untersuchende identifiziert Rippen, Pleuralinie und bei basaler Untersuchung das Zwerchfell; Befunde werden in mehreren Regionen und im Kontext dokumentiert. Eine sichere Punktion erfordert eine eigene praktische Ausbildung und ist nicht Teil dieses Bildorientierungsauftrags.

Abbildung: Ein lokaler Schallbefund braucht eine eindeutige Ortsangabe; basale Fragestellung und begrenzter Einblick in die tiefe Lunge bestimmen seine Reichweite. Quelle: eigene Darstellung.

CT und nuklearmedizinische Ergänzung

Die CT bildet den Thorax in dünnen Schichten ab. Axiale Bilder werden üblicherweise so betrachtet, als blickte man von den Füßen in Richtung Kopf: Die rechte Patientenseite liegt links im Bild. Kontrolliere trotzdem immer die Seitenmarkierung. Lungenfenster macht Parenchym und luftführende Strukturen gut sichtbar; Weichteil-/Mediastinalfenster zeigt unter anderem Gefäße, Lymphknoten und Pleura besser. Dass eine Struktur in einem Fenster wenig auffällt, heißt nicht, dass sie fehlt. Die Dichte wird in Hounsfield-Einheiten (HU) angegeben: Luft etwa −1000 HU, Wasser 0 HU, Knochen bis etwa +1000 HU. Übliche Einstellungen sind etwa Weite 1500 HU bei Zentrum −600 HU für das Lungenfenster und 350–400 HU bei 40 HU für das Weichteilfenster.

Milchglastrübung bezeichnet erhöhte Dichte, durch die Gefäß- und Bronchuskonturen noch erkennbar bleiben. Bei Konsolidierung werden sie im betroffenen Bezirk stärker verdeckt. Retikuläre Veränderungen ergeben netzartige Linien; Emphysem zeigt verminderte Dichte und Verlust von Lungenstruktur. Diese Muster beschreiben Veränderungen und müssen nach Verteilung, Verlauf und Klinik eingeordnet werden. Eine einzelne Milchglastrübung ist keine spezifische Erregerdiagnose. In der quantitativen Auswertung gelten Lungenareale unter −950 HU als emphysematös.

Die Tabelle ordnet die CT-Muster nach Dichte und sichtbaren Strukturen.

Muster	Dichte / Zeichnung	Strukturen
Milchglas	Erhöhte Dichte	Gefäß- und Bronchuskonturen bleiben erkennbar
Konsolidierung	Verdichtung	Gefäß- und Bronchuskonturen stärker verdeckt
Retikuläre Veränderungen	Netzartige Linien	Nach Verteilung, Verlauf und Klinik einordnen
Emphysem	Verminderte Dichte	Verlust von Lungenstruktur

Abbildung: Dichte, Fenster und Muster im CT. Achte darauf, welches Fenster welchen Dichtebereich in Graustufen zeigt. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung 16: Ausschnitt einer hochauflösenden CT im Lungenfenster mit fleckigen Milchglastrübungen. Das Parenchym ist dichter, Gefäße und Bronchuswände bleiben darin aber erkennbar. Laut Bildquelle handelt es sich um eine Pneumocystis-Pneumonie; das Muster allein ist keine Erregerdiagnose. Quelle: Allen CM et al., Ann Thorac Med 2010;5:201 (doi:10.4103/1817-1737.69106), CC BY.

Abbildung: Axiale CT im Lungenfenster bei fortgeschrittenem Lungenemphysem. Weite Teile beider Lungen sind dunkler als normal und fast ohne Binnenstruktur; die verbliebenen Gefäße erscheinen als vereinzelte helle Punkte und Linien. Vergleiche mit Abbildung 16: Dort ist die Dichte erhöht, hier vermindert. Quelle: PLoS Medicine 2004;1(1):e25 (doi:10.1371/journal.pmed.0010025), über Wikimedia Commons, CC BY 3.0; interpoliert.

Eine dünnschichtige CT zur Parenchymfrage und eine CT-Pulmonalisangiografie zur Gefäßfrage sind unterschiedliche Untersuchungsprotokolle. Letztere benötigt passend getimtes intravenöses Kontrastmittel zur Beurteilung pulmonaler Arterien. Für die Parenchymfrage werden dünne Schichten von höchstens etwa 1,25 mm rekonstruiert. Eine unauffällige CT ohne geeignetes Gefäßprotokoll schließt eine Lungenembolie nicht zuverlässig aus. Bei geplantem iodhaltigem Kontrastmittel werden unter anderem frühere relevante Reaktionen, Nierenfunktion, akute Nierenschädigung und relevante Schilddrüsenerkrankungen in die individuelle Planung einbezogen. Nach der Leitlinie der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) steigt das Risiko einer kontrastmittelassoziierten Nierenschädigung bei intravenöser Gabe vor allem bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m². Bei bekannter oder vermuteter Hyperthyreose oder Knotenstruma wird die Schilddrüsenfunktion vorher geprüft, weil iodhaltiges Kontrastmittel eine thyreotoxische Krise auslösen kann. Keine dieser Fragen wird durch das Wort „CT“ im Auftrag bereits beantwortet.

Abbildung: Kontrastmittelverstärkte CT im Weichteilfenster bei Lungenembolie. Das Kontrastmittel macht Aorta und Pulmonalarterien hell; die Pfeile zeigen dunklere Aussparungen (Füllungsdefekte) in Lungenarterienästen beider Seiten. In diesem Fenster erscheint die Lunge schwarz; Parenchymdetails beurteilt man im Lungenfenster. Quelle: Serra W, De Iaco G, Reverberi C, Gherli T, Cardiovasc Ultrasound 2007;5:26 (doi:10.1186/1476-7120-5-26), über Wikimedia Commons, CC BY 2.0; weißer Rand abgeschnitten, interpoliert.

Abbildung: Ein CT ohne geeignetes Gefäßprotokoll schließt eine Lungenembolie nicht zuverlässig aus. Schritt 4 zeigt die Prüfungen vor iodhaltigem Kontrastmittel. Quelle: eigene Darstellung.

Die Ventilations-/Perfusionsszintigrafie, häufig als SPECT, untersucht die Verteilung von eingeatmetem und intravenös verabreichtem Radiopharmakon. Eine regionale Perfusionsminderung bei relativ erhaltener Ventilation heißt Mismatch und kann in geeigneter Konstellation eine Embolie stützen. Bei gleichgerichteter Störung von Ventilation und Perfusion spricht man von Match. Nach der Leitlinie der European Association of Nuclear Medicine (EANM) wird eine Lungenembolie bei einem Mismatch von mindestens einem Segment oder zwei Subsegmenten berichtet; eine normale Perfusion schließt eine Embolie praktisch aus, ein Match spricht eher für eine Parenchymerkrankung wie COPD oder Pneumonie. Die Methode verwendet ebenfalls ionisierende Strahlung; sie ist keine strahlungsfreie Alternative; die effektive Dosis liegt bei etwa 1–2 mSv. Sie kann für ausgewählte Gefäßfragen eine Alternative zur CT-Angiografie sein, etwa wenn deren Durchführung problematisch ist. Auswahl und Bewertung verlangen klinische Vortestwahrscheinlichkeit und lokale Expertise; ein Mismatch ist nicht ohne Kontext die vollständige Diagnose.

Abbildung: Ventilations-/Perfusionsszintigrafie, planare Aufnahmen von vorn; die rechte Patientenseite liegt im Bild links. A: Perfusion; rechts basal fehlt Aktivität (rote Pfeile). B: Ventilation; dieselbe Region ist belüftet. Perfusionsausfall bei erhaltener Ventilation ist ein Mismatch. In diesem Fall wurde die Szintigrafie gewählt, weil iodhaltiges Kontrastmittel wegen der Nierensituation vermieden werden sollte; zusammen mit der Klinik führte der Befund zur Diagnose einer Lungenembolie. Quelle: Saiki R, Katayama K, Murata T et al., Reports 2025;8(2):42 (doi:10.3390/reports8020042), CC BY 4.0; interpoliert.

Abbildung: Match und Mismatch beschreiben regionale Verteilungsmuster; die klinische Einordnung bleibt erforderlich. Vergleiche mit der Szintigrafie-Abbildung: Der rechts basale Perfusionsausfall bei erhaltener Ventilation ist ein Mismatch. Quelle: eigene Darstellung.

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Pulsoxymetrie

Lernziel: Du kannst SpO₂, Messfehler und die Grenzen normaler Sättigungswerte erklären.

Was der Sensor schätzt

Ein Pulsoxymeter nutzt die unterschiedliche Absorption von rotem und infrarotem Licht und isoliert den pulsierenden Signalanteil. Üblich sind rotes Licht von etwa 660 nm und infrarotes Licht von etwa 940 nm. Es schätzt die Sauerstoffsättigung des arteriellen Hämoglobins als SpO₂. Es misst weder direkt den arteriellen Sauerstoffpartialdruck PaO₂ noch die CO₂-Abatmung. Der arterielle Sättigungswert aus geeigneter Blutgasanalyse beziehungsweise CO-Oxymetrie und die periphere Schätzung sind verwandte, aber unterschiedliche Messgrößen.

Bei gesunden Erwachsenen auf Meereshöhe liegen Messwerte häufig bei etwa 95–100 %. In einer großen britischen Studie lag der Median bei 98 % für 18- bis 64-Jährige und bei 96 % für Ältere. Höhe, Alter, bekannte Erkrankungen und Situation beeinflussen die Erwartung. Ein unplausibler Wert verlangt Signal- und Patientenbeurteilung; ein „normaler“ Wert hebt Warnzeichen nicht auf. Mit zunehmender Hypoxämie und bei schlechtem Signal steigt die Unsicherheit. Bei kritisch Kranken weicht SpO₂ von der arteriellen Sättigung im 95-%-Bereich um bis zu etwa 4 Prozentpunkte ab. Kleine Unterschiede von ein oder zwei Prozentpunkten dürfen nicht automatisch als echte klinische Änderung behandelt werden.

Abbildung: Vergleiche Sättigungswerte zusammen mit ihren Messbedingungen. Kleine Prozentunterschiede und hohe Werte unter Sauerstoff lassen wichtige Fragen offen; Warnzeichen haben Vorrang. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Fingerclip-Pulsoxymeter in Gebrauch. Links steht die geschätzte arterielle Sättigung (SpO₂ 96 %), rechts die Pulsfrequenz (85/min). Die Zahl allein sagt nichts über Signalqualität, PaCO₂ oder Sauerstoffgehalt. Quelle: Stefan Bellini, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pulox_Pulse_Oximeter.JPG), CC0 1.0; zugeschnitten.

Abbildung 8: Die Sättigung beantwortet eine begrenzte Messfrage. Lies zuerst, wie der Wert entsteht und wie genau er ist; die drei grauen Kästen zeigen, welche Fragen zusätzlich Blutgasanalyse, Hb-Wert und Kreislaufbeurteilung brauchen. Quelle: eigene Darstellung.

Größe	Aussage	Keine direkte Aussage über
SpO₂	Geschätzte arterielle Hb-Sättigung	PaCO₂, Hb-Menge oder Herzzeitvolumen
PaO₂	Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut	Gesamten Sauerstoffgehalt allein
PaCO₂	Zusammenhang von CO₂-Produktion und alveolärer Ventilation	Oxygenierung allein

Bei Anämie können wenige vorhandene Hämoglobinmoleküle nahezu vollständig gesättigt sein. SpO₂ bleibt dann normal, obwohl weniger Sauerstoff pro Blutvolumen transportiert wird. Halbiert sich der Hb-Wert, etwa von 15 auf 7,5 g/dl, halbiert sich bei gleicher Sättigung auch ungefähr der Sauerstoffgehalt. Bei niedrigem Herzzeitvolumen kann auch der Transport zum Gewebe unzureichend sein, denn das Sauerstoffangebot ist das Produkt aus Sauerstoffgehalt und Herzzeitvolumen. Im oberen Bereich der O₂-Bindungskurve verändert sich die Sättigung wenig trotz größerer PaO₂-Änderungen; unter Sauerstoffgabe kann eine hohe SpO₂ daher auch keine exakte Aussage über das Ausmaß eines erhöhten PaO₂ liefern. Unter Standardbedingungen entsprechen etwa 50 % Sättigung einem PaO₂ von rund 27 mmHg, 75 % rund 40 mmHg und 90 % rund 60 mmHg. Steigt der PaO₂ unter Sauerstoff von 100 auf 200 mmHg, nimmt die Sättigung nur von etwa 97 auf 99 % zu.

Abbildung: Sauerstoffbindungskurve unter Standardbedingungen (pH 7,40, 37 °C), mit Code aus der Severinghaus-Gleichung gezeichnet. Vergleiche die beiden Strecken: Links kostet ein kleiner PaO₂-Abfall viel Sättigung, rechts verändert ein großer PaO₂-Anstieg die Anzeige kaum. Quelle: eigene Darstellung.

Messung prüfen, ohne die Person aus dem Blick zu verlieren

Wähle den passenden Sensor und Messort, bringe ihn korrekt an und prüfe dessen Signalqualität beziehungsweise Plethysmografiekurve. Vergleiche den angezeigten Puls mit dem klinisch erhobenen Puls. Wärme eine kalte, schlecht durchblutete Hand, vermindere Bewegung und korrigiere störende Fremdlichteinwirkung. Entferne gegebenenfalls Nagellack oder wähle einen geeigneten alternativen Ort. Warte auf eine stabile Anzeige, wenn der Zustand das zulässt. Dokumentiere Sättigung, Signalqualität, Messort, Zeitpunkt, Atemfrequenz und Sauerstoffzufuhr mit Gerät und Fluss beziehungsweise eingestellter Konzentration. Ist kein zuverlässiges Pulsoxymetriesignal zu erhalten, empfiehlt die S3-Leitlinie eine Blutgasanalyse.

Abbildung: Signalprüfung in vier Schritten. Der rote Kasten steht bewusst vor der Technik: Eine instabile Person wird versorgt, bevor der Sensor optimiert wird. Die Bedingungen an den Ästen entscheiden, ob gewartet oder korrigiert wird. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Handpulsoxymeter mit Plethysmografiekurve. Gleichmäßige, deutlich ausgebildete Pulswellen und eine angezeigte Pulsfrequenz (hier 72/min), die zum getasteten Puls passt, sprechen für ein verwertbares Signal. Eine flache, zackige oder unregelmäßige Kurve macht auch den SpO₂-Wert (hier 96 %) fraglich. Quelle: Catrin Hird, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hand_Held_Pulse_Oximeter.jpg), gemeinfrei (PD-self); Display ausgeschnitten, Herstellerschriftzug entfernt.

Die Dokumentation verbindet den Sättigungswert mit Messbedingungen und Sauerstoffzufuhr.

Bereich	Dokumentieren	Zusatzangabe
Messung	Sättigung und Signalqualität	Messort und Zeitpunkt
Atmung	Atemfrequenz	Sauerstoffzufuhr
Sauerstoffzufuhr	Gerät	Fluss beziehungsweise eingestellte Konzentration

Fehlerquelle / Grenze	Mögliche Folge	Praktische Reaktion
Bewegung, kalte Extremität, Minderperfusion	Instabile oder fehlerhafte Werte	Patient beurteilen, Signal verbessern, neu messen
Sensorfehllage, Nagellack, starkes Licht	Verfälschung oder Signalverlust	Sitz/Ort/Umgebung korrigieren
Dunklere Hautpigmentierung	Sättigung kann überschätzt und Hypoxämie übersehen werden	Klinik gewichten; bei Zweifel Blutgasbestätigung
COHb oder MetHb	Zweifarbmessung kann irreführen	Gezielte Blut-CO-Oxymetrie veranlassen

Abbildung: Aufgeklappter Ohrläppchensensor. Lichtquelle und Fotodetektor liegen sich gegenüber; das Licht muss das dazwischenliegende, durchblutete Gewebe durchdringen. Deshalb verfälschen Fehllage und Fremdlicht die Messung. Liefert der Finger, etwa bei kalten Händen, kein stabiles Signal, kann das Ohrläppchen ein geeigneter alternativer Messort sein. Quelle: Stefan Bellini, Wikimedia Commons (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pulsoximeter_f%C3%BCr_Ohrl%C3%A4ppchen.jpg), CC0 1.0; verkleinert.

Für Hautpigmentierung gibt es keine einfache verlässliche Korrekturzahl, die man am Bett abzieht. Eine passend aussehende Zahl ist bei Symptomen kein ausreichendes Ausschlussargument. Auch handelsübliche Geräte zur Freizeit- oder Wellnessnutzung sind nicht automatisch für klinische Entscheidungen geeignet.

Eine konventionelle Pulsoxymetrie unterscheidet Carboxyhämoglobin (COHb) nicht zuverlässig von oxygeniertem Hämoglobin; bei Kohlenmonoxidexposition kann sie gefährlich beruhigend aussehen. Auch Methämoglobin (MetHb) kann die Anzeige verfälschen. Der Sensorwert ist kein verlässlicher MetHb-Test. Bei relevanter Methämoglobinämie bleibt die Anzeige oft um 85 % stehen. Eine Labor-CO-Oxymetrie mit mehreren Wellenlängen kann relevante Hämoglobinfraktionen differenzieren. Normal sind COHb-Werte unter 3 % bei Nichtrauchern; Raucher können ohne Symptome bis etwa 10 % erreichen. Die COHb-Höhe korreliert nur schlecht mit den Symptomen. Für die Messung eignet sich laut deutscher S2k-Leitlinie venöses, arterielles oder kapilläres Blut. Der PaO₂ bleibt dabei oft normal, weil er den gelösten Sauerstoff und nicht die Hb-Fraktionen beschreibt. Detaillierte Intoxikationsbehandlung gehört in den entsprechenden Akutweg.

Abbildung: Bei Dyshämoglobinen beantwortet nur die Blut-CO-Oxymetrie die Frage nach den Hb-Fraktionen. Vergleiche die beiden Etiketten: Das Pulsoxymeter kann eine CO-Belastung nicht ausschließen. Quelle: eigene Darstellung.

Die Konsequenz aus Zahl und Klinik

Eine unerwartet niedrige SpO₂ wird parallel zu Atemweg, Atemarbeit, Bewusstsein und Kreislauf bewertet. Bei schwerer Atemnot oder Instabilität laufen Unterstützung und Akutversorgung sofort; eine Sensoroptimierung darf das nicht verzögern. Bei stabiler Person wird ein fragliches Signal überprüft und bei begründetem Zweifel mit geeigneter Blutgasanalyse geklärt. Neben der Sättigung gehören laut S3-Leitlinie Atemfrequenz, Puls, Blutdruck, Temperatur und Bewusstseinslage zur Einschätzung. Für die Blutgasanalyse eignet sich arterielles oder, außerhalb der Intensivstation, am Ohrläppchen arterialisiertes Kapillarblut.

Abbildung: Die Anlassgruppen stehen gleichrangig nebeneinander: Jede kann eine Blutgasanalyse zur Überwachung der Sauerstofftherapie begründen. Die Probenwahl gehört zur Messfrage. Quelle: eigene Darstellung.

Abbildung: Bei niedriger Anzeige laufen Patientenbeurteilung und Signalprüfung nicht nacheinander, sondern nach Zustand getrennt. Verfolge den Ast „instabil“: Die Blutgasanalyse kommt parallel zur Akutversorgung, nicht davor. Quelle: eigene Darstellung.

Unter zusätzlichem Sauerstoff kann eine unzureichende alveoläre Ventilation lange hinter guter SpO₂ verborgen bleiben. Schläfrigkeit, flache Atmung oder eine klinische Verschlechterung verlangen daher auch eine CO₂-Beurteilung. Eine Hyperkapnie liegt bei einem PaCO₂ über 45 mmHg vor; ein pH unter 7,35 zeigt eine respiratorische Azidose an. Sauerstoff ist eine Therapie mit festgelegtem Zielbereich und Überwachung, nicht der automatische Versuch, jede Anzeige auf 100 % zu bringen. Er wird ärztlich mit Zielbereich, Gerät sowie Start- und Maximaldosis verordnet. Die deutsche S3-Leitlinie zur Sauerstofftherapie in der Akutversorgung (2021, derzeit in Überarbeitung) nennt für akut kranke, nicht beatmete Erwachsene ohne Hyperkapnierisiko eine SpO₂ von 92–96 % und bei Hyperkapnierisiko, etwa bei COPD, 88–92 %. Bei Hyperkapnierisiko wird Sauerstoff erst unter 88 % begonnen und über 92 % reduziert oder beendet. Eine Ausnahme ist unter anderem die Kohlenmonoxidvergiftung: Dort wird unabhängig von der angezeigten SpO₂ sofort 100 % Sauerstoff gegeben, als Sauerstoffgabe oder Beatmung für bis zu 6 Stunden. Ursache, Hyperkapnierisiko, aktuelle Blutgaswerte und die für die konkrete Situation geltende ärztliche Vorgabe legen den Zielbereich im Einzelfall fest. Dokumentiere deshalb auch das vereinbarte Ziel und prüfe es im Verlauf. Nach Beginn, Änderung oder Beendigung der Sauerstoffgabe wird die Person mindestens 5 Minuten kontinuierlich klinisch und pulsoxymetrisch überwacht. Erreicht sie trotz mehr als 6 l O₂/min keine SpO₂ von 92 %, soll unverzüglich eine im akuten Atemversagen erfahrene Ärztin oder ein erfahrener Arzt sie beurteilen. Die vollständige Sauerstoff- und Beatmungstherapie ist nicht Gegenstand dieser Messeinheit.

Abbildung: Der Zielbereich folgt Risiko und Situation; die CO-Vergiftung steht als Ausnahme vor jeder Zielwahl. Die Werte entsprechen der S3-Leitlinie „Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen“ (2021). Quelle: eigene Darstellung.

Die S3-Leitlinie empfiehlt Blutgasanalysen zur Überwachung einer Sauerstofftherapie vor allem in diesen Situationen.

Situation	Beispiel
Kritisch krank	Schock, metabolische Störung
Beatmung	jede Beatmungsform
Schwere Hypoxämie	> 6 l O₂/min oder FiO₂ > 0,4
Hyperkapnierisiko	COPD, schweres Asthma, BMI > 40 kg/m²
Kein zuverlässiges Signal	z. B. Minderperfusion, Bewegung

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine Person mit reduzierter Atemtiefe wird unter bereits laufender Sauerstoffzufuhr schläfrig; SpO₂ beträgt 97 %. Der Wert spricht bei gutem Signal für eine aktuell hohe Hb-Sättigung, beantwortet aber nicht die Ventilationsfrage. Die Warnzeichen verlangen sofortige klinische Hilfe und Beurteilung einschließlich Blutgasanalyse zur CO₂-Klärung. Sauerstoffgabe hat die zugrunde liegende Hypoventilation nicht bewiesen behoben. Ergibt die Blutgasanalyse eine Hyperkapnie mit pH unter 7,35, ist eine Atemunterstützung, etwa eine nichtinvasive Beatmung, ärztlich zu prüfen.

Abbildung: Auch 97 % unter Sauerstoffgabe beantworten bei flacher Atmung und Schläfrigkeit die Ventilationsfrage nicht. Erst die Blutgasanalyse entscheidet, welcher Ast der Ergebniszeile gilt. Quelle: eigene Darstellung.

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Befunde zusammenführen

Lernziel: Du kannst Atembefunde vorstellen und die nächsten Schritte begründen.

Beobachtung, Erklärung und Plan

Eine gute Vorstellung trennt erhobene Daten, Interpretation und geplante Maßnahmen. Nenne zuerst Anlass und Dringlichkeit, dann die entscheidenden positiven und negativen Befunde. Verbinde sie mit einem plausiblen Mechanismus, statt alle möglichen Diagnosen aufzuzählen. Schließe mit dem nächsten Schritt, seiner konkreten Frage und der geplanten Neubewertung. Bei Alarmzeichen wie einer Atemfrequenz ≥ 25/min, einer SpO₂ unter 92 % oder neuer Verwirrtheit geht die ABCDE-Beurteilung der ausführlichen Vorstellung voraus.

Abbildung 9: Eine Untersuchung führt zu einer überprüfbaren Einschätzung. Alarmzeichen gehen der Vorstellung vor; neue Daten und klinische Veränderung können die Deutung korrigieren. Quelle: eigene Darstellung.

Teil der Vorstellung	Leitfrage	Satzanfang
Anlass und Zustand	Warum jetzt; wie dringend?	„Ich stelle … vor; aktuell …“
Entscheidende Befunde	Was wurde wirklich erhoben?	„Es zeigen sich …“
Deutung und Alternative	Welcher Mechanismus passt?	„Dies spricht für …; offen bleibt …“
Nächster Schritt	Welche Frage soll geklärt werden?	„Als Nächstes …, um …“

Ein Bericht kann Anamnese, Untersuchung, Zusatzbefunde, Verdachtsdiagnose, Differenzialdiagnosen, Plan und Verlaufsaussage verbinden. Für eine bedingte Prognose brauchst du eine ausdrückliche Voraussetzung. Ohne bekannte Ursache oder Therapieantwort ist „wird rasch gesund“ nicht begründet. Dokumentiere stattdessen, von welchen noch offenen Faktoren die Einschätzung abhängt und woran du eine Verschlechterung erkennst. Eine Epikrise fasst tatsächlich beobachteten Verlauf zusammen; geplante Behandlung wird nicht nachträglich als erfolgt dargestellt.

Abbildung: Jede Aussage im Bericht gehört zu genau einer Ebene – belegt, vermutet oder geplant. Die Epikrise enthält nur, was tatsächlich beobachtet wurde. Quelle: eigene Darstellung.

Vollständig gezeigtes Beispiel

Ausgearbeitetes Beispiel

Eine 68-jährige Person berichtet über seit vier Tagen zunehmende Belastungsdyspnoe. Sie ist wach, kreislaufstabil, Atemfrequenz 22/min, SpO₂ 93 % unter Raumluft bei gutem Signal. Rechts basal: Dämpfung, abgeschwächtes Atemgeräusch und verminderter Fremitus. Sonografisch wurde freie pleurale Flüssigkeit rechts nachgewiesen; Ursache und Zusammensetzung sind unbekannt.

Abbildung: So sieht der Befund „pleurale Flüssigkeit“ im Ultraschall aus. Der dunkle Raum über der hellen Zwerchfelllinie ist Flüssigkeit; die Leber unter dem Zwerchfell zeigt die rechte Seite. Die angrenzende Lunge ist verdichtet, weil die Flüssigkeit sie zusammendrückt – das ist die im Beispiel genannte Verdrängung belüfteter Lunge. Ursache und Zusammensetzung des Ergusses lassen sich aus dem Bild nicht ablesen. Es zeigt einen anderen Patienten als das Beispiel.
Quelle: Lo Cricchio A et al., J Ultrasound 2024;27:825 (doi:10.1007/s40477-024-00941-5), CC BY 4.0; linkes Ultraschallbild aus einer Vergleichstafel ausgeschnitten, vergrößert, deutsche Beschriftungen ergänzt.

„Ich stelle eine 68-jährige Person mit seit vier Tagen zunehmender Belastungsdyspnoe vor. Sie ist derzeit wach und kreislaufstabil, bei 22 Atemzügen pro Minute; die SpO₂ beträgt unter Raumluft 93 % bei gutem Signal. Rechts basal finden sich Dämpfung, vermindertes Atemgeräusch und verminderter Fremitus, passend zur sonografisch nachgewiesenen pleuralen Flüssigkeit. Der Erguss kann durch Verdrängung belüfteter Lunge zur Atemnot beitragen; seine Ursache ist noch unklar, zusätzliche Mechanismen sind möglich. Als Nächstes würde ich Ausmaß und Ursache anhand gezielter Anamnese, vorhandener Bildgebung und passender weiterer Diagnostik klären sowie Atmung, Sättigung und Kreislauf erneut beurteilen. Ob eine Punktion erforderlich ist, wird anhand Ursache, Ausmaß, Beschwerden und Sicherheitsaspekten entschieden.“

Wird punktiert, liegt nach den Light-Kriterien ein Exsudat vor, wenn Protein Pleura/Serum > 0,5, LDH Pleura/Serum > 0,6 oder die Pleura-LDH über zwei Dritteln des oberen Serum-Normwerts liegt; bleibt die Ursache unklar, folgt in der Regel eine kontrastverstärkte CT des Thorax.

Abbildung: Verfolge die gesicherten Befunde bis zur begrenzten mechanistischen Deutung und zur nächsten diagnostischen Frage. Erst die Pleuraflüssigkeit oder weitere Bildgebung grenzt die Ursache ein. Quelle: eigene Darstellung.

Eine geeignete Verlaufsformulierung lautet: „Die weitere Entwicklung hängt vor allem von Ursache, Ausmaß und Behandelbarkeit des Ergusses sowie Begleiterkrankungen ab. Bisher liegen keine Angaben zum Therapieansprechen vor. Zunehmende Atemarbeit, fallende Sättigung, Bewusstseins- oder Kreislaufveränderungen erfordern sofortige Neubewertung.“

Als Orientierung gelten nach NEWS2 eine Atemfrequenz ≥ 25/min oder ≤ 8/min, eine SpO₂ unter 92 %, ein systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg, ein Puls ≥ 131/min oder neue Verwirrtheit als Warnzeichen; bei einer NEWS2-Summe von 1–4 wird mindestens alle 4–6 Stunden kontrolliert.

Abbildung: Trenne die geplante Verlaufskontrolle von Warnzeichen, die eine sofortige Neubewertung verlangen. Grenzwerte nach NEWS2 (Royal College of Physicians 2017), Ziel-SpO₂ nach S3-Leitlinie Sauerstoff in der Akuttherapie. Quelle: eigene Darstellung.

Sicher dokumentierbar	Nur als Vermutung / Plan dokumentierbar
Sonografisch nachgewiesene Flüssigkeit	Ursache des Ergusses
Gemessene Frequenz und SpO₂	Klinischer Anteil des Ergusses an der Dyspnoe
Aktuell stabiler Kreislauf	Weitere Diagnostik und erwarteter Verlauf

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Atembefunde wiederholen

Lernziel: Du kannst die erlernten Mechanismen in neuen kurzen Fällen anwenden.

Orientierung für die Wiederholung

Die Aufgaben sind einzeln verständlich und verwenden nur bereits erklärte Zusammenhänge. Formuliere zuerst deine Antwort, vergleiche danach mit der Lösung. Eine Selbsteinschätzung ersetzt keine beobachtete praktische Untersuchung.

Wenn du hier unsicher bist	Wiederhole gezielt
Druck und Atemarbeit	U01
Luftwechsel, Diffusion und V̇A/Q̇	U02
Klinischer Befund und Dringlichkeit	U03 und U07
Funktionsmessung, Bildgebung, SpO₂	U04 bis U06

Wiederholung von Abbildung 3: Prüfe bei jeder Einheit getrennt, ob Luft und Blut ankommen. Quelle: eigene Darstellung.

Guter Selbstvergleich	Woran du ihn erkennst
Ergebnis	Du beantwortest genau die gestellte Frage.
Begründung	Du nutzt das entscheidende Datum und den Mechanismus.
Grenze	Du benennst, was aus diesem Befund nicht folgt.